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/ 3A .

Enfermcdades
respiratorio,
p"diátri.or: rI' l.',

(Capítulo l3)

. -._r-
_ :..fui" ascendente n¡rr i- ^. . H t
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I i,
e
Principios brisicos de ientilación mecánica . 129

Ventilacién controlada'

:,

Ventilac!ón asist!da'
) tiene

ión de sur-
lesio- . SIMV'
que resulta
a) sin apoyo de présión
las sec¡e-
b) coñ::apoyo de presión
epiietio:
de mobo.
deben
humedez-

retinopatía Ventilación mandalorla lntermiteht'e.


de la etapa
det
anerial de
Bespiración espontánéa con apoyo de presión
en re- .\
bajo peso
) .se pgeaen
écto inde- Hespiracióri espontánea con CpAp ,/ combinar

6a24ho-
I

¿ con- Rasplráción espontánee


vcolor, que
cofnpo-
ión de mi- 'Se pueden emplear con pEEp. '
en los :r'
elemento Figura 13-10' Gráflcas que ilustrah tos dif erentes-tipgs
el surfac- de resplraclón, de sde ia ielpiración eapontánea hasla la ventilación
controlada, con Úarias móoatlaaJes oá apolo
,'r"LJpirr;¡ó":q;;;;;iIL"rprnrr"" en forma.frogresiva para brindar mayor
ual fun- apoyo ventllatorio, segrJn las condiclone!
det pacienie" á ; i"-|";;*;;uánt" retiro de u uá.t¡ü.rrh ,""¿ni"u.--
-'-
"l
isminuir el
eso de pre- I
s pulmona-
i b. Atribuidas al ventiládóc
fijaadó adecuadarnente la cdnula, con el empleo de sistej_
rsmlnuctóñ
a c.. Ocurrid¿s durante' el apoyb veñülátorió.
f mas_de humectación y sobre todo; con cujaát¡s
.t ¿e .rfer_
corazón; I mería que incluyen aspiración frecuente y.gentil
de secig-
reslstencta. ¡ En el prirner gmpo la compüiación cronest asi como ñsioterapia pulmonar (pa.lmopercusión,
{ más fiécüg;E es la lnru-
oacrón del bronquio principhl vibraciones, drenaje posruiai, etc.), ft Uüou.ráu
derec\o, también se pueden . s" o.._
interven- §
t ::..t.1*
rcflejos y^q$.s (bradfcaraisl6 hipotensión)'que se .
senta con una f¡bcuencia quevarfaenr,e
3 y tSfo.t,é. rb, ii
,r) con lo pueden prevenir ápücando
preirianiente'ahopina a .0.01
-'-:
Si sc pre'
3
mC/kg,
venFículo D1l
segundo grupo se debe tener especjal culdado
(efecto de t ,^- _ de
ji^sjre:¡?nesje aire y oxfgeno. de g.ue funcionen adecua_ RETIRO .E}EL. VENTIIáDOH
que I tos fittros,
sistemas de,hunüdificación, de que tos
E
:i:::l:
no.se acoden. que no haya fugas;.etcétera. ü.ma-
nica se ha¡
),
¡ :::,r,,9s
estos problemas,se.cvirah programando
en que t' x¡ds
¡
il::i:" las ola¡-
son qüe cuentan los apa¡atos modemqs y querfueron felO¡
et momento_que se inicia la ventilación
meclnica.
I¡ come_ntadas en'lá sección.áe vigilancia_ . I '-.
se debe pensar en el retiro del yentilador,
El método a em-
I I c1* medida áer nivet J"
*::*o::9:eI paciente uy"
{,"
.,i1,,^3 ll.1lp]i:":iól más frecuinre duranre el áircyo ven_ .' requenqo y dd "poyo
i,.,l,ono es ta cxtubación accidental, seguidade'la oist¡irc, . sxrenfermedad ¿L fó¿¿'o.
c¡ón de ta
cánuta por seco.ion"r]Iil"u-J;;;;""
eüttar . . El ¡a tiguia l3il0 sc resumen tas.difcrentei modali_
dades de hpoyo a ta respiracion,;;;;;;;;'ijir* un

..,

h"
..' .; i I

I2 6- . En fe t-me dade s re sp i rato rias peüátric"as {Capírulo } j)


-- -'-f
I

t También los programas para cálculo de la mec¿nica 1

.respiratória. tod¿s de gran iroponancia y que llevana¡'un


cápítulo apat:ú.2z
Ventilación con conrrol del volumen y presión limitada

I
EFECTOS SECUNDAFIIOS
Ventilación de alta l¡ecuencia Y COMPLICACIONES
I
Ventitación con relación I:E inversa
Vent¡lación con liberaóión de presión de las vías aéreas ]I
El oxfgena en concentiáciones alüs (más de 6OVo) úene
: efectoi tóxicos locales sobre el epitelirl respiratorio, lgsio- I

na los neumocitos üpo Uy ¿isminuyilaproducción de.pur-


' . factante. El oxígeno d'e la toma es f¡ío y seco, lo que resulta I

Con la capnografÍa se. analiza el CO2 al froal de la{ ..:


irritaate para l¿ mr¡cgsa respiratoria y deshidrau las sec¡e- V

exhalación y normalmenre es.menor que la paCO2 de I a .cili Á


ciones; además, inhibb " el movimien to
. a¡ del epiieii o;
3 mmHg. .' todolo a¡reriorfavorecelaforraació¡ de tapones de moco.
A
Po02. Sirve para .valo¡a¡ la oxigenacióri arterial. aun- Para evita¡ esios.,inconvenientes,'los ventilado¡es deben
que sólo refleja el oxígeno disu.elto en el plasina- t a satura-
. connr eon dispositivos qüe.filren,' calienten y humedez-

t)
ción reflcja cl oxfgeno unido a la hemoglobins y, Fe.pppde can los gases.üspirádos.i1.¡6
. vigilar continuamente con oximetrla de pulso. ü fr.p2 y
.
.
' Ls toxicidad del oxfgeno a nivel de retina (rerinopatía
la saruración deben trarar dc mantenerie,.eltre 60 i 80 . ' deJ prematuro o ñbróplirsia retrolental) depende de la etapa
mnrHg o enre 90 y 9S?o,respecdvamente.2l
. de desa¡rollo en qub se eneuentcan los vasos retinianos, del
Lus defectos de la oxiglnación se deben principal- tibrnpo dé cxposición al oxlgcno y.dc la pÉsión arterial dc
me¡ite a alteracionis en la relación venülaciónl¡erfuiiOn .
: .'-
.
(neurno!ías. brsnconeumonfas, SIRA, erc.¡, támbien a.
§astorños de la.difusión enrre el alveotoy los capilares pul-
monares (neumonla inters_licial, edema agudo;pulmonar,
oxÍgeno¡ por lo tanto, se presenLa fundamentalmente en re.
ciéñ nacjdos, especialniente de pretérmi¡q o de bajo peso
para su edad gestaciona!. Co¡ cifras,de P8O2 mayores dc .
100 mmHg se corre el riesgo de producir este efe ctó inde-.
.il
etc.) y.a conocircuiro de derecha a izquierdainEa.o exÍ¡a- ' seable y por,arriba de 150 mmHg durante más de 6 a 24 ho- 0 l-1
cardiaco.
El cálculo del gradienre alveolo¿rierial de oxlgeno e§
de urilidad para idenrificar el tipo de irastorno involucrado
.en cada caso pañicular.
.
'
ras gene'ralmente se presenta esu compligación.¡
,
Oeo cfccto indescablc por el empleo de oxfgcno a cón-
centraciónes elevadas,'es'la denitrogenación alveolar, que
.-!
. consis¡e en el desplaz,itniento del nitrógeno como compo-
\tigilancío hentotli¡tátztica. Se registra Ia frecuencih
. cardiaca. presión anerial; presión venosa ientral, vollme- '.
.nente'del aire inspirado, lo que favo¡ece la fo.rmación de mi- 'trl
,croatelecr¿sias, Este gas se recambia muy lentarnente en Jos
nes urinarios, llenado capilar, coloración de la piel. .
.' .capil.ares. pultnonares,.por lo que,consrituye dn €lemerito ' rioura r J
Vigilancia del veruilador En la actualidadJa mayOrfa
más para mantene¡ abiertos los alveolos, junto con el surfac- co-ntrolaOl
dt aparatos cuenran con alarmas para presionés alta 5,iaja,' ' .ts¡re,.tejido cgnectivo intersdcial y el volumen residual fun- *"':',1
.
rarrro de la máxima como de pEEp¡,CpAp; tiempo inspiÉ- .
cional.l - '
'rorio, rclación l:E, f¡ecuencja alta dq cicJadol'volumen
. ' La PEEP por arriba de l4 cm H2O puede disminuir el
.d
E ':l
corrienre Y volumen nrinuto alio y bajo; fallh d; la:fuente 'gasto c¿rdiaco por varios.mecani¡mds: El exQeso de pre- j €
.b.Al
a b.
cie energía (eléctrica o neunrática); inclúso de apnea y mal
funcionanrienro.o desconexióh del ventiiadbr. 'Se áeben
'.-sión a las vfas.aéreas se transmitJa los capilares pulmona-
'res, con aumento de la resistenóia vasculary disminución
5
a

§
.9
c-
prograrna-r .adecuadamente con objeto de llevar"ün mejor . áel retorno.venoéo a las cavidades dcrcchas del coraaóni 0

control del binonrio pacienté/ventilador. !


