You are on page 1of 32

FORM TEMUAN AUDIT DAN TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : KIA


Tanggal Pemeriksaan : 19 Juli 2016

Ketidak sesuaian Tindakan


Bukti Bukti Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Keterangan
perbaikan
No Uraian Ketidak sesuaian Obyektif instrumen

SK segera disusun dan Segera disusun


1 Belum ada SK Rencana Kegiatan Tidak Ada SK SK Belum dibuat berkoordinasi dengan ADMEN dan dibuat 2 minggu
Rencana Kegiatan Harian belum RK harusnya dibuat pembuatan RK seharusnya disusun
2 dibuat tidak ada RK diawal tahun di awal tahun segera disusun 2 minggu

Kegiatan sudah berjalan tetapi Tidakl ada


Pedoman pelaksanaan kegiatan Pedoman Belum ada Pedoman Kegiatan yang sudah berjalan tidak
3 belum ada kemenkes Pendukung kegiatan mengacu pada pedoman kemenkes segera dilengkapi 2 minggu

Seharusnya kegiatan yang akan


Kegiatan sudah berjalan tetapi b Belum ada dilaksanakan di nsosialisasikan
elum ada bukti sosialisasi kepada Tidak ada bukti sosialisasi ke terlebih dahulu kepada masyarakat segera
4 masyarakat/ sasran sosialisasi masyarakat dan sasaran dilaksanakan 2 minggu
Dalam melaksanakan kegiatan
Tidak ada bukti Ukm seharusnya saling
Belum melaksanakan koordinasi koordinasi Belum melaksnakan berkoordinasi ndengan program
5 lintas program secara tgerstruktur linpro koordinasi linspro lainnya segera laksanakan 1 bln

Tidak ada daftar


belum ada bukti hadir ,undangan
sudah melaksanakan koordinasi pelaksanaan maupun notulen kegiatan Ukm wajib mengadakan segera
6 lintas sektor satui kali linsek linsek linsek dilaksanakan 1 bln
Ketidak sesuaian Tindakan
Bukti Bukti Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Keterangan
perbaikan
No Uraian Ketidak sesuaian Obyektif instrumen

Sudah dilaksanakan survey setiap masukan dari pelanggan


harapan pelanggan tetapi belum Tidak ada hasil harus di buat umpan balik dan
7 dibuat umpan balik analisis Belum dibuat tiundak lanjut segera di buat 2 minggu

Sudah dilaksanakan sosialisasi


kegiatan di beberapa sasaran tetapi Setiap kegiatan harus di
ntidak ada bukti peertemuan Tidak ada bukti sosialisasikan terlebih dahulu
8 sosialisasi hasil sosialisasi Belum dibuat kepada sasaran atau masyarakat segera di buat 2 minggu

Setiap kegiatan dengan capaian


rendah hendaknya dibuat rencana
Hasil kegiatan yg dianalisis belum perbaikan inovatif dan di
memunculkan rencana perbaikan Tidak ada bukti sosialisasikan ke lintas program
9 inovativ rencana Belum dibuat dan lintas sektor serta di evaluasi segera di buat 2 minggu

Rencana Kegiatan Program belum Setiap rencana kegiatan program


dibuat dievaluasi metode dan harus disertai metode dan teknologi
teknologi dalam pelaksanaan Tidak ada dalam pelaksanaan program
10 kegiatan program Dokumen Belum dibuat kegiatan serta dibuat tindfak lanjut segera di buat 2 minggu

Setiap kegiatan seharusnya dibuat


Program KIA belum melaksanakan identifikasi masalah dan hambatan
identifikasi masalah dan hambatan Tidak ada dalam melaksanakan kegiatan
11 dalam pelaksanaan kegiatannya Dokumen Belum dibuat program segera di buat 2 minggu
Ketidak sesuaian Tindakan
Bukti Bukti Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Keterangan
perbaikan
No Uraian Ketidak sesuaian Obyektif instrumen

Belum ada SK Kepala Puskesmas


tentang : Indikator dan target
capaian kinerja, Persyaratan
kompetensi penanggungjawab
program, dan SK Penetapan Tidak ada
12 penanggungjawab KIA Dokumen Belum dilampirkan segera di buat 2 minggu

Setiap Program seharusnya


membuat kerangka acuan dan
pedoman yang memuat tata nilai
Program yang kemudian di
komuniklasuikan kepada kepada
Pedoman dan kerangka acuan Tidak ada pelaksana, sasaran dan lintas
13 Program belum dibuat Dokumen Belum dibuat program serta lintas sektor segera di buat 2 minggu

Ketua Program belum melakukan


pembinaan kepada pelaksana Ketua Program harus melakukan
program mengenai: Tujuan, pembinaan kepada pelaksana
tahapan,dan Tehnik pelaksanaan program mengenai pelaksaan,
program, serta membuat tujuan dan tekhnik kegiatan
komunikasi dengan lintas program Tidak ada program serta mensosialisasikan
14 dan lintas sektor Dokumen Belum dibuat kepada linspro dan linsek segera di buat 1 bln

