Medicentro

Sede Lima
INFORME MÉDICO Sede San Borja
SMA
Apellidos y Nombres: Edad:

Fecha del Informe: Médico Tratante:

Motivo del Informe Solicita Paciente Cía. Seguros PNP Judicial EsSalud Otros

Tipos de Atención: Guía Externa Consulta Emergencia Hospitalización

Motivo del Ingreso / Consulta: Emergencia Programada
T.E.:
S.P.:

Antecedentes de Importancia:

RAM:
Ex. Físico Preferencial al ingreso:

Impresión Diagnóstica al Ingreso:

CIE 10
CIE 10
CIE 10

Tratamiento Recibido:

Evolución: Médico Quirúrgico

Exámenes solicitados:
Laboratorio Imágenes: Rx Ecografía TAC RNM Otros

Diagnóstico Final al alta:

CIE 10
CIE 10
CIE 10

Condición al alta:

Curado Recuperado Estacionario Fallecido

Motivo de egreso:

Orden Médica Fuga Transferencia Solicitud del paciente

Comentarios del Médico Tratante:

Original: Solicitante
Copia: H.C. Firma y Sello del Médico