l*ronrJ
él vent¡fculo dereclrd, ,para vencér Ia maybr registencia. 0
5
Es nruy irtponanre la vigilancia de la presi'ón media aumehta sü trabajo y pucdo sufrii.dilatación. bación del
de las vÍas aireas con objero de disminuir el iiesgo de baro_'.. :t
Esta riltima produce desviación del tabique interven- :i. prescntar rl
-t
.
traun'r:r, en.pacie.ntes sin parología respiratoria habitual-
; . tricula¡ a_ la,izquierda,(interdepgndéncia ve¡itriculár) con lo pueden pl
Ten!é sedebe trara¡.4e manrener éoúe S y t 0, en problemas,i. .. que el llpnad.o del:vartrÍ.c.ulo i2qflerdo dii'ni"uye.'Si sepre- $
,o mgac,
obstrucrivos entre l0 y 30 y'en pacientás con S'iRe
bnu.e.
' ' §enta sobredistensión pulmonar tr , Del rl I

laparcd li.brg del vepu-Ículo


15 y 30 cm H2O. ., derecho ¡e ve'limitadá por el pericardio rlgido (efecrc de i las presio
.. Un avance.nruy importante en la vigilancia del pa:- .
taponamiento). Se ha descrito ad¿jmás un factor hurnoral qüe 'l dament¿. ll '
I

cienre con ventilación mecánica, es la intráducci.ón de jas E


puede disminui¡ la contrabtilidad del miocardio..l2 . circuiros rl
pantallas pa;a desplcgar crrrvas de: presión/tiempo, pre-. . 'É
Las complicaciones de la ventilación mecánica selan.l I yoría de rl
divjdido en tres grupos dependierido del rnomenro cn .que ''
sirin/vol u nlén, f) uj o/vol u nr en y 11 uj olri ern po, q ro
vslorar las caraclerísric¡s respiraiorias indivlduales f"áit.n §
t mas con tl
y su . §e presentan: comentadl
respucsra a las medidus aplicaaas; además Oitectar ái¡n_
i L¡ c,l
cronÍa de flujo, fugas del ciicuiro y auropEEp antes-dq que .
se refleje en la curva presión/ricntpo. ' . -' :
a. Atribuidas a1 procedimieirto de intubación-extu. I0 ti.latorio e I

cion ae tal

I
J

i
J
(Capírulo I i)
I20' Ettfennedc¡des respiratorias pediátrieas
I
I
Lírriite dé P.resió¡


o_ l- l.¡{

| ]tempo

Figura 13-2. Cambios en la forma.de la curya p-resión/


ii"-,r,áo msdificaciqfles del tiempo inspiratorio óuando DEL V
"on de prosicn y la veloóidad del flujo permanoce
iáu i¡*ir" se Prograrnan TI largos' goLu
. Se'debe r.ecord¿¡ que cuando
coÁstante. Tl = tiempo inspiratorio. Í:E Ruede qu'edar I : I
con frecuenciu' tl"'l¿át' tu ¡-elación
de ai¡e o
;";;^;;;;'irr"ttit vánait¡on* f{4Rauuento
auto PEEP- erta ti*á"ion-"t p-ÍiÑ"t-ente ries§osa Se Püode
IMV,
ción clínica, busca¡do una expansióa torácica adecuada 1' ffi i"llútrt §uiii¿ta est¿ dis'mirruida' hav obstruccióó
u;EE"cciór elásüca está disminuida v la'
auscultación de enráda de'ai¡e a ambos campos PulmoDa- il;r;i""iá; nolada o
res. Se debe tener la ceñeza de que la cánula endotraque{'' ' "
éspiración.es mfu ienta' el tie1n-
sea del calibre corr¿cto, esté bien colocada eo la tráquea
y no
Cuando la aecuániia se maritiene
col:tantel
cam' que se
en algún bronquio pr.incipal o incluso fuera de la ráquea''-' . p" tr;;ñ;;; mo¿if'ca' la reláción I:E t¿mbiéo
i-e ke.la
La fonrá de'la cr"rrva prqsién'/tiempo depende del . bia. Cua¡do et pu"'""-t" t"* auiomatismo re spiratorioy se

riempo inspiratorio programado, cuartdo ésle.es mqy


corto inoa'riá"a pet' dar.respiraciones asistidas'
yliua¡do tiendg a'hácer ;;;--;;;r; séa lo más semejante
fui" ,.t rriangutar se prolonga debe cuida¡r, qr"
"ñfpr'ogramaoob más largo puede con- cia Y
unu *"r"* de Presión (figura i3-2). al del paciente' pu"t tiat'*ñ corto
'mayof y
Cua¡ilo r"'ur* p..rion.t muy ¡ltas, se i¡crementa el
y de ;ñ;ffiÑ,i;t
-'. ilH' "Jo "i'"otruaoi'6i7'e tienen in-
'BeÍ8
riesgo de barotrauma. de displasiá broncopulmonar
'l ; *iori" iot-'inti:'dores
{" modemos
digitalmente el TI' las
--- ca¡diovascula¡es
efectos secundario§. corporado. un i !'"t"o* el volu
E; ;i ventilador §crvo 3O0 A se áenomina "contr.ól ilí;;;"o;á";
-:-tgr ii"LlpWic debe medii con c¡Qnómetrp'
"tooO"'-"uo
aplica es
pr"rián nivel sob¡¿ PEEP"' en'el Bea¡ 5 y err etBaby Bird l"*rita¿or ser'¿o 300 A se ProFama como Por-
:'p..rrur" relief'. Ei autor Prefiere üama¡-le PY* qTu
evira¡.confusiones cuando se aplica presión p-ositiva al fi-
'' !¡-'eu's' vl1 digital'
I ",n,4T'#r'ffi;;P;;Ñátt9.
m.nt. en segundos. tamtién es imlortante
seüalar que al
corrien.tc
nal de la espiración Y l: usan sús i¡iciales en inglés PEEP'. ci"ltdo' se modifica 91 Tr y n3 a
'que se prcnuncia "PiP". :'.
'' i;"rüli,¿-j""riáencia
de
cuando se ha' bilidad.
tñ;;, potio qu" t"¿ebe tener ryecaució¡ apropiado
.Con
: gan los cambios f v"tiS"* qup Tl-s"u el más
"t hacer los ajustes del dc la
Tiempo insPiratorio (Tl) :;A; p1"i*t"; ,á "*oj ""g"ti'o
'mismo; aniba de
(inspirato¡Y t!me) ' , P

Flujo máximo (Peak ttow, flow rate)


Es el segundo parámctro más importarrle Para entrcgar un
entrega 1a mézcla de
vclun,ei corriánte adecuado, y que.al compleráse de,te¡-. .. .' Rcprcscnia la velocidad con la cual se
g^í.t á l.s vfas aéreas, y por lo ranto' la iapidez con la que
mjna.el f,rnal de la inspkación.?'9 con la que-cir-' Cuando
idealmente se dcbe calcuia¡, la conslante de üempo. ' ;";iar,,* ls PJ\aax'ñ;§ién ia vclocidaá
t
alveola¡, nrultipticando la re§islencia por distensibiqaa{.Y liffiñ*Er:Ji"r["' ¡n vcp:no mbdif,rca elrl' ni' E
atelecta

,oirn ,in a enüegar. paciente' se mide en


, ;;il.;ü f t-
se deben programar de 3 a'5 constantes de tiérnpo' Desde
"i bajos (l-4
el punro ¿e visu práctico se progran')a con base en i¿ edad, ii#;;;; rü";. cipr'¿1. cuanlto'íeüsan flujos
v- la
§
I
.ffiii; ;;;;ár'intpíu¡otia'se alcanza lentamente
;;;; : á; ;;;dóJti"ápo semeja-una onda- sinuioidal' Po¡ i¡
c-uando i!
uq* fiujos e]evado.s (5=10 LPM] E
"i.on**io,
i" o.*¡l;:¡'.tii*t"riu t" ?lcanla.m{1 r-a¡ido y la' curva'
r"áL¡. una fo.ma cuadradag (figura ¡3-3)' . pcq
. . ' -Es importantemencionarq;ee1 ej 9§o del venúlador I 0,
q
eauyTfJi" e;-d*i;
de 10-15
iiactituo de l;i Fioz'sólo cuande
LPM'
tr.
F T.I
ie uiun flujos I 0.5
El flujo O"ue g-átu¡ü uot'*"n mrluto' S1e^,es-':l
o:1
§
el.
v riren iorri 9n te-teóri co, cal cul adÓ.
olu
por Ia frecuencia "ul
de
ryt"-
ciclado' 4?n' ii: I§
. ciente y mulriplicado Figura.
ux
oioi:ruéi"n," a! s tg a" p.to a guien se preteode entrei'ar ; ¡ 'tiernpo co
' iotu*"n d'e 8 mUkg, con una frecuencia
corriente
qe 2) x ¡ l'lerppo

. § ¡ Q=+om!(XX:?iT"üá'fl'jf'n'u'uo'it;
§
(
flujos
y con
una forma
40 x 25 = l,oo0 rnL o !. li".uoLr"n minulo
r

rl .l-
¡.
'ltpítulo I
Princípioi básicos.de ventilación mecánica ' 121
i 3¿

EI flujo máximo a programar debe ser at menos de 2 a 3 ve- tes neurológicos, se pueden emplear l0 mt-/kg de peso'
'ies el volunien-minuto cálculado; en este ca§o, 2a3L?M. Cuanáo se áesea hipérventilar al mismo tipo de pacienies
El ventilador Bear.Cub 750 VS maneja dos tipos de . no se quiere incrementsr much§ la lrecr-¡enóia de ciclado'
y
l1ujo, uno llamado inspiratorio ¡r otro base. El primero- ie puedá emplear 12 ml-/kg de Peso-
e.1úiuale al flujo máiimo y gaiantiza.el flujo durante'las . - . En recién nacidos prematuto§ sc reconiienda de 5 a 6
,1-.¡iraciones mecánic¡s. El flt¡io base lo q"ranÍiza durant¿ ml/kg de peso y en los de térmirio 6 á A mf-tg de peso'
hs respiraciones espontáneas del paciente. ' En Paciqntes con daño dilusb ylererogéneo alparán-
quima pllmoná¡ com.o en los'casos de ARDS o ALI. en
.quienei hay grandes á¡eas de cónsolidación, se recomien-
da ernplear úolúmertes bajo.s en el ordén de 8 a l0 ml-/kg
VENTILACION CON CONTFIOL I
de pesl, pu"s el área de intiercambio gaseoso está disminu.i-
DEL VOLUMEN (VCV)
j
¿¡i.¿6$i.t, lung) y se disminuye e1 riesgó de sobredistensión
!añ largos
l"q a¡ 1:l (volU ME CONTtrOL VENTILATION) alve-ola¡.Glo
nto aire o 'i
rote gosa Se puede emplear en modalid¿¡d: CPAP, §ogorte de.presión' . Ftujo inspiratorio máx¡mo
/o{ ión lMv, SIMV, ásistida.y controlada. ¡
(peak flow, flow rate)
;mi yla . Sinónimos. Ventilación volumétrica. Ventilación con-
trolada o limjtada polvolumen¡ I'
:nte el tiern- C aroct e rísicás.'Se programa ál volirmen corrieóte Fxprpsa la velocidad con que en¡rega la mezcla de gases a
aml én cam- que se desea entiégag al paciente, con base en su pes6 dn .
: las'vías aóreas, por lo.que determina el tiempo inspiratorio.
.pirr oyse kg. La.présión ihspifaigria que el.vénrilador genet4 tíqra ' : A mayor flujo menor tiempo inspiratorio y viceversa.
nes idas. entrogarlo depende ds las ca¡acterfsticas dc,rcsistencia y .. Se inicia con un valor calculado como se desaribió en
rás t jante disten§ibilidad del aparato respiratodo. A mayor resisten- r : .. la sección de VCR trés a cuátro veces el volumen minuto
:0p con- cia y:menor distensibjlidad; la.presión que debe aplic:ir es calculado,'y posteriormente §e ajusta para entregar en el
, ti'empo inspiratorio de acuerdq.a la edad {cuad¡o l3-2).
- 6.7 mayor y viceversa,'por esta razón permite valorar dq q.iá-
n ¡n- ne¡a indirecta los cdmbios de Ias mismas, dependibndd de ' Conforme se incrementa el flujo la presión gue aplica
el TI. las presiones que apligue en cada respiración. Por Io tdnto, 1
a las vías áéreas aumenta también. Lo cont¡ario sucede
lc el volumen tiende ri pérmanecer constante y la presióri.que I . cuanáo se disminuye. Cuando el flujo programado eimuy
l