Bewlum dilakukan hasil Program KIA seharusnya membuat


identifikasi resiko terhadap Identifikasi resiko pelaksanaan
linfgkungan dan masyarakat akibat Tidak ada program KIA dan membuat
15 pelaksanaan program KIA Dokumen Belum dilakukan rencana upaya pencegahan resiko segera di buat 2 minggu
Ketidak sesuaian Tindakan
Bukti Bukti Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Keterangan
perbaikan
No Uraian Ketidak sesuaian Obyektif instrumen
SMD yang dilaksanakan harus
memuat SOP,. Dokumen eksternal,
SMD yang sudah dilaksanakan Blm ada Dokumen masih Dokumentasi Pelaksanaan, dan
16 tidak di dukung dokumentasi Dokumen dalam bentuk SPJ hasil SMD segera di buat 2 minggu
sudah melaksanakan kajian
kebutuhan masyarakat tapi belum belum ada segera menyusun dokumentasi dan
17 didokumentasikan dan di analisis dokumen belum dilampirkan dianalisis segera di buat 2 minggu
belum ada dokumen bukti
pembahasan, rekomendasi hasil belum ada segera dilaksanakan dokumentasi
18 pembahasan dokumen belum dilakukan pembahasan segera di buat 2 minggu

Setiap Koordinator dan Pelaksana


harus ,memiliki uraian Tugas
program yang kemudian di
Uraian Tugas Penanggung jawab distribusikan dan di sosialisasikan
dan pelaksana KIA belum dibuat kepada lintas program . Yang
yang kemuadian disosialisasikan Blm ada kemudian di monotorc oleh
19 kepada lintyas program Dokumen Belum dilakukan Penangging jawab UKM segera di buat 2 minggu
Belum ada Pengendalian dokumen Setiap dokumen harus ada kendali
eksternal serta Bukti penyimpanan Blm ada dokumen serta dilengkapi bukti
20 dan pengendalian Arsip Dokumen Belum dilakukan pengendalian Arsip segera di buat 2 minggu

Setiap program harus dilakukan


penilaian kinerja secara berkala
oleh openanggung jawab program
yang sedikitnya dilakukan 2 kali
dalam satu tahun yang kemudian
Belum dilaksanakan penilaian Blm ada hasil pertemuan penialaian tersebut
21 kinerja KIA Dokumen Belum dilakukan dilaporkan ke Dinas Kesehatan segera di buat 2 minggu
Ketidak sesuaian Tindakan
Bukti Bukti Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Keterangan
perbaikan
No Uraian Ketidak sesuaian Obyektif instrumen
Program KIA seharusya menyusun
Belum membuat komitmen Komitmen bersama anggota
meningkatkan kinerja pengelolaan Blm ada pelaksana guna meningkatkan
22 dan pelaksanaan program KIA Dokumen Belum dibuat kinerja KIA segera di buat 2 minggu

Auditor

NURHIKMAH,AMD.KEB
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit yang diperiksa : P2P
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juli 2016
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

SK segera disusun dan Segera disusun Sudah ada SK


1 Belum ada SK Rencana Kegiatan Tidak Ada SK SK Belum dibuat
berkoordinasi dengan ADMEN dan dibuat

Rencana Kegiatan Harian belum RK harusnya dibuat pembuatan RK seharusnya disusun Rencana Kegiatan Harian
2 tidak ada RK segera disusun belum dibuat
dibuat diawal tahun di awal tahun

Kegiatan sudah berjalan tetapi Tidakl ada


Belum ada Pedoman Kegiatan yang sudah berjalan tidak
3 Pedoman pelaksanaan kegiatan Pedoman segera dilengkapi sudah ada pedoman
Pendukung kegiatan mengacu pada pedoman kemenkes
belum ada kemenkes

Seharusnya kegiatan yang akan


sosialisasi sudah
4 Kegiatan sudah berjalan tetapi b Belum ada dilaksanakan di nsosialisasikan dilaksanakan
elum ada bukti sosialisasi kepada Tidak ada bukti sosialisasi ke terlebih dahulu kepada masyarakat segera
masyarakat/ sasran sosialisasi masyarakat dan sasaran dilaksanakan

Dalam melaksanakan kegiatan


Tidak ada bukti
Belum melaksanakan koordinasi Belum melaksnakan Ukm seharusnya saling
5 koordinasi segera laksanakan Belum
lintas program secara tgerstruktur koordinasi linspro berkoordinasi ndengan program
linpro
lainnya

Sudah dilaksanakan survey setiap masukan dari pelanggan


Tidak ada hasil sudah dilaksanakan
7 harapan pelanggan tetapi belum Belum dibuat harus di buat umpan balik dan segera di buat
analisis
dibuat umpan balik tiundak lanjut
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

belum ada dokumentasi


pelaksanaan, hasil pelaksanaan, blm ada
8 tdak ada segera di buat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
tindak lanjut dan pedoman ekterlna
pembahasan umpan balik

Sudah dilaksanakan sosialisasi


Setiap kegiatan harus di
kegiatan di beberapa sasaran tetapi Tidak ada bukti sudah disosialisasikan
10 Belum dibuat sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat
ntidak ada bukti peertemuan hasil sosialisasi
kepada sasaran atau masyarakat
sosialisasi

Setiap kegiatan dengan capaian


Hasil kegiatan yg dianalisis belum rendah hendaknya dibuat rencana
Tidak ada bukti belum ada inovasi
11 memunculkan rencana perbaikan Belum dibuat perbaikan inovatif dan di segera di buat
rencana
inovativ sosialisasikan ke lintas program
dan lintas sektor serta di evaluasi

belum ada bukti pelaksanaan Setiap kegiatan harus di


tidak ada sudah ada
12 sosialisasi jadual, bukti belum dibuat sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat
dokumen
pelaksanaan masing2 p2p dan rtl kepada sasaran atau masyarakat

belum ada bukti penyampaian


informasi lintas program dan lintas tidak ada sudah dilaksanakan
13 belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera di buat
sektor serta evaluasi dan tindak dokumen
lanjut
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

