2017 Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de América para el Diagnóstico y el Manejo de la

Diarrea Infecciosa
Abstracto

Estas pautas están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud que atienden a
niños y adultos con diarrea infecciosa confirmada o sospechada. No están destinados a
reemplazar el juicio del médico con respecto a pacientes específicos o situaciones clínicas o
de salud pública. Este documento no proporciona recomendaciones detalladas sobre la
prevención de infecciones y aspectos de control relacionados con la diarrea infecciosa.

RESUMEN EJECUTIVO

Las siguientes pautas basadas en la evidencia para el manejo de bebés, niños, adolescentes
y adultos en los Estados Unidos con diarrea infecciosa aguda o persistente fueron
preparadas por un panel de expertos reunido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América (IDSA) y reemplazan las pautas publicadas en 2001 [ 1 ] Aspectos de salud
pública relacionados con diarrea transmitida por alimentos y agua, viajes internacionales,
agentes antimicrobianos, hospedadores inmunocomprometidos, exposición animal, ciertas
prácticas sexuales, infecciones diarreicas asociadas a la asistencia médica e infecciones
adquiridas en guarderías y centros de cuidado a largo plazo serán mencionados en estas
pautas, pero no se cubren extensamente debido a la disponibilidad de discusiones
detalladas de esta información en otras publicaciones. Para recomendaciones relacionadas
conClostridium difficile, se refiere a las guías existentes de IDSA / Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) sobre infecciones por C. difficile , que están en proceso de
actualización.

A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en las directrices actualizadas

para el diagnóstico y el tratamiento de la diarrea infecciosa. El Panel siguió un proceso
utilizado en el desarrollo de otras directrices de IDSA [ 2] que incluyeron una ponderación
sistemática de la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia mediante GRADE
(clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación) [ 3-7 ]. Puede
encontrar una descripción detallada de los métodos, antecedentes y resúmenes de
evidencia que respaldan cada una de las recomendaciones en línea en el texto completo de
las pautas.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIARREA INFECCIOSA

 Características clínicas, demográficas y epidemiológicas

I. En personas con diarrea, ¿qué características clínicas, demográficas o epidemiológicas

tienen implicaciones de diagnóstico o manejo? (Cuadros 1-3)

Recomendaciones
 1. Se debe obtener un historial clínico y de exposición detallado de las personas con diarrea,
bajo cualquier circunstancia, incluso cuando hay un historial de enfermedad similar en otros
(fuerte, moderado).
 2. Las personas con diarrea que asisten o trabajan en centros de cuidado infantil, centros
de cuidado a largo plazo, cuidado de pacientes, servicio de alimentos o lugares recreativos
(por ejemplo, piscinas y lagos) deben seguir las recomendaciones jurisdiccionales para
informar brotes y controlar infecciones (fuerte, alto).

II. En personas con fiebre o diarrea sanguinolenta, ¿qué características clínicas,

demográficas o epidemiológicas tienen implicaciones de diagnóstico o manejo? (Cuadros
1-3)

Recomendaciones
 3. Las personas con fiebre o diarrea sanguinolenta deben ser evaluadas en busca de
enteropatógenos para los cuales los agentes antimicrobianos pueden conferir beneficios
clínicos, incluyendo la subespecie Salmonella enterica , Shigella y Campylobacter (fuerte,
baja).
 4. La fiebre entérica se debe considerar cuando una persona febril (con o sin diarrea) tiene
un historial de viaje a áreas en las que los agentes causales son endémicos, ha consumido
alimentos preparados por personas con exposición endémica reciente o tiene exposición
de laboratorio a Salmonella entericasubespecie enterica serovar Typhi y Salmonella
enterica subespecie entericaserovar Paratyphi (fuerte, moderada). En este
documento, Salmonella Typhi representa el nombre más formal y detallado de Salmonella
entericasubespecie enterica serovar Typhi, y Salmonella Paratyphi corresponde al serotipo
Paratyphi.

III. ¿Qué características clínicas, demográficas o epidemiológicas se asocian con

complicaciones o enfermedad grave? (Cuadros 2 y 3)

Recomendaciones
 5. Las personas de todas las edades con diarrea aguda deben ser evaluadas para la
deshidratación, lo que aumenta el riesgo de enfermedad y muerte que pone en peligro la
vida, especialmente entre los adultos jóvenes y mayores (fuerte, alta).
 6. Cuando la historia clínica o epidémica sugiere un posible organismo productor de toxina
Shiga, se deben aplicar métodos de diagnóstico que detecten la toxina Shiga (o los genes
que los codifican) y distingan a Escherichia coli O157: H7 de otras E. coli productoras de
toxina Shiga . (STEC) en las heces (fuerte, moderado). Si está disponible, se pueden usar
enfoques de diagnóstico que pueden distinguir entre la toxina Shiga 1 y la toxina Shiga 2,
que es típicamente más potente (débil, moderada). Además, Shigella dysenteriae tipo 1, y,
 raramente, otros patógenos pueden producir toxina Shiga y se debe considerar como una
causa del síndrome urémico hemolítico (SUH), especialmente en personas con viajes
internacionales sugestivos o contacto personal con un viajero (fuerte, moderado). )
 7. Los médicos deben evaluar a las personas por manifestaciones postinfecciosas y
extraintestinales asociadas con infecciones entéricas (fuertes, moderadas) [ 8 ].

Diagnostico

IV. ¿Qué patógenos se deben considerar en personas que presentan enfermedades

diarreicas y qué pruebas de diagnóstico ayudarán en la identificación del organismo o la
investigación de brotes?

Recomendaciones
 8. Se deben realizar pruebas de heces
para Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile y STEC en personas con
diarrea acompañada de fiebre, heces con sangre o mucoides, calambres abdominales
severos o sensibilidad, o signos de sepsis (fuerte, moderada) . Las heces con sangre no son
una manifestación esperada de la infección con C. difficile . La STEC O157 debe evaluarse
por cultivo y la STEC no O157 debe detectarse mediante la toxina Shiga o ensayos
genómicos (fuerte, bajo). Se recomienda utilizar agar Sorbitol-MacConkey o una alternativa
adecuada de agar cromogénico para detectar OEC75 O157: H7; la detección de la toxina
Shiga es necesaria para detectar otro serotipo de STEC (fuerte, moderado).
 9. Se deben obtener hemocultivos de bebés <3 meses de edad, personas de cualquier edad
con signos de septicemia o cuando se sospecha fiebre entérica, personas con
manifestaciones sistémicas de infección, personas inmunocomprometidas, personas con
ciertas condiciones de alto riesgo tales como como anemia hemolítica, y personas que
viajaron o que tuvieron contacto con viajeros de áreas endémicas con fiebre entérica con
una enfermedad febril de etiología desconocida (fuerte, moderada).
 10. Las pruebas de heces deben realizarse bajo circunstancias claramente identificadas
( Tabla 2 ) para Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile y STEC en
huéspedes sintomáticos (fuerte, bajo). Específicamente,
o a. Prueba de Yersinia enterocolitica en personas con dolor abdominal persistente
(especialmente niños en edad escolar con dolor en el cuadrante inferior derecho que simula
apendicitis que puede tener adenitis mesentérica), y en personas con fiebre en riesgo
epidemiológico de yersiniosis, incluidos bebés con exposición directa o indirecta a la
materia prima o productos de puerco poco cocidos.
o segundo. Además, pruebe especímenes de heces para especies de Vibrio en personas con
heces de agua de arroz de gran volumen o expuestos a aguas saladas o salobres, consumo
de mariscos crudos o poco cocidos, o viaje a regiones endémicas de cólera dentro de los 3
días previos al inicio de la diarrea.
 11. Se debe considerar un conjunto más amplio de agentes bacterianos, virales y
parasitarios, independientemente de la presencia de fiebre, heces con sangre o mucosas u
otros marcadores de enfermedades más graves en el contexto de un posible brote de
enfermedad diarreica (p. Ej., Personas múltiples con diarrea que compartió una comida
común o un aumento repentino de los casos de diarrea observados). La selección de los
 agentes para las pruebas debe basarse en una combinación de factores de riesgo
epidemiológicos y del huésped, e idealmente en coordinación con las autoridades de salud
pública (fuerte, moderado).
 12. Se recomienda un amplio diagnóstico diferencial en personas inmunocomprometidas
con diarrea, especialmente en aquellas con inmunodeficiencias primarias o secundarias
moderadas y graves, para la evaluación de muestras de heces por cultivo, estudios virales y
exámenes de parásitos (fuertes, moderados). Las personas con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con diarrea persistente deben someterse a pruebas
adicionales para otros organismos, incluidos, entre
otros, Cryptosporidium , Cyclospora , Cystoisospora ,
microsporidia, complejo Mycobacterium avium y citomegalovirus (fuerte, moderado).
 13. Las pruebas diagnósticas no se recomiendan en la mayoría de los casos de diarrea del
viajero sin complicaciones, a menos que esté indicado el tratamiento. Los viajeros con
diarrea que dure 14 días o más deben ser evaluados para detectar infecciones parasitarias
intestinales (fuertes, moderadas). Las pruebas para C. difficile se deben realizar en viajeros
tratados con agente (s) antimicrobiano (s) dentro de las 8-12 semanas anteriores. Además,
la enfermedad del tracto gastrointestinal, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) y el síndrome de intestino irritable posinfeccioso (SII) deben considerarse para la
evaluación (fuerte, moderado).
 14. La consideración clínica debe incluirse en la interpretación de los resultados de las
pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de múltiples patógenos porque estos ensayos
detectan el ADN y no necesariamente organismos viables (fuertes, bajos).
 15. Todas las muestras que arrojan resultados positivos para patógenos bacterianos
mediante pruebas diagnósticas independientes del cultivo, como análisis moleculares
basados en antígenos (paneles del tracto gastrointestinal), y para las cuales se solicitan o
exigen notificaciones de aislamiento según las reglas de información de salud pública,
deben cultivarse en la clínica laboratorio o en un laboratorio de salud pública para asegurar
que se detecten e investiguen los brotes de organismos similares (fuerte, bajo). Además,
puede ser necesario un cultivo en situaciones donde los resultados de las pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana afectarían las respuestas de atención o de salud pública
(fuerte, bajo).
 16. Los especímenes de personas involucradas en un brote de enfermedad entérica deben
someterse a pruebas de patógenos entéricos según las indicaciones del departamento de
salud pública (fuerte, bajo).

Tabla 2.
Exposición o condición asociada con patógenos causantes de diarrea
 V. ¿Qué pruebas de diagnóstico deben realizarse cuando se sospecha fiebre entérica o
bacteriemia?

Recomendación
 17. Independientemente de la cultura, incluidos los diagnósticos moleculares múltiplex
basados en panel de heces y muestras de sangre y, cuando se indique, las pruebas de
diagnóstico dependientes del cultivo deben realizarse cuando existe sospecha clínica de
fiebre entérica (diarrea poco frecuente) o diarrea con bacteriemia ( fuerte,
moderado). Además, los cultivos de médula ósea (particularmente valiosos si se han
administrado agentes antimicrobianos), las heces, el fluido duodenal y la orina pueden ser
beneficiosos para detectar la fiebre entérica (débil, moderada). Las pruebas serológicas no
se deben usar para diagnosticar la fiebre entérica (fuerte, moderada).
 VI. ¿Cuándo se debe realizar la prueba para Clostridium difficile?

Recomendación
 18. Se pueden considerar pruebas para C. difficile en personas> 2 años de edad que tienen
un historial de diarrea después del uso de antimicrobianos y en personas con diarrea
asociada a la asistencia sanitaria (débil, alta). Las pruebas para C. difficile se pueden
considerar en personas que tienen diarrea persistente sin una etiología y sin factores de
riesgo reconocidos (débiles, bajos). Se recomienda una única muestra de heces diarreicas
para la detección de toxinas o una cepa toxigénica de C. difficile (p. Ej., Prueba de
amplificación de ácidos nucleicos) (fuerte, baja). Múltiples especímenes no aumentan el
rendimiento.

VII. ¿Cuál es la muestra óptima (por ejemplo, heces, torunda rectal, sangre) para obtener
el máximo rendimiento de organismos bacterianos, virales y protozoarios (para cultivos,
inmunoensayos y pruebas moleculares)? (Tabla 5)

Recomendación
 19. La muestra óptima para el diagnóstico de laboratorio de diarrea infecciosa es una
muestra de heces diarreicas (es decir, una muestra que toma la forma del recipiente). Para
la detección de infecciones bacterianas, si no se puede recolectar una muestra de heces
diarreicas oportunamente, se puede usar un hisopo rectal (débil, bajo). Las técnicas
moleculares generalmente son más sensibles y menos dependientes que la cultura en la
calidad de la muestra. Para la identificación de agentes virales y protozoarios, y la toxina
de C. difficile , se prefieren las heces frescas (débiles, bajas).

VIII. ¿Cuál es la relevancia clínica de los leucocitos fecales o lactoferrina o calprotectina

en una persona con diarrea aguda?

Recomendación
 20. El examen de leucocitos fecales y la detección de lactoferrina en heces no deben usarse
para establecer la causa de la diarrea infecciosa aguda (fuerte, moderada). No hay datos
suficientes disponibles para hacer una recomendación sobre el valor de la medición de
calprotectina fecal en personas con diarrea infecciosa aguda.

IX. ¿En qué escenarios clínicos deben realizarse las pruebas de diagnóstico no
microbiológicas (p. Ej., Imágenes, análisis químicos, hemograma completo y serología)?

Recomendaciones
 21. No se recomiendan las pruebas serológicas para establecer una etiología de diarrea
infecciosa o fiebre entérica (fuerte, baja), pero se puede considerar para personas con SHU
posdiarreico en las que el cultivo de heces no produjo un organismo productor de toxina
Shiga (débil, bajo )
 22. No se debe realizar un recuento de glóbulos blancos periféricos y pruebas serológicas y
diferenciales para establecer una etiología de la diarrea (fuerte, baja), pero puede ser útil
clínicamente (débil, baja).
 23. Se recomienda la monitorización frecuente de hemoglobina y recuentos de plaquetas,
electrolitos y nitrógeno ureico en sangre y creatinina para detectar anormalidades
hematológicas y de la función renal que son manifestaciones tempranas de SUH y
antecedente de lesión renal en personas con diagnóstico de E. coli O157 u otra infección
por STEC ( especialmente STEC que producen toxina Shiga 2 o están asociados con diarrea
con sangre) (fuerte, alta). El examen de un frotis de sangre periférica para la presencia de
fragmentos de glóbulos rojos es necesario cuando se sospecha HUS (fuerte, alta).
 24. Se debe considerar la endoscopia o el examen proctoscópico en personas con diarrea
persistente e inexplicable que padecen SIDA, en personas con ciertas afecciones médicas
subyacentes, así como en personas con diarrea aguda con colitis clínica o proctitis y en
personas con diarrea persistente que se involucran en el coito anal. (fuerte, bajo). El
aspirado duodenal se puede considerar en personas seleccionadas para el diagnóstico de
sospecha de infección por Giardia , Strongyloides , Cystoisospora o microsporidia (débil,
baja).
 25. Las imágenes (p. Ej., Ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia
magnética) pueden considerarse para detectar aortitis, aneurismas micóticos, signos y
síntomas de peritonitis, aire libre intraabdominal, megacolon tóxico o focos de infección
extravascular en personas mayores con Infecciones invasivas de Salmonella
enterica o Yersiniasi hay fiebre o bacteriemia sostenida a pesar de la terapia antimicrobiana
adecuada o si el paciente tiene aterosclerosis subyacente o tiene dolor de pecho, de espalda
o abdominal de inicio reciente (débil, bajo).

X. ¿Qué evaluaciones de seguimiento de las muestras de heces y las pruebas no

obstétricas se deben realizar en personas con diarrea confirmada por el laboratorio que
mejoran o responden al tratamiento, y en personas que no mejoran o que tienen diarrea
persistente?

Recomendaciones
 26. Las pruebas de seguimiento no se recomiendan en la mayoría de las personas para el
manejo de casos después de la resolución de la diarrea (fuerte, moderada). Recolección y
análisis de muestras de heces en serie usando métodos dependientes del cultivo
para Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi o Salmonella
enterica subespecie enterica serovar Paratyphi, STEC, Shigella , Salmonella no tifoidea, y
otras patologías bacterianas son recomendadas en ciertas situaciones por las autoridades
locales de salud luego del cese de la diarrea para permitir el regreso al cuidado infantil,
empleo o actividades sociales grupales (fuertes, moderadas). Los profesionales deben
colaborar con las autoridades locales de salud pública para cumplir con las políticas
relacionadas con el retorno a entornos en los que la transmisión es una consideración
(fuerte, alta).
 27. Una revaluación clínica y de laboratorio puede estar indicada en personas que no
responden a un ciclo inicial de tratamiento y debe incluir la consideración de condiciones
no infecciosas, incluida la intolerancia a la lactosa (débil, baja).
 28. Las afecciones no infecciosas, incluidas la EII y el SCI, deben considerarse etiologías
subyacentes en personas con síntomas que duran 14 días o más y fuentes no identificadas
(fuerte, moderada).
 29. Se recomienda reevaluar el equilibrio de líquidos y electrolitos, el estado nutricional y
la dosis y duración óptimas de la terapia antimicrobiana en personas con síntomas
persistentes (fuerte, alta).

Manejo empírico de la diarrea infecciosa

XI. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antibacteriano empírico para niños y adultos
con diarrea sanguinolenta y, si está indicado, con qué agente?
 a. ¿Cuáles son las condiciones modificatorias que apoyarían el tratamiento antimicrobiano
de niños y adultos con diarrea sanguinolenta?
 segundo. ¿En qué casos los contactos deben tratarse empíricamente si el agente es
desconocido?

Recomendaciones

 30. En niños y adultos inmunocompetentes, no se recomienda la terapia antimicrobiana

empírica para la diarrea sanguinolenta mientras se esperan los resultados de las
investigaciones (fuerte, baja), excepto por lo siguiente:
o a. Los bebés <3 meses de edad con sospecha de una etiología bacteriana.
o segundo. Personas inmunocompetentes con fiebre documentada en un entorno médico,
dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y disentería bacilar (heces con sangre escasa y
frecuente, fiebre, cólicos abdominales, tenesmo) presumiblemente debido a Shigella .
o do. Personas que han viajado recientemente a nivel internacional con temperaturas
corporales ≥ 38.5 ° C y / o signos de sepsis (débil,
bajo). Vea https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-
consultation/travelers-diarrhea .
 31. La terapia antimicrobiana empírica en adultos debe ser una fluoroquinolona como
ciprofloxacina o azitromicina, según los patrones de susceptibilidad local y el historial de
viaje (fuerte, moderado). La terapia empírica para niños incluye una cefalosporina de
tercera generación para bebés <3 meses de edad y otros con afectación neurológica, o
azitromicina, según los patrones de susceptibilidad local y el historial de viaje (fuerte,
moderado).
 32. Se debe considerar el tratamiento antibacteriano empírico en personas
inmunocomprometidas con enfermedad grave y diarrea con sangre (fuerte, baja).
 33. A los contactos asintomáticos de personas con diarrea sanguinolenta no se les debe
ofrecer un tratamiento empírico, pero se les debe recomendar que sigan medidas
adecuadas de prevención y control de infecciones (fuertes, moderadas).
 34. Las personas con características clínicas de sepsis que se sospecha tienen fiebre entérica
deben tratarse empíricamente con terapia antimicrobiana de amplio espectro después de
la extracción de sangre, heces y orina (fuerte, bajo). La terapia antimicrobiana debe
reducirse cuando los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana estén
disponibles (fuertes, altos). Si un aislamiento no está disponible y existe una sospecha
clínica de fiebre entérica, la elección de antimicrobianos se puede adaptar a los patrones
susceptibles del entorno donde se produjo la adquisición (débil, baja).
 35. Se debe evitar la terapia antimicrobiana para personas con infecciones atribuidas a STEC
O157 y otras STEC que producen toxina Shiga 2 (o si se desconoce el genotipo de la toxina)
(fuerte, moderada). La terapia antimicrobiana para personas con infecciones atribuidas a
otros STEC que no producen toxina Shiga 2 (generalmente STEC no O157) es debatible
debido a la evidencia insuficiente de beneficio o el daño potencial asociado con algunas
clases de agentes antimicrobianos (fuerte, bajo).