na Por- aplico es variable.l0 . bájb, además de proporcionar un tiempo inspiratorio pro-


digi tal. lndicacíones. En pacientes con patologfa del aparato' longado, puede implicar un mayor esfuerzopara el pacien-
'te, sobre todo cua¡do su inspiración es rápida, pues en eéta§
.ena que al respiratorio en quienes se t¡ata de garantizar el volumen' .
' 'ael ynoa corriente a pesar de los cambios enla resistencia y distensi- ' circunstancias no satisface:sus demand¿¡s. Esta§ituación se
se ha- bilidad. Ayu{a 1 deteéta¡ qstos cahblos. . .l' .
puede obsérvar eo la curva presión/tiempo; corlo un desni-
ado Con los ventiladotes modernos sg puede emplear des- . : . yel negativo en la parte ascendente y se le deriomina ':asin-
tsi del de la etapá neonatal, dunquc cn general se recomienda, por . . croní¿ de flujo". Puede condicionarle angustia
. y mayor es-
a¡riba de los 4 a 5 kg-.de. peso. .fuerzo muscula{ al paciente,
Pa¡ámetros a prógramar y algunas sugerencias: .' . Pa¡a evita¡ esLa situación algunos ventiladores mo-
?) dernos incorpoia¡ un sistema .que entrega al paciente el
Volumen corriente {VC} (tídal volume). :
flujo necesario, dependibndo de sus necesidade§, que se
rla zcia de conoce como flujo a demanda. A{5más. cuando se intenta
lez on la que mejorar el confort del paciénte y disminuir ias posibilida-
on que.clf- Cuando no hay .patología del parénquima pulmonar con des de que el ventilador no satisfaga l¿s necesidades de
rfic cl TI, d ¡telectasias u oiúpación"¡lveolar, pór ejemplo los pacien- flujo al inició ile la inspiración. algunos vcntiladofei han
:.S mide en incorporiido sistemas con nombÉs como:fow allgmenta'
Ios (l-4 t tion, piessure slope, inspiration rke ti¡de?o, pressure res'
znie y la panse time, in$piratory rztard?o, dependiendo del fabri-
idal. Por
: .. Flujo baJo . r.tulo atlo . ca¡te. La mayorfa de los ventiladores entregan los flujos
(5 1O LPM) , .IO
4 LPM LPM .
niás altos al principio de la inspiración; sin embargo, de-
ú- la curya
io.
. pendiendo de la formá especfñca que lo hagan, se h¡ des-
*: €q c + I
crito diferentes formas o patrones, que se conocen como
del ilador $ :l I

o .t curvas.de flujo (flow paftern, flow waveforms), A conti-


)Sr cuando
nuación s¿ describen lás caractti.rísticas de tres de ellas.ll
a ¡
o_
L T.t -1 r- T.r l I f.¡ .1 . Cur-va cuadrada o rectangular.'El flujo piogramado
que eq el
:t!
0,5 seg. 0.5seg, , 0.5.se9. 0.5 sé9. a.lcanza rápidamente su valor máximo. lo ma¡tiene durante,
del pa- t ' Tiempo
ei tiempo que dura la inspiración y se susÉnde brusca-
icl Ejeml i Figura i3-3. Cambios en la forma'de la curva:presiór/.' mente ál fiaal de la misma. Por lo ta¡to, el flujo se mantiene
Je un
x';,r ¡ fiemOo con diferentes velocidades.de flulo insplratorio. . constante todo el tiempo de la inspiración. Esto tiende.:l
:oc de 25 ¡
.I
tiempo inspiratorío
[l-t) constánte y llmiie AL piejOn. Con . genera¡.Buchas turbulencjas, y por lo tanro, mayor presión
¿ IIUlos bajos'la .
! . presión inspiratórla se.aicánza lentamente .en la vía aérea. El TI tiende. a ser corro (figura t3-4a).
y con flujos elevados se alcanza más rápido,semejando

una forma cuadrada. .Curva desacelerada. También alca¡za el flujo mi'
. ximo'programado aI inicio de la inspiración y a parrii Oe ahi

ü
IJ
n
122 . En_'l-ernwdades respirarorias pediótricas ¡Capítulo 13)

lo va disminuvendo.pau.latinamenie du¡a¡te el cu¡so de la Prasión


inspiración y. llega a ce¡o al ñnal de la misrna (figura
i!4b). .+
Con esre tipo de curva se geDeran me¡os'ru¡bulencias
v lr r,:r:il::jd:.: sr a;::i5,_): :rejc:, pucs cl fl.j.jo m.ís ; j .pE
pido se enrrega aJ principio, se desplaza dentro de las'vias PU F.ecién
o_
aéreas de mayor calibre (uáquea y bronguios principaJes)
y va disminuyendo para cuando llega a las vfas aéréas de'. 1a6
n:c¡or ca.l.ibre. El Ti úc¡rde a ser más iargo cuando se cor¡- 6 a12
para coD el dpo de curva anterior y no se.moditica el .volu- .
. : Tiempo
r:::r: ccr¡isnr.e ¿ enuee§,r. La presión riende a sef menor. 1 aZ años
, Cun¡a sinusoidol.El.flujo sc incremenra y disminuye Figura 13-5. Curvas de presiÓnltiemps que muestran Ia
de'iermiÁación.de Ia prelión en meseta, aplicando pausa 2a4años
de ma¡era pau)atina por lo que alca¡za el máximo.progra- ' 'insplratorla (Pl)
duránte la ventilación éon control dolvotu- 4 a 10 años
mado en la iiarte media de la in.spiración. Es el üpo de flujo
gue se generá dur¿r¡re una iespiración normal y traoguila, men. r.
',l0 a 18
por lg que.se puede emplear cuando no hay patoiógfa respi-
ratoria. Tambjén el Tl tiende a ser más largo, cuandó se
compara con ei tipo de cu¡va cuadrada (ñgu¡a 13--4c)- - Por esta razó¡ es csnveniente medi¡ la distensibilidad
del circuito a émplear, lq cual se hace proglamando u¡a
presión inspiratoria máxir-ra, un volumen corriente y un sobredi

i: :;;;i;l:,";:::' :, i n s p i ra t o ry h o t d)
hujo, que varÍair con'la ¡¡a¡ca o modelo de ventiladQr em-
;' pládo. Una vczdeterminad4 se programa con este cglttrol
no ha
con PEEP (
y entoncei. cl.vglqmgn corriente prograrnado scrá el gue se
Con:o su no¡rbre Io indica, apli., un^ p"uru de tiempo'ai' . entrega al pacie4te.Y .

.fiaal derle.'inepi¡aciót. gue prolonga g!-!, pero dura¡te la ....


cua.l no hay flujo, por lo gueproduce una calda en la pre:
se
sión de lás vfas aéreas, qué se cor¡oce como meseta opla¡ §e puede inic
teau y gú.e-refleja )a presión necesaria para distendcr los
PARÁMETHOS EN COMÚN .saturación
a)veoló¡. t 2,1 3 PARA.VCP Y VCV torio se ini
Cuar¡do se está empleando venrilación volumétrica y .:Deno¡ de 60 [
las presiones generadas paft ent-regar el volume¡ corriente ' Frecuencia (rqspir4tory'rate) .
, de aumenta¡
soi: muy elevadas y por esra razón se decidé cambia¡ a ven-
riiación con conuol de la presión, se aplicaia pauia inspira-
' ; : ..'
.de derecha a
' I¡s incr
edad: a menor eilad mayor frecuencia y vi-
Depende ddla isos de 5 en 5{
toria para.determina¡ la presidn alveolar.e inieiarla con el
valor que se determine medianre esta nraniobra (.flCUrq cercrsa. En el.cuadro 13-3 se presenta la FR a difeienres .:§0 0 COn 8áSt
"
. edades. Se debe torilar en.quenta J8s condiciones metabóli- 'cada cambio..
I 3-s).
d ei i:aciep te, especialmente' cuando oo tiene autóma'
cbs, ' rre60y80m
dsmo reipiratorio, cbn objeto de ajustar la frebuencia'a Ias Con obj,
Compensación de la distensibilidad mismas, iiemplc: acidos.il mbtabéüca, sepsis, etcéEra.l se debc tratiu
(com plian ce co mpensati o n ) ' La mryóría de lós ventiladores cuentan con un botón le Ia hipoxen'
específico par.a p,?gfmarig. En el caso del ventilador ' .se aplica pres
Cuando el'veniilador aplica presión para entregar al volu- Baby Bird sg'regulá,con'el üempo espilatorio,'a mayor. . Cuando
men corriente programado, parte del misrno queda dentro tiempo ospiralorio menor frecuencia y viceversa. ' I ,Fi02 por anil
de las mangueras del circuiro porgue se dis¡ienden y no al- La frecuencia de SIMV en el ventilador Scrvo 300 A .¡ posible, porq.
can¿a a llegar al pacienre, sc conoce.como volurn¿n com- se prpgrama'con un,botón diferentbl I
pulmooar se
T
a
presib)e. Cu.ando se enrplean presiones elevadas o volúme- , t ser rcversib.le
nes corrie¡rtes bajos corno en lactantes, pre-y'escoláres,.el Relación l:E iI iialmente cer
vol umen corrien te pu ede resul tar .i nsufiei ente. ireürológicas
{
mayorfa.de los veotiladores actu¿lcs ei aparato ia cal'
'',.. culalay la presenta digitalm.ernte.
En ¡
. Cua¡do no cuentá con esta . .;Presióh pr
' posiUiliaaa, se debe medir el TI y la. frecuencia de ciclado, I esplraciór
. para calcrtlarla como se des'cribió en la.sección de concep
'tos.básicos,. :''..:.' 3 las vias.;
De preferencia el TE debe ser más largo que el ipspi- I
§
t,t
r\t
\.,,

t, . ratorio, con objeto de dar tiempg a la espiración'que es un. .