Setiap kegiatan seharusnya dibuat


Program P2P belum melaksanakan
Tidak ada identifikasi masalah dan hambatan sudah ada identifikasi
15 identifikasi masalah dan hambatan Belum dibuat segera di buat masalah dan hambatan
Dokumen dalam melaksanakan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatannya
p[rogram

Belum ada SK Kepala Puskesmas


tentang : Indikator dan target
capaian kinerja, Persyaratan Tidak ada sudah ada SK
16 Belum dilampirkan segera di buat
kompetensi penanggungjawab Dokumen
program, dan SK Penetapan
penanggungjawab P2P

Setiap Program seharusnya


membuat kerangka acuan dan
Pedoman dan kerangka acuan Tidak ada pedoman yang memuat tata nilai sudah ada pedoman dan
17 Belum dibuat segera di buat kerangka acuan
Program belum dibuat Dokumen Program yang kemudian di
komuniklasuikan kepada kepada
pelaksana, sasaran dan lintas
program serta lintas sektor

Ketua Program belum melakukan


Ketua Program harus melakukan
pembinaan kepada pelaksana
pembinaan kepada pelaksana
program mengenai: Tujuan,
Tidak ada program mengenai pelaksaan, sudah ada pembinaan
18 tahapan,dan Tehnik pelaksanaan Belum dibuat segera di buat
Dokumen tujuan dan tekhnik kegiatan
program, serta membuat
program serta mensosialisasikan
komunikasi dengan lintas program
kepada linspro dan linsek
dan lintas sektor
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

Bewlum dilakukan hasil Program P2P seharusnya membuat


identifikasi resiko terhadap Tidak ada Identifikasi resiko pelaksanaan sudah ada identifikasi
19 Belum dilakukan segera di buat resiko
linfgkungan dan masyarakat akibat Dokumen program P2P dan membuat rencana
pelaksanaan program P2P upaya pencegahan resiko

SMD yang dilaksanakan harus


SMD yang sudah dilaksanakan Blm ada Dokumen masih memuat SOP,. Dokumen eksternal, sudah ada dokumentasi
20 segera di buat
tidak di dukung dokumentasi Dokumen dalam bentuk SPJ Dokumentasi Pelaksanaan, dan
hasil SMD

sudah melaksanakan kajian


kebutuhan masyarakat tapi belum belum ada segera menyusun dokumentasi dan
21 didokumentasikan dan di analisis dokumen belum dilampirkan dianalisis segera di buat
belum ada dokumen bukti
pembahasan, rekomendasi hasil belum ada segera dilaksanakan dokumentasi
22 pembahasan dokumen belum dilakukan pembahasan segera di buat

Setiap Koordinator dan Pelaksana


harus ,memiliki uraian Tugas
program yang kemudian di
Uraian Tugas Penanggung jawab distribusikan dan di sosialisasikan
dan pelaksana P2P belum dibuat kepada lintas program . Yang
yang kemuadian disosialisasikan Blm ada kemudian di monotorc oleh
23 kepada lintyas program Dokumen Belum dilakukan Penangging jawab UKM segera di buat
Belum ada Pengendalian dokumen Setiap dokumen harus ada kendali
eksternal serta Bukti penyimpanan Blm ada dokumen serta dilengkapi bukti
24 dan pengendalian Arsip Dokumen Belum dilakukan pengendalian Arsip segera di buat
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

Setiap program harus dilakukan


penilaian kinerja secara berkala
oleh openanggung jawab program
yang sedikitnya dilakukan 2 kali
dalam satu tahun yang kemudian
Belum dilaksanakan penilaian Blm ada hasil pertemuan penialaian tersebut
25 kinerja P2P Dokumen Belum dilakukan dilaporkan ke Dinas Kesehatan segera di buat
Program P2P seharusya menyusun
Belum membuat komitmen Komitmen bersama anggota
meningkatkan kinerja pengelolaan Blm ada pelaksana guna meningkatkan
26 dan pelaksanaan program P2P Dokumen Belum dibuat kinerja P2P segera di buat

Auditor

NURHIKMAH,AMD.KEB
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit yang diperiksa : KAR
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juli 2016
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen
Belum ada Bukti pelaksanaan quesioner blm Pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan diisi bukti pelaksanaan identifikasi identifikasi kebutuhan
masyarakat terhadap kegiatan blm ada bukti Segera disusun
1 kebutuhan dan harapan masyarakat dan harapan
KAR pelaksanaan dan dibuat
segera diisi masyarakat terhadap
sudah dilaksanakan
belum ada instrumen analisis Instrumen analisis
Hasil analisis blm ada instrumen
2 kebutuhan masyarakat kegiatan instrumen analisis segera di isi segera disusun kebutuhan masyarakat
masih kosong analisis
KAR sudah ada

belum ada dokumen eksternal Tidak ada


Belum ada Pedoman Kegiatan yang sudah berjalan tidak Dokumen eksternal
3 pedoman penyelenggaraan KAR Pedoman segera dilengkapi
Pendukung kegiatan mengacu pada pedoman kemenkes pedoman ada
dari Kemenkes kemenkes