XII. ¿Cuándo está indicado el tratamiento empírico para niños y adultos con diarrea
acuosa aguda, prolongada o persistente y, si está indicado, con qué agente?
 a. ¿Cuáles son las condiciones modificatorias que apoyarían el tratamiento antimicrobiano
empírico de niños y adultos con diarrea acuosa?
 segundo. ¿En qué casos, si los hay, deberían tratarse los contactos empíricamente si el
agente es desconocido?

Recomendaciones
 36. En la mayoría de las personas con diarrea acuosa aguda y sin viajes internacionales
recientes, no se recomienda la terapia antimicrobiana empírica (fuerte, baja). Se puede
hacer una excepción en personas inmunocomprometidas o en bebés pequeños que
aparecen mal. Debe evitarse el tratamiento empírico en personas con diarrea acuosa
persistente que dure 14 días o más (fuerte, baja).
 37. A los contactos asintomáticos de personas con diarrea acuosa aguda o persistente no
se les debe ofrecer terapia empírica o preventiva, pero se les debe recomendar que sigan
medidas adecuadas de prevención y control de infecciones (fuertes, moderadas).

Manejo dirigido de la diarrea infecciosa

XIII. ¿Cómo debe modificarse el tratamiento cuando se identifica un organismo

clínicamente plausible a partir de una prueba de diagnóstico?

Recomendación
 38. El tratamiento antimicrobiano debe modificarse o suspenderse cuando se identifica un
organismo clínicamente plausible (fuerte, alto).

Tratamiento de apoyo

XIV. ¿Cómo debe administrarse la terapia de rehidratación?

Recomendaciones
 39. Se recomienda una solución de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida como
la terapia de primera línea para la deshidratación leve a moderada en bebés, niños y adultos
con diarrea aguda por cualquier causa (fuerte, moderada) y en personas con deshidratación
leve a moderada. asociado con vómitos o diarrea severa.
 40. La administración nasogástrica de SRO puede considerarse en lactantes, niños y adultos
con deshidratación moderada, que no pueden tolerar la ingesta oral, o en niños con un
estado mental normal que son demasiado débiles o se niegan a beber adecuadamente
(débil, bajo).
 41. Los líquidos intravenosos isotónicos como el Ringer lactato y la solución salina normal
se deben administrar cuando hay deshidratación severa, shock o alteración del estado
mental y falla en el tratamiento con SRO (fuerte, alta) o íleo (fuerte, moderado). En
personas con cetonemia, puede ser necesario un curso inicial de hidratación intravenosa
para permitir la tolerancia de la rehidratación oral (débil, baja).
 42. En la deshidratación severa, la rehidratación intravenosa debe continuar hasta que el
pulso, la perfusión y el estado mental se normalicen y el paciente se despierte, no tenga
factores de riesgo de aspiración y no tenga evidencia de íleo (fuerte, bajo). El déficit restante
puede reemplazarse mediante el uso de SRO (débil, bajo). Los bebés, niños y adultos con
deshidratación leve a moderada deben recibir SRO hasta que se corrija la deshidratación
clínica (fuerte, baja).
 43. Una vez que el paciente se rehidrata, se deben administrar líquidos de
mantenimiento. Reemplace las pérdidas continuas en las heces de bebés, niños y adultos
con SRO, hasta que se resuelvan la diarrea y los vómitos (fuerte, baja).

XV. ¿Cuándo se debe iniciar la alimentación después de la rehidratación?

Recomendaciones
 44. La alimentación con leche humana debería continuarse en lactantes y niños a lo largo
del episodio de diarrea (fuerte, baja).
 45. Se recomienda reanudar una dieta habitual apropiada para la edad durante o
inmediatamente después de que se complete el proceso de rehidratación (fuerte, bajo).

Gestión auxiliar

XVI. ¿Qué opciones están disponibles para el alivio sintomático y cuándo deben ofrecerse?

Recomendaciones
 46. Se puede considerar el tratamiento complementario con antimotilidad, antináuseas o
antieméticos una vez que el paciente esté adecuadamente hidratado, pero su uso no es un
sustituto de la terapia con líquidos y electrolitos (débil, baja).
 47. Los medicamentos antimotilidad (p. Ej., Loperamida) no se deben administrar a niños
<18 años de edad con diarrea aguda (fuerte, moderada). La loperamida puede
administrarse a adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda (débil, moderada),
pero debe evitarse a cualquier edad en casos sospechosos o probados en los que el
megacolon tóxico puede provocar diarrea inflamatoria o diarrea con fiebre (fuerte, baja).
 48. Se pueden administrar antieméticos y antieméticos (p. Ej., Ondansetrón) para facilitar
la tolerancia de la rehidratación oral en niños> 4 años de edad y en adolescentes con
gastroenteritis aguda asociada a vómitos (débil, moderada).

XVII. ¿Cuál es el papel de un probiótico o zinc en el tratamiento o la prevención de la

diarrea infecciosa en niños y adultos?

Recomendaciones
 49. Se pueden ofrecer preparaciones probióticas para reducir la gravedad y duración de los
síntomas en adultos inmunocompetentes y niños con diarrea infecciosa o asociada a
 antimicrobianos (débil, moderada). Las recomendaciones específicas con respecto a la
selección de organismo (s) probiótico (s), la vía de administración y la dosificación se pueden
encontrar a través de búsquedas bibliográficas de estudios y a través de la guía de los
fabricantes.
 50. La administración oral de zinc reduce la duración de la diarrea en niños de 6 meses a 5
años de edad que residen en países con una alta prevalencia de deficiencia de zinc o que
presentan signos de malnutrición (fuerte, moderado).

XVIII. ¿Qué personas asintomáticas con un organismo bacteriano identificado de un

cultivo de heces o pruebas moleculares deben tratarse con un agente antimicrobiano?

Recomendaciones
 51. Las personas asintomáticas que practican la higiene de manos y viven y trabajan en
entornos de bajo riesgo (no brindan atención médica o cuidado de niños o adultos mayores
y no son empleados de servicio de alimentos) no necesitan tratamiento, excepto personas
asintomáticas con Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi en sus heces que
pueden tratarse empíricamente para reducir el potencial de transmisión (débil, bajo). Las
personas asintomáticas que practican la higiene de manos y viven y trabajan en entornos
de alto riesgo (proporcionar cuidados de salud o cuidado de niños o adultos mayores y son
empleados de servicio de alimentos) deben tratarse de acuerdo con la orientación local de
salud pública (fuerte, alta).

Prevención

XIX. ¿Qué estrategias, incluidas las medidas de salud pública, son beneficiosas para
prevenir la transmisión de patógenos asociados con la diarrea infecciosa?

Recomendaciones
 52. La higiene de las manos debe realizarse después de usar el baño, cambiar pañales, antes
y después de preparar alimentos, antes de comer, después de tocar basura o ropa sucia, y
después de tocar animales o sus heces o ambientes, especialmente en lugares públicos
como zoológicos de mascotas (fuerte, moderado).
 53. Se deben seguir las medidas de control de infecciones, incluido el uso de guantes y
batas, higiene de manos con agua y jabón, o desinfectantes a base de alcohol en el cuidado
de personas con diarrea (fuerte, alta). La selección de un producto para la higiene de las
manos debe basarse en un patógeno conocido o sospechado y en el entorno en el que se
puede transmitir el organismo (fuerte,
bajo). Ver https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html .
 54. Se recomiendan prácticas apropiadas de seguridad alimentaria para evitar la
contaminación cruzada de otros alimentos o superficies de cocina y utensilios durante la
compra de comestibles, la preparación de alimentos y el almacenamiento; asegúrese de
que los alimentos que contienen carnes y huevos estén cocidos y mantenidos a las
temperaturas adecuadas (fuerte, moderado).
 55. Los proveedores de atención médica deberían dirigir los esfuerzos educativos hacia
todas las personas con diarrea, pero especialmente hacia las personas con
 inmunodeficiencias primaria y secundaria, mujeres embarazadas, padres de niños
pequeños y ancianos, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones por enfermedades
diarreicas (fuerte, bajo )
 56. Las personas enfermas con diarrea deben evitar la natación, las actividades relacionadas
con el agua y el contacto sexual con otras personas cuando presenten síntomas mientras
cumplen con una higiene meticulosa de las manos (fuerte, baja).

XX. ¿Cuáles son las eficacias relativas y la efectividad de las vacunas (rotavirus, tifoidea y
cólera) para reducir y prevenir la transmisión de patógenos asociados con la diarrea
infecciosa, y cuándo deberían usarse?

Recomendaciones
 57. La vacuna de rotavirus debe administrarse a todos los bebés sin una contraindicación
conocida (fuerte, alta).
 58. Dos vacunas contra la fiebre tifoidea (orales e inyectables) tienen licencia en los Estados
Unidos, pero no se recomiendan de forma rutinaria. Se recomienda la vacunación tifoidea
como complemento de la higiene de las manos y la evitación de alimentos y bebidas de alto
riesgo, para viajeros a áreas donde existe un riesgo de moderado a alto para la exposición
a Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi, personas con exposición íntima (p.
contacto) con un portador crónico documentado de Salmonella
enterica subespecie enterica serovar Typhi, y microbiólogos y otro personal de laboratorio
expuestos rutinariamente a cultivos de Salmonella enterica subespecie entericaserovar
Typhi (fuerte, alto). Las dosis de refuerzo se recomiendan para las personas que
permanecen en riesgo (fuerte, alta).
 59. Se recomienda una vacuna contra el cólera atenuada en vivo, que está disponible como
vacuna oral de dosis única en los Estados Unidos, para adultos de 18 a 64 años que viajan a
zonas afectadas por el cólera (fuerte,
alta). Ver https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html .

XXI. ¿De qué manera la notificación de organismos notificables a nivel nacional

identificados a partir de muestras de heces afecta el control y la prevención de
enfermedades diarreicas en los Estados Unidos?

Recomendación
 60. Todas las enfermedades enumeradas en el cuadro del Sistema Nacional de Vigilancia de
Enfermedades de Declaración obligatoria a nivel nacional, incluidas las que causan diarrea,
deben comunicarse al departamento de salud estatal, territorial o local correspondiente
con la presentación de aislados de ciertos patógenos (p. Ej., Salmonella). ,
STEC, Shigella y Listeria ) para asegurar que las prácticas de control y prevención puedan
ser implementadas (fuertes, altas).

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

La mayor carga de diarrea infecciosa se produce en los países de ingresos bajos y medianos,
donde prevalecen condiciones sanitarias e higiénicas inadecuadas. No obstante, el
desarrollo económico también crea oportunidades para la introducción y transmisión de
patógenos entéricos, incluidos los viajes mundiales, las importaciones de alimentos, la
producción y distribución masiva de alimentos, los sistemas municipales de abastecimiento
de agua a grandes segmentos de la población y el uso generalizado de cuidado infantil,
cuidado a largo plazo, e instalaciones de agua recreativa. Otros factores de riesgo incluyen
la hospitalización, la exposición de los animales (especialmente en lugares públicos) y
ciertas prácticas sexuales ( Figura 1).) Los brotes se atribuyen a alimentos y agua
contaminados y el contacto con personas y animales infectados continúa ocurriendo. Los
estudios de desafío que involucran a voluntarios adultos y estudios epidemiológicos,
incluidos los de centros de cuidado infantil, muestran infecciones
por Cryptosporidium , Entamoeba histolytica , Giardia , norovirus, rotavirus, E.
coli productora de toxina Shiga (STEC) y Shigella.se diseminan por un inóculo bajo y dan
como resultado una transmisión secundaria. Como resultado, se produce una carga
considerable de enfermedades diarreicas en los Estados Unidos debido a una gran variedad
de infecciones endémicas y asociadas a brotes con patógenos entéricos capaces de causar
diarrea infecciosa aguda y persistente en lactantes, niños, adolescentes y adultos, a veces
complicado por manifestaciones extraintestinales.

La amplia gama de patógenos entéricos reconocidos, los factores de riesgo epidemiológicos

conocidos a menudo asociados con patógenos específicos ( Tabla 2 ), el aumento del
número de personas inmunodeprimidas en los Estados Unidos, el aumento del número y la
disponibilidad de métodos de diagnóstico ( Tabla 5 ), el aumento del número de cepas
resistentes a agentes antimicrobianos, riesgo de enfermedad grave, incluyendo el síndrome
urémico hemolítico (SUH) debido a STEC y el síndrome de Guillain-Barré después
de Campylobacterla infección y la mayor demanda de contención de costos agudizan la
necesidad de guías clínicas y de salud pública basadas en evidencias. Con la creciente
disponibilidad de paneles de diagnóstico múltiple que pueden detectar simultáneamente
varios patógenos entéricos, los médicos pueden esperar ver pacientes de los que se
detecta> 1 patógeno [ 9 ], lo que puede dificultar la selección del tratamiento con agentes
 antimicrobianos apropiados. Se necesita investigación para ayudar a interpretar la
importancia clínica de tales hallazgos.

Estas directrices se centrarán en la presentación clínica de la diarrea aguda y persistente,

con énfasis en etiologías infecciosas en el mundo industrializado, específicamente en los
Estados Unidos, donde los servicios de diagnóstico están generalizados, los sistemas de
salud pública están en funcionamiento y el cólera endémico y la fiebre tifoidea sido
controlado. Para el abordaje del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica en
entornos con recursos limitados, consulte las pautas publicadas por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) [ 10 ]. Es importante señalar que en el momento en que se
publicó esta guía, las guías de Clostridium difficile todavía estaban en desarrollo y, si bien se
hicieron todos los esfuerzos para asegurar que las recomendaciones fueran concordantes,
puede haber diferencias menores.

PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES Y PRESENTACIONES CLÍNICAS

La OMS define la diarrea como el paso de 3 o más deposiciones sueltas o líquidas por 24
horas, o con más frecuencia de lo normal para una persona individual [ 10 ]. El paso
frecuente de heces formadas no es diarrea, ni es el paso de heces sueltas y "pastosas" por
los bebés que consumen leche humana.

Se han descrito varias presentaciones clínicas de diarrea infecciosa, cada una de las cuales
tiene etiologías, tratamientos y resultados diferentes, aunque superpuestos:

 1. Diarrea acuosa aguda (incluye cólera) y diarrea sanguinolenta aguda (que incluye
disentería, que se manifiesta como heces fecales frecuentes con sangre y moco) que dura
<7 días [ 11 ]. El vómito y / o la diarrea aguda, a menudo denominada gastroenteritis aguda,
es una causa frecuente de visitas ambulatorias y hospitalizaciones en los Estados Unidos.
 2. Diarrea prolongada que dura 7-13 días.
 3. Diarrea persistente que dura de 14 a 29 días.
 4. Diarrea crónica que dura 30 días o más.

La gastroenteritis aguda es una causa frecuente de visitas ambulatorias y hospitalizaciones

en los Estados Unidos, con una carga anual estimada de 179 millones de visitas
ambulatorias, casi 500,000 hospitalizaciones y> 5000 muertes [ 12 ]. Los datos específicos
sobre la gastroenteritis aguda en adultos son escasos, con el 1,5% de todas las altas
hospitalarias codificadas como gastroenteritis. El riesgo de por vida de ser dado de alta del
hospital con un diagnóstico de gastroenteritis se estima en 1 de cada 8 adultos en los
Estados Unidos [ 13 ]. La prevalencia estimada de diarrea entre los adultos el mes antes de
la entrevista fue del 3% -7%, con una tasa dependiente de la edad [ 14]] La incidencia de la
enfermedad es más alta entre los niños <5 años; sin embargo, los porcentajes de
hospitalización y muerte son más altos en personas de 65 años o más [ 15 ].
El sistema nacional de vigilancia de la Red de Vigilancia Activa de Enfermedades
Transmitidas por los Alimentos (FoodNet) mantenido por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) es tal vez la fuente más completa de información sobre
la carga patógena específica de las enfermedades diarreicas en los Estados
Unidos. Las subespecies de Norovirus y Salmonella enterica fueron los principales
patógenos entre los 24 patógenos de gastroenteritis transmisibles por los alimentos que se
evaluaron. Mientras que el norovirus (58%) superó a la subespecie de Salmonella
enterica (11%) como causa de enfermedad, Salmonella entericala subespecie excedió al
norovirus como causa de hospitalización (35% frente a 28%) y muerte (28% frente a 11%). El
rotavirus fue el agente patógeno más común entre los niños <5 años antes de la
introducción de la vacuna contra el rotavirus, causando un estimado de 3 millones de
episodios anuales de gastroenteritis aguda,> 500000 visitas ambulatorias y 27,000
hospitalizaciones, y alrededor de 25 muertes [ 16-18 ]. El norovirus ha asumido el liderazgo
desde la introducción de la vacuna contra el rotavirus y se asocia con casi 1 millón de visitas
de atención ambulatoria y 14000 hospitalizaciones por año [ 19 , 20 ]. Los patógenos
bacterianos más comunes en este grupo de edad son Salmonella enterica subespecie
(42%), Campylobacter (28%), Shigella (21%), Yersinia(5%) y E. coli O157 (3%) [ 20 ]. En
conjunto, estos 5 patógenos causaron un estimado de 291000 enfermedades, 103000
visitas al médico, 7800 hospitalizaciones y 64 muertes al año. Antes de la introducción de la
vacuna contra el rotavirus, un promedio de 369 niños menores de 5 años morían de diarrea
cada año; entre los bebés, el riesgo de muerte aumentó entre los afroamericanos y aquellos
con prematurez, bajo peso al nacer, menos educación materna y bajos ingresos [ 21 ].

La mayoría de los episodios de diarrea aguda en personas inmunocompetentes

previamente sanas son de corta duración y se resuelven por sí solos, y son de etiología viral
o desconocida. Por lo tanto, la investigación de laboratorio generalmente no está
justificada. Sin embargo, muchos factores pueden justificar el gasto y la complejidad de las
pruebas de laboratorio, incluidas las características epidemiológicas ( Tabla 2 ) y clínicas
( Tabla 3 ), que abarcan diarrea en personas inmunodeprimidas, manifestaciones no
infecciosas y extraintestinales asociadas con patógenos entéricos ( Tabla 4 ), el potencial
para resultados de la investigación de laboratorio para impactar a la gerencia, y sospecha
de una situación de brote.

Tabla 3.
Presentaciones clínicas sugestivas de etiologías de la diarrea infecciosa
Tabla 4.
Manifestaciones postinfecciosas asociadas con patógenos entéricos
La carga de la gastroenteritis aguda se ha reducido desde la implementación de 2 vacunas
contra el rotavirus con la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA),
recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) en 2006 y 2008
[ 22 ]. La enfermedad y la hospitalización clínicamente significativas y las visitas al
consultorio han disminuido en lactantes que han recibido una vacuna contra rotavirus
(protección directa) y en adultos mediante la protección comunitaria de lactantes no
vacunados y niños y adultos no elegibles por edad [ 23 , 24 ] (indirecta o protección de la
comunidad) viviendo en países de ingresos altos y medianos y reducciones en muertes por
diarrea por todas las causas en varios países de medianos ingresos.

La reducción de la diarrea infecciosa aguda también se puede lograr a través de medidas

generales, incluido el uso de higiene de manos; adecuada preparación y almacenamiento
de alimentos; evitación de alimentos de alto riesgo como carne y mariscos poco cocinados,
leche no pasteurizada y queso blando elaborado con leche no pasteurizada; evitar el agua
insegura; uso de medidas de prevención y control de infecciones en hospitales, guarderías
y hogares de ancianos; uso apropiado de agentes antimicrobianos; y selección apropiada
de mascotas y supervisión del contacto con animales, específicamente en lugares
públicos. Además, las personas con diarrea deben abstenerse de actividades acuáticas
recreativas, preparación o servicio de alimentos y actividades sexuales
sintomáticas. Medidas preventivas específicas, además del uso habitual de la vacuna contra
el rotavirus en lactantes [ 25], incluyen vacunas contra la fiebre tifoidea y el cólera para los
viajeros cuando esté indicado [ 26 ].

Se encuentran disponibles medidas altamente efectivas para prevenir y tratar las

enfermedades diarreicas y sus complicaciones. Evitar la deshidratación asegurando la
ingesta adecuada de líquidos y electrolitos para el reemplazo y el mantenimiento es el pilar
del tratamiento de las enfermedades diarreicas. La creciente resistencia a los agentes
antimicrobianos y el riesgo de empeorar la enfermedad (como la diarrea asociada con C.
difficile ) pueden ser el resultado del uso de medicamentos antimicrobianos y antimotilidad
y resaltar la necesidad del uso apropiado de estas intervenciones.