§e debe eleva
b \, c t, Proceso pa§tyo.
Tene¡ cuidadr
A medidá que se incrernenta:la frecueircia de ciclado, sube la plMa
. ¡
llempo .larelacióntiendeadisminuii.' . I ¡ peiar de emp
l¡ mlnirbo recomendadq es de 1:l con excépeión de .
Figura l3-4. Curvas de flujo/.iempo en la ventilación
control del volumen (ver textO).
con . euando se desea emplear r¿laciones inversEs, que el autor nb
i ciada con al¡
La presir

recbmiendai pqrque favorecen e¡ atrapamienró de airc, la asistida, contr


Princípios bdsíc.os de venti{ncíón mecónica . l2J

' . -.L¿ CPAP es una rno<lalidsdde apoyo a las respiracio_


;nes espóntáneas.
o"ién nacidos y tactalies inruLa¡Jós deten iecibir
--- -Iff o CPAP de 2 cm
IttjP H2O, independi¿ntemenre de ia

Heclén nacido li02 9mplgada, para evitarL forrnaiión de microatelecta-


QrLT(. sias pór-la pérdida de'l cierre de la sloris.g
1 a 6 meses efectos com¡irobados & h FEEP son los siguientes:
3ts0
6 a 12 meses 22-31 a. Reexpansión o "recluramrun,o', olurr"olos colap-
1a2años 17-23
. sados y aumento de volu¡aen de los que perrnane,
cen expandidos.
2a4añcs 1 6-25 b. Aumento de ia capac,idad residuai funcional.
4 a 10 años" 1 3-23 Ambos efectos incrementan el área de intercambio gaseoso
l0 a 18 años 1B-19 ri.,t drsrrunuyendo el efecto corto-+ircuito (zonas
perñrn-didas y
ven tiladar).,, mej ora I a .relación ventil
1t-al aciOn/perzusiO í,
qu¡¡¡sr¡ra
-, :: aumenta rd la prcslon
prcsión alveolary
alvcolar y arterial de o¡lgeno, Io que a su
vez permite disminui¡ la frácció¡ inspLa¿;
t ¿ dei';Jmo. El
'ti'- ' objetivo es trai¿¡ de ma¡rener ta FiOz'por debai
r veo!.qr
rí.esso,ie baroraqmo.4q"m,4i, oÁ" AOEI.
::bJ:1,j: : ::11! 1l
n:::To,.*rdo_ser,Éuperior . .!, presión posiriva al final.de la-espiracióii..i¿..i: ,,
:

"":. a Ia ventilaciO¡.ionrréÉcionJ. I
con y!,,ip ( presión posiriva qJ final áe lá espiracién¡.io:. lonsidera como la necesaria para manr"icr ü puoiaent.o
i il 9:]rllf::.,*ales (60 aoirmirt¡ ñó, ieiál o *.-
-'. ,
ne¡ 6s 697r.1,12,1S " "", rgua
Fraición inspirada. Oe oxfgenói(F¡ódr i . ' .

-) §énsibltidad (sens it i vity)


Se puedc inicia¡ con 30 a 50Zo,dependiendo á" Nu iaO2
s.a tu ra c i ón previ as a
o
I a i n tub aciór.'er' p"ro-.*á-;
ótrpir"-
torio se. injcia con 1OOTo._r a pr"riOoln.riul
lJo*ig.no . §.,u'función cs detec@quefeal,iza
:l l-:_"i"n,",conp@á¡eas
menor de 60 mm Hg es sinónimo
d"Hp;;-rrj";i-r,ái"rtiro sean
j: ::T:1,* ra Fio2, excepto .
apoyaoas la plMa.x,.el
volutnen corriéntc o.el nivel de
de de_recha a izquieáa ,rt¿ ; "ru"ao'"^i.i.
;;;;;;;;. "oháii."rito. r!1io.n a¡_3pqyo prc gram ra o., **á
J .rü"r: Á ürlii; j
ia y vi-
- -,
Lg.r in:1.*"n ro s r.'r: r.* á.-r o-"*; ii?;'y r * descen- asistida, .SiMy o con apoyo de presión.
.diferentes
::'j :-. : :3! ::::
pu
"f 1a o * i.í. ii, o. pur -
'
, - ,. Elnqto puede detectar *i 14 presión del cir_
t5 a"e "f
: :1 . cu,to
30" minu,;;¿;;;il; o una,diferencia ent-e el flujo_"X¿.'.n
:
metabóli-
::,: :::§,1'"S1yi.a,3rte;al
. inspiraioüo y ,t;pi*r;_
automa-
a las
i.10.r..
tre 60
g.', E ! o bjg v g e s tra ta¡
T : y 80

mmH 4 *"n qu*, ;;íó;;: rio, que se conocbn como sens¡UiliA¿ñp*sioí
respectivameqte.
Op"i¡rjá,
tcétera. I En el primer caso se program:a en cm
H2O, a medids
: :3Eg-T-6,0 ?,x,1,ü'. tñil ;::Jr
u¡ botón que.aumerita et número progr;mado
vcntilador jiJ ffi: i :j""':1
:,::_-"_ffi
r*:.:Ij:rjón iestffi fil"oi: realiza¡ el.paciente es mayor. "I "afu;L;
En el segundo
que debe

, a mayor ,r ll
positiva,r
Cuardo.la hipoxémja ,ofo
fü d" i;;;i#ü;: gra¡na en übcis por nrinutó.15 "il;;;;:
o.^ .""i".tJ"'qn .l ]rnr¡"o ¿"
300 A
il,qifl '-=:"-1:lu_?1:l:"!:i'g¡ir,LJ;;";t.;p" 1i\ím$ei s.up'Bt&r de-F€.§ .#{p r e s s
u r e t im i t
)
f i:ijj:;:::'::.1::,""':':::_9:l;¡lé;;;;üJ=JJ,;
I
ll,T:::,1:"tres_eilan,qesp;;;;'hi;;;ij;.1ñ:o'.?
ser.reversibles,
_.._,!¡J.uru)r clt
en uaJnolo : electos
cambi<,-:-": - .

de la hipoxia espe-
{
.
clalmente -^_ ar
rerot,_-r .son
tratmenrc cerebral, :T:::parámffi;¡¡-
'es un::.gg:1}nu3|3q,j.. conviene comentarro,
Ú¡¡.*¡v'iYua
pues
¡

ffi;ff#Hl;,jil.35iÍls v püeden de¡ar secue)as
oue ln
n,
pt-Mc*
t:I§T_ll,b",,"^a
se progr1ma
--:^::i! Ru9
;;ü;;;íffi pgra-evitar
to la cal- " t-llrnññ
Luando se "xiesiuamñ; --_esJv
aA conkolá
vqusauJ¡¡qt
^^ñL^l:
iiffi ;;:;#
se puede programar
l
con esta ¡ Presíón positíva al r¡nál
ael:la
lo a 15 cm
_:r=:r --- -IJ;ñ *i
^--.:.-T-t#uY
^^- qlrvd.us
-¿y t,vl
oq. u,' ai ¿a prcslon; que genera ;Íffi;:
espirac íón/presión positiva -continua
§. cl venti-
cic.lado, I #',], 1L9 vorumeniorri.nti,
conceP- § T*::f:^::Tc-* p"s"i o a" ;;;;;;i íy i.*iti, qo, ro
t a las vías aéreas
leLeelceae¡ :ig: ::§:.gyao-a
distensibilidad. ffi #:,:T i:
el inspi- i I
que e§ un § §n ventiladores controladgr-po*=¡&g prud" pro_
Í
t'¡..

('
¡ i::*::t:rg
te¡er cuidado
rl Unea basat de presion por
al apüca¡la porquq
eri.algunos ventiladores
arriba det cero. g.'*
lT;$gg do .r;;;; t;ánffiuilo
tar genéaffii
poi ani ba de a. .u¡ -,
0" .ári.." In'1.",?Jiirt
plMax. Se-indica
¡

§ube la
cu*ia" f" irifi"i"_ia"ür.irt" u
o*10-. eqplear Fio2 60% o pirqÍrv^eruq v<
tipos de ,;Jl";ió;;*¿ ü o?#;;r_
ión de
é
¡.
I
.
",-;::,11b,::
H:Tl§jlRjo.qramado, ¡;;il ffi;ii,iiln ino..
ü;;;ffi
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¿.r vol m .o:fI!
el autor no
* #:::i"ÍT:- "n i a;i: " s;,
u
n
de aire, la *
¿
:#*"##Jffi1#H,:;,l,mi:nrc; .t""t::i*. !".irtq loi
Ea el cuadro li];,
:t--''
presi¿n¡ r

rniqc á- aaJ^ ¡r_- , ?.9or¡pa¡a¡lasventajasydesven.

"W.

,,s$*"
,t;t
Principios básicos de ventilación tflecánica ' 127

ona, ctrar- Asislida Controlada rirala programación de Ia sensibitidad, flujo inspiratorio


aba bajo, volumerl corriente inadebuadg o malg selección de la

.lzr\-/A modalidad de apoyo.- : .. ;, .' ..1. ,:


a para i¡ci-
respiracio-
confo rTne
erpirair.,rio
fr:ll
-.
"-l
-l
Y-/\A
esluerzo del paciente
-. Cuando
"rio
no §e puede corregirajgstando lgs ¡iará-
" metros, serdebe valordila necesidaá {e sedáción y relaia-
,,
a las resj
F¡gurá. 13-9. Ventilaóión asistida y conlrolada. a. sin
pEÉ.P. b. cori PEEP (ver texto)-

VIGILANCIA

detecta el . menté recibg gqseg fre_scos durante jad:respiracio-


-'
nte.con los nes meCánjcas.l,4,ll,l2
gramldos. Ei paciente sonletido a ventilacién mecáni.ca debe ser vigi-
jo y la'ter
,l:
lado est¡echamente, con objeto de gara-nt.iiar que los obje-
''En clcuadro 13-ó y en la figura l3-10 se observaGómo . tivos ctfnicos sean cumplidos y
iendo
el' sobre todo de eyitar com-
. trabajo de la respiración puede serreálizado totalmente por ' plicacionei asociadas con el prcidedimiento.l'2?
el pacjente y se va sustiruyendo progresivamenté hasta qu'e Vigilancia clínica. Se debe observa¡él patrón y la fre-
iniciar la
el ventilador hace ro5ki el.trabajg. La Venriiación asistida. . cuencia respiratorios, el esfuerzo inspiratorio, la expan-
.pacientes y controlada se puedén aplicar con PEEp.
haciendo .sión torácica, la.auscultac!ón del murmullo vesicular y la
Las modal.idades que brindao. respiraciones ásistidas presencia de' fenóinenos esietoacrlsricos agregados.' Se
la figura
. o apoyadas con presión, disminuyen la necésidad de séda_ valora
'_ ioquietud estado de concierieia,.la i:resencia dé angusüa,
¿l
y relajación, le pcrmiten al paóiente mantenér la vénti-
' ción
lacjón minuto acoide a sus cbndicisnes metabólicás, dis-
o irritabilidad comg mani-festaciones de hípoxe-
rnia, o'Ia depresión del estado de alerta'y/o hipotonÍa'mns-
irir:uyen- fa posibilidad de ar¡oña muscular y faciiitan el c.ular como.manifestaciones de hipoxemia seve.a o reten-
reü¡o del venrilador. ción de CO2. También la coloración de Ia piel, brsi*Jo
. A medida gqe se.sustituye en.mayor grado il tiabajo. cianosis rlistal O palidez. Se deb,i anota¡ la cantidad y
de.la respiración, aumentaa las pos;úiUaades de. atroáa ca¡acterísticas de las secrccioncs, qué púcden iodica¡ sao-
mnscular y la dificultad para llevar a Labo el retiro del ven- grado o infección agiegada. .

