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EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL CONTROL MOTOR

Las etapas del control motor incorporan procesos de desarrollo normal y nos proveen un
marco clínico de referencia para evaluar y tratar los problemas motores, constituyéndose en
una guía sencilla para comprender el movimiento normal y sus alteraciones.

1. MOVILIDAD: Es la capacidad para moverse de una a otra posición con independencia


y seguridad. Capacidad para mover el cuerpo al tiempo que se mantiene el control
postural.

Consiste en:
 Habilidad de iniciar el movimiento con activación adecuada de los músculos.
 Habilidad de moverse a través del arco de movimiento para lo cual se requiere rango
de movimiento y flexibilidad.

Al evaluar esta etapa debemos observar si hay:


 Adecuados arcos de movimiento, evaluándolos pasiva y activamente.
 Función muscular, observando patrones de movimiento, tono y reflejos.

Variadas actividades del desarrollo pueden utilizarse para evaluar la movilidad, entre ellas:
patrones de extremidades, voltearse o cambiarse de decúbito, adoptar el prono o extenderse
en decúbito lateral.

Al observar al paciente, el Fisioterapeuta determinará si el paciente puede iniciar las


respuestas adecuadas de movimiento en forma independiente y completa el arco de
movimiento disponible.

Los elementos claves que el fisioterapeuta debe observar y documentar son: - inicio y control
de los movimientos – estrategias sensitivas, motoras y cognitivas requeridas y la
coordinación global – terminación del movimiento – restricciones ambientales.

2. ESTABILIDAD: Control postural estático o equilibrio estático. Capacidad para


mantener la estabilidad postural y la orientación con el centro de masa (CDM) sobre la base
de sustentación (BDS) y el cuerpo en reposo. Por ejemplo, el paciente muestra estabilidad
en sedestación o bipedestación si es capaz de mantener la postura con un balanceo mínimo,
sin pérdida del equilibrio, ni sujetarse con las manos.

La estabilidad requiere:
 Equilibrio
 Reacciones posturales

A mantener una posición estable en relación con la gravedad, también se le llama equilibrio
estático o reacciones posturales estáticas. Tanto las reacciones de enderezamiento, como
las de equilibrio, contribuyen a la habilidad para mantener la postura o posición del cuerpo.
A través del primer año de vida, el niño aprende a controlar la postura en posiciones contra
gravedad y toma de peso; a medida que la postura es más contra gravedad, la base de
soporte del niño se hace más pequeña y el centro de gravedad más alto.

Se pueden identificar tres momentos fundamentales en el desarrollo de la estabilidad en el


niño:
 El desarrollo del control de cabeza.
 El desarrollo de la posición sentando.
 El desarrollo de la posición de pie.

Estas tres posturas son las responsables del control estático postural y son prerequisito para
el control dinámico del movimiento.

El desarrollo de la estabilidad se divide en dos etapas fundamentales:

Sostenimiento tónico: Activación de los músculos posturales en arco corto contra la


gravedad o resistencia manual. La sensibilidad del huso neuromuscular, mejora como
resultado del estímulo de la gravedad o la resistencia.
Cocontracción: Contracción “casi simultánea” de los antagonistas alrededor de una
articulación, para mantener o funcionar adecuadamente en posturas de toma de peso. En
el desarrollo de la cocontracción es de primordial importancia la acción de los extensores
posturales. El estiramiento aplicado a los extensores, activa tanto las terminaciones
primarias como las secundarias, permitiendo la cocontracción de flexores y extensores
alrededor de la articulación. El mecanismo neurofisiológico de la cocontracción no se ha
dilucidado claramente, se cree que el músculo tónico al mantener una posición de
alargamiento, activa sus terminaciones secundarias y que son ellas quienes facilitan a los
músculos antagonistas para que se contraigan.

Al asumir las posturas de toma de peso, también se activan receptores periarticulares, lo que
se considera un estímulo facilitador para los músculos estabilizadores alrededor de la
articulación.

Al evaluar la estabilidad:

- Se debe iniciar observando la habilidad para el sostenimiento tónico. Se le pide al paciente


una contracción isométrica de músculos posturales contra gravedad o resistencia manual.
Se puede hacer pidiéndole al paciente extensión en prono, en decúbito lateral o sentado. El
Fisioterapeuta evalúa que tanto es capaz de mantener la respuesta y observa la calidad del
control postural, si el paciente sostiene en forma suave y mantenida; si hace un
sostenimiento discontínuo y brusco es indicativo de control deficiente o alterado.

Debemos tener en cuenta que si los músculos extensores no hacen esto, no podemos
esperar que mantengan el peso del cuerpo en posiciones más demandantes de toma de
peso.
- Observar la cocontracción en posturas de toma de peso tales como: cabeza en línea media
en posición prona (cocontracción en cuello), prono sobre codos, cuadrúpeda, sentado,
arodillado, de pie.

Los criterios que permiten calificar la adecuada estabilidad incluyen: Habilidad de mantener
una postura sin ayuda o soporte, Habilidad de mantener la postura por un tiempo adecuado,
Controlar la postura con desplazamiento mínimo.

Los elementos claves que el terapeuta debe observar y documentar son: - la base de
sustentación, - la posición y estabilidad del centro de masa con la base de sustentación, - el
grado de balanceo postural, - el grado de estabilización de las extremidades superiores o
inferiores (p.ej. agarrarse con las manos, piernas arqueadas), - el número de episodios de
pérdida de equilibrio y la dirección, - el grado de ayuda externa requerido, - el riesgo de
caídas.

3. MOVILIDAD CONTROLADA. Control postural dinámico o equilibrio dinámico. Es


la capacidad para mantener la estabilidad postural y la orientación con el centro de masa
sobre la base de soporte mientras partes del cuerpo están en movimiento. En la movilidad
controlada se le añade movimiento a una postura. Algunos autores – Sullivan, Minor, Markos
y Rood – definen la movilidad controlada como la movilidad sobrepuesta a la estabilidad, o
sea el movimiento del segmento proximal, mientras el segmento distal (manos, rodillas, pies)
están fijos. Los “Bobath” hablan de control postural dinámico que se adquiere a través de
patrones de movimiento bien coordinados y de cambios de tono adecuados.

Otros términos que se usan para referirse a esta habilidad de mantener el control mientras
el cuerpo está en movimiento son equilibrio dinámico y estabilidad en movimiento.

El control motor progresa de estático a dinámico, las funciones de destreza motora requieren
una interacción balanceada entre el control estático y el dinámico.

La evaluación de la movilidad controlada debe centrarse en la observación de las respuestas


posturales durante el movimiento, a través de observar:

- Cambios de peso o desplazamientos en una postura. Se coloca al paciente en la postura


de toma de peso y se le pide que se mueva o desplace lentamente en diferentes direcciones:
lateral, anteroposterior, diagonal, rotación. El Fisioterapeuta observa que el desplazamiento
sea suave, coordinado y en el arco apropiado.

Se debe tener en cuenta que al desplazarse dentro de una postura se promueve el


desarrollo de las reacciones de equilibrio. Cuando el paciente no puede moverse,
balancearse en la postura, se debe sospechar que tiene reacciones de equilibrio alteradas.

- Igualmente se debe observar el control estato-dinámico: la capacidad para desplazar el


peso sobre un lado y dejar libre la otra extremidad para actividades dinámicas. Para un
adecuado control estatodinámico se requieren muy buenas reacciones de equilibrio.
Los elementos claves que el terapeuta debe observar y documentar son: - grado de
estabilidad postural mantenida por los segmentos en carga, - grado y amplitud del control de
los movimientos dinámicos, - nivel y tipo de asistencia requerida (p.ej, comandos verbales,
contactos manuales, movimiento guiado).

4. DESTREZA. Habilidad. Es la capacidad para ejecutar habitualmente secuencias de


movimiento coordinados para la exploración e interacción con el entorno físico y social. Los
segmentos proximales estabilizan mientras los segmentos distales están libres para realizar
funciones hábiles (p.ej. manipulación o transporte).

La destreza también puede definirse como un movimiento coordinado, que se caracteriza


por una función distal discreta sobrepuesta a la estabilidad proximal. La estabilidad dinámica
del tronco y las articulaciones proximales se mantiene durante las actividades que realiza el
individuo.

Ejemplos de actividades de destreza son:


 Función oromotora, masticación, deglución, lenguaje.
 Función manual: cierre y manipulación.
 Deambulación.

La destreza es una respuesta organizada en una secuencia de actividades, orientadas hacia


un objetivo, que utiliza en forma efectiva la retroalimentación para producir un movimiento
coordinado.

El individuo que tiene destreza normal es aquel que se mueve con control preciso, por
ejemplo, al vestirse o al alimentarse; que mantiene secuencias de movimiento por períodos
prolongados, por ejemplo: caminar, correr; y que igualmente puede combinar
adecuadamente diferentes secuencias de movimiento, por ejemplo: caminar y alcanzar un
objeto al mismo tiempo.

La evaluación de la destreza se puede realizar utilizando actividades de la secuencia:

- Cambio de decúbito o “rolado”. Observar cómo lo hace, si hay coordinación y control e


interacción de los diferentes segmentos (flexión, rotación, extensión). Se debe esperar un
rolado segmentario, hombro antes que cadera o al contrario. Un patrón de rolado en bloque
(hombro y cadera al tiempo) es indicativo de falta de control o hipertonía.

- En decúbito lateral un indicativo de destreza es la contrarotación simultánea de tronco.

- En miembros superiores se debe observar el grado de control manual junto al control


postural que debe tener la parte proximal. Por ejemplo: pedir al paciente que realice
actividades de vestido, abotonarse, escribir, etc. Igualmente pedirle actividades bimanuales.

- En las actividades de deambulación, la evaluación de la destreza incluye la evaluación de


la marcha: determinantes, base de soporte, movimientos recíprocos de tronco y miembros
superiores. Variaciones en el patrón de marcha: detenerse, iniciar a diferentes velocidades,
marcha en diferentes direcciones, atrás, adelante, al lado, escaleras, etc.

Los elementos claves que el fisioterapeuta debe observar y documentar son: - orientación
de la respuesta y dirección de los movimientos (respuesta correcta), - precisión, control y
consistencia de los movimientos (ajustes motores continuos y apropiados, estabilidad), -
control de la velocidad y sincronización de los movimientos, que comprenden el tiempo de
reacción y el tiempo de movimiento, - la economía de esfuerzo.

Las habilidades motoras pueden ser discretas, continuas o seriadas. Dar patadas a una
pelota es un ejemplo de habilidad con pausas, con un principio y fin reconocibles. Caminar
es una habilidad continua (sin principio ni fin reconocibles) y tocar el piano es una habilidad
seriada (una serie de acciones discretas conjuntadas). Una persona hábil es capaz de
adaptar los movimientos con facilidad a los entornos específicos en que se producen. La
destreza de movilidad ejecutada en un entorno estable y sin cambios se denomina habilidad
motora cerrada, mientras que la destreza de movilidad practicada en un entorno variable y
cambiante se llama habilidad motora abierta. Una persona hábil también es capaz de
ejecutar tareas de movilidad simultáneas (control de tareas duales), por ejemplo, andar
mientras sostiene o manipula un objeto.

BIBLIOGRAFÍA:

O’SULLIVAN S. Rehabilitación física. Tomo I. Ed. Paidotribo. 2013.

O´SULLIVAN S., Schmitz T. Physical Rehabilitation assesment and treatment.


Secon edition. F.A. Davis Company. Philadelphia. 1988. Traducción de la
Fisioterapéuta JULIA JUDITH RIVERA G. Docente UIS.

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