METODOLOGÍA

Composición del panel

En 2012 se convocó un panel de expertos multidisciplinarios en el tratamiento de la diarrea

infecciosa en niños y adultos. El panel estaba formado por pediatras e internistas con
experiencia en medicina clínica, enfermedades infecciosas, epidemiología,
gastroenterología, medicina preventiva, nutrición, microbiología y enfermedades
entéricas. Los participantes del panel incluyeron representantes de la Sociedad para la
Epidemiología de la Atención Médica de América (SHEA), el CDC y el Comité de Normas y
Prácticas de IDSA (SPGC). La guía fue revisada y respaldada por SHEA y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas Pediátricas. La guía también fue revisada y aprobada por IDSA
SPGC y el Consejo de Administración.
Clasificación de recomendaciones Evaluación, desarrollo y evaluación Enfoque y proceso
Descripción general

El panel aplicó GRADE a la evaluación de la calidad de la evidencia y al desarrollo de

recomendaciones [ 3-7 ]. La calidad de la evidencia se clasifica en alta, moderada, baja o
muy baja; la fuerza de la recomendación se clasifica como fuerte o débil ( Figura 2 ). Los
factores clave que determinan la fuerza de la recomendación incluyen la calidad de la
evidencia, el equilibrio entre los efectos deseables y no deseados, y los valores y
preferencias. Se realizaron teleconferencias y reuniones cara a cara en las que se generó,
debatió y priorizó una lista de 21 preguntas clínicas a ser abordadas en las pautas.
Calificación del enfoque de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones
(GRADE).

Revisión, análisis y selección de literatura

El panel identificó estudios actuales y válidos de las bases de datos de Medline y Embase,
con un enfoque en ensayos controlados aleatorios (ECA), permitiendo la admisión de
revisiones sistemáticas y guías de práctica existentes si no existían ECA adecuados y
estudios de validación de métodos para el diagnóstico. El período de búsqueda incluyó del
1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2013. Los datos publicados después del 1 de enero
de 2014 también se consideraron en la preparación final del manuscrito. La búsqueda se
limitó a artículos en inglés y en gran parte se limitó a fuentes estadounidenses y / o
norteamericanas. También se incluyeron estudios en inglés con autores europeos con el fin
de determinar las pautas de diagnóstico. Para las infecciones asociadas a viajes
internacionales, como la fiebre entérica y el cólera, no se aplicaron restricciones
geográficas.

Tras la eliminación de los estudios duplicados e irrelevantes, el panel basó los juicios sobre
la inclusión en las directrices sobre la evidencia demostrada por los ECA agregados y / o la
solidez de la evidencia indicada en una revisión sistemática de múltiples estudios. Los
artículos se evaluaron por relevancia para cada una de las secciones de enfoque en las
pautas, hasta e incluyendo: antecedentes; presentaciones
clínicas; diagnóstico; tratamiento de personas que no responden y persistencia; manejo
(tratamiento específico, tratamiento de apoyo, tratamiento empírico, tratamiento
auxiliar); epidemiología y vigilancia; prevención; y tratamientos futuros. Los principales
términos de búsqueda de claves fueron los siguientes: gastroenteritis aguda, antimotilidad,
antimicrobianos, antiparasitarios, cólera, C. difficile, colitis, diarrea / deshidratación,
disentería, fiebre entérica, patógenos entéricos, enterocolitis, inmunoensayo enzimático,
gastroenteritis, higiene de las manos, tratamiento, diagnóstico molecular, enterocolitis
pseudomembranosa, probióticos, rehidratación, rotavirus y STEC.

Directriz y Conflictos de Interés

Todos los miembros del panel cumplieron con la política de IDSA sobre conflicto de
intereses, que requiere la divulgación de cualquier interés financiero o de otro tipo que
pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. A los miembros se les
proporcionó la declaración de revelación de conflictos de interés de IDSA y se les solicitó
que identifiquen asociaciones con compañías que desarrollan productos que podrían verse
afectados por la promulgación de la directriz. Se solicitó información sobre empleo,
consultorías, propiedad de acciones, honorarios, fondos de investigación, testimonios de
expertos, charlas y membresía en comités asesores de la compañía. Las decisiones se
tomaron caso por caso en cuanto a si el rol de un individuo debería ser limitado como
resultado de un conflicto. Los posibles conflictos de interés se enumeran en la sección
Notas.
 Futuras fechas de revisión

A intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace de SPGC y el coordinador

de SPGC determinarán la necesidad de revisar las guías revisando la literatura actual. Si es
necesario, se volverá a convocar a todo el panel. Cuando corresponda, el panel
recomendará revisiones al IDSA SPGC, al Consejo de Administración y a otras organizaciones
colaboradoras para su revisión y aprobación.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIARREA INFECCIOSA

Características clínicas, demográficas y epidemiológicas

I. En personas con diarrea, ¿qué características clínicas, demográficas o epidemiológicas

tienen implicaciones de diagnóstico o manejo? (Cuadros 2-4)

Recomendaciones
 1. Se debe obtener un historial clínico y de exposición detallado de las personas con diarrea,
bajo cualquier circunstancia, incluso cuando hay un historial de enfermedad similar en otros
(fuerte, moderado) ( Figura 1 ).
 2. Las personas con diarrea que asisten o trabajan en centros de cuidado infantil, centros
de cuidado a largo plazo, cuidado de pacientes, servicio de alimentos o lugares recreativos
(por ejemplo, piscinas y lagos) deben seguir las recomendaciones jurisdiccionales para
informar brotes y controlar infecciones (fuerte, alto).

Resumen de Evidencia

Una amplia gama de exposiciones o condiciones han sido implicadas como fuentes de
infecciones con patógenos específicos ( Tabla 2 ). Las exposiciones o condiciones que
pueden sugerir ciertas causas de diarrea infecciosa incluyen el consumo de mariscos, leche
cruda, jugos no pasteurizados, carnes poco cocinadas, pescado o huevos, o frutas o
vegetales contaminados; exposición a agua potable o recreativa contaminada; contacto con
animales o sus heces o el medio ambiente; terapia antimicrobiana reciente; Viaje
internacional; exposición institucional; y el contacto sexual anal u oral [ 27-47 ].

De gran importancia son las exposiciones asociadas con la comida. En una revisión de los
brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos investigadas por FoodNet entre
2003 y 2008 [ 48 ], se identificó un vehículo alimenticio específico en 232 de 1200 (32%)
brotes [ 49 ]. Los brotes se informaron más comúnmente asociados con la preparación
comercial de alimentos; Es probable que esto refleje que los brotes asociados con un solo
restaurante u otro establecimiento pueden ser más notorios que otros brotes notificados,
informados a funcionarios de salud pública e investigados. Otras exposiciones importantes
implicadas en los brotes incluyen el contacto con animales [ 41 , 50 , 51 ], la exposición
recreativa al agua [ 52 ] y las prácticas sexuales [ 53].] ( Tabla 2 ).
 Los brotes de diarrea en entornos institucionales son un problema sustancial de salud
pública. El Sistema nacional de notificación de brotes [ 54 ] recopila datos sobre brotes de
enfermedades transmitidas por el agua y transmitidas por los alimentos, brotes de
enfermedades transmitidas de persona a persona, brotes de enfermedades de contacto con
los animales, brotes de enfermedades por contaminación ambiental y otros brotes de
enfermedades entéricas. Durante 2009-2013, el Sistema nacional de notificación de
epidemias informó 10756 brotes de gastroenteritis aguda para los cuales el modo primario
de transmisión se produjo a través del contacto de persona a persona, contaminación
ambiental y modos de transmisión desconocidos. Estos brotes dieron como resultado
356530 enfermedades reportadas, 5394 hospitalizaciones y 459 muertes. En 7001 brotes
donde se informó un entorno, el 70% se produjo en centros de atención a largo plazo. Por
el contrario, el 59% deSe identificaron brotes asociados con Shigella y el 36% de los brotes
asociados a Salmonella en las guarderías. El norovirus estuvo implicado en el 84% de los
2430 brotes en los que se sospechó o confirmó una etiología; los patógenos bacterianos se
identificaron en una minoría sustancial [ 55 ]. Durante 2009-2013, los norovirus
representaron la mayoría de las muertes y las visitas a la asistencia sanitaria asociadas con
brotes de gastroenteritis aguda. Se recomiendan pautas específicas para el control de
infecciones para el control del norovirus y del Cryptosporidium extremadamente tolerante
al cloro en entornos institucionales [ 56 , 57] La salud o la higiene de los trabajadores
alimenticios se ha identificado como un factor que contribuye en el 64% de los brotes
transmitidos por los alimentos asociados con los restaurantes en los Estados Unidos [ 58 ].

II. En personas con fiebre o diarrea sanguinolenta, ¿qué características clínicas,

demográficas o epidemiológicas tienen implicaciones de diagnóstico o manejo? (Cuadros
2-4)

Recomendaciones
 3. Las personas con fiebre o diarrea sanguinolenta deben ser evaluadas en busca de
enteropatógenos para los cuales los agentes antimicrobianos pueden conferir beneficios
clínicos, incluyendo la subespecie Salmonella enterica , Shigella y Campylobacter (fuerte,
baja).
 4. La fiebre entérica se debe considerar cuando una persona febril (con o sin diarrea) tiene
un historial de viajes a áreas en las que los agentes causales son endémicos, ha consumido
alimentos preparados por personas con exposición endémica reciente o ha tenido
exposición de laboratorio a Salmonella entericasubespecie enterica serovar Typhi
y Salmonella enterica subespecie entericaserovar Paratyphi (fuerte, moderada). En este
documento, Salmonella Typhi representa el nombre más formal y detallado de Salmonella
entericasubespecie enterica serovar Typhi, y Salmonella Paratyphi corresponde al serotipo
Paratyphi.

Resumen de Evidencia

Aunque las causas bacterianas de la diarrea pueden tener presentaciones clínicas similares,
difieren con respecto al tratamiento clínico. Por ejemplo, mientras que los agentes
 antimicrobianos pueden estar indicados para infecciones por Campylobacter o Shigella , no
están indicados para STEC o para la mayoría de las infecciones por Salmonella .

La identificación de agentes bacterianos puede prevenir otros procedimientos innecesarios

como la colonoscopia, la cirugía abdominal o el tratamiento médico para la sospecha de
colitis ulcerosa. Por el contrario, los estudios de heces negativos para patógenos infecciosos
aumentan la sospecha de afecciones no infecciosas como la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII).

Salmonella enterica serovar Typhi y Paratyphi A y Paratyphi B causan enfermedades

bacteriémicas referidas respectivamente como fiebre tifoidea y paratifoidea, y
colectivamente como fiebre entérica. Estas condiciones se caracterizan por fiebre que
puede estar asociada con dolor de cabeza, letargo, malestar general y dolor abdominal,
seguido de hepatoesplenomegalia y estupor. Mientras que el portal de entrada es el tracto
gastrointestinal, la diarrea es una característica poco común [ 59 ].

La incidencia de la fiebre tifoidea es alta en partes del sur y sudeste de Asia, y moderada en
América Central y del Sur, África, Asia Central y Oriental y Oceanía [ 60 ]. Los brotes de
fiebre tifoidea en los Estados Unidos son poco comunes y generalmente están asociados
con la transmisión alimentaria de un portador asintomático [ 61 ]. Los datos de FoodNet del
período 2004-2009 demostraron que se informó un historial de viajes en el 68% de los
pacientes con Salmonella enterica serovar Typhi y en el 50% de los pacientes
con Salmonella entericaserovar Paratyphi [ 35].] La fiebre tifoidea puede ser difícil de
distinguir de otras afecciones febriles en los viajeros que regresan, y puede presentarse con
fiebre sin foco, dolor abdominal sin diarrea o con focos de infección extraintestinales [ 62 ].

III. ¿Qué características clínicas, demográficas o epidemiológicas se asocian con

complicaciones o enfermedad grave? (Cuadros 2-4)

Recomendaciones
 5. Las personas de todas las edades con diarrea aguda deben ser evaluadas para la
deshidratación, lo que aumenta el riesgo de enfermedad y muerte que pone en peligro la
vida, especialmente entre los adultos jóvenes y mayores (fuerte, alta).
 6. Cuando la historia clínica o epidémica sugiera un posible organismo productor de toxina
Shiga, se deben aplicar enfoques de diagnóstico que detecten la toxina Shiga (o los genes
que los codifican) y distinguir E. coliO157: H7 de otras STEC en las heces (fuerte,
moderar). Si está disponible, se pueden usar enfoques de diagnóstico que pueden distinguir
entre la toxina Shiga 1 y la toxina Shiga 2, que es típicamente más potente (débil,
moderada). Además, Shigella dysenteriae tipo 1 y, raramente, otros patógenos pueden
producir toxina Shiga y deben considerarse como una causa de HUS, especialmente en
personas con viajes internacionales sugestivos o contacto personal con un viajero (fuerte,
moderado).
 7. Los médicos deben evaluar a las personas por manifestaciones postinfecciosas y
extraintestinales asociadas con infecciones entéricas (fuertes, moderadas) [ 8 ]. ( Tabla 4 )
Resumen de Evidencia

El agotamiento del volumen es un factor de riesgo frecuentemente identificado para las

muertes relacionadas con la diarrea en personas de todas las edades en los Estados
Unidos; otros factores de riesgo relacionados incluyen trastornos de líquidos y electrolitos,
shock no traumático e insuficiencia renal aguda [ 63 , 64]. Además, la deshidratación en el
momento de la admisión entre los niños con HUS posdiarreico se asocia con una mayor
necesidad de diálisis [ 65 ]. El líquido intravenoso administrado durante la fase de diarrea
de las infecciones por STEC reduce el riesgo de insuficiencia renal oligoanúrica entre los
niños que posteriormente desarrollan SUH [ 66 ].

Aunque la mayoría de los pacientes con STEC confirmada por laboratorio que desarrollan
SUH tienen diarrea sanguinolenta, aproximadamente el 10% no la tienen [ 67 ]. Además del
paciente informó diarrea sanguinolenta o heces visiblemente con sangre, otros factores
asociados de forma independiente con un mayor riesgo de infección por STEC O157 en
comparación con otras infecciones entéricas en pacientes de todas las edades incluyen
dolor abdominal y ausencia de fiebre en la primera evaluación médica
[ 68 ]. Aproximadamente el 65% de los pacientes infectados con E. coli O157 tendrán un
recuento de glóbulos blancos periférico> 10000 células / μL [ 69] La identificación temprana
de las infecciones por STEC es importante para reducir el riesgo de complicaciones y el
riesgo de transmisión de persona a persona. Es importante realizar ambos cultivos para
STEC O157 y analizar la toxina Shiga (en cultivos en caldo, no en heces) o los genes que
codifican esta familia de toxinas, porque STEC O157 es la STEC más consistentemente
virulenta en los Estados Unidos, y la identificación temprana a través de la cultura puede
ayudar en la gestión clínica y las medidas de control de salud pública. La detección de todos
los demás serotipos de STEC primero requiere la detección de la toxina Shiga (o los genes
que los codifican) [ 70 ].

La STEC con genes de la toxina Shiga 2 ( stx2 ) se asocia con un mayor riesgo de diarrea con
sangre y SHU [ 71 , 72 ]. En los Estados Unidos, la mayoría de las tinciones de STEC aisladas
de pacientes con SUH son del serogrupo O157 y son stx2 positivas. Las nuevas pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos múltiples (MP-NAAT) que pueden detectar evidencia de
múltiples patógenos y toxinas pueden distinguir entre las toxinas Shiga 1 y 2 y algunos
ensayos también distinguen a E. coli O157. Aunque los laboratorios clínicos normalmente
no pueden diferenciar entre los subtipos de la toxina Shiga 2, los subtipos 2a, 2c y 2d están
asociados con una enfermedad más grave [ 73].] Las manifestaciones postinfecciosas
conocidas de infecciones con sus organismos entéricos asociados se enumeran en la Tabla
4 . Cuando se encuentra un síndrome clínico compatible con una de estas manifestaciones,
se debe obtener un historial de exposición junto con una evaluación de diagnóstico y un
tratamiento dirigido, que puede tener implicaciones para la salud pública o la evaluación de
un brote. La identificación temprana de una infección por STEC particularmente virulenta
(p. Ej., STEC O157 y otras cepas productoras de toxina Shiga 2) facilita la implementación
rápida de medidas en el hogar que evitan la contaminación cruzada [ 74 ].
 Diagnostico

IV. ¿Qué patógenos se deben considerar en personas que presentan enfermedades

diarreicas y qué pruebas de diagnóstico ayudarán en la identificación del organismo o la
investigación de brotes?

Recomendaciones
 8. Se deben realizar pruebas de heces
para Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile y STEC en personas con
diarrea acompañada de fiebre, heces con sangre o mucoides, calambres abdominales
severos o sensibilidad, o signos de sepsis (fuerte, moderada) . Las heces con sangre no son
una manifestación esperada de la infección con C. difficile . La STEC O157 debe evaluarse
por cultivo y la STEC no O157 debe detectarse mediante la toxina Shiga o ensayos
genómicos (fuerte, bajo). Se recomienda utilizar agar Sorbitol-MacConkey o una alternativa
adecuada de agar cromogénico para detectar OEC75 O157: H7; la detección de la toxina
Shiga es necesaria para detectar otro serotipo de STEC (fuerte, moderado).
 9. Se deben obtener hemocultivos de bebés <3 meses de edad, personas de cualquier edad
con signos de septicemia o cuando se sospecha fiebre entérica, personas con
manifestaciones sistémicas de infección, personas inmunocomprometidas, personas con
ciertas condiciones de alto riesgo tales como como anemia hemolítica, y personas que
viajaron o que tuvieron contacto con viajeros de áreas endémicas con fiebre entérica con
una enfermedad febril de etiología desconocida (fuerte, moderada).
 10. Las pruebas de heces deben realizarse bajo circunstancias claramente identificadas
( Tabla 2 ) para Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile y STEC en
huéspedes sintomáticos (fuerte, bajo). Específicamente,
o a. Prueba de Yersinia enterocolitica en personas con dolor abdominal persistente
(especialmente niños en edad escolar con dolor en el cuadrante inferior derecho que simula
apendicitis que puede tener adenitis mesentérica), y en personas con fiebre en riesgo
epidemiológico de yersiniosis, incluidos bebés con exposición directa o indirecta a la
materia prima o productos de puerco poco cocidos.
o segundo. Además, pruebe especímenes de heces para especies de Vibrio en personas con
heces de agua de arroz de gran volumen o expuestos a aguas saladas o salobres, consumo
de mariscos crudos o poco cocidos, o viaje a regiones endémicas de cólera dentro de los 3
días previos al inicio de la diarrea.
 11. Se debe considerar un conjunto más amplio de agentes bacterianos, virales y
parasitarios, independientemente de la presencia de fiebre, heces con sangre o mucosas u
otros marcadores de enfermedades más graves en el contexto de un posible brote de
enfermedad diarreica (p. Ej., Personas múltiples con diarrea que compartió una comida
común o un aumento repentino de los casos de diarrea observados). La selección de los
agentes para las pruebas debe basarse en una combinación de factores de riesgo
epidemiológicos y del huésped, e idealmente en coordinación con las autoridades de salud
pública (fuerte, moderado).
 12. Se recomienda un amplio diagnóstico diferencial en personas inmunocomprometidas
con diarrea, especialmente en aquellas con inmunodeficiencias primarias o secundarias
moderadas y graves, para la evaluación de muestras de heces por cultivo, estudios virales y
 exámenes de parásitos (fuertes, moderados). Las personas con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con diarrea persistente deben someterse a pruebas
adicionales para otros organismos, incluyendo, entre
otros, Cryptosporidium , Cyclospora , Cystoisospora ,
microsporidia, complejo Mycobacterium avium y citomegalovirus (CMV) (fuerte,
moderado).
 13. Las pruebas diagnósticas no se recomiendan en la mayoría de los casos de diarrea del
viajero sin complicaciones, a menos que esté indicado el tratamiento. Los viajeros con
diarrea que dure 14 días o más deben ser evaluados para detectar infecciones parasitarias
intestinales (fuertes, moderadas). Las pruebas para C. difficile se deben realizar en viajeros
tratados con agente (s) antimicrobiano (s) dentro de las 8-12 semanas anteriores. Además,
la enfermedad del tracto gastrointestinal, incluida la EII y el síndrome de colon irritable
posinfeccioso (SCI), debe considerarse para su evaluación (fuerte, moderada).
 14. La consideración clínica debe incluirse en la interpretación de los resultados de MP-
NAAT porque estos ensayos detectan el ADN y no necesariamente organismos viables
(fuerte, bajo).
 15. Todas las muestras que arrojan resultados positivos para patógenos bacterianos
mediante pruebas de diagnóstico independientes del cultivo, como ensayos moleculares
basados en antígenos (paneles del tracto gastrointestinal) y para las cuales se solicitan o
exigen notificaciones de aislamiento según las normas de salud pública, deben cultivarse en
el laboratorio clínico o en un laboratorio de salud pública para garantizar que se detecten e
investiguen brotes de organismos similares (fuertes, bajos). Además, puede ser necesario
un cultivo en situaciones donde los resultados de las pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana afectarían las respuestas de atención o de salud pública (fuerte, bajo).
 16. Los especímenes de personas involucradas en un brote de enfermedad entérica deben
someterse a pruebas de patógenos entéricos según las indicaciones del departamento de
salud pública (fuerte, bajo).