Seharusnya kegiatan yang akan


Kegiatan sudah berjalan tetapi Belum ada
Tidak ada bukti dilaksanakan disosialisasikan Segera Sudah sosialisassi tapi
4 belum ada bukti sosialisasi kepada sosialisasi ke
sosialisasi terlebih dahulu kepada masyarakat dilaksanakan belum ada bukti
masyarakat/ sasaran masyarakat
dan sasaran

Sudah dilaksanakan survey


setiap masukan dari pelanggan
harapan pelanggan tetapi belum Tidak ada hasil Belum dilakukan
5 Belum dibuat harus di buat umpan balik dan segera dibuat
dibuat umpan balik,blm dianalisis analisis umpan balik
tindak lanjut
dan blm di buat RTL nya
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

Belum ada dokumentasi


pelaksanaan, hasil pelaksanaan, tidak ada segera dibuat dan baru ada dokumenkasi
6 segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
tindak lanjut dan dokumen ekternal dokumen dilaksanakan kegiatan
pembahasan umpan balik

belum ada bukti perbaikan


rencana, bukti tindak lanjut, bukti
tidak ada segera dibuat dan
7 hasil evaluasi, hasil identifikasi segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat belum ada
dokumen dilaksanakan
masalah rencana pelaksanaan
masing2 program

belum ada dokumentasi


pelaksanaan, hasil pelaksanaan,
8 tdak ada segera di buat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat belum ada
tindak lanjut dan pedoman ekterlna
pembahasan umpan balik

Belum ada bukti perbaikan


rencana, bukti tindak lanjut, bukti
hasil evaluasi, hasil identifikasi tidak ada segera dibuat dan Sudah ad identifikasi
9 segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
masalah dan blm ada dokumen dokumen dilaksanakan masalah
eksternal pelaksanaan masing2
program

belum ada hasil identifikasi Setiap kegiatan dengan capaian


peluang perbaikan inovatif,bukti rendah hendaknya dibuat rencana
tidak ada
10 pembahasan melalui forum2 Belum dibuat perbaikan inovatif dan di segera di buat Belum ada
dokumen
komunikasi dg masyarakat,lintas sosialisasikan ke lintas program
program dan lintas sektoral dan lintas sektor serta di evaluasi
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti Tindakan
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Tindak Lanjut Ket
Obyektif perbaikan
instrumen

Setiap kegiatan dengan capaian


Hasil kegiatan yg dianalisis belum rendah hendaknya dibuat rencana
Tidak ada bukti
11 memunculkan rencana perbaikan Belum dibuat perbaikan inovatif dan di segera di buat Belum ada
rencana
inovativ sosialisasikan ke lintas program
dan lintas sektor serta di evaluasi

belum ada jadwal kegiatan,


rencana program kegiatan KAR tidak ada Sudah ada jadwal
13 belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera di buat
dan data kepegawaian pelaksana dokumen kegiatan
masing2 KAR

Auditor

ESTI H,AMD.KEB
FORM TEMUAN AUDIT DAN TINDAK LANJUT
Unit yang diperiksa : KESLING
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2016
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

Sudah ada instrumen


Belum ada Bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
identifikasi kebutuhan dan harapan quesioner blm blm ada bukti Segera disusun
1 kebutuhan dan harapan masyarakat masyarakat terhadap
masyarakat terhadap kegiatan diisi pelaksanaan dan dibuat
segera diisi kegiatan, sudah
KESLING
dilaksanakan

sudah ada dokumen


belum ada dokumen eksternal Tidak ada
Belum ada Pedoman Kegiatan yang sudah berjalan tidak eksternal pedoman
2 pedoman penyelenggaraan Pedoman segera dilengkapi
Pendukung kegiatan mengacu pada pedoman kemenkes penyelenggaraan
KESLING dari Kemenkes kemenkes
KESLING

Seharusnya kegiatan yang akan


Kegiatan sudah berjalan tetapi Belum ada
Tidak ada bukti dilaksanakan disosialisasikan segera belum dilaksanakan
3 belum ada bukti sosialisasi kepada sosialisasi ke
sosialisasi terlebih dahulu kepada masyarakat dilaksanakan sosialisasi kegiatan
masyarakat/ sasaran masyarakat
dan sasaran

Sudah dilaksanakan survey


setiap masukan dari pelanggan masukan dari pelanggan
harapan pelanggan tetapi belum Tidak ada hasil
4 Belum dibuat harus di buat umpan balik dan segera dibuat sudah di buat umpan balik
dibuat umpan balik,blm dianalisis analisis
tindak lanjut dan tindak lanjut
dan blm di buat RTL nya

belum ada dokumentasi


pelaksanaan, hasil pelaksanaan, tidak ada segera dibuat dan
5 segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat sudah ada dokumentasi
tindak lanjut dan dokumen ekternal dokumen dilaksanakan
pembahasan umpan balik
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

belum ada bukti perbaikan


rencana, bukti tindak lanjut, bukti
tidak ada segera dibuat dan
6 hasil evaluasi, hasil identifikasi segera dibuat dan ditindak lanjuti segera di buat belum dilaksanakan
dokumen dilaksanakan
masalah rencana pelaksanaan
masing2 program

belum ada dokumentasi


sudah ada pedoman
pelaksanaan, hasil pelaksanaan,
7 tdak ada segera di buat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat ekternal pembahasan
tindak lanjut dan pedoman ekterlna
umpan balik
pembahasan umpan balik