.tilador. :
Vgilancia gasométrica. Es el exarnen de laboratorio
su pade-
Ilgyar a
En el cuadro l3-7 se enlistq¡ otras modalidades'de de mayor utilidad, Ios paráinetros.a vigilary srutilidodson
apoyo consideradas como alternaiivas a los desbritas en el
ión muscu- texto y. que p-ueden ugarse cuando las cotrvencicihales no ' para detecta¡ alteraciones en el eguilibiio
hun dado buenos resultidos, como es el caso de.la,ventila- . .. ,.pl.Sifve
na freLuen- áiidó-basej el objetivo es rrarar de mantenerlci ¿ántro ¿e
ción de alta frecuencia.
(7.35-:7.45).
.. Otras como la ventiiación no invasiva, se presenta PCO2.lRefleja la ventilación ajveola¡ y el componenre
como uná excelente opción, para sustituir a la venülación.
respiratorio ldel equilibrio ácido base. La-paCO; Jlevada
con intubación endotraqueal, especiaimente
en pa.i"nt.s (hi¡..:rcapnia[;puedl ser secundaria a la disminuclón de Ia
que toleran la mascarilla, pórlo general
mente de mayores áe g años. .fi:erza o d respiizción superficial por patologa del
se puede . La ventilación ma¡datoria minuto, a pesar de no.ser sistema
s.lstema nerv¡oso cenpal, qun coo pulmones sanos. El i¡lcre-
I rJe reciente introducción,
no ha tenido..i¡ñ, mento de la $ioducción de COz sin aumento con"oroit rt" d"
T

¡
^¡.pi";iJ;;
.xlgunas como la venrilación lfquida y con iibeiación dL Ia ventilación favorece su elevación.
la del venti- i1 .presión de.las vías aéreas queda¡ casi án.el terreno experi-
I, r,nental o cbmo último recúrso,
cuando otras modalidades . El CO2 se.combina con ei H2O por efecto de Ia anhi_
Pue§,sola- .dras.a carbónilf ácido ca¡Éónico (H2CO3). por
.[¿¡ ¡o¡.¡o¿o. t5, l9,zr -y nJodu_cq
I .lo que la retenóión de CO2 produce acidosis iespiraioria y
. de. "l-úcha con el ventiládorl genera.lmente se debe ¡ fal-
i tt ala inv.ersa, Ia hiperventilaCión puede causar. alüosis res-
sinc¡onieación del pacieit" con .l ,""ifirJ"i p";
tT piratoria.

I
i ¡

I I
¡
{ I
t
t_
.B ¡
s¡noro'
positiva ál
t ¡
texlo). *,

l
Y,
=

Prircipics básic'os de ventílacíón mecáníca' ' 119'

TE
=
CRT en 9eg -Tl pqogramado gl seS . . Antes de hacer la descripción de cada una, conviene
. :.:. . .
hacét un par de aclaraciones; la palabra "control" se reñere
ya
ientr8da de Siguicnád é! inismo cJcmplo y cbn:un.TI de.0.5.seg: a la manera eh que las respiraciones mccánicas o mandato-
ujo de gases rias son lirilitadas, más que a una modalidad de apoyo espe-
.te Fe expresa

,;i#il;; . .: .. Ln aiglnos términos se anolan.entre paréntesis sus


equiv4lentei en ing)ds, con objetode lacil itgr su prograna-
Para calcular la relación I:E se divide el TE entre ét Tl y et
que
:aslbajas, .
ción,.pues algunos ventiladores las siguen pres-entando en
resultado expresa el valor reiativo del TE. Ei TI siempre se
rsqs a los pul- dicho idioma.
rxprese como la Lrnidad; por Io tanto, del ejernplo r"-sulta:
ie Jel trempo.
lnlco Progra-
. . Actualmente, dependiendo del paiámetro o variable
2.5iC.5 = 5, rélación l:.E = i: 5 : a cont¡ola¡ se describen dos tipos de ventilación:
Ia .i1 -
la ven-
vENTTLACTÓru gO¡¡ CONTFTOL
, entonce§
De ln PRESIóN Ncp)
pulmones
CLASiFIbACIÓN DE LOS
e R Es sÚ H e CbÑrnci vE Nrt LAno N)

VENTILAD6-FtES Se puéde usá¡ en modalidad CPAP (presión positiva contí-


que es[á .nua a las vias aéreas), soporte depres!ón, IMV SIMV asis-
tida y.contrüiada.
vrceversa. Sinónimos. Ventilación ciclada por tiempo y limiiada
:pór presi6n. Ventilación
caja torá- controlada por presión.
Con objeto de facilita¡ el entendimiento y la comunigaiión
poi cada Caracterlsticas, Se programa la presión inspiratoria
pof.eJem-
. eh este'campo, en una reunión:de expertos llevada a cabo '.
náxima (PIMax), una r*i que se alcanza la mantiene du-
.n ¡99ri sé aco¡dó érnplear lá siguienté termindlosía; va- .' rante eI tiempo inspiratorio prograráado.
sd a introdu- riables de:
trl cm de ' lnicio o disparo.Esla va¡iabie que inicia el ciclo, pue-
: . . Ei volumen corriente no se pro'grama: cn algunos.ven-
)t cuan-
,'

'
' tiladores se puede medir y depende áe: aJ factorés del ven"
de ser csdá determinádo i¡tervalo de tiempó programado'.
20 intro- tilador como el flujo, el tiempo inspiratorio y la PIMax; bJ
n en el v.entilador (controlado, I\{V, SIMV '[ventilacidn i
dismi- ma¡datoria intermitente sincrónical| o por el ásfuer¿o del
factores del paciente. como la disren.si6ilidad pulmonar y
iLd u¡td
paciente (rcspiraciooes asistidas).
de la caja torácica y la resistencia de las vías aéreas,
introducir , ' L{¡t¡iÍei;Yalor o sifrB a alcanzar cori presión, iolumén ' . Por lo tanto, la presidn se manticr¡e constante y el vo-
may0r o flujo y quÉ nb ie puede rebasar o exceder.
lumen corriente es variable. ,

. Ciclo o ciclado, Variable que.r'erminá la inspiiación; Indicaiiones. Generalmente


se usa en ventilación de
. también puede ser.por ticmpó, volumen, presión o flujo neonatos y lactantes.
Pacientes sin patologfa del aparato
producido por el ventilador o poi el paciente.5 ... respiratorio (neúrológicos) eh quienes la resistencia y la
Al inicio de.la ventilación mecánica existfa. una cla¡a distensibilidad tienden a permanecEr sin cambios. CoÁo
diferencia entre dos tipos de ventila{ores: a) los ciclados áltemativa a la ventilación controlada por volurnen o volu-
.

de res- por presión; y b) los ciclados por vofumeri. cada uno con roétrica, cuando las presiones generadas para'entregar el
tó, puedBn sus ventajas. y desventajas brindabair ventilación asistida y. .
. volumen corriente.són muy elevadas y se áes"o disminlir
ión pro- controlada. I .gl ,riesgo de.barot¡aum". É.t" situacíón se presenta fre-
cuentemente. en pacientes que cxrsan con síndrbme de i¡-
... . A;os d"spués se logró
,o
I un impórtante avance eñ la ven-
isparod" o ú
t I Ión neonatal, al desarrollairse los, vei:til adores ciclados
aci suficiencia respiratoi-ia prcgüsiva aguda (ARDS) o daño
e ventilador I . pulmonar agudo (ALt). En el presente capírulo se usan
por tiempo y limitados por presión que.gdernás incorporaron
.n ro total I el lluJo conti¡uo que facilitó ei roanejo'Ue éste üpe de estas siglas en inglés, que significan acute rispiratory dis-
niños,
a inter- I 'en quienes
no se podfa aplicar ventilación asistida. tyss iyndrome y acute lung injuiy, respecüvamente, pafa
I facilitar su localización en las referencias internaciona-
En la acn¡alidad ya no existe uná división tan cla¡a
gistran la ¡ enbe los dife¡entes tipos de ventiladgres. con la introducJ. les.6'7, 8
t
ánicas. ción de. microproóesadores, mecanísmot.de control Pa¡ámet¡os a programar y algunas sugerencias:
la du¡a- i tipo..
s servo, elperfeccionamiento de las.váIvulas ;-
de admisión de
piratorio I gases y de los senso¡es de flujo, .Presíón,lnsp¡ratofia máxirna,{plMai) '
enlre ótrop, se ha logrado
I _que
un mismo.ventilador pueda brindar diierentes f§rmas o f 'pies!', (p e;a kii n s píratory,prc ss u ré)'
ndos en-
¡
rje cqntro.lar la'venrilación. . ' . .- '
ex- á
'Es.la principal
E . -Además,
Én ventilación dL neouaros y lact¡n'tes, se lo-
.

determilrante del volumen corriente a enuei . I


¡ 8ró la int¡oducción de dispositivod de'sensibilidaá, con gar. Mejora la PaO2.y la eliminación de COu (ñgura l3_2),
rela' I tjempos de respuesra rápidos que ba p".Aqáo
iJ"i* lo Es importante recordaf qu", rfl"noi cafibre de las
Ie¡la, E
¡ tle la ventilación sincfónica "."
asistida. qúé antes no era posi-. "
vías aéreas., por menbr edad o por acúmulo
ciclo És- f l' ble. Pero ta-übiéa estos riüsmo!
airóii,ir"¡¡* r"r*i,iao
de secreciones,
la dura'
+ la¡esistencia es mayor y que cuudo la diste nsibilidad dis_
ro v
t f uha mejor coordinación de la ventiiacida
eii orras edades,
'9ueseradube,enmayorconfo.to."nos.'ñqlestiasparaej
'.
runuye, se requiere aplicaf'malor presión.
&
T o
. --. - ';--'-l''".1 -"** . se recomienda inicia¡ con un v¿tff js acuerdo al cua-
iPi Pacienre.6,7 dro i3*1 y. posteriormente ajustar .on U*.-.r-lo
1 I nrloro_
.j