Resumen de Evidencia

La determinación de la causa precisa de la diarrea no siempre es necesaria. La evaluación

de una muestra de heces para determinar la causa debe realizarse en pacientes con alto
riesgo de enfermedad grave y para quienes la identificación de un patógeno sería
importante para el paciente o por razones de salud pública. Como se describió por primera
vez en las directrices originales de IDSA sobre el tratamiento de la diarrea infecciosa [ 1], se
necesitan algoritmos de diagnóstico que combinen factores clínicos y epidemiológicos que
cumplan con los requisitos de la medicina clínica y la salud pública. Aunque la mayoría de
las enfermedades diarreicas son autolimitadas y la identificación de la etiología infecciosa a
menudo tiene poco valor para estos pacientes individuales, para ciertas infecciones, un
diagnóstico específico del organismo es importante para guiar el manejo clínico. Además,
desde una perspectiva de salud pública, un diagnóstico específico del organismo es valioso
para la mayoría de las enfermedades diarreicas porque la identificación de un organismo
facilita la detección de brotes y el monitoreo de las tendencias de la enfermedad. Las
recomendaciones de pruebas selectivas a continuación se basan en las necesidades de
gestión clínica, así como en el uso eficiente de las pruebas de diagnóstico para satisfacer las
necesidades de los sistemas de vigilancia de salud pública.

La identificación de patógenos bacterianos puede ser importante tanto para el manejo

clínico como para los esfuerzos de control de enfermedades de salud pública. Sin embargo,
evaluar a todos los pacientes con diarrea aguda por estos patógenos sería ineficiente. Entre
los adultos que se presentan con diarrea a los departamentos de emergencia en los Estados
Unidos, el 17% de los pacientes que presentaron una muestra de materia fecal (en
comparación con el hisopo rectal) tuvieron una infección entérica bacteriana. Se encontró
una etiología bacteriana en el 5% -11% de los niños que buscan atención en los servicios de
urgencias y en el ámbito ambulatorio [ 75-77 ]. Restringir las pruebas a pacientes con heces
con sangre, fiebre o dolor abdominal puede aumentar la probabilidad de identificar un
patógeno bacteriano [ 68 , 76-79 ] ( Tabla 5).) Los factores de riesgo para
la infección invasiva por Salmonella no tifoidea incluyen la edad joven y avanzada, la
inmunidad deteriorada debido a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y la quimioterapia citotóxica, desnutrición, hemoglobinopatías, malaria reciente y
cirrosis [ 80-82 ]. Otras infecciones bacterianas, incluyendo Campylobacter [ 83 ]
y Shigella [ 44 , 84 ] y las infecciones por Listeria tienen más probabilidades de ser graves o
recurrentes en pacientes con infección por VIH. Los aneurismas de la aorta y la aortitis
pueden ocurrir en pacientes ancianos con salmonelosis no tifoidea invasiva o yersiniosis
[ 85 , 86 ].

Tabla 5.
Diagnóstico de laboratorio para organismos asociados con diarrea infecciosa
El campo de las pruebas de diagnóstico rápido se está expandiendo
rápidamente. Esperamos que se disponga de ensayos de diagnóstico adicionales después
de la publicación de estas directrices, específicamente diagnósticos moleculares basados
en paneles, que incluyen NAAT. Póngase en contacto con el laboratorio para obtener
instrucciones sobre el envase, la temperatura y las pautas de transporte para optimizar los
resultados.
Abreviaturas: CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; EIA,
inmunoensayo enzimático; GDH, glutamato deshidrogenasa; NAAT, prueba de
amplificación de ácidos nucleicos.
aLa cultura de heces de rutina en la mayoría de los laboratorios está diseñada para
detectar Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. y E. coli O157 o E.
coli productora de toxina Shiga , pero esto debe confirmarse con el laboratorio de pruebas.
bSe recomienda que los laboratorios procesen rutinariamente todas las muestras de heces
sometidas a cultivo bacteriano para la presencia de cepas productoras de toxina Shiga de E.
coli,incluido O157: H7. Sin embargo, en algunos laboratorios, la prueba O157: H7 se realiza
solo por solicitud específica.
cSe pueden requerir cultivos especializados o ensayos moleculares para detectar estos
organismos en muestras de heces. El laboratorio debe ser notificado siempre que haya una
sospecha de infección debido a uno de estos patógenos.
d Bacilluscereus , Clostridium perfringens y Staphylococcus aureus están asociados con
síndromes diarreicos mediados por toxinas. Se realiza un diagnóstico etiológico mediante
la demostración de toxina en heces para C. perfringens y la demostración de toxinas en
alimentos para B. cereus y S. aureus .
e Los
ensayos de toxinas se realizan en laboratorios de salud pública o se remiten a
laboratorios especializados en tales ensayos.
f Las
pruebas de toxina Clostridium botulinum se realizan en laboratorios de salud pública o
se envían a laboratorios especializados en dichas pruebas. La toxina es letal y se requieren
precauciones especiales para el manejo. Se deben seguir los esquemas de informe de
laboratorio de centinela rápida y de agente de bioterrorismo Clase A. La notificación
inmediata de una sospecha de infección al departamento de salud del estado es obligatoria.
gTambién se pueden examinar materiales alimenticios implicados para la toxina de C.
botulinum , pero la mayoría de los laboratorios de los hospitales no están equipados para
el análisis de alimentos.
h La patogenicidad de Blastocystis hominis y Dientamoeba fragilis sigue siendo
controvertida. En ausencia de otros patógenos, pueden ser clínicamente relevantes si los
síntomas persisten. Informar los resultados semicuantitativos (poco frecuentes, pocos,
muchos) puede ayudar a determinar la importancia y es un requisito de acreditación del
Colegio de patólogos estadounidenses para los laboratorios participantes.
i La
detección de Strongyloides en las heces puede requerir el uso de la técnica de Baermann
o cultivo de placas de agar.
j Las
pruebas de Cryptosporidium y Giardia lamblia a menudo se ofrecen y se realizan juntas
como el examen primario de parasitología. Se deben realizar más estudios si el entorno
epidemiológico o las manifestaciones clínicas sugieren una enfermedad parasitaria.
k Estas manchas pueden no estar disponibles de forma rutinaria.
l Los adenovirus entéricos pueden no recuperarse en el cultivo viral habitual.

Los factores de riesgo para la vibriosis invasiva no colera, especialmente las infecciones
por Vibrio vulnificus , son la enfermedad hepática crónica (incluyendo cirrosis, hepatopatía
alcohólica y hepatitis), estados de sobrecarga de hierro (hemocromatosis, anemia
hemolítica o insuficiencia renal crónica) y otras afecciones inmunocomprometidas
[ 87 , 88 ]

Yersinia enterocolitica puede asociarse con una variedad de presentaciones clínicas que
incluyen, entre otras, diarrea no hemorrágica, diarrea sanguinolenta y un síndrome febril
pseudoappendicular que puede simular apendicitis. La yersiniosis invasiva en un adulto
puede estar asociada con la presencia de aneurismas micóticos [ 86 ]. Alimentos que han
sido asociados con Y. enterocoliticalas infecciones incluyen carne de cerdo (p. ej.,
chinchulines) y productos lácteos. Los grupos de mayor riesgo en los Estados Unidos
incluyen a los niños afroamericanos y asiáticos jóvenes, especialmente durante los meses
de invierno, así como a los diabéticos y aquellos con enfermedad hepática crónica,
desnutrición o estados de sobrecarga de hierro. Las tasas más altas entre los niños
afroamericanos se debieron a la contaminación cruzada dentro del hogar durante la
preparación de chinchulines, un plato de temporada preparado a partir de intestinos de
cerdo. Sin embargo, las altas tasas de incidencia en niños afroamericanos observadas a fines
de la década de 1990 han disminuido drásticamente después de las campañas preventivas
de salud centradas en evitar la contaminación cruzada en la cocina [ 89 ].

La identificación y la investigación de brotes en conjunto desempeñan un papel importante

en la reducción de la carga de enfermedades diarreicas al reducir la duración del brote y
descubrir los factores contribuyentes que llevaron al brote, de modo que esos factores
puedan abordarse para prevenir futuros brotes y enfermedades. Un diagnóstico específico
del organismo generalmente es necesario para los esfuerzos de control de salud pública,
porque los factores clínicos solos raramente son suficientes para distinguir entre los agentes
etiológicos. La identificación de los agentes etiológicos de personas enfermas es importante
para encontrar casos e investigar posibles fuentes de infección. La causa más común de
brotes de enfermedades diarreicas es el norovirus, pero una amplia gama de agentes
bacterianos y parasitarios han sido implicados en brotes [ 90-94] Los patógenos específicos
para los que se puede realizar la prueba pueden variar según la presentación clínica y las
exposiciones. Los departamentos de salud pueden proporcionar orientación sobre las
pruebas y, a menudo, los laboratorios de salud pública pueden ayudar en las pruebas de
agentes que exceden la capacidad de diagnóstico del laboratorio clínico.

Las personas inmunocomprometidas son más propensas a experimentar una enfermedad

severa o prolongada. La diarrea en pacientes inmunocomprometidos puede implicar un
amplio espectro de posibles causas, incluidos patógenos bacterianos, víricos, parasitarios y
fúngicos, según el estado inmune subyacente [ 95 ]. Además, las personas con compromiso
inmune asociado al VIH corren riesgo de diarrea debido a E. colienteroagregativa [ 96-
98 ], Cryptosporidium [ 99 ], microsporidia [ 100-102 ], Cystoisospora
belli (anteriormente Isospora belli ), CMV y Complejo Mycobacterium avium (MAC)
[ 95 , 103] Además del examen de heces, pueden ser necesarias otras investigaciones para
el paciente infectado con VIH, incluidos hemocultivos para el diagnóstico de infección por
MAC y colonoscopía con biopsia para enteritis por CMV. La diarrea causada por algunos
protozoos (p. Ej., Cryptosporidium , Cyclospora , Cystoisospora ) o microsporidia es más
probable que sea grave, crónica o recidivante en personas inmunocomprometidas,
particularmente aquellas con inmunidad mediada por células, incluida la infección avanzada
por VIH [ 104 ]. Debido a que es poco probable que el examen microscópico de las heces de
huevos y parásitos incluya pruebas para detectar Cryptosporidium y Cyclospora , los
médicos deben solicitar específicamente Cryptosporidium.y / o prueba de Cyclospora . Las
etiologías no infecciosas, incluidos los efectos adversos de la terapia antirretroviral o la
quimioterapia, también pueden explicar la diarrea persistente en los huéspedes
inmunocomprometidos. En algunos pacientes con diarrea que dura ≥30 días, las pruebas de
VIH pueden ser apropiadas [ 105 ].

Se ha notificado infección crónica y grave por norovirus en pacientes que reciben

inmunosupresión después de un trasplante de órgano [ 106 ]. Los pacientes que adquieren
la infección por norovirus mientras están hospitalizados, especialmente las personas con
condiciones inmunocomprometidas y las personas de edad avanzada, pueden tener más
probabilidades de morir. Se han publicado las directrices para la prevención y el control de
los brotes de gastroenteritis por norovirus en los entornos sanitarios [ 56 ]. Las personas
mayores de 90 años que residen en centros de atención a largo plazo tienen un 20% -30%
más de riesgo de muerte y hospitalización durante los brotes de norovirus [ 107] Sin
embargo, el diagnóstico de las infecciones por norovirus se ha limitado en gran medida a
las infecciones que se producen como parte de los brotes. Es más probable que se
investiguen los brotes localizados que afecten las salas de hospital y los centros de atención
a largo plazo [ 107-109 ]. Las investigaciones para evaluar las tasas endémicas de infección
por norovirus están en curso. Se ha notificado diarrea por rotavirus persistente no
relacionada con la vacuna y relacionada con la vacuna en niños pequeños con
inmunodeficiencia primaria [ 110 , 111 ], pero la enfermedad por rotavirus y las
hospitalizaciones en general se han reducido notablemente desde la autorización de las 2
vacunas contra el rotavirus recomendadas por ACIP [ 112 ] .

La mayoría de la diarrea del viajero es autolimitada, causada por patógenos bacterianos y,

en menor medida, virales, y dura menos de 7 días. La mayoría de TD es auto-tratable con
terapia de rehidratación oral y, para la diarrea sin sangre en adultos, un agente
antimotilidad [ 113 ]. Aproximadamente el 10% de la diarrea del viajero es causada por
infecciones parasitarias, que pueden persistir durante semanas o meses, siendo la giardiasis
la más común. Ladiarrea asociada a Clostridium difficile es cada vez más preocupante entre
los viajeros con diarrea persistente, especialmente los viajeros con terapia con agentes
antimicrobianos recientes, ya sea como autotratamiento para la diarrea del viajero o para
otras indicaciones [ 114 , 115] La distribución de patógenos del tracto gastrointestinal varía
sustancialmente según la región de viaje. En un estudio de US FoodNet entre 2004 y 2009,
la mayoría de los casos de fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea e infección por Shigella
dysenteriae , entre otros, se asociaron con viajes [ 35 ]. Una prueba de absorción anormal
de D -xilosa indica la posibilidad de que la berenjena tropical, que es más común en adultos
que visitan áreas tropicales durante largos períodos de tiempo.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos multipatógenos pueden detectar

simultáneamente agentes virales, parasíticos y bacterianos, incluidos algunos patógenos
que anteriormente no podían detectarse fácilmente en el entorno clínico, como norovirus,
y E. coli enterotoxigénica (ETEC), E. colienteropatógena (EPEC) y E.
coli enteroagregativa (EAEC) en menos tiempo que los métodos tradicionales. El corto
tiempo hasta los resultados podría reducir el uso inapropiado de agentes antimicrobianos
para tratar infecciones que no requieren terapia antimicrobiana y podría acortar el tiempo
para medidas específicas de manejo y aislamiento para ciertas infecciones como STEC
O157. Con estos ensayos, es común detectar la presencia de> 1 patógeno que puede diferir
con respecto a la gestión clínica [116-118 ]. Además, incluso un resultado positivo para 1
patógeno debe interpretarse en el contexto de la presentación clínica del paciente, porque
se sabe menos acerca de la importancia clínica de las pruebas que detectan ácido nucleico
en comparación con los ensayos tradicionales que generalmente detectan organismos
viables. La importancia de la detección de múltiples patógenos en la misma muestra a
menudo no está clara; se desconoce si todos los patógenos detectados en la muestra son
clínicamente relevantes o si uno está más fuertemente asociado con la enfermedad.

La interpretación de los resultados mejorará a medida que haya más datos disponibles
sobre el rendimiento de estos ensayos. Para al menos un ensayo, los datos actuales
muestran que la concordancia con los métodos de diagnóstico tradicionales puede variar
según el patógeno [ 118 ]. Algunos expertos han propuesto que estos ensayos pueden ser
particularmente adecuados para hacer un diagnóstico específico del organismo en
pacientes inmunocomprometidos [ 119 ]. Los ensayos multiplex aprobados por la FDA
actuales no cuantifican la cantidad de ácido nucleico presente. El desarrollo de ensayos
cuantitativos puede ayudar en la interpretación de los resultados [ 120 ].
 Las directrices de IDSA y la Sociedad Americana de Microbiología (ASM) sobre la utilización
del laboratorio de microbiología clínica describen pruebas óptimas para la detección de
patógenos, incluidos los que causan diarrea [ 121 ]. Los hallazgos completos se resumen en
la Tabla 5 . Desde la publicación de esas guías, varios paneles gastrointestinales que
detectan más de 20 organismos entéricos virales, bacterianos y parasitarios están
disponibles. La disponibilidad de uno de estos paneles, así como de otros ensayos, puede
variar entre los laboratorios clínicos, lo que hace que las solicitudes sean exclusivas del
laboratorio al que se envía la muestra.

Existen importantes inconvenientes para el uso creciente de pruebas de diagnóstico

independientes de cultivo (CIDT), incluidos los inmunoensayos enzimáticos y las NAAT en el
entorno clínico. En primer lugar, la sustitución del cultivo por CIDT en laboratorios clínicos
impedirá la detección e investigación de brotes. La salud pública ha logrado importantes
avances en la detección, investigación y control de brotes de enfermedades entéricas
mediante el subtipado molecular de las cepas bacterianas infectantes en los laboratorios
de salud pública [ 122 ]. El efecto neto de esta vigilancia y control mejorados ha sido
prevenir miles de enfermedades [ 123] La sustitución del cultivo por el CIDT sin preservar el
acceso a los aislamientos impedirá la detección de brotes dispersos y, por lo tanto, reducirá
la capacidad de la salud pública para controlarlos y prevenirlos. Segundo, para el individuo,
los CIDT no brindan información sobre la susceptibilidad antimicrobiana para guiar el
manejo clínico. Se necesitan acciones para evitar este impacto negativo en la salud
pública. A corto plazo, las muestras que dan positivo para un patógeno bacteriano por un
CIDT para el cual se solicita o exige el envío de aislados según las normas de información de
salud pública, deben cultivarse, ya sea en el laboratorio clínico o en un laboratorio de salud
pública. Los organismos cultivados pueden enviarse a laboratorios de salud pública para
identificación de especies, serotipado y subtipificación adicional mediante métodos
moleculares (p. Ej., Electroforesis en gel de campo pulsado y, más
recientemente, secuenciación del genoma completo). La subtipificación permite la
detección de aumentos en las infecciones causadas por una cepa específica y también
facilita las investigaciones de brotes al aumentar la probabilidad de que los pacientes de
casos incluidos en una investigación tengan una exposición común. A más largo plazo, se
necesitan métodos independientes del cultivo que satisfagan las necesidades de
diagnóstico clínico y puedan proporcionar información de subtipificación para distinguir las
cepas [124-128 ].

V. ¿Qué pruebas de diagnóstico deben realizarse cuando se sospecha fiebre entérica o

bacteriemia?

Recomendación
 17. Independientemente de la cultura, incluidos los diagnósticos moleculares múltiplex
basados en panel de heces y muestras de sangre y, cuando se indique, las pruebas de
diagnóstico dependientes del cultivo deben realizarse cuando existe sospecha clínica de
fiebre entérica (diarrea poco frecuente) o diarrea con bacteriemia ( fuerte,
moderado). Además, los cultivos de médula ósea (particularmente valiosos si se han
 administrado agentes antimicrobianos), las heces, el fluido duodenal y la orina pueden ser
beneficiosos para detectar la fiebre entérica (débil, moderada). Las pruebas serológicas no
se deben usar para diagnosticar la fiebre entérica (fuerte, moderada).

