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Enfermcdades
respiratorio,
p"diátri.or: rI' l.',
(Capítulo l3)
. -._r-
_ :..fui" ascendente n¡rr i- ^. . H t
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cuenL'e.con¡rol;
Ventilacién controlada'
:,
Ventilac!ón asist!da'
) tiene
ión de sur-
lesio- . SIMV'
que resulta
a) sin apoyo de présión
las sec¡e-
b) coñ::apoyo de presión
epiietio:
de mobo.
deben
humedez-
6a24ho-
I
..,
h"
..' .; i I
I
EFECTOS SECUNDAFIIOS
Ventilación de alta l¡ecuencia Y COMPLICACIONES
I
Ventitación con relación I:E inversa
Vent¡lación con liberaóión de presión de las vías aéreas ]I
El oxfgena en concentiáciones alüs (más de 6OVo) úene
: efectoi tóxicos locales sobre el epitelirl respiratorio, lgsio- I
t)
ción reflcja cl oxfgeno unido a la hemoglobins y, Fe.pppde can los gases.üspirádos.i1.¡6
. vigilar continuamente con oximetrla de pulso. ü fr.p2 y
.
.
' Ls toxicidad del oxfgeno a nivel de retina (rerinopatía
la saruración deben trarar dc mantenerie,.eltre 60 i 80 . ' deJ prematuro o ñbróplirsia retrolental) depende de la etapa
mnrHg o enre 90 y 9S?o,respecdvamente.2l
. de desa¡rollo en qub se eneuentcan los vasos retinianos, del
Lus defectos de la oxiglnación se deben principal- tibrnpo dé cxposición al oxlgcno y.dc la pÉsión arterial dc
me¡ite a alteracionis en la relación venülaciónl¡erfuiiOn .
: .'-
.
(neurno!ías. brsnconeumonfas, SIRA, erc.¡, támbien a.
§astorños de la.difusión enrre el alveotoy los capilares pul-
monares (neumonla inters_licial, edema agudo;pulmonar,
oxÍgeno¡ por lo tanto, se presenLa fundamentalmente en re.
ciéñ nacjdos, especialniente de pretérmi¡q o de bajo peso
para su edad gestaciona!. Co¡ cifras,de P8O2 mayores dc .
100 mmHg se corre el riesgo de producir este efe ctó inde-.
.il
etc.) y.a conocircuiro de derecha a izquierdainEa.o exÍ¡a- ' seable y por,arriba de 150 mmHg durante más de 6 a 24 ho- 0 l-1
cardiaco.
El cálculo del gradienre alveolo¿rierial de oxlgeno e§
de urilidad para idenrificar el tipo de irastorno involucrado
.en cada caso pañicular.
.
'
ras gene'ralmente se presenta esu compligación.¡
,
Oeo cfccto indescablc por el empleo de oxfgcno a cón-
centraciónes elevadas,'es'la denitrogenación alveolar, que
.-!
. consis¡e en el desplaz,itniento del nitrógeno como compo-
\tigilancío hentotli¡tátztica. Se registra Ia frecuencih
. cardiaca. presión anerial; presión venosa ientral, vollme- '.
.nente'del aire inspirado, lo que favo¡ece la fo.rmación de mi- 'trl
,croatelecr¿sias, Este gas se recambia muy lentarnente en Jos
nes urinarios, llenado capilar, coloración de la piel. .
.' .capil.ares. pultnonares,.por lo que,consrituye dn €lemerito ' rioura r J
Vigilancia del veruilador En la actualidadJa mayOrfa
más para mantene¡ abiertos los alveolos, junto con el surfac- co-ntrolaOl
dt aparatos cuenran con alarmas para presionés alta 5,iaja,' ' .ts¡re,.tejido cgnectivo intersdcial y el volumen residual fun- *"':',1
.
rarrro de la máxima como de pEEp¡,CpAp; tiempo inspiÉ- .
cional.l - '
'rorio, rclación l:E, f¡ecuencja alta dq cicJadol'volumen
. ' La PEEP por arriba de l4 cm H2O puede disminuir el
.d
E ':l
corrienre Y volumen nrinuto alio y bajo; fallh d; la:fuente 'gasto c¿rdiaco por varios.mecani¡mds: El exQeso de pre- j €
.b.Al
a b.
cie energía (eléctrica o neunrática); inclúso de apnea y mal
funcionanrienro.o desconexióh del ventiiadbr. 'Se áeben
'.-sión a las vfas.aéreas se transmitJa los capilares pulmona-
'res, con aumento de la resistenóia vasculary disminución
5
a
§
.9
c-
prograrna-r .adecuadamente con objeto de llevar"ün mejor . áel retorno.venoéo a las cavidades dcrcchas del coraaóni 0
cion ae tal
I
J
i
J
(Capírulo I i)
I20' Ettfennedc¡des respiratorias pediátrieas
I
I
Lírriite dé P.resió¡
Iú
o_ l- l.¡{
| ]tempo
. § ¡ Q=+om!(XX:?iT"üá'fl'jf'n'u'uo'it;
§
(
flujos
y con
una forma
40 x 25 = l,oo0 rnL o !. li".uoLr"n minulo
r
rl .l-
¡.