. .1,
-..1
,.|
I
/!ó . Enlc rn;cC,¡d< ¡ respiratorias pedidticas
r"'
(Capítulo l3
)
Ventiiación con
aD soporte de
presión
rr;;;,?:l:::
suppon veritilation) veou óo,n /
do e.l *:j::::1c^o¡ fi
pacienre piera. ;ro-,
u ci a¡ da ro¡j e-, c uan_

,,.0,1:ción, er venrjrado¡
,. .;;;;; ;J;' "=¿:, ::1._:y1 1yr
rr s mo respira tori o,
iJ,i:;l:i:¡.¡l.']: derect, ej trcr" f^- -
conu-olada.
].:
tir:; :tj::,i"'li".".
B9?-ro ve¡uiatorio tu:
j ::ri¡ ¿.r .."iJ|".,,'::::'::."*. ice:ca
t3e:ca para faci-
pará faci
,.j,,;f,§.T jJlf iffi ::il:,1".ft ¡ff ff ::,1:,,";#ñrÍ
:es meCáticeS
neS 'rÉrJ
.. n,.L"-'.l],!É5
mecática_, Se
cr,rr-':-'
e¡ t)¿):)"rc
d.iSmLouye.paulaiinriüente
r. üc
.ic iesDuaclo.
:espuacro-
mejora
metora la fr.r¿u
f.o-o '-,,-^.., vduldilnslrle¡te co¡fo¡me
:::::,,""";";'J,;i:Tj:;l¿:,,.H";ff il1"j,r|,,# ce] pacienrc. s.
deJ -*.u]l"ujer c¡ auiomalrsmo "o'oforr.
aulomatismo respi.ratcrio
resoi¡atcric
Se pr.;;;:
n¡:eá. "^r-Y^l'-1
ucar y¡,E§ruli
presión oe
plrac¡ulrcs .apon*a*T^-^*
p.iri,ciurcs de soporte
sopone aá las
lua ¡es.
, EJ v6lLrn-\en co¡¡icnr¡: -snñnró---^- )-, se puede aa,-
ucir ciJ Y el riempo rnsp¡"¡atorio ra l3-8¡.:.o,i5J;*'"* asociarcon PEEP (fieu-
¡a:ir:,::. depe¡-
rrabajo de ]a resoi¡ación
es companido y Ventilación
i:I:^rj: et pacjenre
alruyo prograr:tada. .i,io*.
djsmi_
aumenta la presión ás istida (Assrsfl
de
Los niveles
baios.to El-paciente inicia .la resoirae
a vencrr la resjst:nciari::r()lo (5 a l0 cm H2o) ayr.rdan
esfuerzo
3sruerzo inspirarorio ,,::1:1ón, c{ i,{.
ef vendlador or ,,,^.:, ,
\/enu'lador detecta
derecta el
.
cu i ro d : r ;. I,a cá'nula endo
u-a q u Jar'y ái;-
insojraio_i^ .,;i;::""t"
; ;;:.,' pa¡ámerros -
jT^e.poya
:r"r' !¡cudrllcamente
mecá¡iL:arnenro con Jo
^:.-: : .
Dará]nerós de .,".i";- o
á" presic,n los
.1ly.l:, j0.:T;Jila
"lj
(ro u
rnsPi¡acjón l,o"
iear.I EI
Er apararci I: ]imiu
apa¡aro la Iimi¡. ,oin'"'I"'-" corrientc progra:rLados
uulnenru
^^- -lo'fltn vollmen
prog¡a:¡rados
r'aua¡o -alros
,r"ia ;;;rr#t'# lr^?)_1,-. proporc.ionar rodo ei por riempo,
mrna ,o. riem.^ pá.í¿I'uriur¡'
-;^t*'-ttt'?^,
vurJrnen o fflujo
iuio yv la ter-
a *,,a; Tj.n-u volume¡
a s i s ri d r i
; ;; ;::: í";., rr.,TA; ilÍ i i *,:. ",j r, "i ó; rei d33
ael upo a. venrit¡^;x- üpreao*
de ueruluiJ" ^"
o flujo, aepeíaienoo En el cuari
trabajo de

,ii¿l.le¡,te-*f.
inspiración jl$;;
y.l ,áñjá,:audJoel muscular
mu sc u I a¡ para
p¿ra inici
inicja¡
ar la
ra
el paciente

ll',toDALtDADEs retaia¡ .los .ús.rros resto. MuÁbos pacienes eJ ventilad


no mríc.,,1^- ,^t,lu"t de tu *,l;;;;;:;
DE APoYo PlABcIAL 13,Jit!aa,tos
u^irzo
y'con trol
du: a¡ re toda .l a
::l i¡ sn ;,- ¡ ^ ii. í d_ii (ver
i3-9) "du:a¡re,"d;lñ;;;'.#;,lJ_iltX:i1:.jl,r,
i:t".,f I¡s
;
la figura
Ventilación manda
toria intermitente
(,ll4V) ción yre.l
El pacienre manüene lación nii
el ¿ APOYO TOTAL minuyen I
piraciones r. *;;:';"'1'::atisrnoj*"irespirarorio, sus res- .

u Dt r ga das, p¡opra
m ari : c
j."1, I::q on.t rn""¿rri-Jur- ú ¡etiro de.l
Veniilación controlaia A
; : J, ü : ffi :T ¡#iffi":
[:?::.,
j;;;JI.^:,f fl.; J.?.T..j,,? de ia
muscuJar y
",,.J El pacicntc no tiene
|."1::::;"",r;;;
,c preferencia nlenor SiH c,*)ento de f""J;
cjmienlo
auton resp¡ratorio. oor su pede-
n"_^:,i-.I:.respirarorio. por
fondo ;o ¿;;rrou§rr:{r pade-
tilado¡,
a Ia uci pacrente
".{iii:i,X:;1ff
(figura I ¡_z). f
caDo un meior co.r,^: ,- l--.di* tempéurjca para iieva:i Fn el
Ii;i:ü",3??;,'"".T:1,1;l;F'ñ:[x'Aüii,TÍ*::I:
eü uracrol (re.l aj apoyo cóns
Ventila.ción ma a¡). El ven ri.la¿ r. l,
¡.;I"Év xrolk vY Errrlna
lntermitente sincrórtoria E_.-
nda mecÁni..- Enrrega
mecá¡icas. . termi¡a las resniracioncs texio y que
.
Droprrñ^.r
programad*;;;1t1;:::u
1á ,].-i-*
o el volumen a una
,.sloD o-er ha¡ dado br
)rca (SIMV) cia
cra una f¡ec',".-
f¡ecue¡-
ittgura l3-9) También sus- ción de alu
Las crracrerÍstjc¿s
injciales (ññ ;_.._!
rrr.^
,,Lrru¡,e !odo el rrehai^ a.
T,ü^;"
,^ ,l'"o
i:.0.:,.] dcsváarajas
Algunas
iTr.l#ff
1 Ot¡as
pe¡o a djferencja Oa.ro modalidad ircJuyen; Ca¡O una
'r: ra anrer,ior, el fluio de ,';:.:tj liYr.s, e

r, i:as I o ob jene las respiracion a. La venrilación mri¡ü¡o


r ;il b;;:"::r-para es mecá-
depende di¡ecrame¡re
d.r puci;;;. i""i ,1?i]l-yla de demandu fo.'.r sereccjonador, p;i;"q;,J de
-'-'t:',ro
reció4 pernrr te sincroni lipqt'oso hipove.
1::
mecárii.u .o n . r',
ijir oe l¡ lespiracjón
- ""ei() za¡ la respi- ll,l.o.
(figura l3-7). del pacjente
.o, Trsq tuper
.: p..;.,i.,"illi'á'.t}
S:Ig: u,,o, u,j,n.,o,.,_
Prratono y su frecuencia e. ¿;r"...^-,]:'l:",",,,,, ,..
diferente a Ia del venLj'
. Iador, r.ir.r.nu Iiu'uta.es
la,.con el rnis¡ni,
pues sola_
lh(\/
SIMV

esfuerzo de/ paciente


.. Tiempo.

,i,i?Xii.li.;t,',,?illt?;ifl"?i?::l jl?j::gl::,¡r1,,#,yi
;"'"', n üT;,§jl[ ft?r?í, Tff ;
r E$ i;,]gx*
(Capttu,to )3)
r"
I¡"
I
_

- los alveolos y Jo.s


-------l-
"o
capiia,.es pulmonares. conocidó a
- v ¡ : u / u Y como
L u I, u músculos espiratorigs so¡ los abdominales .t
'" fl :'Jil'"".',:fl::il: jj [:]l . tales inrernos.
¡, )os inrercos-
'.j=
, .,, l"i:,1,.:¿,, r, .r,,.",.I;,í,
,vJ j r.r Jl¡CUl{r
<-i._:JJ;iC.
;,:"JJ;.", JJffi ::".. J.i:Jl .En la ve¡tilación mecá¡jca¡ para que ha¡,a enrada d3
gases á las ví¿-s aéreás se
re¡uie¡e de'un ftuio cie gases Sjsuie¡dn
"l
dl r

DiJusir. p*o (mezcia de aire y oúgeno).que habjrualnrenre


a_r,,., O. 02 y CO2 a través de la
:el üros.porminlro (LpI,f) al cual el ,. .^fr.,,
. bra¡a a.lveoloca mer¡_
venri.lador te aplica
r . u, u .. u J'Jn';:f,il:Ty,T':ffi iT:: í: JgX;f i:
. ura presiór que se exprésa
en cm H2O, se c¡ea u¡-tr¿d.ient. i
l.,,9lj9o-, enrre ]a entrada de la vía aére.e y lai r,Ías áé.".s c:):uJ{r
.. bE.f.¡i;; Pe-.a
háce que se.ertregue un.volurr,-" á. ai"r-,or-gu;.,
. .,- ;:;':':':,: 5,:l Ps?
-r, rur6rrur.pul¡llcnai
ce sir,sre venosa a rravés de
la mones¡ Todo ]o ante¡ior to¡n:rndo co¡¡o b"ase
a los prt-
:;;:#:xi,;
;, eJ rerorno cie sangre zu¡eriari.zada ¿l riamnn
V - l:; car-.id¿i:-. izcuier-das.":
."r"r"r.I 'psros pará:neros o va¡iables son
las qr.
ñetactL)n entre l,:,¿cntilaciún "i"[;;;;;";r_
cam[¡io de gases ." l. 1,ta pe¡itsión* El inter_ . j
ü u¡iara"Jr:.ti"áril*, depende Como se a¡aliza más adel¿¡te, cuardo se prograrna
ror 1a
':.1¡¡¡u^;on u d. i¿ p.,., rJ;; 1;;r";:¿renLes
de
:l::111,
flrj: y et volu.,nen son las va¡iabt"s par; ra r,er,-Ia
pu)nón ," p,.i"n a* r_ zonas d:l
,isJ.i;;;;,;i;",.r, [rracron. 1
euando se progr_aman vo]umin y flujt,
i\ I enroncqs

,il
I
la presión es la varieUle.

