DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA SUSPEK DBD/DD/DBD/DSS

PUSKESMAS---------------------------TAHUN ……………………………………
(untuk register)
BULAN :

UMUR ALAMAT RIWAYAT SAKIT NAMA UNIT HASIL P

L P Mgg TGL TGL MULAI TGL TGL PELAPOR TROMBO
NO. NAMA NAMA KK
LINGK KEL KECAMATAN PUSKESMAS ke MULAI PERAWATAN PENEGAKAN KELUAR TERENDAH
SAKIT PKM/RS DIAGNOSA UPK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui :
Ka. Puskesmas ………………….
 ____________________________
NIP.

Penjelasan isian format.

Kolom 1 s/d 14 jelas
Kolom 15 : diisi nilai terendah dari semua pemeriksaan trombo pada penderita
Kolom 16 : diisi nilai HCT terendah dari semua pemeriksaan HCT
Kolom 17 : diisi nilai HCT tertinggi dari semua pemeriksaan HCT.
( Kolom 16 dan 17 ; bisa juga diisi pada saat nilai peningkatan HCT >20%)
Kolom 18 : diisi pos/neg jika Ig M saja positif
Kolom 19 : diisi pos/neg jika Ig G saja positif
Kolom 20 : diisi pos/neg jika keduanya positif.
Kolom 21 : diisi suspek, DD, DBD atau DSS
Kolom 24 : diisi tanggal PSN, Larvasida, Penyuluhan Foging focus 1 dan 2
DSS
……

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NILAI NILAI SEROLOGIS DIAGNOSA TGL PE PEN.
HCT HCT Ig M Ig G Ig G dan NS I AKHIR FOCUS
TERENDAH TERTINGGI Ig M
17 18 19 20 21 22 23 24

…………………………….2010
Penanggung Jawab Program,
______________________
 DATA PENDERI
PUSKESMAS----

BULAN :

Jml.Penderita Jml. Penderita Jml. Penderita IR*

LINGK DD M DBD SSD DBD/SSD
NO. DESA/KEL

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui ;
Ka. Puskesmas ……….

____________________________
NIP.

Penjelasan isian format.

Kolom 1 s/d 14 jelas
Kolom 15 : diisi nilai terendah dari semua pemeriksaan trombo pada penderita
Kolom 16 : diisi nilai HCT terendah dari semua pemeriksaan HCT
Kolom 17 : diisi nilai HCT tertinggi dari semua pemeriksaan HCT.
( Kolom 16 dan 17 ; bisa juga diisi pada saat nilai peningkatan HCT >20%)
Kolom 18 : diisi pos/neg jika Ig M saja positif
Kolom 19 : diisi pos/neg jika Ig G saja positif
Kolom 20 : diisi pos/neg jika keduanya positif.
Kolom 21 : diisi suspek, DD, DBD atau DSS
DATA PENDERITA DAN PROGRAM PEMBERANTASAN
PUSKESMAS---------------------------TAHUN…………………..

CFR Jumlah
(%) PE PSN Larvasida Penyuluhan Foging ABJ
PSN Focus

9 10 11 12 13 14 15
Gerakan Jml Jml
3M Daerah KLB Desa/Kel
(KEL/DESA) Endemis Sporadis Potensial

16 17 18 19 20

…………………………..,2010

Penanggung Jawab Program,

______________________
FORM KDRS
REKAPA
(Dik
R
BULAN :

UMUR ALAMAT
L P
NO. NAMA NAMA KK
JALAN NO.RT/LINGK. KEL KEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Direktur/Direksi ………………….

____________________________
NIP.
 REKAPAN LAPORAN TERSANGKA DBD/DD/DBD/SSD
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah penegakan Diagnosis)
RUMAH SAKIT …………………………….

KONDISI PENDERITA
Tgl PENEGAKAN TGL
NO. KONTAK MULAI DIAGNOSA MULAI HIDUP MENINGGAL KELUAR
SAKIT awal PERAWATAN UPK
10 11 12 13 14 15 16
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TROMBO NILAI NILAI SEROLOGIS DIAGNOSA
TERENDAH HCT HCT Ig M Ig G Ig G dan NSI AKHIR
TERENDAH TERTINGGI (+/-) (+/-) Ig M ((+/-)
17 18 19 20 21 22 23

…………………………….2010
Penanggung Jawab Program,

______________________
 MINGGU
KEURAHAN 1 2
SUSPEK DBD SSD SUSPEK DBD SSD
P M P M P M P M P M P

JUMLAH
GU
………..
SSD SUSPEK DBD SSD
M P M P M P M
 NO KELURAHAN/RW 2009 2010 2011 HI/ABJ STRATIFIKASI

JAN 8 BULAN 2007 2008 2009 2010

FEB 9 JAN 8 10 9 8
MAR 5 FEB 9 10 14 6
APR 7 MAR 4 6 7 5
MEI 6 APR 10 9 5 7
JUN 4 MEI 6 8 4 8
JUL 3 JUN 4 8 3 4
AGS 2 JUL 3 6 2 3
SEP 1 AGS 1 5 1 1
OKT 3 SEP 1 2 0 0
NOP 4 OKT 1 4 3 3
DES 5 NOP 4 5 2 4
TOTAL DES 2 7 4 8
TOTAL 55 80 54 57

PEREMPUAN LAKI-LAKI JUMLAH

TAHUN
P M P M P M
2009
2010
2011
JUMLAH
 KELURAHAN RWJUMLAHJUMLAH
PEDERITA
MENINGGAL

2011 JUMLAH RATA-RATA

5 40 8
7 46 9
4 26 5
4 35 7
5 31 6
2 21 4
2 16 3
2 10 2
1 4 1
2 15 3
5 20 4
3 24 5
55 288 57

15-44 > 44 JUMLAH

P M P M P M