Resumen de Evidencia

Para el diagnóstico de la fiebre entérica, el hemocultivo aeróbico tiene una sensibilidad de

aproximadamente el 50% en comparación con la adquisición más invasiva y técnicamente
más compleja del cultivo de médula ósea [ 129 ]. Es probable que el cultivo de médula ósea
sea más sensible que el hemocultivo para el diagnóstico de infección invasiva
por Salmonella enterica no tifoidea [ 130 , 131]. Se recomienda el hemocultivo aeróbico de
rutina como diagnóstico convencional práctico de rutina y para la evaluación diagnóstica
inicial en personas con sospecha de fiebre entérica o salmonelosis invasiva [ 129-131].] En
la fiebre entérica, puede ser útil el cultivo de otras muestras, como las heces, el líquido
duodenal y la orina. Debido a las características de bajo rendimiento, las pruebas
serológicas no se deben utilizar para el diagnóstico de la fiebre entérica. Las pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos carecen de sensibilidad para la detección de Salmonella
enterica serovar Typhi en sangre, pero pueden ser útiles para la detección e identificación
rápida de Salmonella enterica serovar Typhi en entornos de investigación [ 129 , 130 ].

El hemocultivo se debe realizar en todas las personas con signos de septicemia y cuando se
sospecha fiebre entérica. Se pueden considerar hemocultivos en personas
inmunocomprometidas que son febriles o de quienes se detectan patógenos bacterianos
mediante pruebas de heces. Algunos laboratorios clínicos ahora usan tecnología de
hemocultivo que puede identificar un patógeno sin aislamiento [ 132 ]. En estas situaciones,
es esencial aislar el organismo para facilitar las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y
la caracterización molecular adicional por parte de los laboratorios de salud pública. Como
la mediana de la magnitud de la bacteriemia en la fiebre entérica y Salmonella enterica
no tifoidea invasivala enfermedad es baja en 0.3 y 1.0 unidades formadoras de colonias /
ml de sangre, respectivamente, se necesita obtener mayores volúmenes de sangre para
maximizar la detección [ 131 ]. Dos o tres hemocultivos de 20 ml son adecuados para la
detección de bacteriemia en adultos [ 133 ]. Los volúmenes más bajos pueden ser
suficientes para la detección en lactantes y niños que tienen una mayor magnitud de
bacteriemia que los adultos [ 131 ]. Los hemocultivos se pueden extraer simultáneamente
y se deben recolectar antes de la administración de agentes antimicrobianos para
maximizar la sensibilidad. Los sistemas de hemocultivo monitoreados continuamente
pueden acortar el tiempo de detección y mejorar la sensibilidad en comparación con los
métodos de hemocultivo manual.

VI. ¿Cuándo se debe realizar la prueba para Clostridium difficile?

Recomendación
 18. Se pueden considerar pruebas para C. difficile en personas> 2 años de edad que tienen
un historial de diarrea después del uso de antimicrobianos y en personas con diarrea
asociada a la asistencia sanitaria (débil, alta). Se recomienda una sola muestra de heces
diarreicas para la detección de toxinas o una cepa toxigénica de C. difficile (p. Ej., NAAT)
(fuerte, baja). Múltiples especímenes no aumentan el rendimiento.

Resumen de Evidencia

Una discusión completa de la infección por Clostridium difficile (CDI) en adultos y niños se
abordará en las pautas actualizadas de IDSA / SHEA dedicadas a este tema [ 134 ].

Hasta el 85% de los pacientes con C. difficile presentan un historial de exposición a agentes
antimicrobianos dentro de los 28 días previos. Aunque se ha implicado a una amplia gama
de agentes antimicrobianos, los más fuertemente asociados con el desarrollo de CDI
incluyen cefalosporinas, inhibidores de β-lactama / β-lactamasa, clindamicina y
quinolonas. Sin embargo, la fuerza de asociación entre las clases de antibióticos y el
desarrollo de CDI puede confundirse con la hospitalización, el uso de múltiples clases de
antibióticos y la duración de la exposición. Cada vez se reconoce más el C. difficile adquirido
en la comunidad ; algunas cepas parecen ser genéticamente distintas de las cepas
hospitalarias.

Los niños ocasionalmente desarrollan C. difficile graveenfermedad, pero esto parece ser
poco común, y ocurre principalmente entre niños mayores. Concomitantemente con los
adultos, la incidencia de infección ha aumentado entre los niños hospitalizados, y han
surgido infecciones adquiridas en la comunidad con cepas hipervirulentas, pero la gravedad
de la enfermedad no ha aumentado como en los adultos. En ausencia de estudios bien
controlados que tengan en cuenta la frecuencia de la colonización asintomática, sigue
siendo incierto si estos nuevos patrones epidemiológicos representan una carga emergente
de la enfermedad o una mayor tasa de colonización asintomática entre los niños con
comorbilidades y la exposición a factores que alteran la microbiota intestinal como
hospitalización, antibióticos e inmunosupresión. La alta frecuencia (hasta 70%) de la
colonización asintomática entre los recién nacidos sanos es otro factor que confunde la
comprensión de la epidemiología de la CDI en los niños. Estas tasas disminuyen
gradualmente a niveles adultos ya que la microbiota del intestino delgado se establece
alrededor de los 2 años de edad, pero de todos modos hacen que el significado de identificar
el organismo o la toxina en un niño individual de menos de 2 años de edad sea incierto.

Clostridium difficile debe considerarse en pacientes con diarrea que ocurre en

hospitales. Los estudios han encontrado que C. difficile es más prevalente en las heces
diarreicas obtenidas> 72 horas después del ingreso. La colonización es común en pacientes
hospitalizados y residentes de centros de atención a largo plazo. Debido a que se reconoce
el transporte asintomático, los pacientes sin diarrea no deben ser evaluados o tratados. En
el laboratorio, esto generalmente se implementa utilizando una política de rechazo para
heces formadas.

Se encuentran disponibles varios ensayos de prueba y algoritmos diferentes que combinan

diferentes ensayos. Aunque los kits que prueban las toxinas A y B parecen demostrar poca
 sensibilidad en comparación con el ensayo de citotoxicidad de C. difficile (CCA) o cultivo
toxigénico, la evidencia sugiere que los pacientes con cultivo toxigénico positivo y CCA
positivo tienen un resultado peor que aquellos con un resultado negativo de CCA . En el
futuro, cuando sea posible reconstruir el genoma a partir de especímenes sin primero
cultivar el aislado, la epidemiología basada en subtipos moleculares puede ayudar a
controlar la propagación de este organismo.

VII. ¿Cuál es la muestra óptima (por ejemplo, heces, torunda rectal, sangre) para obtener
el máximo rendimiento de organismos bacterianos, virales y protozoarios (para cultivos,
inmunoensayos y pruebas moleculares)? (Tabla 5)

Recomendación
 19. La muestra óptima para el diagnóstico de laboratorio de diarrea infecciosa es una
muestra de heces diarreicas (es decir, una muestra que toma la forma del recipiente). Para
la detección de infecciones bacterianas, si no se puede recolectar una muestra de heces
diarreicas oportunamente, se puede usar un hisopo rectal (débil, bajo). Las técnicas
moleculares generalmente son más sensibles y menos dependientes que la cultura en la
calidad de la muestra. Para la identificación de agentes virales y protozoarios, y la toxina
de C. difficile , se prefieren las heces frescas (débiles, bajas).

Resumen de Evidencia

Una muestra de heces diarreicas proporciona mayor materia fecal y es menos propensa a
la degradación ambiental en comparación con un hisopo rectal. Los agentes infecciosos
virales y bacterianos fueron más propensos a detectarse en las muestras de heces (49% de
los casos en un estudio) que en los hisopos rectales (9% de los casos) en los adultos que
acudieron a los servicios de urgencias con diarrea; la detección de norovirus, rotavirus y
bacterias patógenas fue de 4 a 6 veces mayor a partir de muestras de heces que a partir de
hisopos rectales. Para una revisión exhaustiva sobre cómo deben recolectarse, almacenarse
y transportarse las muestras, consulte la Guía IDSA / ASM para la utilización del Laboratorio
de Microbiología [ 121 ]; las recomendaciones para la diarrea infecciosa en estas pautas
publicadas previamente se resumen en la Tabla 5. En general, solo se requiere una sola
muestra de heces. Sin embargo, el cultivo de muestras adicionales puede aumentar la
sensibilidad para detectar patógenos bacterianos en pacientes con diarrea persistente
[ 135 ].

Los laboratorios clínicos que han adoptado CIDT más nuevos pueden tener diferentes
requisitos de muestras. Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la recolección de una
muestra de heces diarreicas es importante para el cultivo de muestras positivas para CIDT
para patógenos bacterianos para consideraciones de salud pública y pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana, hasta que los CIDT que pueden cumplir estas funciones
estén disponibles en el entorno clínico [ 128 ].
 VIII. ¿Cuál es la relevancia clínica de los leucocitos fecales o lactoferrina o calprotectina
en una persona con diarrea aguda?

Recomendación
 20. El examen de leucocitos fecales y la detección de lactoferrina en heces no deben usarse
para establecer la causa de la diarrea infecciosa aguda (fuerte, moderada). No hay datos
suficientes disponibles para hacer una recomendación sobre el valor de la medición de
calprotectina fecal en personas con diarrea infecciosa aguda.

Resumen de Evidencia

El examen de los leucocitos fecales se puede utilizar para diferenciar la diarrea inflamatoria
de la diarrea secretora, pero su rendimiento es deficiente para establecer la causa
infecciosa de la diarrea, especialmente entre los pacientes hospitalizados [ 136 ]. La
morfología de los leucocitos fecales se degrada en las heces durante el transporte y el
procesamiento, dificultando el reconocimiento preciso y la cuantificación. En la diarrea
inflamatoria, los leucocitos fecales están presentes intermitentemente y se distribuyen de
manera desigual en las heces, lo que limita la sensibilidad. La lactoferrina se ha utilizado
como un marcador sustituto para los leucocitos fecales, ya que no se degrada durante el
transporte y el procesamiento [ 137 ]. La detección de lactoferrina se ha propuesto como
una medida de ahorro de costos para seleccionar un subgrupo de muestras de heces con
mayor probabilidad de pretest de ser positivo para patógenos bacterianos por cultivo de
heces [137 ], pero los laboratorios clínicos no lo utilizan comúnmente en los algoritmos de
procesamiento de heces. Además, la lactoferrina también está presente en la EII no
infecciosa, lo que resulta en una disminución de la especificidad para la diarrea inflamatoria
infecciosa [ 138 , 139] La lactoferrina es un componente normal de la leche humana y, por
lo tanto, puede estar presente en cantidades variables en las heces de los bebés que
consumen leche humana, por lo que los resultados de los ensayos son difíciles de
interpretar en estos bebés. La calprotectina es una proteína liberada en grandes cantidades
por los granulocitos durante los procesos inflamatorios. La calprotectina es un marcador
establecido de inflamación intestinal utilizado en pacientes con EII. Existen informes
limitados y contradictorios sobre el valor de medir los niveles de calprotectina fecal en
pacientes con diarrea infecciosa aguda. Mientras que algunos estudios en niños y adultos
sugieren que niveles más altos de calprotectina pueden sugerir etiologías bacterianas de
diarrea [ 140 , 141 ], otros estudios no han encontrado valor diagnóstico [ 142 , 143 ].

IX. ¿En qué escenarios clínicos deben realizarse las pruebas de diagnóstico no
microbiológicas (p. Ej., Imágenes, análisis químicos, hemograma completo y serología)?

Recomendaciones
 21. No se recomiendan las pruebas serológicas para establecer una etiología de diarrea
infecciosa o fiebre entérica (fuerte, baja), pero se puede considerar para personas con SHU
posdiarreico en las que el cultivo de heces no produjo un organismo productor de toxina
Shiga (débil, bajo )
 22. No se debe realizar un recuento de glóbulos blancos periféricos y pruebas serológicas y
diferenciales para establecer una etiología de la diarrea (fuerte, baja), pero puede ser útil
clínicamente (débil, baja).
 23. Se recomienda la monitorización frecuente de hemoglobina y recuentos de plaquetas,
electrolitos y nitrógeno ureico en sangre y creatinina para detectar anormalidades
hematológicas y de la función renal que son manifestaciones tempranas de SUH y lesiones
anteriores a personas con diagnóstico de E. coli O157 u otra infección por STEC (
especialmente STEC que producen toxina Shiga 2 o están asociados con diarrea con sangre)
(fuerte, alta). El examen de un frotis de sangre periférica para detectar la presencia de
fragmentación de glóbulos rojos es necesario cuando se sospecha SHU (fuerte, alta).
 24. Se debe considerar la endoscopia o el examen proctoscópico en personas con diarrea
persistente e inexplicada que padecen SIDA, en personas con ciertas afecciones
subyacentes, así como en personas con diarrea aguda con colitis clínica o proctitis y en
personas con diarrea persistente que participan en el coito anal ( fuerte, bajo). Se pueden
considerar aspirados duodenales en personas seleccionadas para el diagnóstico de
sospecha de infección por Giardia , Strongyloides , Cystoisospora o microsporidia (débil,
baja).
 25. Las imágenes (p. Ej., Ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia
magnética) pueden considerarse para detectar aortitis, aneurismas micóticos, signos o
síntomas de peritonitis, aire libre intraabdominal, megacolon tóxico o focos de infección
extravascular en personas mayores con Infecciones invasivas de Salmonella
enterica o Yersiniasi hay fiebre o bacteriemia sostenida a pesar de la terapia antimicrobiana
adecuada o si el paciente tiene aterosclerosis subyacente o tiene dolor de pecho, de espalda
o abdominal de inicio reciente (débil, bajo).

Resumen de Evidencia

Aunque no es útil en la mayoría de las circunstancias, las pruebas serológicas pueden ayudar
a diagnosticar una infección STEC previa (el CDC ha validado las pruebas disponibles para
los serogrupos O157 y O111) entre pacientes con SUH si un organismo productor de toxina
Shiga no ha sido identificado por cultivo de heces y Shiga prueba de toxinas [ 67 ]. Debido a
las deficientes características de rendimiento, las pruebas serológicas, como la prueba de
Widal, no deben utilizarse para el diagnóstico de la fiebre entérica [ 62 ].

El recuento total de glóbulos blancos y el diferencial pueden proporcionar una sugerencia

de una etiología bacteriana cuando también se están considerando etiologías virales o
parasitarias. El recuento total de glóbulos blancos y el recuento de neutrófilos a menudo se
incrementan con patógenos bacterianos invasivos y el recuento de plaquetas puede estar
elevado. En situaciones de sepsis bacteriana, el recuento total de glóbulos blancos y el
recuento de plaquetas pueden reducirse en comparación con los valores normales para la
edad. La shigelosis puede asociarse con una reacción leucemoide. Un recuento de glóbulos
blancos que está dentro del rango para la edad y un predominio linfocítico puede ocurrir
con etiologías virales. Un aumento en el recuento de eosinófilos puede ocurrir con
infecciones parasitarias que involucran una fase tisular. A menudo se produce un alto
 recuento total de glóbulos blancos y recuentos de neutrófilos en pacientes con infecciones
por STEC O157 que posteriormente desarrollan HUS [144 , 145 ]. El predominio de
monocitos puede sugerir la presencia de un patógeno intracelular como Salmonella [ 146 ].

A medida que el SUH evoluciona con el tiempo, un único recuento completo de células
sanguíneas no es suficiente para definir el riesgo. De hecho, un valor de hemoglobina casi
normal puede sugerir deshidratación. Los pacientes con una tendencia decreciente del
recuento de plaquetas durante los días 1-14 de la enfermedad diarreica tienen un mayor
riesgo de desarrollar SUH. La monitorización diaria puede detenerse cuando el recuento de
plaquetas comienza a aumentar o estabilizarse en pacientes con síntomas resueltos o que
se resuelven. Los pacientes con niveles crecientes de creatinina y presión arterial y signos
de sobrecarga de volumen deben ser estrechamente monitorizados y deben recibir
atención en un centro que pueda manejar la insuficiencia renal aguda [ 147 ].

La endoscopia con biopsia del intestino delgado es útil para el diagnóstico de MAC y
microsporidiosis. Si se sospecha colitis, la sigmoidoscopia con biopsia de mucosa anormal
puede ayudar a diferenciar la colitis infecciosa de la enfermedad inflamatoria intestinal, la
enfermedad por CMV o la colitis por C. difficile . La tomografía computarizada abdominal
puede detectar engrosamiento de la mucosa u otros cambios relacionados con la colitis y
es útil cuando se considera la enfermedad intestinal. El examen proctoscópico puede ser
útil para diagnosticar la proctitis en pacientes que han tenido relaciones anales
receptivas. Se ha demostrado que el aspirado duodenal es útil en el diagnóstico de
la infección por Giardia y Strongyloides en pacientes con diarrea recurrente en los que la
evaluación de heces no produjo etiología [ 148] .149 ].

Aunque la aortitis y la formación de aneurismas son complicaciones poco frecuentes de

la diarrea por Salmonella y Yersinia , son universalmente fatales sin un tratamiento médico
y quirúrgico apropiado. Las demoras en el diagnóstico se han asociado con un mal
pronóstico [ 85 , 86 ].

X. ¿Qué evaluaciones de seguimiento de las muestras de heces y las pruebas no

obstétricas se deben realizar en personas con diarrea confirmada por el laboratorio que
mejoran o responden al tratamiento, y en personas que no mejoran o que tienen diarrea
persistente?

Recomendaciones
 26. Las pruebas de seguimiento no se recomiendan en la mayoría de las personas para el
manejo de casos después de la resolución de la diarrea (fuerte, moderada). Recolección y
análisis de muestras de heces en serie usando métodos dependientes del cultivo
para Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi o Salmonella
enterica subespecie enterica serovar Paratyphi, STEC, Shigella , Salmonella no tifoidea, y
otras patologías bacterianas son recomendadas en ciertas situaciones por las autoridades
locales de salud luego del cese de la diarrea para permitir el regreso al cuidado infantil,
empleo o actividades sociales grupales (fuertes, moderadas). Los profesionales deben
 colaborar con las autoridades locales de salud pública para cumplir con las políticas
relacionadas con el retorno a entornos en los que la transmisión es una consideración
(fuerte, alta).
 27. Una revaluación clínica y de laboratorio puede estar indicada en personas que no
responden a un ciclo inicial de tratamiento y debe incluir la consideración de condiciones
no infecciosas, incluida la intolerancia a la lactosa (débil, baja).
 28. Las afecciones no infecciosas, incluida la EII y el SII posterior, se deben considerar como
etiologías subyacentes en personas con síntomas que duran 14 días o más y fuentes no
identificadas (fuerte, moderada).
 29. Se recomienda reevaluar el equilibrio hidroelectrolítico, el estado nutricional, la dosis
óptima y la duración de la terapia antimicrobiana en personas con síntomas persistentes
(fuerte, alta) ( Figura 1 ).

Resumen de Evidencia

Se puede esperar que la duración habitual de los síntomas de diarrea con o sin tratamiento
médico varíe según el organismo, pero puede ocurrir una duración de hasta 10-14 días o
más. El transporte persistente es una preocupación para algunos agentes etiológicos,
como Salmonella , STEC y Shigella., y hay preocupaciones de salud pública derivadas del
transporte prolongado para las personas que trabajan en servicios de comida, cuidado de
niños, entornos grupales e instalaciones de cuidado a largo plazo. La mayoría de los
pacientes con diarrea no tendrán un diagnóstico de laboratorio, por lo que las
recomendaciones específicas basadas en el laboratorio serían de uso mínimo. En ciertas
situaciones, se requieren cultivos repetidos de heces para permitir el regreso al empleo y
las actividades sociales grupales; estos requisitos pueden diferir según la jurisdicción
local. Cuando sea necesario, repetir la prueba se realiza mejor utilizando métodos de cultivo
tradicionales, ya que los CIDT no indican que haya organismos vivos y no se han validado
como adecuados para la prueba de curación.

Todos los pacientes deben ser educados sobre el modo de propagación de enfermedades
diarreicas, típicamente fecales-orales, y advertirles que potencialmente pueden ser
infecciosos para otros después de la resolución de los síntomas y para las semanas o meses
siguientes. Debe observarse una higiene de manos cuidadosa, especialmente si el paciente
está involucrado en la preparación de alimentos, educación de niños o adultos o atención
médica. Las situaciones específicas en las que se debe considerar el seguimiento adicional
se enumeran a continuación.

