SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios

Oficina Auxiliar en el estado de San Luis Potosí
Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios No. 131
Josefa Ortiz de Domínguez

Commented [S1]: SE PUEDE PEGAR LA FOTOGRAFIA DE

MANERA DIGITAL EN BLANCO Y NEGRO , PLAYERA
BLANCA Y FRENTE DESCUBIERTA

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Número de registro en libro______________ Commented [S2]: SE DEJA VACIO

1.- Datos personales:

XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXX
Nombre del prestador______________________________________________________________________________________
apellido paterno apellido materno nombre(s)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Domicilio particular_________________________________________________________________________________________
calle núm.
XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
Colonia________________________________________________________ Teléfono______________________________
XX
Edad____________________ Sexo M( ) ) F( )

2.- Escolaridad:
TEC. XXXXXXXXXXXXXXX
Especialidad o carrera_______________________________________________________________________________________
XXXX Grupo: 70 %
Semestre___________________________________ Créditos aprobados _______________________
XXXXXXXXXXXXX
Núm. de control _____________________________
X
3.- Datos para la prestación del servicio social:
25 DE FEBRERO DE 2019 26 DE AGOSTO DE 2019
Período de inicio________________________________________________________ Término __________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Deseo prestar mi servicio social en ___________________________________________________________________________
Dependencia oficial u organismo
XXXXXXXXXXXXX
Dirección____________________________________________________________
XXXXXXXX
Teléfono_____________________
APOYO ADMINISTRATIVO
Nombre del programa_______________________________________ Subprograma _________________________
XXXXXXXXXXXX
Responsable de la institución ( Titulo, Nombre, Cargo)__________________________________
XXXXXXXXXXXXX
Actividad básica ___________________________________________________________________________________________

Modalidad: (x ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual _____________________________________

Áreas: ( x ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

FEBRERO
San Luis Potosí, S.L.P. a ___12____ de _____________________del 201___
9

Ing. Uriel Calvillo Salazar

_________________________
Firma del prestante SELLO Vo.Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social
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CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL

Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional,
relativo a la prestación del Servicio Social de Estudiantes, el (la) que suscribe_JAIME
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,con domicilio en _XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX en la colonia
XXXXXXXXXXXXXX con el código postal_XXXX ____y que estudia en el semestre ___XXXXX______de la
especialidad__TECNICO EN XXXXXX_____en el CBTis Núm.131, con clave: 24DCT0424X y ubicado en la calle:
Italia No. 98 Fracc. Providencia San Luis Potosí, S.L.P., teléfono: 822-10-27, solicito autorización para prestar mi
Servicio Social en
_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ,
cuya fecha de inicio será _25 DE FEBRERO DE 2019_y terminará_26 DE AGOSTO DE 2019_ comprometiéndome a
sujetarme a los lineamientos del Servicio Social y a cumplirlo en la forma y tiempo indicada, así como a observar
una conducta ejemplar durante la permanencia en el lugar de trabajo, a fin de acrecentar el prestigio del plantel y
de la Dirección General de Educación Tecnológica Industrial. De no hacerlo así, me doy de enterado(a) de que no
me será extendida la constancia de acreditación del Servicio Social.

_____________________________________
Nombre y firma del prestador
Vobo.
Jefe de la Ofna. de Servicio Social
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CARTA DE ASIGNACIÓN

Datos del prestante del Servicio Social:

XXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXX
Nombre: __________________________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre

XX
Edad: ________________ Sexo: ( ) masculino ( ) femenino
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Dirección: ________________________________________________________________________________________________
Calle y número Colonia Ciudad y Estado
XXXXXXXXXXXXXXX
Carrera xx
Semestre_______,
Número de control XXXXXXXXXXX 70 %
Créditos cursados ________________

Datos del programa:

Nombre: _Apoyo Administrativo______________________________________________________________________________

Objetivo: __(AQUÍ DESARROLLARÁS DE MANERA PERSONAL CUAL SERÁ EL OBJETIVO DE QUE REALICES EL SERVICIO SOCIAL EN
LA INSTITUCIÓN SOLICITADA , QUE BENEFICIOS OBTENDRÁ LA INSTITUCIÓN Y QUE BENEFICIOS TENDRÁS TÚ COMO PRESTADOR
DEL SERVICIO SOCIAL )____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Actividades a desarrollar: Commented [S3]: ES NECESARIO NOMBRAR 5

ACTIVIDADES , NO MENOS
1. _____________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________

En caso de requerir mayor espacio, integrar hojas anexas.