_§ | l.i). Y"ii.:., de espacio mueno atveoja¡. ¿ EI vo.lumen que finalmente se ennega


a los pulmone.i
I

unroadss.c¡n cíecto depende de.dos factores importantes


t_\ de conoci¡cuito. d"f;;;;;t|,
c. AIr,eolos br.n ,.n, jir!o..-r'."r'O""rr,ón
i i\ adecua_
.--

P
-
iF
\ da. En est:r.s unirtr,.lo" -,-,--l-:-"-'I".
i:;;:.:,i*,:1.;::x:.1.j:iT.'J:ffi::;:"#1
dias d:l pul;nón
a.
'
rb.
La resistencia qu. o.f¡" r:-! las vÍas
en
aireas, que esuÍ
relación i¡versa iü calibre Oe las mísmas,
cir, a mepor cal jbre mayor rerir,"Ju-y'ri""r.rru.
es ¿e-

v F-\ La disrensibiijdad de fá, prf.oo.,


f íu .u.¡u ,o.e_
I. " ' a prrsión pleural e¡ reposo es de *_5 cm H2O y ia presión
. cic¿,. que expresa el ca¡nbio
¿e ,olu'*rn po¡ cada Con objeto
r,Jv:cJar es de cero
._ \\
_ o igrar u io il;i#;
tnspira.ción; E,. ;" p-;;;;';:;t;; .
cendmetro de agua de presión aplicada;
plo_,encondicionesnorrnalesrn.p"rronáinrroar-
pir.¡... en esle
en 1992, se

I'"" i* *'. * *.
requiere de
ce l00 mL de aire a sus pulmone; po, riables de:
:l:,'.t, :i,'á :#!X.'i ::l ]',¡á
1"'p, - i
presión inspiratoria gue genera, poi
;;; cm rje
",i"! Inícío
I

'
z pres n ;.;;;l',:' i :?;'j:'l
i ió
o T.'Jfi ? ; : : i:;: :i ; I do.el eslier¿e inspirátoio
lo tulro, .uuo..
o,i s .Á'Hró inro- ..
de ser cada

:i'i'lliiixJ:JÍ1''':::'*' o;' i;"n;é ;';' aire a:Eavés duce 500 mL de ai¡e. Si la ",
nuye a 50 mlJcm H2O,
¿tsrensibiiiá.¿-atm- en el ventil
ma¡dato¡ia
s¿ ,¿ve , .;;;;i,,,:.tH[::,!:,Y::1 ¡endrá que aplicu, ona
H ::i?I".:L:]: : fuerzainspiraro¡iadelCrcmHzo'parai"ioor.i, paciente (r

i;r;fl:li,l"'.ff,:'::::Í:"" de) parén: v ri a"*""'irr,o el mismo volumen corrienre; lo


iu.irnpf i"u'rryo,
esfuérzo muscula¡. oflujcyq
j j -- ::liii;:, ?rr :::: :;,i H i Ciclo
"Tffi i:
o
: i : r i : ; :ilíTf
' -e la presión negariva in,.u,ora"-itñl Cuando la-resistencia aumen[a o la t¿mbién
tLrra l3- j disrensibi.lidad dismi-
).. nu¡ie e) esfue¡zo muscula¡ o la presión producido
, ,plió,
Fspiracid¡.. En-condicj_ones
norrnales es un proóeso duci¡ aire a las r.Ías aéreas se¡á '! '- r'p^r, iroo_
rna),or. Al inici
Irírsr\/c, que se jteva
1.r.bo l-.sr.;;;
u] respiratoria. diferenc i a
;;"estado original reñere al número de res-
:].1;ii:',"::'"".::lX.,¿";;i'; ;;i;;I :; ra caja iorá-
_,_- -!rrr,r"n".i.a
prracrones_¡ealizadas por el paciente en u:r minuto, pueden
ser espontáteas o asisüdas con
él volumen o üpr.1;On pro,
Se
por presrón;
sus ventajas
La e:piración se \,uelve gramados en el venLilado¡. cont¡olade.l
, . e.:tva durante el ejercicio y
¡, rc,-:rventil¿ción,
en cs(ts c¡¡,dicj,:nes Frecuencia de ciclado. Es el nfnero Arcs
Ios principa)es de ,,disparos,,o f ülación
respiraciones mecánicas propor.io.iaJ^i s
po, por tleJxpo y
en un minuto. En venrilación
conroláda .!.f "i;.",ir^aor, ,t
. el flujoconti
d_e.respi raci on es y
nt)tente) se inf.ercalan con las .en
l¡,rv f ven ril a ;i;; ;;¿;;iu
",¡rn.rr'a,ri
Ir,"r_ I en qulenes
II
ya l. fuf u cf,os'uln tiiu-J*.,
u, n, ia o "rpon,en"ur.' T Lt) )o
-.,. _ _o:" ? .
t
re gis rran I a I entre .los di
sumajl.:
Jas
respirac.icines esponrlneas *¿,
lur-r?.ini.ur. i
. vLcto res;ttratorio total (CRT); Cornprende
la dura- I
ción de
:'? ! ción del riempo inspiratorio
1TI) más;;;tr;::;ffi;:
I servo, el
(TE), en segundos.' y de
I Ease§
que un mísn
_ Pa¡a conocer su duración se
lividen 60 segundos en-
la Jiecuencia respiratoria d. de controlar l
'''., \
u_e
i_- .;.i;;;,;i ,.i¡,*.
\' presa su valor sn segundos; "
ejemolo: 60/2ó
Relac i ón ins oi rac ián
s;g. :J i Ademái
8ró la inrr
Presióii pleural ¡i n.f, i. ar*.;¿" r.lr_
/e sj ¡ ro , lI üempos d¡. ¡er
ü empo sp iraion o y. esp, rarorio. pa¡a
Trcm¡r :l_1*l
pnmero se determina la duraciónde
in
calc.u arl a, I t de la venriiaci
,:rl. .,3_1. pre5rr¡,es .ua" rr" ii.iclo res- I
j t blr, pero rort]
'1.
al\
'- {jspor,t¿nau. I, inrpi,uolai
'ac,on;
y pleuralourante
la respi- l]:i ",1"
cr0n
roral (3 segrndos en el.j.rpiñl; r.r,r,, or*-
E: espiración; p: pausa. en segundos del üempo ¡nrrirrtorr¡
prüri*.d. I una meior corl
con esro se obrien: Ia dura jión y ü que se úaducel
aei ri.mfo Jrp,?rr;", Pacienre.ó,7
I

,ri
I
¡

l,
Príncipíos básicos de ventilación mecánica ' 125

-^ :- ^^ --r^- -
f \u\'qv!'r,¡u5 ¡¡¡Jp¡,oLv ¡d§ giavcr.

Periodod de apnea.
!epresión del estad§"de a.lerla,.hlpotonfa muscular o
' ambas.
Cianosis con FiO2 a 4OY" o más.

insuficiencia ca¡diacá, el choqu.e y én adü1tos, además de . . .a1 6OVo.§e puga.e aplicar al'inicio del apoyo venrilatorio o
como Daso Drevio al retiro del ventilador.
. Objetívo. Incrementar la PaO2.y §ecundiviamenie la- ' É¡""toi FávoreceIa reex.pansión de alveoloscolapsa-
PaO2, lo que permiteal pacicntc disminuir c! trabajo de los dos, situación que sb Presenta en la maybría de padeci-
ndaria a ' músculbs de Iá respiración y del miqcardio. . .. : mientosdel parénquima pulmonar; aumenta el vo¡umen de
La FiO2 a emplear debe serla neóesaria paramántener los alveoloslde tamaño intermedio. con lo que tñejora el
ígeno de Volurnen pulmonar'al final ile la espiración, la capacidad
la PaO2 entre 60 y 80 pi.nHg o Ia saturación entre9} y 95Va:
Idealminte se puede lalorar calculandb el gradiente alveó- residual fu ncional, I a rel ación ventilación/perfusión ; dis'
i costales 'minuye el efectó de cortoiircuito y permite disminuir'la
lo a¡teria.l de oxfgenó_ y'se debe tratar. de mántener Pór 'FiO2.
entilan- .Existen diferentes disposi¡ivos para administrailo - Disminuye el trabajo de la respiración, ya quq el és-
D€nvSscu-
como: punt¡s nasalej, mascarillas d9 fJujci bajo y á1to.'con ' '. . fu¿r¿o que implica distender alveolos gue se colapsan con
u§a vaso- 'o sin bolsa reseivorio, etcétera; cámarás o óampanas cefá- .- cada espiraci6n, es mayor.
sanguíneo
licas, dependiendo de la edad y la tolerancia del paciente. . , Inátice a! paciente a respirar más lento y profundo con
Cada uno proporciona diferentes fraccioires de oxígeno y ' lo que meJora la ventilación y oxigenación.
tiene sus ventajas y desventajas, pero en el prbsente capÍfu-.
'1. . - MAódo. Exisien dos maneras de aplicarla:'
el pa-
q dela lo no se comentan m¡s deialles porque no es el objeti-'
vo.6.l2.tJ . a. Sin intubación ehdotraqueal. mediante "punt¡s
Una recome ndación imfortantc cu¡údo se administra nasales?t'ci "prongs" en recién nacidos: a otras eda-
el oxí§eno .suplementario con estos dispositivo§; és que . ' des con una mascarilla:adaptada ñ¡lremente a la
' debe cari b a la nhriz del fiaéiente.
ser humectádo cua$do menos con:la l¡umedad rcIati- .
vá del medio ambie.nte, con óbjeto dé ¿vita¡ la deshid¡ata- . b; Con ventilador a tr.avis de cánula endotraqueal.
ción de las vfas aéreas, lo cual se logra.usandó un sistema
IAS de humidifica.ción quase adapta a lá toma de pared y que En.amboi casos, el paciente respira espontáneamente y a
óru emplea.el mdtodo de burbujas. través del "ci¡cui¡o" ci¡cula ol flujo de gaso§ a una prcsión
Cuando se empleá orígeno pára una vía aérea a¡tificial ' . que se puede programarde 2 a 14 cm de H2O dependiendo
como traqueostomia o cánula ene¡ti'aqueoJ, en doride se, . de las'condiciones del paciente (f¡gura l3-6).
pierde la fuirción natu¡al de'las vfas .aéreas para filt¡a¡, ' '; En el'caso'del venülador no háy respiraciones mecá-'
a la respi- 9
I ' humectar y calentarei
'' ' nicas..v ouede. funciona¡ con. fluio-continuo o con válüula
ulera en aire inspirado,,sq debe usar.ün dispo"
6
' silive p¡'¡ suplir cstas funciones, conio lcs humidihcadores '
bólicas . di demüáa activada por flujd ó presión.1,4,14,15
io de oxl,
a tirmicos incorporados a.los ventiladores o los ñit¡os inter-
iración ¡ cambiadores de calór y humedad.conocidos.como. "na¡iz
II turificial',.16.17
:
¡
¡
t
&.
Apoyo de presión
f
f.. II alto

mecánic¿
1 t ESPONTÁNEA.S .c
. o+
:
,.¡
I
t
t,l ' ,o. §o
i Presión pcisitiva óontinua''.'
t:
,¡. t!
§
esfuerzo del paclente

** l -liempo
-.
de ó0
€.
¡
.T
c.q una modalidad que da apoyo a las respiraciónes espOn- .
táneas del paciente..'
a aguda, { Figura 1 3-6. Flespiraciones,espontáneas con prosión po-
indica i, l1dicación. Se emplea cuandO la PaO2 permanece de-
se
ser la
E
sl
{ ,oa.¡o de 60 mmHg, a pesar de empléarFiO2 iguhl o superior
sitiva contlnua.a las vías aáreas (CPAP) y apoyo de pre-
slón.