Debido a que las regulaciones jurisdiccionales y estatales con respecto al número y

momento de las culturas de heces necesarias para el regreso al entorno de cuidado infantil
pueden variar, se aconseja a los médicos que consulten con la autoridad local de salud
pública para obtener orientación. Como ejemplo, 3 cultivos de heces negativos obtenidos
con al menos 24 horas de diferencia, al menos 48 horas después del cese de la terapia
antimicrobiana, y no antes de 1 mes después de la aparición de los síntomas para la
readmisión de niños y personal con infección por Salmonella serovar Typhi. Si cualquier
cultivo de heces produce Salmonella Typhi, obtenga cultivos mensuales de heces durante
los siguientes 12 meses hasta que al menos 3 cultivos consecutivos de heces estén sin
crecimiento de Salmonella.Typhi. Los resultados negativos del cultivo de heces
generalmente no son necesarios para regresar a los entornos de cuidado de niños en niños
o personal con infecciones serológicas por Salmonella enterica no tifoidea . Para STEC, se
excluye a los niños del cuidado de niños hasta que se resuelva la diarrea y normalmente se
requieren 2 cultivos de heces negativos para el organismo para la readmisión [ 150]] Dada
la creciente detección de infecciones por STEC que no son O157 en los últimos años, algunas
jurisdicciones han comenzado a basar las políticas de exclusión de las personas con STEC en
la virulencia observada de la enfermedad y el perfil del gen de virulencia de la cepa
infectante. Se recomienda un seguimiento regular y consistente de los pacientes que se
recuperan de un SHU asociado a la diarrea hasta que los parámetros clínicos y de
laboratorio vuelvan a los valores normales. Los parámetros de preocupación incluyen
indicadores de función renal, anemia y trombocitopenia. No hay consenso sobre la
frecuencia de las pruebas de laboratorio de seguimiento más allá del punto en que se logra
la resolución clínica y de laboratorio.

En la situación donde no se ha identificado un patógeno, puede ser razonable reevaluar las

heces y / o la sangre si hay evidencia de síntomas sistémicos, para la evaluación de un
patógeno no detectado previamente.

Si los síntomas clínicos empeoran, hay varias explicaciones posibles. Si se ha administrado

un agente antimicrobiano, se debe considerar la diarrea asociada a antibióticos (no C.
difficile ). Si el paciente está hospitalizado o ha tenido exposición a la atención médica, C.
difficile se convierte en una consideración adicional, especialmente si hay fiebre o
leucocitosis> 20000 células / μL [ 151 ], y las heces deben evaluarse para toxina C.
difficile o C. toxígena . difícilcepa (por ejemplo, NAAT). Las heces también deben enviarse
para cultivo y susceptibilidad para determinar la presencia de una etiología bacteriana. Si
se confirma una etiología bacteriana y se indica o se ha utilizado un agente antimicrobiano,
las pruebas de susceptibilidad pueden revelar si el empeoramiento de los síntomas podría
deberse a la resistencia del agente antimicrobiano.

Los síntomas persistentes (> 14 días después del inicio) pueden durar meses o incluso años
y pueden responder a una estrategia de tratamiento similar. Los protozoos (que
incluyen especies de Cryptosporidium , Cyclospora cayetanensis , Cystoisospora
belli y Giardia lamblia ) y microsporidios son consideraciones, particularmente en un
huésped inmunocomprometido. El diagnóstico de estos patógenos ( Tabla 5 ) se realiza de
forma óptima mediante microscopía o detección de antígenos. El tratamiento, cuando sea
posible o aconsejable, se describe en la Tabla 6 . Cuando las evaluaciones de los agentes
infecciosos no producen una etiología, debe tenerse en cuenta las enfermedades no
infecciosas y los procesos inflamatorios [ 152].] Tanto la EII como la enfermedad celíaca son
consideraciones. Los trastornos gastrointestinales funcionales postinfecciosos, incluido el
síndrome del intestino irritable (PI-IBS), pueden ocurrir en el 3% -10% de los adultos
después de la diarrea bacteriana. Los síntomas atribuibles a PI-IBS generalmente se
resuelven en 1 año, pero pueden persistir durante varios años. Se debe considerar la
evaluación y el manejo por parte de un gastroenterólogo de estas afecciones.

Tabla 6.

Agentes antimicrobianos recomendados por patógeno

Aunque faltan estudios definitivos, las evaluaciones epidemiológicas moleculares y las
investigaciones de brotes sugieren que la reinfección con patógenos entéricos y la posible
recurrencia de los síntomas clínicos es más probable que ocurra entre personas que residen
en entornos congestionados y con un acceso limitado a la higiene de manos. Las infecciones
sintomáticas recurrentes son más probables que ocurran con los patógenos entéricos con
tasas más altas de infectividad y cuando la protección cruzada a la infección con otras cepas
no es el resultado de una infección con una cepa o serovar.

La evaluación de la dosificación de un agente antimicrobiano para asegurar que los niveles

terapéuticos sean o hayan sido alcanzados puede estar indicada. En algunas situaciones, la
terapia adyuvante, como un probiótico, puede ser beneficiosa para la restauración de la
disbiosis debida al agente patógeno o al tratamiento [ 153 ]. La administración de
nitazoxanida ha resultado en la reducción de los síntomas clínicos en personas que no
responden y personas con síntomas persistentes [ 154 , 155 ]. La rehabilitación nutricional
y la administración de líquidos y electrolitos son los pilares del tratamiento, con una
preferencia por la administración enteral cuando se tolera.

Las etiologías no infecciosas de la diarrea deben considerarse si un individuo con un curso

clínico que empeora no responde al tratamiento. Las imágenes, incluida la colonoscopia o
la endoscopia, pueden estar indicadas y la consulta con un gastroenterólogo puede ser
beneficiosa para dirigir la evaluación en el paciente que empeora.

La persistencia de organismos en el tracto gastrointestinal detectada por las evaluaciones

de heces varía según el organismo y los factores del huésped. Si bien el desprendimiento
asintomático puede dar como resultado la transmisión de un organismo de persona a
persona, el problema más relevante desde el punto de vista clínico se relaciona con una
infección que da lugar a la sintomatología clínica. En personas que pueden practicar una
higiene meticulosa de manos y que no están empleadas en un entorno donde la transmisión
podría provocar una infección grave o un brote, las pruebas repetitivas no producirán
beneficios clínicos y serán perjudiciales en términos de costo y uso de cuidados de salud
limitados recursos. Cuando el (los) resultado (s) de la prueba no afecten a la gerencia, las
pruebas de seguimiento deben diferirse. Sin embargo, en situaciones donde es más
probable que ocurran fallas de tratamiento o que el patógeno infeccioso haya demostrado
resistencia a múltiples fármacos,
 Manejo empírico de la diarrea infecciosa

XI. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antibacteriano empírico para niños y adultos
con diarrea sanguinolenta y, si está indicado, con qué agente?
 a. ¿Cuáles son las condiciones modificatorias que apoyarían el tratamiento antimicrobiano
de niños y adultos con diarrea sanguinolenta?
 segundo. ¿En qué casos los contactos deben tratarse empíricamente si el agente es
desconocido?

Recomendaciones (Tabla 6)

 30. En niños y adultos inmunocompetentes, no se recomienda la terapia antimicrobiana

empírica para la diarrea sanguinolenta mientras se esperan los resultados de las
investigaciones (fuerte, baja), excepto por lo siguiente:
o a. Los bebés <3 meses de edad con sospecha de etiología bacteriana.
o segundo. Personas inmunocompetentes con fiebre documentada en un entorno médico,
dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y disentería bacilar (heces con sangre escasa y
frecuente, fiebre, cólicos abdominales, tenesmo) presumiblemente debido a Shigella .
o do. Personas que han viajado recientemente a nivel internacional con temperaturas
corporales ≥ 38.5 ° C y / o signos de sepsis (débil,
bajo). Vea https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-
consultation/travelers-diarrhea .
 31. La terapia antimicrobiana empírica en adultos debe ser una fluoroquinolona como
ciprofloxacina o azitromicina, según los patrones de susceptibilidad local y el historial de
viaje (fuerte, moderado). La terapia empírica para niños incluye una cefalosporina de
tercera generación para bebés <3 meses de edad y otros con afectación neurológica, o
azitromicina, según los patrones de susceptibilidad local y el historial de viaje (fuerte,
moderado).
 32. Se debe considerar el tratamiento antibacteriano empírico en personas
inmunocomprometidas con enfermedad grave y diarrea con sangre (fuerte, baja).
 33. A los contactos asintomáticos de personas con diarrea sanguinolenta no se les debe
ofrecer un tratamiento empírico, pero se les debe recomendar que sigan medidas
adecuadas de prevención y control de infecciones (fuertes, moderadas).
 34. Las personas con características clínicas de sepsis que se sospecha tienen fiebre entérica
deben tratarse empíricamente con terapia antimicrobiana de amplio espectro después de
la extracción de sangre, heces y orina (fuerte, bajo). La terapia antimicrobiana debe
reducirse cuando los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana estén
disponibles (fuertes, altos). Si un aislamiento no está disponible y existe una sospecha
clínica de fiebre entérica, la elección de antimicrobianos se puede adaptar a los patrones
susceptibles del entorno donde se produjo la adquisición (débil, baja).
 35. Se debe evitar la terapia antimicrobiana para personas con infecciones atribuidas a STEC
O157 y otras STEC que producen toxina Shiga 2 (o si se desconoce el genotipo de la toxina)
(fuerte, moderada). La terapia antimicrobiana para personas con infecciones atribuidas a
otros STEC que no producen toxina Shiga 2 (generalmente STEC no O157) es debatible
debido a la evidencia insuficiente de beneficio o el daño potencial asociado con algunas
clases de agentes antimicrobianos (fuerte, bajo).

Resumen de Evidencia

La perforación intestinal y la muerte fueron más frecuentes en las series de casos de

pacientes con fiebre tifoidea en la era preantibiótica (antes de 1950) que en la era de los
antibióticos (después de 1950) [ 156 ]. Los pacientes con fiebre entérica tratados temprano
en sus cursos clínicos tienen mejores resultados que los pacientes tratados más tarde
[ 157 ]. El tiempo hasta la pérdida de la fiebre fue más prolongado y la tasa de letalidad fue
mayor entre las series de pacientes que recibieron tratamiento de apoyo únicamente y los
pacientes que recibieron dosis bajas de la terapia antimicrobiana adecuada en comparación
con los pacientes que recibieron las dosis recomendadas [ 158 ].

En los adultos, como en los niños, la diarrea sanguinolenta puede deberse a causas
infecciosas y no infecciosas. La presencia de fiebre, dolor abdominal o vómitos es más
sugestivo de infección, que en estos casos es probable que se deba a un patógeno invasivo
/ inflamatorio. Los patógenos más comúnmente identificados en esta categoría en América
del Norte son Salmonella , Campylobacter , C. difficile , Shigellay STEC. Varios ECA que
examinan específicamente el beneficio del tratamiento empírico de adultos con diarrea
aguda grave, en general, han demostrado un promedio de 1 día de síntomas más cortos con
un agente antimicrobiano en comparación con el placebo. Sin embargo, estos datos se
consideran de baja calidad debido a la inconsistencia e indirecta. Los agentes
antimicrobianos utilizados en el más reciente de estos estudios fueron fluoroquinolonas; los
datos previos sobre trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) no se consideran aplicables en
la actualidad debido a las altas tasas de resistencia. En general, el mayor efecto del
tratamiento se observó en pacientes con salmonelosis, seguido de campilobacteriosis, pero
el tratamiento antimicrobiano también se acompañó de un aumento en
el desprendimiento prolongado de Salmonella y el desprendimiento ocasional de
quinolonas resistentes.Campylobacter. Además, el beneficio del tratamiento
antimicrobiano de la infección comprobada de Campylobacter es pequeño, y los agentes
antimicrobianos no se recomiendan para la mayoría de los casos
de Salmonella comprobada.Diarrea. Dado que la gran mayoría de los episodios de diarrea
infecciosa inflamatoria son autolimitados y que el beneficio del tratamiento es modesto, en
la mayoría de los casos los riesgos del tratamiento superan los beneficios. Pueden existir
excepciones en infecciones graves y en infecciones que se producen en huéspedes
inmunocomprometidos. Los CDI severos han duplicado su incidencia desde 2001 y pueden
simular otras formas de colitis infecciosa. Si bien la mayoría de los casos están asociados
con la atención médica y el uso reciente de agentes antimicrobianos, ha habido un aumento
en los casos adquiridos en la comunidad con una exposición mínima o incluso nula a agentes
antimicrobianos. El uso de agentes antimicrobianos concomitantes se asocia con menores
tasas de curación y mayores tasas de recaída en CDI.
Las infecciones por STEC también deben ser una consideración en cualquier paciente con
diarrea sanguinolenta, incluso cuando hay fiebre, pero particularmente cuando está
ausente. Tratamiento de las infecciones STEC O157 e infecciones probables no O157 STEC
que producen la toxina Shiga 2 con fluoroquinolonas, betalactámicos, TMP-SMX, y
metronidazol en pacientes de todas las edades debe evitarse debido a la evidencia de
daño. Aunque se dispone de datos muy limitados sobre los posibles riesgos o beneficios
asociados con el tratamiento de personas con estas infecciones con antibióticos macrólidos,
evidencia insuficiente de beneficio y alguna evidencia de daño favorece la evitación de estos
agentes entre personas infectadas con STEC O157 u otros STEC que producen toxina Shiga
2 [ 159] No se dispone de datos suficientes para evaluar los riesgos y beneficios asociados
con el tratamiento de infecciones de STEC menos virulentas (es decir, STEC que no producen
toxina Shiga 2) con antibióticos. Sin embargo, debido a que el perfil de la toxina Shiga a
menudo se desconoce cuando se considera el tratamiento y porque no existe un beneficio
claro para tratar pacientes con diarrea causada por infecciones de STEC menos virulentas
con antibióticos, se recomienda evitar el tratamiento con antibióticos.

Varios ECA han demostrado un beneficio pequeño pero significativo para la terapia
antimicrobiana en la reducción de la duración de los síntomas en la gastroenteritis
por Campylobacter . Un metanálisis confirmó un promedio de 1 día de duración más corta
de la enfermedad con tratamiento con fluoroquinolonas o macrólidos en comparación con
placebo [ 160] Sin embargo, los síntomas en todos los casos en estos estudios fueron
autolimitados y el efecto del tratamiento pareció ser mayor en los pacientes tratados
temprano en el curso de la enfermedad. Anteriormente, el tratamiento dirigido puede ser
más factible con el uso creciente de CIDT, lo que facilita la identificación del
organismo. Además, no hay evidencia de que la terapia antimicrobiana prolongue el estado
de portador o aliente las recaídas clínicas en la campilobacteriosis, por lo que el riesgo de
tratamiento es relativamente pequeño. Aunque la resistencia a la quinolona puede
desarrollarse durante la terapia, no se cree que la propagación
de Campylobacter resistente a los medicamentos sea una situación común. Por lo tanto, es
razonable tratar a pacientes con una enfermedad particularmente prolongada o
grave. Campylobacter fatallas infecciones siguen siendo raras, pero son más comunes en
los huéspedes severamente inmunocomprometidos, y a pesar de la falta de pruebas, es
razonable ofrecer tratamiento a pacientes inmunocomprometidos con gastroenteritis
por Campylobacter sin complicaciones .

La elección del agente antimicrobiano puede cambiar debido a la evolución de los patrones
de resistencia [ 161 ]. La resistencia a la fluoroquinolona en pacientes estadounidenses y
canadienses sin viajes internacionales sigue siendo baja, pero es significativamente más alta
en muchos países visitados comúnmente (desde 56% en México hasta> 92% en Tailandia)
[ 162 , 163 ]. La resistencia a macrólidos sigue siendo mucho menos común (<5% entre
aislamientos humanos en los Estados Unidos [ 164 ]). Por lo tanto, la azitromicina puede
recomendarse como tratamiento primario para la diarrea del viajero en Tailandia según los
datos de ensayos aleatorizados, y también debe considerarse el tratamiento de primera
línea para Campylobacter.infección en los viajeros a otros lugares a menos que se confirme
 la susceptibilidad a la fluoroquinolona. Otros agentes antimicrobianos que pueden ser
eficaces en aislados de Campylobacter individuales incluyen TMP-SMX y tetraciclinas,
aunque, en general, las tasas de resistencia son considerablemente más altas y no hay
ninguna ventaja para estos agentes sobre la azitromicina.

XII. ¿Cuándo está indicado el tratamiento empírico para niños y adultos con diarrea
acuosa aguda, prolongada o persistente y, si está indicado, con qué agente?
 a. ¿Cuáles son las condiciones modificatorias que apoyarían el tratamiento antimicrobiano
empírico de niños y adultos con diarrea acuosa?
 segundo. ¿En qué casos, si los hay, deberían tratarse los contactos empíricamente si el
agente es desconocido?

Recomendaciones (Tabla 6)
 36. En la mayoría de las personas con diarrea acuosa aguda y sin viajes internacionales
recientes, no se recomienda la terapia antimicrobiana empírica (fuerte, baja). Se puede
hacer una excepción en personas inmunocomprometidas o en bebés pequeños que
aparecen mal. Debe evitarse el tratamiento empírico en personas con diarrea acuosa
persistente que dure 14 días o más (fuerte, baja).
 37. A los contactos asintomáticos de personas con diarrea acuosa aguda o persistente no
se les debe ofrecer terapia empírica o preventiva, pero se les debe recomendar que sigan
medidas adecuadas de prevención y control de infecciones (fuertes, moderadas).

Resumen de Evidencia

La diarrea acuosa puede ser la principal manifestación de una infección inflamatoria o no

inflamatoria del tracto intestinal. La presencia de fiebre alta o dolor abdominal significativo,
y una duración> 3 días son indicativos de infección inflamatoria con indicaciones para la
investigación ( Tabla 3) Mientras que varios ECA han demostrado un beneficio del
tratamiento empírico previo a los resultados del cultivo en estos casos, la evidencia es de
baja calidad debido a la inconsistencia e indirecta. Combinado con el beneficio
relativamente pequeño del tratamiento empírico (1 día de enfermedad más corta en
promedio), no se puede recomendar el tratamiento empírico. En ausencia de signos y
síntomas que sugieran una infección bacteriana inflamatoria, la infección viral se vuelve
significativamente más probable y el tratamiento antimicrobiano es ineficaz y
potencialmente dañino, lo que hace que el tratamiento empírico sea aún menos deseable.

La diarrea acuosa persistente generalmente no debe tratarse en ausencia de una causa

identificada. Este síndrome en adultos y niños sanos rara vez se debe a una infección
bacteriana, y las bacterias que se relacionan con diarrea prolongada
(como Aeromonas , Plesiomonas , C. difficile y CEEA) a menudo no se detectan en el cultivo
de heces de rutina. Cuando la diarrea persistente es causada por una infección, los agentes
etiológicos más comunes son los protozoos (incluidos parásitos como Giardia
lamblia , especies de Cryptosporidium , Cyclospora cayetanensis y Cystoisospora belli).,
dependiendo en parte del contexto epidemiológico) y se manejan mejor con terapia
específica del patógeno (en lugar de terapia empírica antes de que se diagnostique la
 infección). Una excepción a esto es la diarrea persistente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos (incluidas las personas con SIDA), en la que persisten patógenos más
convencionales como Campylobacter y Salmonella . Aunque sigue siendo preferible
identificar una causa específica en estos casos, existen situaciones en las que se puede
considerar que un ensayo empírico con un agente antimicrobiano proporciona un beneficio
sintomático para optimizar la tolerancia de la terapia antirretroviral de gran actividad.

Manejo dirigido de la diarrea infecciosa

XIII. ¿Cómo debe modificarse el tratamiento cuando se identifica un organismo

clínicamente plausible a partir de una prueba de diagnóstico?

Recomendación
 38. El tratamiento antimicrobiano debe modificarse o suspenderse cuando se identifica un
organismo clínicamente plausible (fuerte, alto). Tabla 6 .

Resumen de Evidencia

Las recomendaciones para agentes antimicrobianos por patógeno con opciones primera y
alternativa se enumeran en la Tabla 6 para bacterias comúnmente identificadas
( Campylobacter , C. difficile , Salmonella no tifoidea , Shigella , Vibrio cholerae , no- Vibrio
cholerae , Yersinia enterocolitica ) y otros organismos
( Cryptosporidium , Cyclospora , Giardia , Cystoisospora y microsporidia).