'ltpítulo I
Princípioi básicos.de ventilación mecánica ' 121
i 3¿
EI flujo máximo a programar debe ser at menos de 2 a 3 ve- tes neurológicos, se pueden emplear l0 mt-/kg de peso'
'ies el volunien-minuto cálculado; en este ca§o, 2a3L?M. Cuanáo se áesea hipérventilar al mismo tipo de pacienies
El ventilador Bear.Cub 750 VS maneja dos tipos de . no se quiere incrementsr much§ la lrecr-¡enóia de ciclado'
y
l1ujo, uno llamado inspiratorio ¡r otro base. El primero- ie puedá emplear 12 ml-/kg de Peso-
e.1úiuale al flujo máiimo y gaiantiza.el flujo durante'las . - . En recién nacidos prematuto§ sc reconiienda de 5 a 6
,1-.¡iraciones mecánic¡s. El flt¡io base lo q"ranÍiza durant¿ ml/kg de peso y en los de térmirio 6 á A mf-tg de peso'
hs respiraciones espontáneas del paciente. ' En Paciqntes con daño dilusb ylererogéneo alparán-
quima pllmoná¡ com.o en los'casos de ARDS o ALI. en
.quienei hay grandes á¡eas de cónsolidación, se recomien-
da ernplear úolúmertes bajo.s en el ordén de 8 a l0 ml-/kg
VENTILACION CON CONTFIOL I
de pesl, pu"s el área de intiercambio gaseoso está disminu.i-
DEL VOLUMEN (VCV)
j
¿¡i.¿6$i.t, lung) y se disminuye e1 riesgó de sobredistensión
!añ largos
l"q a¡ 1:l (volU ME CONTtrOL VENTILATION) alve-ola¡.Glo
nto aire o 'i
rote gosa Se puede emplear en modalid¿¡d: CPAP, §ogorte de.presión' . Ftujo inspiratorio máx¡mo
/o{ ión lMv, SIMV, ásistida.y controlada. ¡
(peak flow, flow rate)
;mi yla . Sinónimos. Ventilación volumétrica. Ventilación con-
trolada o limjtada polvolumen¡ I'
:nte el tiern- C aroct e rísicás.'Se programa ál volirmen corrieóte Fxprpsa la velocidad con que en¡rega la mezcla de gases a
aml én cam- que se desea entiégag al paciente, con base en su pes6 dn .
: las'vías aóreas, por lo.que determina el tiempo inspiratorio.
.pirr oyse kg. La.présión ihspifaigria que el.vénrilador genet4 tíqra ' : A mayor flujo menor tiempo inspiratorio y viceversa.
nes idas. entrogarlo depende ds las ca¡acterfsticas dc,rcsistencia y .. Se inicia con un valor calculado como se desaribió en
rás t jante disten§ibilidad del aparato respiratodo. A mayor resisten- r : .. la sección de VCR trés a cuátro veces el volumen minuto
:0p con- cia y:menor distensibjlidad; la.presión que debe aplic:ir es calculado,'y posteriormente §e ajusta para entregar en el
, ti'empo inspiratorio de acuerdq.a la edad {cuad¡o l3-2).
- 6.7 mayor y viceversa,'por esta razón permite valorar dq q.iá-
n ¡n- ne¡a indirecta los cdmbios de Ias mismas, dependibndd de ' Conforme se incrementa el flujo la presión gue aplica
el TI. las presiones que apligue en cada respiración. Por Io tdnto, 1
a las vías áéreas aumenta también. Lo cont¡ario sucede
lc el volumen tiende ri pérmanecer constante y la presióri.que I . cuanáo se disminuye. Cuando el flujo programado eimuy
l
ü
IJ
n
122 . En_'l-ernwdades respirarorias pediótricas ¡Capítulo 13)
i: :;;;i;l:,";:::' :, i n s p i ra t o ry h o t d)
hujo, que varÍair con'la ¡¡a¡ca o modelo de ventiladQr em-
;' pládo. Una vczdeterminad4 se programa con este cglttrol
no ha
con PEEP (
y entoncei. cl.vglqmgn corriente prograrnado scrá el gue se
Con:o su no¡rbre Io indica, apli., un^ p"uru de tiempo'ai' . entrega al pacie4te.Y .
I§
§e debe eleva
b \, c t, Proceso pa§tyo.
