Transtorno do Espectro Autista. Princípios gerais de avaliação clínica.

Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

A seção II da quinta edição do Manual de Classificação Diagnóstica e Estatística dos

Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria é dedicada aos Transtornos do
Neurodesenvolvimento. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) faz parte de uma das
categorias diagnósticas desses Transtornos do Neurodesenvolvimento (American Psychiatric
Association, 2013). Sabe-se que esses transtornos abrangem um grupo de condições com
início no período do desenvolvimento o que significa que sintomas e sinais se manifestam
cedo no desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na escola, sendo
caracterizados por déficits no desenvolvimento que acarretam prejuízos no funcionamento
pessoal, social, acadêmico e profissional na vida adulta (American Psychiatric Association,
2013).
O diagnóstico de TEA é essencialmente clínico, ou seja, o profissional deverá verificar
na criança alterações em indicadores relativos a áreas específicas de desenvolvimento e de
comportamento que são compatíveis com os sinais do transtorno. O quadro se caracteriza por
um conjunto de sintomas indicativos de prejuízos na interação e comunicação social que
podem ser verificados em múltiplos contextos, presença de padrões restritos e repetitivos de
comportamentos, bem como de interesses ou atividades com prejuízos no funcionamento
adaptativo (American Psychiatric Association, 2013). Tratando-se de um Transtorno do
Neurodesenvolvimento, os sintomas devem estar presentes precocemente no período do
desenvolvimento, ou seja, os mesmos podem ser verificados antes dos 2 anos de vida
(American Psychiatric Association, 2013).
Os critérios clínicos contemplados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais DSM-5 para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista são os seguintes
(American Psychiatric Association, 2013):
A. Déficits persistentes na comunicação social e nas interações sociais em
múltiplos contextos. Alguns exemplos desses déficits são:
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de
abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a
compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou
responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social,
variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade
no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência
total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por
exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais
diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a
ausência de interesse por pares.
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades
manifestados por pelo menos dois dos seguintes exemplos:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p.
ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases
idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de
comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas
mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação,
necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex.,
forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos
ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos
sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons
ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por
luzes ou movimento).
C. Sintomas presentes precocemente durante o período do desenvolvimento (mas
podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as
capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na
vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual
(transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento.
Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer
o diagnóstico da comorbidade de TEA e deficiência intelectual, a comunicação social deve
estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
 Também de acordo com quinta edição do Manual de Classificação Diagnóstica e
Estatística dos Transtornos Mentais uma avaliação compreensiva da gravidade do quadro
demanda que seja feita uma avalição do grau de apoio ou suporte que a pessoa precisa para ter
um funcionamento adaptativo. O grau de gravidade é avaliado em função dos
comprometimentos nos domínios da comunicação social e nos padrões de comportamentos
restritos e repetitivos (American Psychiatric Association, 2013).
Na tabela 1 são reproduzidos esses especificadores de gravidade de acordo com o
Manual de Classificação Diagnóstica e Estatística dos Transtornos Mentais (American
Psychiatric Association, 2013).
Tabela 1. Níveis de gravidade para Transtorno do Espectro Autista. Reproduzido de
American Psychiatric Association, 2013.

Nível de
gravidade
Comunicação social Comportamentos restritos e repetitivos
“Exigindo “Exigindo pouco

Na ausência de apoio, déficits na comunicação

A inflexibilidade de comportamento causa interferência
social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para
significativa no funcionamento em um ou mais contextos.
iniciar interações sociais e exemplos claros de
Nível 1

Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para

respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas
organização e planejamento são obstáculos à independência
sociais dos outros. Pode parecer apresentar
apoio”

interesse reduzido por interações sociais.

Déficits graves nas habilidades de comunicação Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar com
substancial”

social verbal e não verbal; prejuízos sociais a mudança ou outros comportamentos restritos/ repetitivos
Nível 2

apoio

aparentes mesmo na presença de apoio; limitação
em dar início a interações sociais e resposta
reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem
de outros.
Déficits graves nas habilidades de comunicação
substancial”
apoio muito
“Exigindo
que aparecem com frequência suficiente para serem óbvios
ao observador casual e interferem no funcionamento em
uma variedade de contextos. Sofrimento e/ ou dificuldades
de mudar de foco ou ações.
Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em

social verbal, e não causam prejuízos graves no lidar com a mudança ou outros comportamentos
Nível 3

funcionamento, grande limitação em dar início a restritos/repetitivos interferem acentuadamente no

interações sociais e resposta mínima a aberturas funcionamento em todas as esferas. Grande sofrimento/
sociais que partem de outros. dificuldade para mudar o foco ou as ações.