Tratamiento de apoyo

XIV. ¿Cómo debe administrarse la terapia de rehidratación?

Recomendaciones ( Tabla 7 )
 39. Se recomienda una reducción de SOR como terapia de primera línea para la
deshidratación leve a moderada en bebés, niños y adultos con diarrea aguda por cualquier
causa (fuerte, moderada) y en personas con deshidratación leve a moderada asociada con
vómitos o diarrea grave .
 40. La administración nasogástrica de SRO puede considerarse en lactantes, niños y adultos
con deshidratación moderada, que no pueden tolerar la ingesta oral, o en niños con un
estado mental normal que son demasiado débiles o se niegan a beber adecuadamente
(débil, bajo).
 41. Los líquidos intravenosos isotónicos como el Ringer lactato y la solución salina normal
se deben administrar cuando hay deshidratación severa, shock o alteración del estado
mental y falla en el tratamiento con SRO (fuerte, alta) o íleo (fuerte, moderado). En
personas con cetonemia, puede ser necesario un curso inicial de hidratación intravenosa
para permitir la tolerancia de la rehidratación oral (débil, baja).
 42. En la deshidratación severa, la rehidratación intravenosa debe continuar hasta que el
pulso, la perfusión y el estado mental se normalicen y el paciente se despierte, no tenga
factores de riesgo de aspiración y no tenga evidencia de íleo. El déficit restante puede
reemplazarse mediante el uso de SRO (débil, bajo). Los bebés, niños y adultos con
 deshidratación leve a moderada deben recibir SRO hasta que se corrija la deshidratación
clínica (fuerte, baja).
 43. Una vez que el paciente se rehidrata, se deben administrar líquidos de
mantenimiento. Reemplace las pérdidas continuas en las heces de bebés, niños y adultos
con SRO, hasta que se resuelvan la diarrea y los vómitos (fuerte, baja).
Tabla 7.

Manejo de líquidos y nutricionales de la diarrea

Reemplazo de pérdidas
Grado de durante el
deshidratación a Terapia de rehidratación mantenimiento c

Bebés y niños:
<10 kg de peso corporal:
60-120 ml de SRO por
cada diarrea o episodio de
vómito, hasta ~ 500 ml /
día
> 10 kg de peso corporal:
120-240 ml de SRO por
cada episodio de vómitos
o diarrea diarreica; hasta
~ 1 L / día
Adolescentes y adultos:
Ad libitum, hasta ~ 2 L /
día
Los bebés b y niños: ORS, 50-100 ml Reemplazar las pérdidas
/ kg más de 3-4 horas como arriba mientras
Deshidratación adolescentes y adultos (≥30 kg): dure la diarrea o los
leve a moderada ORS, 2-4 L vómitos

Bebés: Los bebés desnutridos Bebés y niños:

pueden beneficiarse de un volumen
más pequeño, bolos frecuentes de
10 ml / kg de peso corporal debido
a la capacidad reducida para
aumentar el gasto cardíaco con un
volumen mayor de reanimación.
Deshidratación Niños, adolescentes y adultos:
severa bolos de cristaloides isotónicos
intravenosos, según las pautas
<10 kg de peso corporal:
60-120 ml de SRO por
cada diarrea o episodio de
vómito, hasta ~ 500 ml /
día
> 10 kg de peso corporal:
120-240 ml de SRO por
cada episodio de vómitos
o diarrea diarreica; hasta
 Reemplazo de pérdidas
Grado de durante el
deshidratación a Terapia de rehidratación mantenimiento c

actuales de reanimación con ~ 1 L / día.

líquidos, hasta que el pulso, la
perfusión y el estado mental
vuelvan a la normalidad. Ajuste los
electrolitos y administre dextrosa
según los valores de
química. Administre hasta 20 ml /
kg de peso corporal hasta que el
pulso, la perfusión y el estado
mental vuelvan a la normalidad.
Adolescentes y adultos:
Ad libitum, hasta ~ 2 L /
día.
Sustituya las pérdidas
como antes siempre que
dure la diarrea o los
vómitos.
Si no puede beber,
adminístrelo a través de
una sonda nasogástrica o
administre 5% de dextrosa
0,25 de solución salina
normal con 20 mEq / L de
cloruro de potasio por vía
intravenosa.

Adaptado de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Manejo de

gastroenteritis aguda en niños: rehidratación oral, mantenimiento y terapia
nutricional. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR-16): 1-16 y Organización Mundial de la
Salud. El tratamiento de la diarrea: un manual para médicos y otros trabajadores de salud
sénior ( https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm ).
Las SOR de baja osmolaridad se pueden administrar a todos los grupos de edad con
cualquier causa de diarrea. Es seguro en presencia de hipernatremia e hiponatremia
(excepto cuando hay edema). Algunas formulaciones comercialmente disponibles que se
pueden usar como SRO incluyen Pedialyte Litros (Abbott Nutrition), CeraLyte (Cero
Products) y Enfalac Lytren (Mead Johnson). Las bebidas populares que no deben usarse para
la rehidratación incluyen el jugo de manzana, Gatorade y refrescos comerciales.
Abreviatura: SRO, solución de rehidratación oral.
a Hay una variedad de escalas disponibles para calificar la gravedad de la deshidratación en
niños pequeños, pero no existe un único método validado estándar. Tenga en cuenta que
los signos de deshidratación pueden enmascararse cuando un niño es hipernatremico.
b Los bebés amamantados deben continuar amamantando durante toda la enfermedad.
c Después de completar la rehidratación, se deben reanudar los líquidos de mantenimiento
junto con una dieta normal apropiada para la edad que se ofrece cada 3-4 horas. Los niños
que anteriormente reciben una fórmula que contiene lactosa pueden tolerar el mismo
producto en la mayoría de los casos. La fórmula diluida no parece conferir ningún beneficio.
Ver grande

Resumen de Evidencia

La sustitución de agua, electrolitos y nutrientes perdidos durante la diarrea es esencial en

el tratamiento de la diarrea. Durante la diarrea, el transporte acoplado de sodio y glucosa a
través del borde intestinal del cepillo permanece intacto, y conduce a una mayor absorción
de agua, lo que permite la rehidratación oral. La rehidratación oral se ha acreditado con el
ahorro de millones de vidas en el tratamiento de la deshidratación en todos los grupos de
edad, independientemente de la causa, y es recomendado por la OMS y como la primera
línea de rehidratación [ 165 ].

La seguridad y eficacia de las SRO, en comparación con la terapia de rehidratación

intravenosa (TIV), se evaluó en un metanálisis de 17 ECA con 1811 pacientes menores de
18 años de países de ingresos altos y bajos. No hubo diferencias clínicas importantes en la
falta de rehidratación, aumento de peso al alta, hiponatremia o hipernatremia, duración de
la diarrea o ingesta total de líquidos a las 6 o 24 horas entre los niños que recibieron SRO e
IVT. La flebitis se produjo con mayor frecuencia en los niños que recibieron TIV, y el íleo
paralítico se produjo con mayor frecuencia con SRO (aunque la última diferencia no fue
estadísticamente diferente). El modelo estimó que el 4% de los niños tratados con SRO
fallarían y requerirían la TIV [ 166 ].

La OMS-ORS estándar (osmolaridad 311 mmol / L) fue el agente recomendado durante

varias décadas [ 167 ]. A pesar de su capacidad de hidratación, la OMS-SRO tiene
limitaciones, incluida la incapacidad de reducir el volumen o la duración de la diarrea, y la
preocupación de que pueda conducir a hipernatremia, especialmente en la diarrea no
córnea en la que se reducen las pérdidas de sal. En 2002, la OMS recomendó una SOR
hipotónica con osmolaridad total <250 mmol / l y, posteriormente, varios otros órganos
asesores como terapia de primera línea para la deshidratación leve a moderada causada
por diarrea de todas las causas [ 168 ]. En un metaanálisis de 14 ECA en niños menores de
5 años con deshidratación diarreica (todas las causas) de países de bajos y altos ingresos, la
reducción de la osmolaridad se asoció con menos infusiones no programadas [165 ],
disminución de la producción de heces y disminución de los vómitos en comparación con la
OMS-ORS. En un metanálisis de adultos y niños con cólera, la reducción de la osmolaridad
de las SRO (≤270 mmol / L) se asoció con una hiponatremia más bioquímica en comparación
con la SOR-OMS (osmolaridad ≥310 mmol / L), aunque no se encontraron diferencias
significativas en las consecuencias graves notado en base a los 4 ECA incluidos en el análisis
[ 169 ]. Los receptores de una solución de rehidratación oral basada en polímeros
demostraron menos infusiones intravenosas no programadas en comparación con los
receptores pediátricos de ORS OMS ≥310 mmol / l que tenían diarrea acuosa aguda o
diarrea atribuida a una infección de cólera. La SRO basada en polímeros también se vio
favorecida con respecto a la SOR hipoosmolar ≤270 mmol / l, aunque no hubo datos
 suficientes para potenciar adecuadamente el análisis [ 170].] La SRO es un componente
integral de la rehidratación y se puede usar de manera efectiva en combinación con la
terapia intravenosa y con la transición a la alimentación enteral.

XV. ¿Cuándo se debe iniciar la alimentación después de la rehidratación?

Recomendaciones
 44. La alimentación con leche humana debería continuarse en lactantes y niños a lo largo
del episodio de diarrea (fuerte, baja).
 45. Se recomienda reanudar una dieta habitual apropiada para la edad durante o
inmediatamente después de que se complete el proceso de rehidratación (fuerte, bajo).

Resumen de Evidencia

Los primeros estudios que demostraron que los niños que reanudaron la alimentación
durante o después de la rehidratación tuvieron un mejor resultado nutricional [ 171 ] dieron
lugar a múltiples pautas que respaldan esta práctica. Un metaanálisis (12 ECA, la mayoría
realizado hace 20 años y para el cual la información metodológica fue incompleta) mostró
que la alimentación temprana (dentro de las 12 horas de la rehidratación inicial) fue tan
segura y efectiva como la alimentación posterior en niños menores de 6 años con diarrea
aguda de países de bajos, medianos y altos ingresos [ 172] No hubo diferencias significativas
entre los grupos de realimentación tardía y tardía en la necesidad de terapia intravenosa
no programada, el número de niños con vómitos y diarrea persistente, y la duración de la
estancia hospitalaria. Los datos fueron insuficientes para evaluar las diferencias en la
duración de la diarrea, la producción de heces o el aumento de peso. Un metaanálisis de 33
ensayos con niños <5 años de edad con diarrea aguda (principalmente pacientes
hospitalizados de países de ingresos altos y medios) encontró que una dieta libre de lactosa
redujo la duración de la diarrea en un promedio de 18 horas y redujo el tratamiento fracaso
(continuación o empeoramiento de la diarrea o vómitos, necesidad de rehidratación
adicional o pérdida de peso continua) a la mitad [ 173] En adultos, la realimentación
temprana disminuye la permeabilidad intestinal causada por infecciones, reduce la
duración de la enfermedad y mejora los resultados nutricionales. Esto es particularmente
importante en los países de bajos y medianos ingresos, donde la desnutrición subyacente
preexistente es a menudo un factor. Aunque la dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de
manzana y pan tostado) y la evitación de lácteos se recomiendan comúnmente, los datos
de apoyo para esas intervenciones son limitados. Indicar a los pacientes que se abstengan
de comer alimentos sólidos durante 24 horas tampoco parece ser útil [ 174 ].
 Gestión auxiliar

XVI. ¿Qué opciones están disponibles para el alivio sintomático y cuándo deben ofrecerse?

Recomendaciones
 46. Se puede considerar el tratamiento complementario con antimotilidad, antináuseas o
antieméticos una vez que el paciente esté adecuadamente hidratado, pero su uso no es un
sustituto de la terapia con líquidos y electrolitos (débil, baja).
 47. Los medicamentos antimotilidad (p. Ej., Loperamida) no se deben administrar a niños
<18 años de edad con diarrea aguda (fuerte, moderada). La loperamida puede
administrarse a adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda (débil, moderada),
pero debe evitarse a cualquier edad en casos sospechosos o probados en los que el
megacolon tóxico puede provocar diarrea inflamatoria o diarrea con fiebre (fuerte, baja).
 48. Se puede administrar un antiemético y antiemético (p. Ej., Ondansetrón) para facilitar
la tolerancia de la rehidratación oral en niños mayores de 4 años y en adolescentes con
gastroenteritis aguda asociada a vómitos (débil, moderada).

Resumen de Evidencia

El tratamiento complementario para la diarrea infecciosa aguda incluye antimotilidad y

agentes antisecretores para acortar la duración de la diarrea en adultos y agentes
antieméticos para facilitar la rehidratación oral en personas con vómitos significativos. La
rehidratación oral ha demostrado ser útil en todas las edades, y los antieméticos como el
dimenhidrinato han sido beneficiosos en los adultos. Ondansetron es un antagonista del
receptor de la serotonina 5-HT3 utilizado para el tratamiento de las náuseas y los vómitos
en diversos entornos [ 175 ]. Durante la gastroenteritis aguda, los estudios han demostrado
que más niños que recibieron ondansetrón, en comparación con el placebo, tuvieron una
resolución de vómitos; ondansetron redujo la necesidad inmediata de hospitalización o
rehidratación intravenosa [ 176] Sin embargo, el ondansetrón no disminuyó las tasas de
hospitalización a las 72 horas después del alta del departamento de emergencias. No hubo
un aumento significativo en los eventos adversos, pero la diarrea se informó como un efecto
secundario del tratamiento con ondansetrón en varios estudios [ 177-179 ]. Ondansetron
puede reducir los vómitos en los niños y reducir la necesidad de hospitalización para la
rehidratación, aunque puede aumentar el volumen de las heces. No se puede hacer una
recomendación para el uso rutinario de agentes antieméticos para la gastroenteritis aguda
en niños <4 años de edad o en adultos. El subsalicilato de bismuto es levemente
efectivo. Racecadotril reduce el volumen de las heces, pero no está disponible en América
del Norte [ 180 , 181 ].

Loperamida es un agonista de los receptores opioides que actúa localmente y que

disminuye el tono muscular y la motilidad de la pared intestinal. En niños con
deshidratación leve a moderada asociada con patógenos en su mayoría no bacterianos, un
metanálisis de estudios anteriores ha demostrado que la loperamida redujo la prevalencia
de diarrea a las 24 y 48 horas después del inicio del tratamiento y redujo la duración total
de la diarrea [ 182] Estos estudios excluyeron niños con deshidratación moderada a severa
 (o algunos no incluyeron el estado de hidratación) y diarrea con sangre. Los eventos
adversos que incluyen íleo, distensión abdominal y letargia tienden a ocurrir en sujetos que
reciben tratamiento. Se han informado muertes en el 0.54% de los niños que recibieron
loperamida, y todos estos eventos ocurrieron en niños <3 años de edad. En adultos sanos,
la loperamida ha demostrado ser efectiva en la reducción de la diarrea, pero la mayoría de
los estudios se han enfocado en viajeros a países con recursos limitados y el medicamento
se usó en combinación con agentes antimicrobianos [ 183].] En estos estudios, la
loperamida no se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos. La loperamida
reduce significativamente el volumen de las heces en la diarrea del viajero y en la mayoría
de los síndromes de diarrea acuosa no colera.

Se debe advertir a los pacientes acerca de los medicamentos con el potencial de aumentar
el riesgo de complicaciones de la diarrea, particularmente antidiarreicos y agentes
antimicrobianos. Informes limitados sugieren que el uso habitual de medicamentos con
propiedades anticolinérgicas puede aumentar el riesgo de resultados graves, incluida la
muerte, por diarrea causada por C. difficile y Clostridium perfringens , una enfermedad
mediada por toxinas [ 91 , 184 , 185 ]. Las condiciones clínicas también empeoraron
después de la administración de agentes antimotilidad a pacientes con shigelosis e infección
con STEC. Los agentes antimicrobianos y los medicamentos antidiarreicos administrados a
personas con diarrea causada por infecciones de STEC pueden aumentar el riesgo de SHU.

XVII. ¿Cuál es el papel de un probiótico o zinc en el tratamiento o la prevención de la

diarrea infecciosa en niños y adultos?

Recomendaciones
 49. Se pueden ofrecer preparaciones probióticas para reducir la gravedad y duración de los
síntomas en adultos inmunocompetentes y niños con diarrea infecciosa o asociada a
antimicrobianos (débil, moderada). Las recomendaciones específicas con respecto a la
selección de organismo (s) probiótico (s), la vía de administración y la dosificación se pueden
encontrar a través de búsquedas bibliográficas de estudios y a través de la guía de los
fabricantes.
 50. La administración oral de zinc reduce la duración de la diarrea en niños de 6 meses a 5
años de edad que residen en países con una alta prevalencia de deficiencia de zinc o que
presentan signos de malnutrición (fuerte, moderado).

Resumen de Evidencia

La mayoría de los ensayos informan que los probióticos disminuyen la duración de la diarrea
y la frecuencia de las deposiciones con un efecto beneficioso sostenido en todos los
resultados. Ningún evento adverso ha sido directamente atribuible a los probióticos en
receptores sanos; reportes de casos de bacteriemia o fungemia con cepas aisladas
molecularmente al organismo probiótico han ocurrido en personas críticamente enfermas
o inmunocomprometidas. Las interpretaciones de muchos estudios están limitadas por la
heterogeneidad estadística debido a las diferentes definiciones de diarrea, medidas de
resultado, producto probiótico, regímenes de tratamiento, participantes y entornos [ 186 ].
 A pesar de las limitaciones de los metanálisis, se observó una reducción en la duración
media de la diarrea en 25 horas (intervalo de confianza del 95%, 16-34 horas) entre 455
participantes en 35 ensayos; se observó una reducción en el riesgo de diarrea con una
duración> 4 días entre los 2850 participantes inscritos en 29 ensayos; y se observó una
reducción en la frecuencia de las heces en el segundo día de síntomas entre 2751
participantes inscritos en 20 ensayos. En general, la eficacia de los suplementos probióticos
fue mayor para los participantes con una etiología viral identificada de diarrea. Sin
embargo, esto puede deberse al hecho de que la diarrea de etiología viral es más prevalente
que la de una etiología bacteriana [ 177 , 187-190 ].

En un metaanálisis de 24 ECA realizados principalmente en Asia y en entornos de recursos

limitados, la administración oral de suplementos de zinc pareció acortar la duración de la
diarrea aguda en niños de 6 meses a 5 años en 10 horas con una reducción aún mayor ( 27
horas) entre los niños que tienen signos de desnutrición [ 191 ]. El efecto sobre la
hospitalización y la muerte no se pudo medir. La duración del tratamiento de la diarrea
persistente se acortó en aproximadamente 16 horas. Se observó que los vómitos son más
comunes en los bebés y niños que recibieron suplementos de zinc en comparación con los
niños que no recibieron zinc. Un ECA entre niños polacos de 3-48 meses de edad con diarrea
aguda no encontró un beneficio significativo de un curso de cinc de 10 días sobre la duración
de la diarrea [ 192]] Se está llevando a cabo un ECA que evalúa la eficacia de un ciclo de zinc
de 14 días en pacientes ambulatorios de EE. UU. Y pacientes de 6 meses a 6 años con diarrea
aguda [ 193 ].

XVIII. ¿Qué personas asintomáticas con un organismo bacteriano identificado de un

cultivo de heces o pruebas moleculares deben tratarse con un agente antimicrobiano?

Recomendaciones
 51. Las personas asintomáticas que practican la higiene de manos y viven y trabajan en
entornos de bajo riesgo (no brindan atención médica o cuidado de niños o adultos mayores
y no son empleados de servicio de alimentos) no necesitan tratamiento, excepto las
personas asintomáticas con Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi en su
materia fecal que puede tratarse empíricamente para reducir el potencial de transmisión
(débil, bajo). Las personas asintomáticas que practican la higiene de manos y viven y
trabajan en entornos de alto riesgo (proporcionar cuidados de salud o cuidado de niños o
adultos mayores y son empleados de servicio de alimentos) deben tratarse de acuerdo con
la orientación local de salud pública (fuerte, alta).