Tene¡ cuidadr
A medidá que se incrernenta:la frecueircia de ciclado, sube la plMa
. ¡
llempo .larelacióntiendeadisminuii.' . I ¡ peiar de emp
l¡ mlnirbo recomendadq es de 1:l con excépeión de .
Figura l3-4. Curvas de flujo/.iempo en la ventilación
control del volumen (ver textO).
con . euando se desea emplear r¿laciones inversEs, que el autor nb
i ciada con al¡
La presir
"":. a Ia ventilaciO¡.ionrréÉcionJ. I
con y!,,ip ( presión posiriva qJ final áe lá espiracién¡.io:. lonsidera como la necesaria para manr"icr ü puoiaent.o
i il 9:]rllf::.,*ales (60 aoirmirt¡ ñó, ieiál o *.-
-'. ,
ne¡ 6s 697r.1,12,1S " "", rgua
Fraición inspirada. Oe oxfgenói(F¡ódr i . ' .
, a mayor ,r ll
positiva,r
Cuardo.la hipoxémja ,ofo
fü d" i;;;i#ü;: gra¡na en übcis por nrinutó.15 "il;;;;:
o.^ .""i".tJ"'qn .l ]rnr¡"o ¿"
300 A
il,qifl '-=:"-1:lu_?1:l:"!:i'g¡ir,LJ;;";t.;p" 1i\ím$ei s.up'Bt&r de-F€.§ .#{p r e s s
u r e t im i t
)
f i:ijj:;:::'::.1::,""':':::_9:l;¡lé;;;;üJ=JJ,;
I
ll,T:::,1:"tres_eilan,qesp;;;;'hi;;;ij;.1ñ:o'.?
ser.reversibles,
_.._,!¡J.uru)r clt
en uaJnolo : electos
cambi<,-:-": - .
de la hipoxia espe-
{
.
clalmente -^_ ar
rerot,_-r .son
tratmenrc cerebral, :T:::parámffi;¡¡-
'es un::.gg:1}nu3|3q,j.. conviene comentarro,
Ú¡¡.*¡v'iYua
pues
¡
€
ffi;ff#Hl;,jil.35iÍls v püeden de¡ar secue)as
oue ln
n,
pt-Mc*
t:I§T_ll,b",,"^a
se progr1ma
--:^::i! Ru9
;;ü;;;íffi pgra-evitar
to la cal- " t-llrnññ
Luando se "xiesiuamñ; --_esJv
aA conkolá
vqusauJ¡¡qt
^^ñL^l:
iiffi ;;:;#
se puede programar
l
con esta ¡ Presíón positíva al r¡nál
ael:la
lo a 15 cm
_:r=:r --- -IJ;ñ *i
^--.:.-T-t#uY
^^- qlrvd.us
-¿y t,vl
oq. u,' ai ¿a prcslon; que genera ;Íffi;:
espirac íón/presión positiva -continua
§. cl venti-
cic.lado, I #',], 1L9 vorumeniorri.nti,
conceP- § T*::f:^::Tc-* p"s"i o a" ;;;;;;i íy i.*iti, qo, ro
t a las vías aéreas
leLeelceae¡ :ig: ::§:.gyao-a
distensibilidad. ffi #:,:T i:
el inspi- i I
que e§ un § §n ventiladores controladgr-po*=¡&g prud" pro_
Í
t'¡..
I¡
('
¡ i::*::t:rg
te¡er cuidado
rl Unea basat de presion por
al apüca¡la porquq
eri.algunos ventiladores
arriba det cero. g.'*
lT;$gg do .r;;;; t;ánffiuilo
tar genéaffii
poi ani ba de a. .u¡ -,
0" .ári.." In'1.",?Jiirt
plMax. Se-indica
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§ube la
cu*ia" f" irifi"i"_ia"ür.irt" u
o*10-. eqplear Fio2 60% o pirqÍrv^eruq v<
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H:Tl§jlRjo.qramado, ¡;;il ffi;ii,iiln ino..
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Ea el cuadro li];,
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Principios básicos de ventilación tflecánica ' 127
VIGILANCIA
.tilador. :
Vgilancia gasométrica. Es el exarnen de laboratorio
su pade-
Ilgyar a
En el cuadro l3-7 se enlistq¡ otras modalidades'de de mayor utilidad, Ios paráinetros.a vigilary srutilidodson
apoyo consideradas como alternaiivas a los desbritas en el
ión muscu- texto y. que p-ueden ugarse cuando las cotrvencicihales no ' para detecta¡ alteraciones en el eguilibiio
hun dado buenos resultidos, como es el caso de.la,ventila- . .. ,.pl.Sifve
na freLuen- áiidó-basej el objetivo es rrarar de mantenerlci ¿ántro ¿e
ción de alta frecuencia.
(7.35-:7.45).