ada perbaikan rencana,


belum ada bukti perbaikan bukti tindak lanjut, bukti
rencana, bukti tindak lanjut, bukti tidak ada segera dibuat dan hasil evaluasi, hasil
8 hasil evaluasi, hasil identifikasi segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
dokumen dilaksanakan identifikasi masalah dan
masalah dan blm ada dokumen ada dokumen eksternal
eksternal pelaksanaan masing2 pelaksanaan
program

belum ada hasil identifikasi Setiap kegiatan dengan capaian


peluang perbaikan inovatif,bukti rendah hendaknya dibuat rencana
tidak ada
9 pembahasan melalui forum2 Belum dibuat perbaikan inovatif dan di segera di buat belum ada inovasi
dokumen
komunikasi dg masyarakat,lintas sosialisasikan ke lintas program
program dan lintas sektoral dan lintas sektor serta di evaluasi
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

Sudah ada jadwal


belum ada jadwal kegiatan,
kegiatan, rencana program
rencana program kegiatan tidak ada
11 belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera di buat kegiatan KESLING dan
KESLING dan data kepegawaian dokumen
data kepegawaian
pelaksana masing2 KESLING
pelaksana

belum ada bukti pelaksanaan


sosialisasi jadwal,hasil Setiap kegiatan harus di
Tidak ada
12 pelaksanaan sosialisasi Belum dibuat sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat
Dokumen
jadwal,bukti pelaksanaan kegiatan kepada sasaran atau masyarakat
KESLING,Bukti evaluasi
kecepatan waktu pelaksanaan dan
Belum ada bukti penyampaian kegiatan sudah di
RTL Setiap kegiatan harus di
informasi kepada masyarakat,lintas Tidak ada sosialisasikan terlebih
13 Belum dibuat sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat
program dan lintas sektoral Dokumen dahulu kepada sasaran
kepada sasaran atau masyarakat
kegiatan KESLING atau masyarakat

Setiap Program seharusnya


Belum ada bukti evaluasi membuat kerangka acuan dan
pemberian informasi kepada pedoman yang memuat tata nilai
Tidak ada
14 masyarakat,lintas program dan Belum dilampirkan Program yang kemudian di segera di buat belum dilakukan evaluasi
Dokumen
lintas sektoral kegiatan KESLING komuniklasuikan kepada kepada
serta rencana tindak lanjut nya pelaksana, sasaran dan lintas
program serta lintas sektor

belum ada jadwal pelaksanaan


kegiatan KESLING Puskesmas Setiap kegiatan harus di
Setiap kegiatan harus di
Tidak ada sosialisasikan terlebih
15 dan hasil evaluasi akses Belum dibuat sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat
masyarakat thd pelaksaan Dokumen dahulu kepada sasaran
kepada sasaran atau masyarakat
KESLING, atau masyarakat
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

Belum ada jadwal sosialisasi,daftar


hadir,dan notulen dlm
Setiap kegiatan harus di Sudah ada jadwal
mengkomunikasikan program Tidak ada
17 Belum dilakukan sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat sosialisasi,daftar hadir,dan
kegiatan dan tahapan pelaksanaan Dokumen
kepada sasaran atau masyarakat notulen
KESLING dg masyarakat,hasil
evaluasi dn bukti tindak lanjut

sudah dilakukan
belum ada hasil monitoring,bukti monitoring,bukti
Setiap kegiatan seharusnya dibuat
pelaksanaan,bukti tindak pelaksanaan, hasil
belum ada identifikasi masalah dan hambatan
19 lanjut,hasil identifikasi masalah belum dilakukan segera di buat identifikasi masalah dan
dokumen dalam melaksanakan kegiatan
dan hambatan pelaksanaan hambatan pelaksanaan
program
kegiatan KESLING dan evaluasi kegiatan KESLING dan
evaluasi

Setiap program harus dilakukan


penilaian kinerja secara berkala
belum ada hasil pengumpulan
oleh penanggung jawab program
data,hasil analisis,bukti Blm ada sudah dilakuka penilain
21 Belum dilakukan yang sedikitnya dilakukan 2 kali segera di buat
pelaksanaan dan dokumentasi hasil Dokumen kineraja
dalam satu tahun yang kemudian
analisis dan tindak lanjut
hasil pertemuan penialaian tersebut
dilaporkan ke Dinas Kesehatan

sudah ada pedoman


belum ada pedoman KESLING, belum ada
22 belum di buat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat KESLING, dokumen
dokumen eksternal pedoman dokumen
eksternal pedoman
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

belum ada hasil analisis


belum ada
23 kompetensi,rencana peningkatan Belum dilakukan segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat belum ada
dokumen
kompetensi

belum ada SK Kerangka acuan Suda ada SK Kerangka


24 tidak ada SK Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
program acuan program

belum ada hasil identifikasi


resiko,hasil analisis,rencana
pencegahan,rencana upaya sudah ada identifikasi
pencegaha,hasil evaluasi,bukti belum ada resiko tapi belumada
28 Belum dilakukan segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
pelaporan dan tindak lanjut dokumen rencana upaya
terhadap lingkungan dan pencegahan
masyarakat akibat pelaksanaan
KESLING