Tipo de actividades:

( X ) Administrativas ( ) Investigación ( ) Técnicas

( ) Docentes ( ) Asesoría ( ) Otras____________________

Horario de actividades________________________________Días de trabajo ( L ) ( M ) ( M) ( J ) ( V )

Nombre, Cargo y Firma del responsable de la Institución SELLO Commented [S4]: RECUERDA ESCRIBIR EL TITULO
CARGO Y NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA
INSTITUCIÓN PARA RECABAR SU FIRMA
Ing. Uriel Calvillo Social EJEMPLO : LIC. JUAN PÉREZ LÓPEZ , DIRECTOR DE LOS
VoBo.Jefe de la Ofna.de Servicio Social SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO
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INFORME BIMESTRAL 1

PLANTEL: CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 131

UBICACIÓN: ITALIA # 98 FRACCIONAMIENTO PROVIDENCIA

NOMBRE DEL PRESTADOR: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx___________

ESPECIALIDAD:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ______________________

PERIODO:____25 DE FEBRERO DE 2019_________ A _ _____26 DE ABRIL DE 2019 _______

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

HORAS REPORTADAS:__160____ HORAS ACUMULADAS:__160___

PROGRAMA:__APOYO ADMINISTRATIVO____________________________________________

INSTITUCIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

UBICACIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX __________________

ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CARGO:_______________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES
________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(EN CASO DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, ANEXAR LAS HOJAS NECESARIAS)

SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. A_ _26____ DE __ABRIL_______________________DE 2019

PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL _________________________________________

NOMBRE Y FIRMA SELLO DE LA

INSTITUCION
ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL ______________________________________
NOMBRE Y FIRMA
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INFORME BIMESTRAL 2

PLANTEL: CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 131

UBICACIÓN: ITALIA # 98 FRACCIONAMIENTO PROVIDENCIA

NOMBRE DEL PRESTADOR: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx___________

ESPECIALIDAD:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ______________________

PERIODO:____26 DE ABRIL DE 2019_________ A _ _____26 DE JUNIO DE 2019 _______

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

HORAS REPORTADAS:__160____ HORAS ACUMULADAS:__320

PROGRAMA:__APOYO ADMINISTRATIVO____________________________________________

INSTITUCIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

UBICACIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX __________________

ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CARGO:_______________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES
________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(EN CASO DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, ANEXAR LAS HOJAS NECESARIAS)

SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. A_26 _____ DE __JUNIO_______________________DE 2019

PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL _________________________________________

NOMBRE Y FIRMA SELLO DE LA

INSTITUCION
ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL ______________________________________
NOMBRE Y FIRMA
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INFORME BIMESTRAL 3

PLANTEL: CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 131

UBICACIÓN: ITALIA # 98 FRACCIONAMIENTO PROVIDENCIA

NOMBRE DEL PRESTADOR: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx___________

ESPECIALIDAD:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ______________________

PERIODO:____26 DE JUNIO DE 2019_________ A _ _____26 DE AGOSTO DE 2019 _______

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

HORAS REPORTADAS:__160____ HORAS ACUMULADAS:__480___

PROGRAMA:__APOYO ADMINISTRATIVO____________________________________________

INSTITUCIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

UBICACIÓN:_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX __________________

ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL_XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CARGO:_______________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES
________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(EN CASO DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, ANEXAR LAS HOJAS NECESARIAS)

SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. A_26 _____ DE __AGOSTO_______________________DE 2019

PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL _________________________________________

NOMBRE Y FIRMA SELLO DE LA

INSTITUCION
ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL ______________________________________
NOMBRE Y FIRMA
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INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO SOCIAL

SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. A ___26_____DE____FEBRERO DE 2018

NOMBRE DEL PRESTADOR_________________________________________________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ESPECIALIDAD_______________________________________________________________________
13324051310256
No DE CONTROL _________________
25 DE FEBRERO DE 2019 26 DE AGOSTO DE 2019
PERIODO DE REALIZACIÓN: INICIO______________________ TERMINO ____________________

HORARIO XXXXX A XXXXX CUBRIENDO 5 DIAS DE LA SEMANA

PROGRAMA _APOYO ADMINISTRATIVO_______________________________________

CBTIS 131
INSTITUCIÓN ______________________________________________________________________
ITALIA N. 98 FRACCIONAMIENTO PROVIDENCIA
UBICACIÓN _________________________________________________________________________

a) INTRODUCCIÓN Commented [S5]: ES NECESARIO QUE COMPLETES POR

LO MENOS 5 CUARTILLAS DE INFORME FINAL
b) DESARROLLO DE ACTIVIDADES

c) RESULTADOS

d) CONCLUSIONES

- ANEXAR LAS HOJAS NECESARIAS

FIRMA DEL PRESTADOR ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL

(NOMBRE Y FIRMA)
SELLO
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PLAN DE TRABAJO
Nombre de la Nombre del
Dependencia:_________________________ Alumno:____________________________
_ N° de
Dirección de Control:__________________________________
Dependencia:_________________________ Dirección del
__ Alumno:____________________________
Responsable del Teléfono del
Programa:__________________________ Alumno:____________________________
Responsable de la Fecha de
Institución:__________________________ inicio:_________________________________
Nombre del Fecha de Término de S.
Programa:____________________________ Social:____________________
Objetivo del
Programa:____________________________

Días y Horarios de actividades:______________________________________

Descripción de la actividad 1er. Mes 2° mes 3er mes 4° mes 5° mes 6° mes

_______________________________ sello de la dependencia

Nombre y firma del Estudiante

_______________________________

Nombre, cargo y firma del Asesor __________________________________________________

VoBo OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y PRACTICAS
PROFESIONALES