.. Otras como la ventiiación no invasiva, se presenta PCO2.lRefleja la ventilación ajveola¡ y el componenre
como uná excelente opción, para sustituir a la venülación.
respiratorio ldel equilibrio ácido base. La-paCO; Jlevada
con intubación endotraqueal, especiaimente
en pa.i"nt.s (hi¡..:rcapnia[;puedl ser secundaria a la disminuclón de Ia
que toleran la mascarilla, pórlo general
mente de mayores áe g años. .fi:erza o d respiizción superficial por patologa del
se puede . La ventilación ma¡datoria minuto, a pesar de no.ser sistema
s.lstema nerv¡oso cenpal, qun coo pulmones sanos. El i¡lcre-
I rJe reciente introducción,
no ha tenido..i¡ñ, mento de la $ioducción de COz sin aumento con"oroit rt" d"
T
¡
^¡.pi";iJ;;
.xlgunas como la venrilación lfquida y con iibeiación dL Ia ventilación favorece su elevación.
la del venti- i1 .presión de.las vías aéreas queda¡ casi án.el terreno experi-
I, r,nental o cbmo último recúrso,
cuando otras modalidades . El CO2 se.combina con ei H2O por efecto de Ia anhi_
Pue§,sola- .dras.a carbónilf ácido ca¡Éónico (H2CO3). por
.[¿¡ ¡o¡.¡o¿o. t5, l9,zr -y nJodu_cq
I .lo que la retenóión de CO2 produce acidosis iespiraioria y
. de. "l-úcha con el ventiládorl genera.lmente se debe ¡ fal-
i tt ala inv.ersa, Ia hiperventilaCión puede causar. alüosis res-
sinc¡onieación del pacieit" con .l ,""ifirJ"i p";
tT piratoria.
I
i ¡
I I
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t
t_
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s¡noro'
positiva ál
t ¡
texlo). *,
1É
l
Y,
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TE
=
CRT en 9eg -Tl pqogramado gl seS . . Antes de hacer la descripción de cada una, conviene
. :.:. . .
hacét un par de aclaraciones; la palabra "control" se reñere
ya
ientr8da de Siguicnád é! inismo cJcmplo y cbn:un.TI de.0.5.seg: a la manera eh que las respiraciones mccánicas o mandato-
ujo de gases rias son lirilitadas, más que a una modalidad de apoyo espe-
.te Fe expresa
'
' tiladores se puede medir y depende áe: aJ factorés del ven"
de ser csdá determinádo i¡tervalo de tiempó programado'.
20 intro- tilador como el flujo, el tiempo inspiratorio y la PIMax; bJ
n en el v.entilador (controlado, I\{V, SIMV '[ventilacidn i
dismi- ma¡datoria intermitente sincrónical| o por el ásfuer¿o del
factores del paciente. como la disren.si6ilidad pulmonar y
iLd u¡td
paciente (rcspiraciooes asistidas).
de la caja torácica y la resistencia de las vías aéreas,
introducir , ' L{¡t¡iÍei;Yalor o sifrB a alcanzar cori presión, iolumén ' . Por lo tanto, la presidn se manticr¡e constante y el vo-
may0r o flujo y quÉ nb ie puede rebasar o exceder.
lumen corriente es variable. ,
de res- por presión; y b) los ciclados por vofumeri. cada uno con roétrica, cuando las presiones generadas para'entregar el
tó, puedBn sus ventajas. y desventajas brindabair ventilación asistida y. .
. volumen corriente.són muy elevadas y se áes"o disminlir
ión pro- controlada. I .gl ,riesgo de.barot¡aum". É.t" situacíón se presenta fre-
cuentemente. en pacientes que cxrsan con síndrbme de i¡-
... . A;os d"spués se logró
,o
I un impórtante avance eñ la ven-
isparod" o ú
t I Ión neonatal, al desarrollairse los, vei:til adores ciclados
aci suficiencia respiratoi-ia prcgüsiva aguda (ARDS) o daño
e ventilador I . pulmonar agudo (ALt). En el presente capírulo se usan
por tiempo y limitados por presión que.gdernás incorporaron
.n ro total I el lluJo conti¡uo que facilitó ei roanejo'Ue éste üpe de estas siglas en inglés, que significan acute rispiratory dis-
niños,
a inter- I 'en quienes
no se podfa aplicar ventilación asistida. tyss iyndrome y acute lung injuiy, respecüvamente, pafa
I facilitar su localización en las referencias internaciona-
En la acn¡alidad ya no existe uná división tan cla¡a
gistran la ¡ enbe los dife¡entes tipos de ventiladgres. con la introducJ. les.6'7, 8
t
ánicas. ción de. microproóesadores, mecanísmot.de control Pa¡ámet¡os a programar y algunas sugerencias:
la du¡a- i tipo..
s servo, elperfeccionamiento de las.váIvulas ;-
de admisión de
piratorio I gases y de los senso¡es de flujo, .Presíón,lnsp¡ratofia máxirna,{plMai) '
enlre ótrop, se ha logrado
I _que
un mismo.ventilador pueda brindar diierentes f§rmas o f 'pies!', (p e;a kii n s píratory,prc ss u ré)'
ndos en-
¡
rje cqntro.lar la'venrilación. . ' . .- '
ex- á
'Es.la principal
E . -Además,
Én ventilación dL neouaros y lact¡n'tes, se lo-
.