Em 2014 foi publicado pelo Ministério da Saúde um Documento sobre Diretrizes de

Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo, fruto do trabalho
conjunto de profissionais, pesquisadores, especialistas da área e representantes da sociedade
civil (Ministério de Saúde, 2014). Neste documento há diretrizes importantes quanto à
necessidade de identificação precoce do transtorno para poder proceder com intervenções nos
primeiros anos do desenvolvimento de uma criança. Quando se fala em detecção precoce o
papel das equipes de saúde da Atenção Básica é essencial. Existe nesse documento um
conjunto de indicadores do desenvolvimento infantil esperados para faixas etárias precoces
(de 0 a 36 meses de idade) e as respectivas comparações desses indicadores com sinais de
TEA. A leitura desse documento é uma valiosa ferramenta que poderá auxiliar às equipes da
Atenção Básica, tendo em consideração que, para identificar um sinal do transtorno, é
imprescindível que o profissional reconheça também o marco esperado de desenvolvimento
que a criança deve ter para a idade numa determinada área.
Após esta breve introdução apresentaremos generalidades sobre cada um dos
especificadores clínicos dos domínios A e B dos critérios acima descritos em relação a TEA
que poderão auxiliar o profissional da saúde para a identificação de sinais e sintomas de TEA
em idades precoces do desenvolvimento. Posteriormente serão elencados os principais
instrumentos de rastreamento de TEA que existem na língua portuguesa do Brasil com as
devidas adaptações culturais (no caso de instrumentos desenvolvidos em idioma original que
não o português) e as verificações de propriedades psicométricas.
Com relação aos especificadores dos domínios A e B serão oferecidos a seguir
exemplos de déficits e alterações que poderão orientar profissionais da saúde para a
identificação de sinais e sintomas. Entretanto, as manifestações do transtorno variam
dependendo da gravidade da condição autista, do nível de desenvolvimento e da idade
cronológica; daí o uso do termo espectro (American Psychiatric Association, 2013).

Domínio A. Exemplos de indicadores de déficits de comunicação social e interação

social que podem orientar na identificação de sinais de TEA (Zanon, Backes, Bosa, 2014;
American Psychiatric Association, 2013; Backes, Zanon, Meimes, Romeira, Bosa, 2013;
Lampreia, 2007; Bosa, 2002)
- Dificuldades para compreender a ação de outra pessoa e para compartilhar
experiências com outros. Déficits de reciprocidade socioemocional que se mostram a partir de
prejuízos na capacidade de envolvimento com outros e compartilhamento de ideias e
sentimentos.
- Dificuldades para mostrar interesse em coisas ao seu redor. Inicialmente essas
dificuldades podem ser observadas pela incapacidade, em graus variados, de seguir ou
acompanhar o interesse de outra pessoa em relação a algum evento ou objeto do meio.
- Redução ou nenhuma capacidade para iniciar interações sociais e compartilhar
emoções.
 - Déficits de linguagem que variam de ausência total da fala, passando por atrasos na
linguagem, compreensão reduzida da fala, fala em eco até linguagem explicitamente literal ou
afetada. Dada a condição espectral do transtorno haverá crianças com habilidades de
linguagem preservadas, contudo, pode ser uma linguagem unilateral, sem reciprocidade
social, usada mais para solicitar ou rotular do que para comentar, compartilhar sentimentos ou
conversar. Na fala podem ser observadas alterações da prosódia ou entonação, uma fala rígida
ou exagerada.
- Habilidades linguísticas formais relativas a vocabulário e gramática podem estar
preservadas. Entretanto, há prejuízos no uso da linguagem para comunicação social recíproca.
- Prejuízos nas habilidades de imitação do comportamento de outras pessoas que
poderão estar reduzidas ou ausentes.
- Dificuldades para se engajar em brincadeiras que envolvem interação social, por
exemplo, brincar de esconde-esconde.
-Déficits em habilidades de ‘atenção compartilhada’ que podem ser verificadas a partir
do segundo semestre de vida. A mesma se manifesta como dificuldades da criança para
vocalizar, utilizar gestos e manter contato ocular enquanto divide essa experiência com uma
pessoa em função de objetos (inicialmente brinquedos) ou eventos presentes no ambiente em
que a criança se encontra. Por exemplo, dificuldades para apontar com a finalidade de mostrar
e compartilhar a atenção e interesse com um adulto em relação a um determinado objeto
(brinquedo, por exemplo). Essas habilidades de seguir o gesto de apontar ou o olhar indicador
de outras pessoas associadas com atenção compartilhada são denominadas de habilidades
protodeclarativas (declarar interesse em algum evento, mostrando-o e compartilhando-o com
outros pares da relação social). A criança com TEA poderá ser incapaz não só de responder
quando chamado para compartilhar esses interesses, como também de iniciar interações em
prol de compartilhar o interesse em um determinado objeto. Crianças com TEA mostram
dificuldades e déficits no gesto de apontar. O gesto nessa situação tem uma função de
compartilhar a atenção e interesse em objetos ou eventos com um adulto ou outro parceiro da
relação social.
- Podem ser verificados contrastes entre déficits de atenção compartilhada e habilidades
comunicativas para solicitar assistência ou ajuda na realização de atividades. Essas últimas
podem estar relativamente preservadas. Por exemplo, solicitação de ajuda para obter um
brinquedo fora do alcance da criança. Essas habilidades são denominadas de protoimperativas
(mando, pedido de ajuda).
 - Déficits na monitorização e ou coordenação do olhar entre ele e o cuidador principal
(geralmente a mãe), dificuldades para seguir a direção do olhar ou a tendência em alternar o
olhar entre a pessoa e um objeto de interesse, por exemplo, um brinquedo.
- Contato visual reduzido, ausente ou atípico.
- Prejuízos em habilidades de imitação de gestos e de brincadeiras.
- Interesses sociais ausentes, reduzidos ou atípicos que se manifestam por rejeição de
outros, passividade ou abordagens inadequadas que pareçam agressivas ou disruptivas.
- Redução e/ou dificuldade até ausência do responder ao ser chamado pelo nome.
- Dificuldades para compartilhar brincadeiras com outras crianças
- Dificuldades para se engajar em atividades nas quais um objeto pode ser utilizado para
representar outro objeto, por exemplo, um bloco representando uma espada, um avião, um
carrinho etc.)