Resumen de Evidencia

Los adultos con diarrea aguda no tifoidea por Salmonella enterica continúan
esporádicamente descartando el organismo en las heces de manera asintomática durante
semanas [ 194 ]. Aunque existe el riesgo de que estos individuos transmitan la infección a
otros, particularmente a través del manejo de alimentos y el contacto cercano, los brotes
relacionados con los portadores conocidos parecen ser raros y pueden evitarse mediante la
higiene adecuada de las manos [ 195 , 196 ]. El único ensayo aleatorizado de
 descolonización fue en Tailandia, donde los antimicrobianos no mostraron un beneficio
sobre el placebo, aunque la readquisición en lugar de la persistencia puede haber explicado
esta falla [ 197].] A pesar de la escasez de evidencia, algunas leyes estatales y locales
imponen culturas de materia fecal negativas antes de reanudar el trabajo; en estas
situaciones, se puede considerar el tratamiento.

El desprendimiento asintomático de Salmonella serovar Typhi después de una infección

aguda es bastante común y puede persistir más allá de un año en un pequeño porcentaje
de pacientes. Estos portadores crónicos pueden transmitir la infección a otros si no se
siguen las prácticas adecuadas de higiene de manos. Un pequeño ensayo aleatorizado,
controlado y un ensayo no aleatorizado mostraron tasas de eficacia altas para la
descolonización con fluoroquinolonas [ 198 , 199 ].

Prevención

XIX. ¿Qué estrategias, incluidas las medidas de salud pública, son beneficiosas para
prevenir la transmisión de patógenos asociados con la diarrea infecciosa?

Recomendaciones
 52. La higiene de las manos debe realizarse después de usar el baño, cambiar pañales, antes
y después de preparar alimentos, antes de comer, después de tocar basura o ropa sucia, y
después de tocar animales o sus heces o ambientes, especialmente en lugares públicos
como zoológicos de mascotas (fuerte, moderado).
 53. Se deben seguir las medidas de control de infecciones, incluido el uso de guantes y
batas, higiene de manos con agua y jabón, o desinfectantes a base de alcohol en el cuidado
de personas con diarrea (fuerte, alta). La selección de un producto para la higiene de las
manos debe basarse en un patógeno conocido o sospechado y en el entorno en el que se
puede transmitir el organismo (fuerte,
bajo). Ver https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html .
 54. Se recomiendan prácticas apropiadas de seguridad alimentaria para evitar la
contaminación cruzada de otros alimentos o superficies de cocina y utensilios durante la
compra de comestibles, la preparación de alimentos y el almacenamiento; asegúrese de
que los alimentos que contienen carnes y huevos estén cocidos y mantenidos a las
temperaturas adecuadas (fuerte, moderado).
 55. Los proveedores de atención médica deberían dirigir los esfuerzos educativos hacia
todas las personas con diarrea, pero especialmente hacia las personas con
inmunodeficiencias primaria y secundaria, mujeres embarazadas, padres de niños
pequeños y ancianos, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones por enfermedades
diarreicas (fuerte, bajo )
 56. Las personas enfermas con diarrea deben evitar la natación, las actividades relacionadas
con el agua y el contacto sexual con otras personas cuando presenten síntomas mientras
cumplen con una higiene meticulosa de las manos (fuerte, baja).
Resumen de Evidencia

Los agentes infecciosos que causan diarrea se transmiten predominantemente por vía fecal-
oral. Los organismos en las heces se transmiten a un huésped susceptible a través de la
transmisión por contacto a través de la contaminación de superficies inanimadas, las manos
de personas infectadas y sus cuidadores, y vectores como el agua o los alimentos, y el
contacto con animales o su entorno. La persona infectada puede estar desprendiendo
organismos en las heces diarreicas, estar en la fase convaleciente de una enfermedad
diarreica o tener un desprendimiento asintomático. Las prácticas estándar y las
precauciones adicionales basadas en la transmisión son la base para prevenir la transmisión
de agentes infecciosos en el entorno sanitario [ 200] y proporcionar diversas medidas de
control de infecciones para todos los entornos de atención al paciente. Las prácticas
estándar se utilizan en todo momento, mientras que las precauciones adicionales se
implementan en función de los síntomas del paciente o los signos y / o diagnósticos de
ciertos microorganismos. Por ejemplo, como parte de las prácticas estándar, los
proveedores de atención médica practican la higiene de las manos antes y después del
contacto de cada paciente, usan equipo de protección personal según la actividad de
atención del paciente y siguen las recomendaciones sobre la colocación del paciente y la
limpieza ambiental. Un paciente con diarrea se pondría en contacto, además de las
precauciones estándar.200 ].

En la comunidad, la transmisión de patógenos diarreicos puede verse interrumpida por el

acceso a agua limpia y alimentos manejados adecuadamente, así como a la higiene de las
manos antes y después de cada contacto con la persona enferma o sus fluidos
corporales. Esto incluye higiene adecuada de las manos después de usar el baño, después
de tocar pañales en el hogar y fuera del hogar [ 201 ], antes y después de preparar los
alimentos, antes de comer y después de tocar los artículos personales de los pacientes o
después de tocar a las mascotas o animales o sus heces o ambientes, particularmente en
lugares públicos (como zoológicos y granjas públicas) [ 202] La propagación de la diarrea
infecciosa en los centros de cuidado infantil puede reducirse capacitando a los proveedores
de cuidado infantil en procedimientos de control de infecciones, manteniendo la limpieza
de las superficies, manteniendo los deberes de preparación de alimentos y las áreas
separadas de las actividades de cuidado infantil y ejerciendo la higiene de manos adecuada,
agrupando a los niños enfermos. proveedores de cuidado infantil enfermos y
manipuladores de alimentos. Se recomienda higiene de manos a base de alcohol, a menos
que haya suciedad visible, en cuyo caso es necesaria la higiene de manos con agua y
jabón. Cuando Cryptosporidium , norovirus o un patógeno conocido como espora, como C.
difficile, es un agente infectante, la higiene de las manos con agua y jabón puede ser más
efectiva que el uso de un desinfectante a base de alcohol [ 203].] Algunos agentes diarreicos
deben notificarse a las autoridades de salud pública (consulte la pregunta XXI) y la salud
pública puede colocar a manipuladores de alimentos infectados, personal de agua
recreativa, proveedores de atención médica o proveedores de cuidado infantil en licencia
hasta que se elimine o reduzca el riesgo de transmisión.
 El CDC recomienda que nadie coma ni beba productos lácteos no pasteurizados ni carne
cruda. Grupos específicos de pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones con la
enfermedad diarreica y merecen atención específica a la educación sobre el riesgo de
enfermedad diarreica, como las mujeres inmunocomprometidas, las mujeres con
enfermedades hepáticas crónicas, los ancianos y los padres que cuidan a bebés
pequeños. La educación con atención a la epidemiología particular del riesgo para esa
persona y / o su cuidador debe ser proporcionada por los proveedores de atención
médica. Se puede encontrar información sobre seguridad alimentaria en el Departamento
de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. [ 204 ].

XX. ¿Cuáles son las eficacias relativas y la efectividad de las vacunas (rotavirus, tifoidea y
cólera) para reducir la prevención y transmisión de patógenos asociados con la diarrea
infecciosa, y cuándo deberían usarse?

Recomendaciones
 57. La vacuna de rotavirus debe administrarse a todos los bebés sin una contraindicación
conocida (fuerte, alta).
 58. Dos vacunas contra la fiebre tifoidea (orales e inyectables) tienen licencia en los Estados
Unidos, pero no se recomiendan de forma rutinaria. Se recomienda la vacunación tifoidea
como complemento de la higiene de las manos y la evitación de alimentos y bebidas de alto
riesgo para quienes viajan a áreas donde existe un riesgo moderado o alto de exposición
a Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi, personas con exposición íntima (p.
) a un portador crónico de Salmonella Typhi documentado , y microbiólogos y otro personal
de laboratorio expuesto rutinariamente a cultivos de Salmonella Typhi (fuerte, alto). Las
dosis de refuerzo se recomiendan para las personas que permanecen en riesgo (fuerte,
alta).
 59. Se recomienda una vacuna contra el cólera atenuada en vivo, que está disponible como
vacuna oral de dosis única en los Estados Unidos, para adultos de 18 a 64 años que viajan a
zonas afectadas por el cólera (fuerte,
alta). Ver https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html .

Resumen de Evidencia

Antes de la introducción de los programas de vacuna contra el rotavirus en los Estados

Unidos en 2006, el rotavirus era la principal causa de gastroenteritis aguda, lo que resultaba
en visitas médicas y hospitalización en niños <5 años de edad. Luego de grandes ensayos de
fase 3 que demostraron la eficacia de la vacuna contra cualquier infección por rotavirus del
74% -87%, y contra la gastroenteritis grave del 85% -98%, ACIP recomendó la vacunación
universal contra rotavirus infantil [ 202 ]. La vigilancia del rotavirus ha demostrado
reducciones significativas en las visitas ambulatorias y la hospitalización, así como evidencia
de beneficio en personas mayores no inmunizadas [ 23].] En Estados Unidos se encuentran
disponibles dos vacunas vivas atenuadas contra el rotavirus administradas por vía oral: una
vacuna pentavalente contra rotavirus (Rotateq, Merck) administrada en un esquema de 3
dosis y una vacuna monovalente (Rotarix, GSK) en un esquema de 2 dosis.
 Actualmente, hay 2 vacunas autorizadas en los Estados Unidos para la prevención de la
fiebre tifoidea, cada una de las cuales ofrece una protección del 50% -80% [ 26 ]. La
vacunación tifoidea se recomienda para los viajeros a las áreas donde existe un mayor
riesgo de exposición a Salmonella Typhi. La vacuna Ty21a es una vacuna viva, atenuada, oral
que contiene la cepa Salmonella Typhi. Ty21a disponible como cápsulas entéricas y está
autorizado en los Estados Unidos para su uso en personas inmunocompetentes, incluidos
niños ≥6 años de edad; el intervalo de refuerzo recomendado es cada 5 años. La vacuna Vi-
polisacárida parenteral está autorizada en los Estados Unidos para niños ≥2 años de edad y
adultos. El intervalo de refuerzo recomendado es cada 2 años. Las vacunas contra la tifoidea
no ofrecen protección contraInfección por Salmonella Paratyphi A, B o C.

CVD 103-HgR es una vacuna oral atenuada de cólera oral de dosis única disponible para
adultos en los Estados Unidos que planean viajar a áreas afectadas por el cólera, definidas
como áreas de transmisión endémica de cólera, brote (epidemia) o actividad reciente
(dentro de el año pasado). Dos vacunas orales inactivadas están disponibles en otros
países. No se requiere la inmunización contra el cólera para los viajeros que ingresan a los
Estados Unidos desde áreas afectadas por el cólera, y la OMS ya no recomienda la
inmunización para viajar hacia o desde áreas con infección por cólera. Ningún país requiere
la vacuna contra el cólera para la entrada.

XXI. ¿De qué manera la notificación de organismos notificables a nivel nacional

identificados a partir de muestras de heces afecta el control y la prevención de
enfermedades diarreicas en los Estados Unidos?

Recomendación
 60. Todas las enfermedades enumeradas en el cuadro del Sistema Nacional de Vigilancia de
Enfermedades de Declaración obligatoria a nivel nacional, incluidas las que causan diarrea,
deben comunicarse al departamento de salud estatal, territorial o local correspondiente,
con la presentación de aislados de ciertos patógenos (por ejemplo, Salmonella ,
STEC, Shigella , Listeria ) para asegurar que las prácticas de control y prevención puedan ser
implementadas (fuertes, altas).

Resumen de Evidencia

Los proveedores de atención médica clínica y los profesionales de la salud pública tienen
intereses y responsabilidades superpuestos para el diagnóstico, el tratamiento y la
prevención de la diarrea infecciosa. Para los médicos, el diagnóstico precoz de un episodio
agudo de diarrea ocasionalmente puede resultar en intervenciones que alivian los síntomas
y reducen la transmisión secundaria. Para los profesionales de la salud pública, la
notificación inmediata de diagnósticos específicos de patógenos y las pruebas moleculares
de los aislados obtenidos mediante la vigilancia de la salud pública pueden reducir las tasas
de transmisión y conducir a la detección y el control oportunos de los brotes. Para reducir
la morbilidad y la mortalidad asociadas con la diarrea infecciosa, las comunidades de
profesionales clínicos y de salud pública deben trabajar en estrecha colaboración para
identificar los métodos óptimos de diagnóstico, tratamiento y prevención.
Los funcionarios de salud pública de los departamentos de salud estatales y territoriales de
EE. UU. Y el CDC colaboran para determinar qué enfermedades deben ser de notificación
nacional, así como los plazos para la presentación de informes. El Consejo de Epidemiólogos
Estatales y Territoriales, con el asesoramiento del CDC, hace recomendaciones anuales para
adiciones y eliminaciones a la lista de enfermedades de notificación nacional. Los médicos,
hospitales y laboratorios de los Estados Unidos están obligados a informar enfermedades,
afecciones o brotes según lo determinen las leyes o reglamentaciones locales, estatales o
territoriales, según se detalla en la lista de enfermedades notificables de cada
jurisdicción. Se deben obtener requisitos de informes adicionales y específicos de los
departamentos de salud locales, estatales o territoriales correspondientes.

Los informes de ciertas infecciones a las autoridades de salud pública deben ir

acompañados de la presentación de un aislado al laboratorio de salud pública. La
caracterización adicional de algunos patógenos infecciosos en los laboratorios de salud
pública ha sido fundamental para identificar, detener y prevenir muchos brotes dispersos a
través de la vigilancia de laboratorio que utiliza el subtipado del aislado para detectar brotes
causados por cepas específicas [ 123 ]. Este tipo de vigilancia comenzó en la década de 1960
con el serotipado de aislados de Salmonella . En la década de 1990, se introdujo una
subtipificación más discriminatoria a través de la electroforesis en gel de campo pulsado,
con el advenimiento del sistema de vigilancia PulseNet [ 123] En los últimos años, los
laboratorios de salud pública realizan subtipos de mayor resolución, como la secuenciación
del genoma completo, para detectar brotes aún más rápidamente [ 205 ]. El impacto de
estas técnicas en los sistemas de vigilancia ha sido amplio, incluida la aprobación de la Ley
de Modernización de la Inocuidad de los Alimentos y el desarrollo de nuevas normas para
la carne de vacuno y las aves de corral por parte del Departamento de Agricultura de EE.
UU. Seguir detectando y respondiendo a tales brotes es una parte vital para hacer que
nuestros sistemas de alimentos y agua sean más seguros. A medida que los paneles de
diagnóstico CIDT se utilizan con más frecuencia, los departamentos de salud pública pueden
solicitar que los especímenes se cultiven en laboratorios de salud pública si no pueden
cultivarse en el laboratorio de diagnóstico clínico.

Si bien la vigilancia basada en el laboratorio como PulseNet es fundamental para detectar

brotes, especialmente los que consisten en infecciones ampliamente dispersas, la mayoría
de los brotes de enfermedades diarreicas son eventos localizados y a menudo son
detectados por el clínico astuto [ 123 ]. Por lo tanto, los proveedores de atención médica
deben cumplir con los requisitos de información locales y estatales con respecto a cualquier
grupo inusual de enfermedades diarreicas, independientemente de si se ha determinado
una etiología o si las etiologías determinadas no son notificables, para que se puedan
implementar medidas de control y el patógeno y la fuente de infección identificada para
orientar estrategias preventivas apropiadas y específicas para la comunidad en riesgo.

Los intentos de detectar patógenos en personas con diarrea proporcionan un beneficio para
la salud pública (más allá de los descritos en la sección de diagnóstico anterior) en los que
el individuo puede servir como el caso centinela de un brote o servir como un riesgo para
el inicio de un brote. Las personas que trabajan en el cuidado de la salud, especialmente,
entre otras, las que brindan atención a personas inmunodeprimidas (infectadas por VIH,
personas con cáncer o receptores de trasplantes) deben someterse a pruebas de
diagnóstico cuando presenten síntomas. Otras situaciones en las que la evaluación de
evacuaciones diagnósticas puede ser apropiada incluyen proveedores de cuidado infantil
(adulto o niño), asistentes de cuidado infantil (adulto o niño), personas involucradas en la
preparación o entrega de alimentos, personas que trabajan en instalaciones recreativas
acuáticas o personas que trabajan en o vivir en instalaciones residenciales tales como casas
residenciales o grupales, prisiones, o instalaciones de cuidado a largo plazo. Los cruceros
también se han asociado con brotes de enfermedades del tracto gastrointestinal, incluida
la diarrea. Si se sospecha un brote (en una escuela, dormitorio universitario o grupo de
actividades), el funcionario de salud a cargo debe considerar obtener pruebas de
diagnóstico para optimizar la intervención. Las investigaciones dependientes de la cultura,
cuando se trata de un patógeno bacteriano, pueden ayudar a determinar los patrones de
resistencia de los patógenos entéricos que circulan en la comunidad para permitir el
desarrollo de un tratamiento o regímenes de tratamiento apropiados. el funcionario de
salud a cargo debe considerar obtener pruebas de diagnóstico para optimizar la
intervención. Las investigaciones dependientes de la cultura, cuando se trata de un
patógeno bacteriano, pueden ayudar a determinar los patrones de resistencia de los
patógenos entéricos que circulan en la comunidad para permitir el desarrollo de un
tratamiento o regímenes de tratamiento apropiados. el funcionario de salud a cargo debe
considerar obtener pruebas de diagnóstico para optimizar la intervención. Las
investigaciones dependientes de la cultura, cuando se trata de un patógeno bacteriano,
pueden ayudar a determinar los patrones de resistencia de los patógenos entéricos que
circulan en la comunidad para permitir el desarrollo de un tratamiento o regímenes de
tratamiento apropiados.

Todos los organismos enumerados en la tabla de Enfermedades Infecciosas designadas

como Notificables a nivel nacional ( http://wwwn.cdc.gov/nndss/ ) deben ser
informados. El CDC actúa como un repositorio común para los estados y territorios para
recopilar datos y notificar enfermedades de notificación nacional. Los informes de
ocurrencias de enfermedades de notificación nacional se transmiten al CDC cada semana
desde los 50 estados de EE. UU., 2 ciudades (Washington, Distrito de Columbia y Nueva
York, Nueva York) y 5 territorios (Samoa Americana, Mancomunidad de las Islas Marianas
del Norte, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos). Los datos
provisionales se publican semanalmente en Morbidity and Mortality Weekly Report ; los
datos finales son publicados cada año por el CDC en el "Resumen anual de enfermedades
de declaración obligatoria" [206 ]. La puntualidad de los informes semanales provisionales,
además de la vigilancia basada en el laboratorio, proporciona información que el CDC y los
epidemiólogos estatales o locales utilizan para detectar la aparición de enfermedades y
para interrumpir de manera más efectiva los brotes. Los datos anuales finalizados brindan
información sobre la incidencia de enfermedades notificadas que es necesaria para el
estudio de tendencias epidemiológicas y el desarrollo de políticas de prevención de
 enfermedades. El CDC es el único repositorio de estos datos nacionales, que son
ampliamente utilizados por la salud pública local, estatal y federal y otras agencias.

Las siguientes 13 afecciones, que están asociadas con diarrea infecciosa, se incluyen en la
tabla de Enfermedades infecciosas designadas como notificables a nivel nacional: Estados
Unidos, 2017 ( https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/notifiable/2017). / ):

 Campilobacteriosis
 Cólera
 Criptosporidiosis
 Ciclosporiasis
 Giardiasis
 Síndrome hemolítico-urémico, postdiarreico
 Salmonelosis
 Escherichia coli productora de toxina Shiga
 Shigelosis
 Triquinelosis (triquinosis)
 Fiebre tifoidea
 Vibriosis
 Brote de enfermedad transmitida por los alimentos

DIRECCIONES FUTURAS

Un desafío clave en el diagnóstico y tratamiento de personas con diarrea infecciosa es el

uso y la interpretación de diagnósticos basados en moléculas. La diferenciación de la
colonización de la infección activa, la obtención de resultados de susceptibilidad
antimicrobiana, la administración óptima y la prevención de la transmisión son áreas que
requieren investigación adicional ya que los diagnósticos no culturales reemplazan a los
métodos tradicionales basados en el cultivo. A pesar de la evolución de los diagnósticos, el
manejo óptimo de las personas con diarrea infecciosa se centra en obtener un historial de
exposición completo y realizar un examen físico. Esta información permite al clínico aplicar
selectivamente diagnósticos y administrar la terapia con criterio. La interrupción de la
transmisión de infecciones entéricas transmisibles es esencial para preservar la salud
pública.