Código M-CDES-FR-022

SECTOR ECONÓMICO Y CRECIMIENTO SOSTENIBLE Versión 03

CARACTERIZACIÓN PERSONAS NATURALES Fecha de Aprobación: 10/31/2018

Datos Generales*

Fecha de diligenciamiento :

Tipo de Identificación: CC TI Otro Nº

Nombres:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Correo Electrónico:

Estado Civil: Soltero (a) Fecha nacimiento:

Casado (a) Genero:
Unión Libre País:
Separado (a) Departamento:
Viudo (a) Municipio:

¿Ya fue caracterizado?* Si ____ No _____

Lugar de Residencia y Contacto:*

Departamento: Municipio:
Vereda: Barrio: Estrato:
Dirección:
Tel Fijo: Celular:

Servicio de Salud:

Tiene EPS SI No

Sanitas Convida Nueva EPS Ecoopsos Colsubsidio

Famisanar Medimas Salud Total Fuerzas Militares Compensar Otra, Cual

Afiliación ARL:

¿Está afiliado a una ARL? SI No ¿Cuál ARL?

Afiliación a pensiones:

¿Está afiliado a algún fondo de pensiones? SI No ¿Cuál Fondo?

Educación: Marque con una X el nivel máximo adquirido

Ninguna Primaria Bachiller Técnico y/o Tecnólogo Profesional Posgrado y/o Maestría

Tipo de Población: Marque con una X al tipo de población al que pertenece

Afrocolombiano (a) Adulto(a) Mayor Desmovilizado(a)

LGBTI Mujer Cabeza de Familia Rrom o Gitano
Desplazado(a) por la Violencia Padre Cabeza de Familia Ninguna
Discapacitado (a) Indígena Otra, Cual
Victima de Conflicto armado

Tipo de Población: FAMILIARES

Victima de Conflicto armado Parentesco Nombre

Telefono
Edad

Discapacitado (a) Parentesco Nombre

Telefono
Edad

Actividad Económica e Ingresos: Marque con una X según corresponda

Tipo de Actividad: Empleado(a) Nivel de Ingresos mensuales:
Tiene Participación en algún tipo de sociedad:
Independiente
ociado(a) o Afiliado(a) Menos de 1 SMLMV Si No
Empresario(a) Entre 1 y 2 SMLMV
Entre 2 y 6 SMLMV Comercial (S.A.S, Ltda., S.A, etc.)
Tipo de empresa: Microempresa Entre 6 y 10 SMLMV Sin ánimo de Lucro
Pequeña empresa Más de 10 SMLMV Organización solidaria
Mediana empresa Otra, Cual

Sector Económico de la Organización: Marque con una X según corresponda

Agrícola Pecuario Agroindustrial Artesanal Minería

Comercial Industrial Transporte Turismo otra, cual?

Ha sido Beneficiario del portafolio de servicios de la Secretaría de Competitividad y Desarrollo Económico? Marque con una X según
corresponda *

Capacitaciones Asistencias y/o Asesorías Técnicas Rueda de negocios

Diplomados Fondo de Emprendimiento Departamental FED Ninguna
Rueda de negocios Expocundinamarca Otra, Cual
Valor recibido $

Firma Persona: * Firma del Prestador(a) del Servicio:*

Nombre: