Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19 Mei 2013
Tanggal pengkajian : 20 Mei 213
1. Biodata
Nama : Tn. H
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat lengkap : Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, Jatim
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragi
No. medical record : 01196652
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Usia : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
3. Keluhan Utama
Anggota gerak kiri lemah
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun
tidur. Bicaranya menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot. Klien
mengatakan tidak merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan
BAK tidak ada gangguan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit stroke sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai
riwayat DM dan Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga
mengatakan bahwa Tn. H tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien
menambahkan jika klien baru pertama kali ini masuk RS.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
yang diderita klien.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Klien tampak lemah
Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15
b. Tanda-tanda vital
HR : Frekuensi 76 x/menit
Irama reguler
RR : Frekuensi 16 x/menit
Irama
Suhu ( oC ) 36, 5 0C
d. Jantung
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Perkusi Pekak
e. Paru-paru
Inspeksi Pengembangan paru simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
Palpasi Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi Sonor
f. Abdomen
Inspeksi Tampak datar
Ekstremitas bawah
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak Tidak
h. Sistem Integumen
Warna Mukosa Capilary Gatal
Turgor Decubitus Luka
kulit bibir refill kulit
coklat elastis kering <2 detik tidak tidak tidak
i. Motorik
Tanggal Kekuatan Otot
kanan/kiri
20 Mei 2013 Atas : 5/2
Bawah : 5/2
8. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu
pernafasan, jalan napas paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien
bernafas secara regular dan normal dengan RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit,
TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik.
b. Nutrisi dan Cairan
Klien mengatakan bahwa ia sering tidak menghabiskan satu porsi
makanan yang diberikan biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien
menurun, keluarga klien mengatakan, klien sulit utuk menelan. Klien mengatakan
klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc) dalam satu hari satu malam.
c. Eliminasi
Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan kateter.
Haluaran urin per ± 1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari
berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek.
d. Termoregulasi
Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien
cenderung dalam batas normal. Suhu saat pengkajian 36, 5oC.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013
Keterangan
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal
Hematologi
Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 53 % 33-45 High
Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High
Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal
Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High
Index eritrosit
GDS 341 mg/dL 60-140 High
SGOT 15 u/l 0-35 Normal
SGPT 13 u/l 0-45 Normal
Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal
Ureum 38 mg/dl <50 Normal
PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal
APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal
B. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. H
No. Rekam medik : 01196652
Ruang rawat : Anggrek 2
NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Risiko Suplai darah
1. Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku. ketidakefektifan dan O2 ke
2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan perfusi jaringan otak menurun
dan menopang badan sendiri
3. Klien megeluh sulit menelan
4. Klien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi.
DO:
1. Klien bebicara pelo, tidak jelas.
2. Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan
wajah.
3. Tanda-tanda vital:
TD= 150/90 mmHg
Nadi=76 x/menit
RR= 16 x/menit
T= 36, 5°C
2. DS: Deficit
1. Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah motorik
Hambatan mobilitas
kiri. gerakan
fisik
2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan inkoordinasi
dan menopang badan sendiri karena
3. Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu terdapat
oleh keluarga. gangguan
DO: pada
1. Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur cerebellum.
2. Penurunan tonus otot pada anggota gerak
kanan
3. DS: Gangguan Gangguan
Klien bebicara pelo, tidak jelas komunikasi verbal pada
Wajah terasa kaku serebrum
DO:
Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun
2. Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan ketidakefektifan
inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. H
No. Rekam medik : 01196652
Ruang rawat : Anggrek 2
Kolaborasi
1. Dengan dokter untuk pemberian terapi obat.
NaCl 20 tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam,
injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi
ceftriaxone 1gr/12 jam
20/05 2 Setelah dilakukan
1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,
/2013
asuhan keperawatan miring).
selama 3x24 jam klien
2. Ajarkan latihan rentang gerak (ROM)
mampu meningkatkan pasif/aktif pada semua ekstremitas.
kemampuan mobilitas
3. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
fisik dengan kriteria
4. Pantau kekuatan otot
hasil: 5. Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.
1. Mempertahankan posisi
optimal dibuktikan tak Kolaborasi:
ada kontraktur 1. Konsul dengan ahli fisioterapi
2. Mendemonstrasikan
rentang gerak sendi
(ROM).
3. Mempertahankan
integritas kulit.
20/05 3 Setelah dilakukan
1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
/2013 asuhan keperawatan perlahan dan untuk mengulangi permintaan
selama 3x24 jam,
2. Sediakan metode komunikasi alternatif seperti
diharapkan klien menulis di kertas.
mampu berkomunikasi
3. Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien.
verbal secara efektif
4. Bicara langsung kepada pasien dengan
dengan kriteria hasil: perlahan dan jelas.
1. Menentukan metode
5. Anjurkan pengunjung/orang terdekat
komunikasi untuk mempertahankan usahanya untuk
berekspresi. berkomunikasi dengan pasien.
2. Menggunakan sumber
Kolaborasi :
bantuan dengan tepat. 1. Konsul dengan ahli terapi wicara
E. IMPLEMENTASI
No. Hari Implementasi Respon TTD
Dx
1 Senin, Memberikan injeksi ranitidine 30 S: pasien mengatakan terasa
20/5/2013 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 “kemeng” ketika obat
08.00 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone dimasukan
1gr/12 jam O: klien tampak mengelus-elus
tangan.
S: -
O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76
x/menit, RR: 16 x/menit, suhu:
36,5oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 S: Istri klien mengatakan
jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu suaminya
kanan, miring kiri) untuk miring ke kanan maupun
ke kiri
O: keluarga kooperatif
S:-
Monitor status neurologis O: kesadaran composmentis,
GCS 15, orientasi terhadap
tempat, waktu dan orang baik
S:-
Monitor status neurologis O: kesadaran composmentis,
GCS 15, orientasi terhadap
tempat, waktu dan orang baik
Memeriksa lapang pandang, S:
pandangan kabur klien mengatakan pandangan
tidak kabur, masih mampu
melihat pada kedua mata.
O: lapang pandang klien masih
bagus.
Mempertahankan posisi head up
atau posisi kepala tempat tidur 30o S: klien mengatakan iya bersedia
untuk peninggian posisi karena
merasa tidak nyaman dengan
posisi sebelumnya
Menilai reaksi pupil terhadap O: klien tampak kooperatif
cahaya
S:-
O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor,
besar 3mm
Mengukur tanda-tanda vital
S: -
O: TD: 140/90 mmHg, nadi: 79
x/menit, RR: 18 x/menit, suhu:
36oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 S: Istri klien mengatakan
jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu suaminya
kanan, miring kiri) untuk miring ke kanan maupun
ke kiri
O: keluarga kooperatif