. .1,
-..1
,.|
I
/!ó . Enlc rn;cC,¡d< ¡ respiratorias pedidticas
r"'
(Capítulo l3
)
Ventiiación con
aD soporte de
presión
rr;;;,?:l:::
suppon veritilation) veou óo,n /
do e.l *:j::::1c^o¡ fi
pacienre piera. ;ro-,
u ci a¡ da ro¡j e-, c uan_
,,.0,1:ción, er venrjrado¡
,. .;;;;; ;J;' "=¿:, ::1._:y1 1yr
rr s mo respira tori o,
iJ,i:;l:i:¡.¡l.']: derect, ej trcr" f^- -
conu-olada.
].:
tir:; :tj::,i"'li".".
B9?-ro ve¡uiatorio tu:
j ::ri¡ ¿.r .."iJ|".,,'::::'::."*. ice:ca
t3e:ca para faci-
pará faci
,.j,,;f,§.T jJlf iffi ::il:,1".ft ¡ff ff ::,1:,,";#ñrÍ
:es meCáticeS
neS 'rÉrJ
.. n,.L"-'.l],!É5
mecática_, Se
cr,rr-':-'
e¡ t)¿):)"rc
d.iSmLouye.paulaiinriüente
r. üc
.ic iesDuaclo.
:espuacro-
mejora
metora la fr.r¿u
f.o-o '-,,-^.., vduldilnslrle¡te co¡fo¡me
:::::,,""";";'J,;i:Tj:;l¿:,,.H";ff il1"j,r|,,# ce] pacienrc. s.
deJ -*.u]l"ujer c¡ auiomalrsmo "o'oforr.
aulomatismo respi.ratcrio
resoi¡atcric
Se pr.;;;:
n¡:eá. "^r-Y^l'-1
ucar y¡,E§ruli
presión oe
plrac¡ulrcs .apon*a*T^-^*
p.iri,ciurcs de soporte
sopone aá las
lua ¡es.
, EJ v6lLrn-\en co¡¡icnr¡: -snñnró---^- )-, se puede aa,-
ucir ciJ Y el riempo rnsp¡"¡atorio ra l3-8¡.:.o,i5J;*'"* asociarcon PEEP (fieu-
¡a:ir:,::. depe¡-
rrabajo de ]a resoi¡ación
es companido y Ventilación
i:I:^rj: et pacjenre
alruyo prograr:tada. .i,io*.
djsmi_
aumenta la presión ás istida (Assrsfl
de
Los niveles
baios.to El-paciente inicia .la resoirae
a vencrr la resjst:nciari::r()lo (5 a l0 cm H2o) ayr.rdan
esfuerzo
3sruerzo inspirarorio ,,::1:1ón, c{ i,{.
ef vendlador or ,,,^.:, ,
\/enu'lador detecta
derecta el
.
cu i ro d : r ;. I,a cá'nula endo
u-a q u Jar'y ái;-
insojraio_i^ .,;i;::""t"
; ;;:.,' pa¡ámerros -
jT^e.poya
:r"r' !¡cudrllcamente
mecá¡iL:arnenro con Jo
^:.-: : .
Dará]nerós de .,".i";- o
á" presic,n los
.1ly.l:, j0.:T;Jila
"lj
(ro u
rnsPi¡acjón l,o"
iear.I EI
Er apararci I: ]imiu
apa¡aro la Iimi¡. ,oin'"'I"'-" corrientc progra:rLados
uulnenru
^^- -lo'fltn vollmen
prog¡a:¡rados
r'aua¡o -alros
,r"ia ;;;rr#t'# lr^?)_1,-. proporc.ionar rodo ei por riempo,
mrna ,o. riem.^ pá.í¿I'uriur¡'
-;^t*'-ttt'?^,
vurJrnen o fflujo
iuio yv la ter-
a *,,a; Tj.n-u volume¡
a s i s ri d r i
; ;; ;::: í";., rr.,TA; ilÍ i i *,:. ",j r, "i ó; rei d33
ael upo a. venrit¡^;x- üpreao*
de ueruluiJ" ^"
o flujo, aepeíaienoo En el cuari
trabajo de
,ii¿l.le¡,te-*f.