- Dificuldades para compartilhar brincadeiras complexas de faz-de-conta, por exemplo

fingir que está bebendo água em um copo vazio, fingindo que está com sede. Dificuldades
para se engajar em brincadeiras sociais imaginativas de representação de papeis.
- Dificuldades para expressar e compreender o uso de gestos corporais, expressões
figurativas da linguagem e expressões gestuais como um aceno com a cabeça e franzir a testa.
A criança apresentará prejuízos para estabelecer sincronia emocional em ambientes sociais.
- Dificuldades em fazer amigos e déficits no interesse por pares
- Pouca sincronia e falta de reciprocidade no intercâmbio de conversação, pouca
flexibilidade na expressão da linguagem, falta de resposta emocional às iniciativas verbais e
não-verbais de outras pessoas e compartilhamento reduzido de interesses.
- Dificuldades para estabelecer uma conversa adequada no sentido de alternância no
diálogo, bem como a modulação da voz ou prosódia e variabilidade de temas de conversa.

Domínio B. Exemplos de indicadores de padrões de comportamento repetitivos e

interesses restritos (Merg, Azoni, 2015; Boonen, Maljaars, Lambrechts et al., 2014;
Ministério da Saúde, 2014; American Psychiatric Association, 2013; Fernandez, 2011).
- Comportamentos repetitivos e estereotipados que são pouco usuais, estranhos ou
inapropriados para a pessoas. Ocorrem repetidamente e da mesma forma e são característicos
da pessoa. Geralmente não causam danos físicos, por exemplo, balançar as mãos; partes e/ou
corpo, balançar a cabeça, estalar os dedos, cheirar objetos, rodopiar, contar passos, girar,
rodar objetos, andar na ponta dos pés, etc.
- Comportamentos agressivos (chutar, bater, morder etc.) e autolesivos (morder-se,
bater na cabeça com as mãos, etc). Geralmente causam danos físicos à pessoa ou outras
pessoas do ambiente.
- Ecolalias imediatas ou tardias, fala repetitiva, uso estereotipado de palavras, frases
ou padrões de prosódia.
- Dificuldades para imitar frases em contextos sociais apropriados.
- Mostrar insistência nas mesmas coisas, por exemplo, querer ficar muito tempo
envolvido na mesma tarefa; uso de objetos repetitivamente; alinhar brinquedos ou girar
objetos; rituais de saudação.
- Dificuldades para adesão a rotinas. Por exemplo, necessidade de fazer
inflexivelmente o mesmo caminho entre a sala de aula e o local do recreio, sofrimento e
emissão de comportamentos disruptivos em relação a mudanças de rotinas, dificuldades para
enfrentar transições de uma rotina para outra, por exemplo, em ambiente escolar uma
mudança de professor em sala de aula.
- Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco se
comparado(a) a outras crianças. Por exemplo, gosto intenso por dinossauros, apego excessivo
a brinquedos de dinossauros, fala repetitiva sobre o tema dos dinossauros.
- Pode haver uma indiferença aparente a dor/mudanças de temperatura, assim como
reações estranhas a sons ou texturas específicas indicativas de hiper ou hiporreatividade a
estímulos sensoriais. Por exemplo, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação
visual por luzes, sons ou movimentos de objetos.