:
t
.t
ia.J.-, +

r-
E
{:i
§ ,\
/t{J*
ll
' CG _)
-__-/ iz,

4.ft
§=5
¡¡ q*#r

ñ'r/.t
H§'IFICENIOS
" 'Y'r " bASICCS dE
tr,Gr-'rSiI^,+iá
VGItLtICar.rE(.
,l

¡¡ §!¡Et üIIIUC1
Víctor l',4. Orliz Méndez

za traqueostomfa; en los cuales aumenta y disminuye res-


DEFINICION ' 'pectivamente.
Ventilación alveolat Es la parte del volumen c'o¡rien_
te que paiticipa en el iirtercambio gaseosr;, comprende des-
de ios bronquiolos respiraforios hasra los alveolos. Repre-
La venrilatión mecánica (MVI) consiste en sustitui¡ tempo- sénta dos te¡cios del volumen corrjente (a mUkg de peio);
ralt¡ente, de manera parcial o total la función que ejercen dismjnuye en 1a mayorÍa de los problernas guüfectan el
loi mLlsculos de la respiración para inúoducir gases a las pordnquima pulmonar.
vías aér€as y que se lleve a cabo el inteicambio gaseoso en . iuan¿o-se emplean f¡ecuencias.elevadas, el volumen
la i¡embr¿¡a aivéolo capilar. . . corriente puede disminuir a expensas de la ventilación al-
La mayoríá de.veqtiladoiei qué empleaóós en la ac.. veolar, pues el espacio.muérto no se modi.fica.
tualidád, aplican presión positiva pará §usütuir esta fun: Capacidad residual funcional. Es el volumeú «Je gas
'
ción.l t.
' que perrn¿úece en los pulmones después de una espiración
norma"l.
Espacio muerto alveoirir. Está constituido por los al-
. veolos ventilados que no reciben perlusión, porlá ranto. no
participa en.el inl3¡cambio gaseoso. Se da normalmente en
las zonas aJtas del.pulm,{n.
CONCEPTOS BÁSICOS . Espa,:ío muerlo
f.siológico. :Es la suma del espacio
muerto anatómico y el espacio mueno alveola¡.
Espat:io muerto mecánico: Lo confonnan el circuito
del ventila.lor y la porción de la cránula que queda ent¡e éste
Antes de analizar Ias diferentes'moda.lidades de apoyo a la y el inicio de las vÍas aéreas dei paciente.
-

respiración revisüemos algunos conceptos de anatómía y .Efecto de cortocircuito., constituido por alveoios mal
fisiología que son fundamñiales para entender los efectos' ventilados que reciben buena perfusión. En condiciones
de la ventilación mecánica:2 - : , .
normales se da en Ias partes declives del putmón.
. Volumen.corriente. * la ca¡tidad Ce aire que seexhala C:?l¡tc:it-cuitoJl.siológico. Es Ia sangre venosa que cir-
:
en-una espiración normal desfués de una inspiración
tran_ .cu.la a t¡avds de las a¡terias puimonares y que no interviene
quila. Se calcula en 6 ml-rkg á" peso en todai las edades;
en el inte¡cambio gaseoso. Se debe a la suma del espacio
- Espacio mueio anatómici. Está conformado por las
vías. déreas de conducción (desde
muerto alveola¡, del efecto cie cortocircuito y a la sangre
la nariz hasta lo§ bron- . venosa prorédente de la circulación bronquiaJ que drena a
quiolos terminales). No pa¡ricips en el intercambio
Baseo- las v.enas pulmonares y de la circulación corona¡i a que dre_.
so; normalmente iepreienta unla tércéra 'na.a.l.ventrí:ulo i2quierdo a kavés de las venas de Tebesio;
l paile de1 volumen
I corriente (2 ml&g de peso). pcir lo geneial no
I se modifióa Ep conclusión, es la sangre venosa que nórrnalmente se
e¡ Ja mayoría de procesos patológicos
t del apa.,ato respira_ mezcla con la sangre a¡teria_1, represenra 5 aTVo del gasto
tuno. excepto óua¡do se usa cánula endotraqueal .
{ o se re¡li_ cardiaco y expiica la diferencia dL presión de oifgeno enrre
¡
f
¡i
lt7
124 - Enfertnedade s rq.tpirarorias pediátri.cas (Cqpírulo 13)

insuiici
rilaffo
a. Corregir Ia Npoxemia. er
¡NDICACIONES PARA ¡N¡CIAR 'b. Corregir la acidosis respiratoria .§ecunda¡ia ?aOy ql
a
VENTILACIóN ietención aguda de CO2. .
sa

c. Disminuir el.t'abajo y el consulnp de.oxígeno de .La


los mrJsculo§ respiratorioi y del miocardio, laPaO2
d. Estabiüzar. la caja :oráciéa en f¡actu¡as costales
lo
La hipoxemia que no reviene con el empleo ,. co¡ tórax i¡pstable.
de S_O2 mayor. e.' Diiminui¡ la presión intracraneana hiperventiia¡- debajo
de 507o., asocjada con hipercapnju=on
l'* m*iÉrü.¡oi"s .'do al paciente, lo que pioduce alcalosii perivascu- Ex
gasoméüicas que conrpaneir Iá mayoría
de las condiciones como:
páJoiog¡cas que requieren de.apoyo .'la¡ y dísmi¡iüción de la PaC02, que cáusa vaso-
mecánico q Ia ventila. .,':constricción y dismioución.del hujo' .o §¡n
cjon, Desde el puno de vista clfnjco la saogufneo
iirminenciá de paro ücas,
i{!1 iylni
cutar
rirori o, I os peri od os d.
"p"
; ;-};ü-s;;.:
son los datos f¡ecuentemente eñtontrádos.
t-i
.

f.i
. ,',.,qerebral..
Conegii o prevgnir ateleétasias. Cada
En el cu¿- g-i-Seleccioaar los paiámcn-os idóneos. para el pa: uene §u
.dro I3-5 se ¡esumen.los crirerj.o-s c¡inicái '
aceptados internacionalrnente. l,l
t ;;;;;il;; cjente; con objeto de Ileva¡ a caboel pioceso dé h ló no
'.manera vo.6,l2,l
Es conven,ien¡c hace¡ algunas observaciones. menos incómoda. I
acerca
de los criierios clÍnicos; la óepiesión
¿"1 .st"aoáe concien_
cia ¡,/o. Ia hiporonfa muscula¡ ." ,"f¡ur*,
llega al hospital co¡ daros a. inqui"iuJ;
hi poxei¡i a y- q u e pro gresi vu'nrn
,i;;;;;;;;;;
iniláia po, ru
'r rt: *{ el
debe
va del
rll a"r;".o1ü ;J;; daros al ción de
asocis.rse a íariga muscular y.retención MODALIDADES O ESTF¡ATEGIAS
de COr.
En pacienres pedi árricós neurológicos,
¡lá'indi caci On DE APOYO A LA emplea
para son.]erer a venrillción.mecánica
el Ia.caiiflcación de Cu
Clasgow igual o nlenor de g.
como
La p:-esencia de cianosis ccjh oxÍgeno dOVa
-.-- a omás sel Se refiere a.las diferentes formas.de clarle ápoyo a.lq reipil ¡ierde
refiere al paciente que no es ponador e
de rac,ión del paciente, dependiendo de lo,quarequiera en t
gcna o que no cra c,ianórico previamente."".aiop.tiu
La cianosis es un "i*ál cada momento, con base en sus cprjdicjones meiab.ólicas §ruyo
dato poco.confiabtc para ,.iu.r,-
de'la canúdaC de hemoetobin. ..¿'r"¡á,
hlp;;";A !,iJarp"na. y respiratorias. Va¡ desde el apoi{e sup,lementario de oxf- !
'6
ii'áo-_e"l.p*"
pl:::1,e. y pue,ie"obs.";;;,-'-.*;;li"Í,J,'"",
gen.o, hasta la susrirución ¡orel del trábajo de)arespiración E
cambia
l::::
rernlta, nrpoperfusión disral y pol.icirJmia, sin
con el ventilador: t anifl
que "p"-
háya E.
hipóxemia.
.i .: .. . t,
. a. Empleo de oúgino suplcmentario. a
!
'b. Apoyo a las respiraciones espontáneas{CpAp, ienri- .!
' lación con apoyo o scpoñe de presión). .: - .8
'e" Apoyo parci¿l y toral co¡.'vánülacjón.¡irecánica . I APOY
E treD
. ' '.(lMV SIMV asistido y'contiolads).15
l(
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OEJETf VOS I Presi
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OXIGENOTEBAPIA t alasv
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lndicaetó.tl Idealmente debe ser. la paOz manor dc 60 T
Una vez.que se d¿cide reali¿ar § 'Es una
Ia inrubación endoU.aqueal mmHg o.la saturación menor de.g0.?.o.,en p-atolo'gia aguda. t
se deben renermuy claros los táneas
§
ventiJacióñ mecánica, que "bj;;;;;;;"r;rJi,
s. puáden .esrroi, """.t" . Aunque hay algunas óondiciones en las cuateise ¡í¿ jca ¡lt

con bases no muy bien fundamenudas, .como puede ser la. 0


"J*o-slgr": bajo de

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