inspiración jl$;;
y.l ,áñjá,:audJoel muscular
mu sc u I a¡ para
p¿ra inici
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el paciente
u Dt r ga das, p¡opra
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j."1, I::q on.t rn""¿rri-Jur- ú ¡etiro de.l
Veniilación controlaia A
; : J, ü : ffi :T ¡#iffi":
[:?::.,
j;;;JI.^:,f fl.; J.?.T..j,,? de ia
muscuJar y
",,.J El pacicntc no tiene
|."1::::;"",r;;;
,c preferencia nlenor SiH c,*)ento de f""J;
cjmienlo
auton resp¡ratorio. oor su pede-
n"_^:,i-.I:.respirarorio. por
fondo ;o ¿;;rrou§rr:{r pade-
tilado¡,
a Ia uci pacrente
".{iii:i,X:;1ff
(figura I ¡_z). f
caDo un meior co.r,^: ,- l--.di* tempéurjca para iieva:i Fn el
Ii;i:ü",3??;,'"".T:1,1;l;F'ñ:[x'Aüii,TÍ*::I:
eü uracrol (re.l aj apoyo cóns
Ventila.ción ma a¡). El ven ri.la¿ r. l,
¡.;I"Év xrolk vY Errrlna
lntermitente sincrórtoria E_.-
nda mecÁni..- Enrrega
mecá¡icas. . termi¡a las resniracioncs texio y que
.
Droprrñ^.r
programad*;;;1t1;:::u
1á ,].-i-*
o el volumen a una
,.sloD o-er ha¡ dado br
)rca (SIMV) cia
cra una f¡ec',".-
f¡ecue¡-
ittgura l3-9) También sus- ción de alu
Las crracrerÍstjc¿s
injciales (ññ ;_.._!
rrr.^
,,Lrru¡,e !odo el rrehai^ a.
T,ü^;"
,^ ,l'"o
i:.0.:,.] dcsváarajas
Algunas
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1 Ot¡as
pe¡o a djferencja Oa.ro modalidad ircJuyen; Ca¡O una
'r: ra anrer,ior, el fluio de ,';:.:tj liYr.s, e
,i,i?Xii.li.;t,',,?illt?;ifl"?i?::l jl?j::gl::,¡r1,,#,yi
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la presión es la varieUle.
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La resistencia qu. o.f¡" r:-! las vÍas
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cir, a mepor cal jbre mayor rerir,"Ju-y'ri""r.rru.
es ¿e-
I'"" i* *'. * *.
requiere de
ce l00 mL de aire a sus pulmone; po, riables de:
:l:,'.t, :i,'á :#!X.'i ::l ]',¡á
1"'p, - i
presión inspiratoria gue genera, poi
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de ser cada
:i'i'lliiixJ:JÍ1''':::'*' o;' i;"n;é ;';' aire a:Eavés duce 500 mL de ai¡e. Si la ",
nuye a 50 mlJcm H2O,
¿tsrensibiiiá.¿-atm- en el ventil
ma¡dato¡ia
s¿ ,¿ve , .;;;;i,,,:.tH[::,!:,Y::1 ¡endrá que aplicu, ona
H ::i?I".:L:]: : fuerzainspiraro¡iadelCrcmHzo'parai"ioor.i, paciente (r
,ri
I
¡
l,
Príncipíos básicos de ventilación mecánica ' 125
-^ :- ^^ --r^- -
f \u\'qv!'r,¡u5 ¡¡¡Jp¡,oLv ¡d§ giavcr.
Periodod de apnea.
!epresión del estad§"de a.lerla,.hlpotonfa muscular o
' ambas.
Cianosis con FiO2 a 4OY" o más.
insuficiencia ca¡diacá, el choqu.e y én adü1tos, además de . . .a1 6OVo.§e puga.e aplicar al'inicio del apoyo venrilatorio o
como Daso Drevio al retiro del ventilador.
. Objetívo. Incrementar la PaO2.y §ecundiviamenie la- ' É¡""toi FávoreceIa reex.pansión de alveoloscolapsa-
PaO2, lo que permiteal pacicntc disminuir c! trabajo de los dos, situación que sb Presenta en la maybría de padeci-
ndaria a ' músculbs de Iá respiración y del miqcardio. . .. : mientosdel parénquima pulmonar; aumenta el vo¡umen de
La FiO2 a emplear debe serla neóesaria paramántener los alveoloslde tamaño intermedio. con lo que tñejora el
ígeno de Volurnen pulmonar'al final ile la espiración, la capacidad
la PaO2 entre 60 y 80 pi.nHg o Ia saturación entre9} y 95Va:
Idealminte se puede lalorar calculandb el gradiente alveó- residual fu ncional, I a rel ación ventilación/perfusión ; dis'
i costales 'minuye el efectó de cortoiircuito y permite disminuir'la
lo a¡teria.l de oxfgenó_ y'se debe tratar. de mántener Pór 'FiO2.