Os exemplos descritos acima deverão ser cuidadosamente avaliados, pois o perfil de

cada criança com TEA costuma ser específico. Cada uma dessas características poderá variar
em intensidade e gravidade dependendo do grau de comprometimento intelectual e das
habilidades funcionais adaptativas. Existem instrumentos padronizados que auxiliam no
rastreamento desses sinais assim como instrumentos diagnósticos. A maior parte deles
consiste em questionários e entrevistas junto ao cuidador responsável pela criança ou
protocolos estruturados de observação clínica da criança.

Na tabela 2 são apresentados os principais instrumentos de rastreamento de TEA com

estudos brasileiros focados na tradução e adaptação cultural e/ou verificação de propriedades
psicométricas.

Tabela 2. Instrumentos de rastreamento de Transtorno do Espectro Autista para uso na

população brasileira.

Modified Checklist for Autor(es) Robins, Fein, Barton, Green, 2001

Autism in Toddlers (M- Idade para utilização 16 a 30 meses.
CHAT)/ Escala Modificada Objetivos Rastreamento
de Autismo em Pré- Domínios que avalia Resposta social (interesse em outras crianças e imitação)
escolares (M-CHAT) Atenção Compartilhada
-olhar monitorado
- trazer objetos para mostrar a um adulto ou cuidador
- responder a chamado
- apontar com o indicador para pedir alguma coisa
- apontar com o indicador para mostrar interesse em alguma
coisa,
- apontar para brinquedo em ambientes
- acompanhar com o olhar
- olhar para as coisas para as quais o adulto olha.
Validação no Brasil Losapio & Pondé, 2008; Castro-Souza, 2011
Autism Behavior Checklist Autor(es) Krug & Almond, 1980
(ABC)/Inventário de Idade para utilização Acima de 18 meses de idade
Comportamentos Autísticos Objetivos Rastreamento
(ABC) Domínios que avalia Interação social recíproca
Linguagem e comunicação.
Padrões repetitivos e estereotipados de comportamento.
Validação no Brasil Marteleto & Pedromônico, 2005
Autism Screening Autor(es) Berument, Rutter, Lord, et al, 1999.
Questionnaire (ASQ)/ Idade para utilização A partir de 4 anos de idade
Questionário de
Comportamento e Objetivos Rastreamento
Comunicação Social (ASQ) Domínios que avalia Linguagem e comunicação
Comportamentos restritos e estereotipados
Interação social recíproca
Validação no Brasil Sato, Paula, Lowenthal et al., 2009.

A seguir, na tabela 3 são apresentados os principais instrumentos de diagnóstico para

TEA.
 Tabela 3. Instrumentos para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista

Autism Diagnostic Interview, Autor(es) Rutter, LeCouteur, Lord, 1994; LeCouteur, 2003
Revised (ADI-R) Idade para utilização A partir de 18 meses
Objetivos Diagnóstico
Domínios que avalia Entrevista estruturada que avalia:
Interação social
Linguagem/comunicação
Comportamentos repetitivos e estereotipados.
Validação no Brasil Becker, M., Wagner, M.; Bosa et al., 2012.
Autism Diagnostic Observation Autor(es) Lord et al., 2000
Scale Idade para utilização A partir de 2 anos
(ADOS) Objetivos Diagnóstico
Domínios que avalia Protocolo de observação dividido em Módulos que avaliam:
Interação social recíproca;
Comunicação/linguagem
Comportamentos estereotipados/restritivos;
Humor e comportamento
Validação no Brasil Sem dados até o momento atual

As generalidades apresentadas deverão ser criteriosamente adotadas na avaliação de

qualquer criança com suspeita de TEA. Para rastreamento podem ser usados os instrumentos
descritos na tabela 2. Para diagnóstico sugere-se a avaliação da criança de acordo com
critérios do Manual de Classificação Diagnóstica e Estatística dos Transtornos Mentais da
Associação Americana de Psiquiatria ou utilizando os instrumentos da tabela 3, respeitando as
devidas validações destes na população brasileira. O uso dos critérios do Manual de
Classificação Diagnóstica e Estatística dos Transtornos Mentais da Associação Americana de
Psiquiatria recomenda o registro das características clínicas individuais mediante uso de
especificadores (com ou sem comprometimento intelectual concomitante; com ou sem
comprometimento da linguagem concomitante; associado a alguma condição médica ou
genética conhecida ou a fator ambiental), bem como especificadores que descrevem os
sintomas autistas (idade da primeira preocupação; com ou sem perda de habilidades
estabelecidas; gravidade). De acordo com o manual esses especificadores oportunizam aos
clínicos a individualização (American Psychiatric Association, 2013).

Referências

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