Sudah ada SK Kepala


Belum ada SK Kepala Puskesmas
Puskesmas tentang :
tentang : Indikator dan target
Indikator dan target
capaian kinerja, Persyaratan belum ada
29 Belum dilampirkan segera dibuat capaian kinerja,
kompetensi penanggungjawab dokumen
Persyaratan kompetensi
program, dan SK Penetapan
penanggungjawab
penanggungjawab
program, dan SK
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

belum ada rencana


pemberdayaan ,kerangka
acuan,dokumen
eksternal,dokumentasi pelaksanaan belum ada
30 Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat sudah dibuat
SMD,hasil SMD,dokumen dokumen
eksternal SOP,Bukti perencanaan
dan pelaksanaan KESLING pusk
yg bersumber dr swadaya masy

sudah ada jadwal kegiatan


belum ada jadwal kegiatan tiap
belum ada KESLING,hasil kajian
31 KESLING,hasil kajian kebutuhan Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
dokumen kebutuhan
masyarakat,hasil analisis
masyarakat,hasil analisis

Belum ada dokumen uraian tugas


penanggung jawab,tugas
pelaksana,isi dokumen,bukti Belum ada Sudah ada urain tugas
33 Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat
pelaksanaan,bukti dokumen pemegang program
pendistribusian,sosialisasi,hasil
monitoring,bukti RTL dan TL

belum ada panduan pengendalian


dokumen ada panduan pengendalian
belum ada
35 eksternal,kebijakan/SK,pengendali Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat dokumen
dokumen
an dokumen,SOP eksternal,kebijakan/SK
pengendalian,SOP penyimpanan
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

Belum ada SK Kepala Puskesmas


tentang :monitoring belum ada
belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat Sudah ada SK
pengelolaan,hasil,evaluasi kinerja dokumen
KESLING,
36

belum ada SOP evaluasi Sudah ada SOP evaluasi


kinerja,monitoring,hasil,dokument kinerja,monitoring,hasil,d
37 asi,bukti pelaksanaan,hasil okumentasi,bukti
penilaian kinerja,bukti tindak Belum ada pelaksanaan,hasil
lanjut,laporan ke DINKES dokumen Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti segera dibuat penilaian kinerja

Belum ada SK hak dan


kewajiban,aturan,tata
SK segera disusun dan Segera disusun
38 nilai,peningkatan kinerja,indikator Tidak ada SK SK segera dibuat Sudah ada SK
berkoordinasi dengan ADMEN dan dibuat
penilaian kinerja setiap KESLING
sesuai SPM

ada bukti komitmen


belum ada bukti komitmen penanggung jawab dan
penanggung jawab dan pelaksana,bukti hasil
pelaksana,bukti hasil belum ada Segera disusun monitoring,bukti
39 Belum dibuat segera dibuat dan ditindak lanjuti
monitoring,bukti keterlibatan dokumen dan dibuat keterlibatan tokoh
tokoh masyarakat dlm pelaksanaan masyarakat dlm
perbaikan kinerja pelaksanaan perbaikan
kinerja
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/ Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut Ket
Obyektif
instrumen

Auditor

ESTI H,AMD.KEB
FORM TEMUAN AUDIT DAN TINDAK LANJUT
Unit yang diperiksa : PROMKES
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2016
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/
Obyektif
instrumen

1 Belum ada SK Rencana Kegiatan Tidak Ada SK SK Belum dibuat

Rencana Kegiatan Harian belum RK harusnya dibuat


2 tidak ada RK
dibuat diawal tahun

Kegiatan sudah berjalan tetapi Tidakl ada


Belum ada Pedoman
3 Pedoman pelaksanaan kegiatan Pedoman
Pendukung kegiatan
belum ada kemenkes

4 Kegiatan sudah berjalan tetapi b Belum ada


elum ada bukti sosialisasi kepada Tidak ada bukti sosialisasi ke
masyarakat/ sasran sosialisasi masyarakat

Tidak ada bukti


Belum melaksanakan koordinasi Belum melaksnakan
5 koordinasi
lintas program secara tgerstruktur koordinasi linspro
linpro

Tidak ada daftar


belum ada bukti
sudah melaksanakan koordinasi hadir ,undangan
6 pelaksanaan
lintas sektor satui kali maupun notulen
linsek
linsek

Sudah dilaksanakan survey


Tidak ada hasil
7 harapan pelanggan tetapi belum Belum dibuat
analisis
dibuat umpan balik

Sudah dilaksanakan sosialisasi


kegiatan di beberapa sasaran tetapi Tidak ada bukti
8 Belum dibuat
ntidak ada bukti peertemuan hasil sosialisasi
sosialisasi
Hasil kegiatan yg dianalisis belum
Tidak ada bukti
9 memunculkan rencana perbaikan Belum dibuat
rencana
inovativ

Rencana Kegiatan Program belum


dibuat dievaluasi metode dan Tidak ada
10 Belum dibuat
teknologi dalam pelaksanaan Dokumen
kegiatan program

Program promkes belum


melaksanakan identifikasi masalah Tidak ada
11 Belum dibuat
dan hambatan dalam pelaksanaan Dokumen
kegiatannya

Belum ada SK Kepala Puskesmas


tentang : Indikator dan target
capaian kinerja, Persyaratan Tidak ada
12 Belum dilampirkan
kompetensi penanggungjawab Dokumen
program, dan SK Penetapan
penanggungjawab promkes