entilan- .Existen diferentes disposi¡ivos para administrailo - Disminuye el trabajo de la respiración, ya quq el és-
D€nvSscu-
como: punt¡s nasalej, mascarillas d9 fJujci bajo y á1to.'con ' '. . fu¿r¿o que implica distender alveolos gue se colapsan con
u§a vaso- 'o sin bolsa reseivorio, etcétera; cámarás o óampanas cefá- .- cada espiraci6n, es mayor.
sanguíneo
licas, dependiendo de la edad y la tolerancia del paciente. . , Inátice a! paciente a respirar más lento y profundo con
Cada uno proporciona diferentes fraccioires de oxígeno y ' lo que meJora la ventilación y oxigenación.
tiene sus ventajas y desventajas, pero en el prbsente capÍfu-.
'1. . - MAódo. Exisien dos maneras de aplicarla:'
el pa-
q dela lo no se comentan m¡s deialles porque no es el objeti-'
vo.6.l2.tJ . a. Sin intubación ehdotraqueal. mediante "punt¡s
Una recome ndación imfortantc cu¡údo se administra nasales?t'ci "prongs" en recién nacidos: a otras eda-
el oxí§eno .suplementario con estos dispositivo§; és que . ' des con una mascarilla:adaptada ñ¡lremente a la
' debe cari b a la nhriz del fiaéiente.
ser humectádo cua$do menos con:la l¡umedad rcIati- .
vá del medio ambie.nte, con óbjeto dé ¿vita¡ la deshid¡ata- . b; Con ventilador a tr.avis de cánula endotraqueal.
ción de las vfas aéreas, lo cual se logra.usandó un sistema
IAS de humidifica.ción quase adapta a lá toma de pared y que En.amboi casos, el paciente respira espontáneamente y a
óru emplea.el mdtodo de burbujas. través del "ci¡cui¡o" ci¡cula ol flujo de gaso§ a una prcsión
Cuando se empleá orígeno pára una vía aérea a¡tificial ' . que se puede programarde 2 a 14 cm de H2O dependiendo
como traqueostomia o cánula ene¡ti'aqueoJ, en doride se, . de las'condiciones del paciente (f¡gura l3-6).
pierde la fuirción natu¡al de'las vfas .aéreas para filt¡a¡, ' '; En el'caso'del venülador no háy respiraciones mecá-'
a la respi- 9
I ' humectar y calentarei
'' ' nicas..v ouede. funciona¡ con. fluio-continuo o con válüula
ulera en aire inspirado,,sq debe usar.ün dispo"
6
' silive p¡'¡ suplir cstas funciones, conio lcs humidihcadores '
bólicas . di demüáa activada por flujd ó presión.1,4,14,15
io de oxl,
a tirmicos incorporados a.los ventiladores o los ñit¡os inter-
iración ¡ cambiadores de calór y humedad.conocidos.como. "na¡iz
II turificial',.16.17
:
¡
¡
t
&.
Apoyo de presión
f
f.. II alto
mecánic¿
1 t ESPONTÁNEA.S .c
. o+
:
,.¡
I
t
t,l ' ,o. §o
i Presión pcisitiva óontinua''.'
t:
,¡. t!
§
esfuerzo del paclente
** l -liempo
-.
de ó0
€.
¡
.T
c.q una modalidad que da apoyo a las respiraciónes espOn- .
táneas del paciente..'
a aguda, { Figura 1 3-6. Flespiraciones,espontáneas con prosión po-
indica i, l1dicación. Se emplea cuandO la PaO2 permanece de-
se
ser la
E
sl
{ ,oa.¡o de 60 mmHg, a pesar de empléarFiO2 iguhl o superior
sitiva contlnua.a las vías aáreas (CPAP) y apoyo de pre-
slón.
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Víctor l',4. Orliz Méndez
respiración revisüemos algunos conceptos de anatómía y .Efecto de cortocircuito., constituido por alveoios mal
fisiología que son fundamñiales para entender los efectos' ventilados que reciben buena perfusión. En condiciones
de la ventilación mecánica:2 - : , .
normales se da en Ias partes declives del putmón.