Pedoman dan kerangka acuan Tidak ada


13 Belum dibuat
Program belum dibuat Dokumen

Ketua Program belum melakukan


pembinaan kepada pelaksana
program mengenai: Tujuan,
Tidak ada
14 tahapan,dan Tehnik pelaksanaan Belum dibuat
Dokumen
program, serta membuat
komunikasi dengan lintas program
dan lintas sektor
Belum dilakukan hasil identifikasi
resiko terhadap linfgkungan dan Tidak ada
15 Belum dilakukan
masyarakat akibat pelaksanaan Dokumen
program promkes

SMD yang sudah dilaksanakan Blm ada Dokumen masih


16
tidak di dukung dokumentasi Dokumen dalam bentuk SPJ

Uraian Tugas Penanggung jawab


dan pelaksana Promkes belum
Blm ada
17 dibuat yang kemuadian Belum dilakukan
Dokumen
disosialisasikan kepada lintas
program

Belum ada Pengendalian dokumen


Blm ada
18 eksternal serta Bukti penyimpanan Belum dilakukan
Dokumen
dan pengendalian Arsip

Belum dilaksanakan penilaian Blm ada


19 Belum dilakukan
kinerja promkes Dokumen

20 Belum membuat komitmen


meningkatkan kinerja pengelolaan Blm ada
dan pelaksanaan program promkes Dokumen Belum dibuat
T DAN TINDAK LANJUT

Rencana Tindak
Analisis Tindak Lanjut Ket
Lanjut

SK segera disusun dan Segera disusun Sudah ada SK


berkoordinasi dengan ADMEN dan dibuat Rencana Kegiatan

pembuatan RK seharusnya disusun


segera disusun Sudah ada rencana
di awal tahun
kegiatan harian

Kegiatan yang sudah berjalan tidak


segera dilengkapi Sudah ada pedoman
mengacu pada pedoman kemenkes

Seharusnya kegiatan yang akan


ada sosialisasi ke
dilaksanakan di nsosialisasikan
masyarakat
terlebih dahulu kepada masyarakat segera
dan sasaran dilaksanakan

Dalam melaksanakan kegiatan


Ukm seharusnya saling Sudah ada koordinasi
segera laksanakan
berkoordinasi ndengan program linpro
lainnya

kegiatan Ukm wajib mengadakan segera Ukm sudah


linsek dilaksanakan melaksanakan linsek

setiap masukan dari pelanggan sudah dibuat umpan


harus di buat umpan balik dan segera di buat balik survey harapan
tiundak lanjut pelanggan

Setiap kegiatan sudah


Setiap kegiatan harus di disosialisasikan
sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat terlebih dahulu
kepada sasaran atau masyarakat kepada sasaran atau
masyarakat
Setiap kegiatan dengan capaian
rendah hendaknya dibuat rencana
sudah ada kegiatan
perbaikan inovatif dan di segera di buat
Inovatif
sosialisasikan ke lintas program
dan lintas sektor serta di evaluasi

Setiap rencana kegiatan program


harus disertai metode dan teknologi
segera di buat Sudah dibuat
dalam pelaksanaan program
kegiatan serta dibuat tindfak lanjut

Setiap kegiatan sudah


Setiap kegiatan seharusnya dibuat dibuat identifikasi
identifikasi masalah dan hambatan masalah dan
segera di buat
dalam melaksanakan kegiatan hambatan dalam
p[rogram melaksanakan
kegiatan program

segera di buat Sudah ada SK

Setiap Program seharusnya


membuat kerangka acuan dan
Pedoman dan
pedoman yang memuat tata nilai
kerangka acuan
Program yang kemudian di segera di buat
Program belum
komuniklasuikan kepada kepada
dibuat
pelaksana, sasaran dan lintas
program serta lintas sektor

Ketua Program harus melakukan


pembinaan kepada pelaksana
program mengenai pelaksaan, Sudah dilaksanakan
segera di buat
tujuan dan tekhnik kegiatan pembinaan
program serta mensosialisasikan
kepada linspro dan linsek
sudah dilakukan hasil
Program Promkes seharusnya
identifikasi resiko
membuat Identifikasi resiko
terhadap linfgkungan
pelaksanaan program Promkes dan segera di buat
dan masyarakat
membuat rencana upaya
akibat pelaksanaan
pencegahan resiko
program promkes

SMD yang dilaksanakan harus


memuat SOP,. Dokumen eksternal, Sudah ada beberapa
segera di buat
Dokumentasi Pelaksanaan, dan dokumentasi
hasil SMD

Setiap Koordinator dan Pelaksana Sudah ada Uraian


harus ,memiliki uraian Tugas Tugas Penanggung
program yang kemudian di jawab dan pelaksana
distribusikan dan di sosialisasikan segera di buat Promkes yang
kepada lintas program . Yang kemudian
kemudian di monotorc oleh disosialisasikan
Penangging jawab UKM kepada lintas program

Setiap dokumen harus ada kendali Sudah ada


dokumen serta dilengkapi bukti segera di buat Pengendalian
pengendalian Arsip dokumen eksternal

Setiap program harus dilakukan


penilaian kinerja secara berkala
oleh openanggung jawab program Sudah dilaksanakan
yang sedikitnya dilakukan 2 kali segera di buat penilaian kinerja
dalam satu tahun yang kemudian promkes
hasil pertemuan penialaian tersebut
dilaporkan ke Dinas Kesehatan

Program Promkes seharusya


menyusun Komitmen bersama sudah dibuat penilain
anggota pelaksana guna kinerja
meningkatkan kinerja promkes segera di buat