. Volumen.corriente. * la ca¡tidad Ce aire que seexhala C:?l¡tc:it-cuitoJl.siológico. Es Ia sangre venosa que cir-
:
en-una espiración normal desfués de una inspiración
tran_ .cu.la a t¡avds de las a¡terias puimonares y que no interviene
quila. Se calcula en 6 ml-rkg á" peso en todai las edades;
en el inte¡cambio gaseoso. Se debe a la suma del espacio
- Espacio mueio anatómici. Está conformado por las
vías. déreas de conducción (desde
muerto alveola¡, del efecto cie cortocircuito y a la sangre
la nariz hasta lo§ bron- . venosa prorédente de la circulación bronquiaJ que drena a
quiolos terminales). No pa¡ricips en el intercambio
Baseo- las v.enas pulmonares y de la circulación corona¡i a que dre_.
so; normalmente iepreienta unla tércéra 'na.a.l.ventrí:ulo i2quierdo a kavés de las venas de Tebesio;
l paile de1 volumen
I corriente (2 ml&g de peso). pcir lo geneial no
I se modifióa Ep conclusión, es la sangre venosa que nórrnalmente se
e¡ Ja mayoría de procesos patológicos
t del apa.,ato respira_ mezcla con la sangre a¡teria_1, represenra 5 aTVo del gasto
tuno. excepto óua¡do se usa cánula endotraqueal .
{ o se re¡li_ cardiaco y expiica la diferencia dL presión de oifgeno enrre
¡
f
¡i
lt7
124 - Enfertnedade s rq.tpirarorias pediátri.cas (Cqpírulo 13)
insuiici
rilaffo
a. Corregir Ia Npoxemia. er
¡NDICACIONES PARA ¡N¡CIAR 'b. Corregir la acidosis respiratoria .§ecunda¡ia ?aOy ql
a
VENTILACIóN ietención aguda de CO2. .
sa
f.i
. ,',.,qerebral..
Conegii o prevgnir ateleétasias. Cada
En el cu¿- g-i-Seleccioaar los paiámcn-os idóneos. para el pa: uene §u
.dro I3-5 se ¡esumen.los crirerj.o-s c¡inicái '
aceptados internacionalrnente. l,l
t ;;;;;il;; cjente; con objeto de Ileva¡ a caboel pioceso dé h ló no
'.manera vo.6,l2,l
Es conven,ien¡c hace¡ algunas observaciones. menos incómoda. I
acerca
de los criierios clÍnicos; la óepiesión
¿"1 .st"aoáe concien_
cia ¡,/o. Ia hiporonfa muscula¡ ." ,"f¡ur*,
llega al hospital co¡ daros a. inqui"iuJ;
hi poxei¡i a y- q u e pro gresi vu'nrn
,i;;;;;;;;;;
iniláia po, ru
'r rt: *{ el
debe
va del
rll a"r;".o1ü ;J;; daros al ción de
asocis.rse a íariga muscular y.retención MODALIDADES O ESTF¡ATEGIAS
de COr.
En pacienres pedi árricós neurológicos,
¡lá'indi caci On DE APOYO A LA emplea
para son.]erer a venrillción.mecánica
el Ia.caiiflcación de Cu
Clasgow igual o nlenor de g.
como
La p:-esencia de cianosis ccjh oxÍgeno dOVa
-.-- a omás sel Se refiere a.las diferentes formas.de clarle ápoyo a.lq reipil ¡ierde
refiere al paciente que no es ponador e
de rac,ión del paciente, dependiendo de lo,quarequiera en t
gcna o que no cra c,ianórico previamente."".aiop.tiu
La cianosis es un "i*ál cada momento, con base en sus cprjdicjones meiab.ólicas §ruyo
dato poco.confiabtc para ,.iu.r,-
de'la canúdaC de hemoetobin. ..¿'r"¡á,
hlp;;";A !,iJarp"na. y respiratorias. Va¡ desde el apoi{e sup,lementario de oxf- !
'6
ii'áo-_e"l.p*"
pl:::1,e. y pue,ie"obs.";;;,-'-.*;;li"Í,J,'"",
gen.o, hasta la susrirución ¡orel del trábajo de)arespiración E
cambia
l::::
rernlta, nrpoperfusión disral y pol.icirJmia, sin
con el ventilador: t anifl
que "p"-
háya E.
hipóxemia.
.i .: .. . t,
. a. Empleo de oúgino suplcmentario. a
!
'b. Apoyo a las respiraciones espontáneas{CpAp, ienri- .!
' lación con apoyo o scpoñe de presión). .: - .8
'e" Apoyo parci¿l y toral co¡.'vánülacjón.¡irecánica . I APOY
E treD
. ' '.(lMV SIMV asistido y'contiolads).15
l(
.t
OEJETf VOS I Presi
t
OXIGENOTEBAPIA t alasv
. ¡
: §
lndicaetó.tl Idealmente debe ser. la paOz manor dc 60 T
Una vez.que se d¿cide reali¿ar § 'Es una
Ia inrubación endoU.aqueal mmHg o.la saturación menor de.g0.?.o.,en p-atolo'gia aguda. t
se deben renermuy claros los táneas
§
ventiJacióñ mecánica, que "bj;;;;;;;"r;rJi,
s. puáden .esrroi, """.t" . Aunque hay algunas óondiciones en las cuateise ¡í¿ jca ¡lt