Auditor

RUKHANI,AMG
FORM TEMUAN AUDIT DAN TINDAK LANJUT
Unit yang diperiksa : UPAYA GIZI
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2016
Ketidak sesuaian
Bukti Bukti
No Uraian Ketidak sesuaian Terhadap Standar/
Obyektif
instrumen

1 Belum ada SK Rencana Kegiatan Tidak Ada SK SK Belum dibuat

Tidak ada bukti


Belum melaksanakan koordinasi Belum melaksnakan
2 koordinasi
lintas program secara terstruktur koordinasi linspro
linpro

Sudah dilaksanakan survey


Tidak ada hasil
3 harapan pelanggan tetapi belum Belum dibuat
analisis
dibuat umpan balik

Sudah dilaksanakan sosialisasi


kegiatan di beberapa sasaran tetapi Tidak ada bukti
4 Belum dibuat
bukti peertemuan sosialisasi belum hasil sosialisasi
lengkap

Hasil kegiatan yg dianalisis belum


Tidak ada bukti
5 memunculkan rencana perbaikan
rencana
inovativ
Belum dibuat

Belum ada SK Kepala Puskesmas


tentang : Indikator dan target
capaian kinerja, Persyaratan Tidak ada
6 Belum dilampirkan
kompetensi penanggungjawab Dokumen
program, dan SK Penetapan
penanggungjawab Gizi
Ketua Program belum melakukan
pembinaan kepada pelaksana
program mengenai: Tujuan,
Tidak ada
7 tahapan,dan Tehnik pelaksanaan Belum dibuat
Dokumen
program, serta membuat
komunikasi dengan lintas program
dan lintas sektor

Belum dilakukan hasil identifikasi


resiko terhadap lingkungan dan
8
masyarakat akibat pelaksanaan
program Gizi Tidak ada
Dokumen Belum dilakukan

Uraian Tugas Penanggung jawab


dan pelaksana Gizi belum dibuat Blm ada
9 Belum dilakukan
yang kemudian disosialisasikan Dokumen
kepada lintas program

Belum ada Pengendalian dokumen


Blm ada
10 eksternal serta Bukti penyimpanan Belum dilakukan
Dokumen
dan pengendalian Arsip

Belum dilaksanakan penilaian Blm ada


11 Belum dilakukan
kinerja Gizi Dokumen

Belum membuat komitmen


Blm ada
12 meningkatkan kinerja pengelolaan Belum dibuat
Dokumen
dan pelaksanaan program Gizi
T DAN TINDAK LANJUT

Rencana Tindakan
Analisis Tindak Lanjut Ket
lanjut

SK segera disusun dan Segera disusun


sudah disusn
berkoordinasi dengan ADMEN dan dibuat

Dalam melaksanakan kegiatan kegiatan Ukm sudah


Ukm seharusnya saling saling berkoordinasi
segera laksanakan
berkoordinasi dengan program dengan program
lainnya lainnya

setiap masukan dari


setiap masukan dari pelanggan
pelanggan harus di
harus di buat umpan balik dan segera di buat
buat umpan balik dan
tiundak lanjut
tiundak lanjut

Sudah ada kegiatan


Setiap kegiatan harus di disosialisasikan
sosialisasikan terlebih dahulu segera di buat terlebih dahulu kepada
kepada sasaran atau masyarakat sasaran atau
masyarakat

Setiap kegiatan dengan capaian


rendah hendaknya dibuat rencana
sudah ada kegiatan
perbaikan inovatif dan di segera di buat
inovatif
sosialisasikan ke lintas program
dan lintas sektor serta di evaluasi

segera di buat sudah ada SK


Ketua Program sudah
melakukan pembinaan
Ketua Program harus melakukan kepada pelaksana
pembinaan kepada pelaksana program mengenai
program mengenai pelaksaan, pelaksaan, tujuan dan
segera di buat
tujuan dan tekhnik kegiatan tekhnik kegiatan
program serta mensosialisasikan program serta
kepada linspro dan linsek mensosialisasikan
kepada linspro dan
linsek

Program Promkes seharusnya


membuat Identifikasi resiko
pelaksanaan program Promkes dan
membuat rencana upaya
pencegahan resiko segera di buat

Setiap Koordinator dan Pelaksana Sudah ada Uraian


harus ,memiliki uraian Tugas Tugas Penanggung
program yang kemudian di jawab dan pelaksana
distribusikan dan di sosialisasikan segera di buat Gizi belum dibuat
kepada lintas program . Yang yang kemudian
kemudian di monotorc oleh disosialisasikan
Penangging jawab UKM kepada lintas program

dokumen harus ada


Setiap dokumen harus ada kendali
kendali dokumen serta
dokumen serta dilengkapi bukti segera di buat
dilengkapi bukti
pengendalian Arsip
pengendalian Arsip

Setiap program harus dilakukan


penilaian kinerja secara berkala
oleh openanggung jawab program
sudah dilaksanakan
yang sedikitnya dilakukan 2 kali segera di buat
penilaian kinerja Gizi
dalam satu tahun yang kemudian
hasil pertemuan penialaian tersebut
dilaporkan ke Dinas Kesehatan

Sudah ada komitmen


Program Gizi seharusya menyusun
meningkatkan kinerja
Komitmen bersama anggota
segera di buat pengelolaan dan
pelaksana guna meningkatkan
pelaksanaan program
kinerja Gizi
Gizi
Auditor

FATIKHA