Manual Operatorio - Opt PDF

Manual de Maniobras
QUIRÚRGICAS
Manual de Maniobras
QUIRÚRGICAS
Dr. Christian Pais (Editor)
J. Alvarez, D. Armas, J. Campoverde, S. Chaves,
V. Condor D. Cordova,
M. Briceño, G. Guerrero. A. Iñiguez, D. Jarrin, L. Garcia.
IMPORTANTE
La información aquí presentada no pretende sustituir el consejo profesional en

situaciones de crisis o emergencia,
Para el diagnóstico y manejo de alguna de alguna condición particular es

recomendable consultar un profesional acreditado.
Cada uno de los artículos aquí recopilados son de exclusiva responsabilidad de

sus autores.
2018 Cuevas Editores,
Diseño de Cubierta:
ISBN: 978-1723445330
Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o

transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de
sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
ÍNDICE
1. Ética en la práctica quirúrgica 13

Christian Pais
2. El quirófano 21
Monserrate Briceño
3. Instrumental quirúrgico 39
Monserrate Briceño
4. Equipo operatorio 59
Monserrate Briceño
5. Lavado de manos y vestimenta aséptica 71

Diana Jarrín
6. Disposición del equipo operatorio xx

Monserrate Briceño
7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio 99

Diana Cordova
8. Anestesia infiltrativa 119

Diana Cordova
9. Aislamiento aséptico de la incisión 139

Diana Jarrín
10. Disección quirúrgica 161
Verenice Condor
11. Técnica atraumatica y técnica aséptica 173

Verenice Condor
12. Hemostasia 187

Julio Alvarez
13. Separación y exposición de estructuras anatómicas 203

Diana Armas
14. Diéresis de la piel 217

Diana Armas
15. Diéresis del tejido subcutáneo 233

Gustavo Guerrero
16. Disección y diéresis de la aponeurosis 247

Gustavo Guerrero
17. Disección y diéresis de los músculos 257

Santiago Chaves
18. Disección y diéresis de tejido ósea 271

Javier Campoverde
19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones) 287

Santiago Chaves
20. Microcirugía (generalidades) 303

Javier Campoverde
21. La exploración quirúrgica 325
Andrea Iñiguez
22. Manipulación visceral 337

Andrea Iñiguez
23. Manejo del dolor postquirúrgico 349

Lorena Garcia
24. Profilaxis Con Antimicrobianos En Cirugía

Recomendaciones Generales
Christian Pais
1. Ética en la práctica quirúrgica
Dr. Christian Pais

Cirujano General
Cirujano Pediatra
Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Militar
Presidente del Comité de Ética Asistencial en Salud (CEAS) del
Hospital Militar
13
MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
1. Ética en la práctica quirúrgica
Durante la década de 1970, los filósofos americanos Tom Beauchamp y

James Childress, introdujeron los “Cuatro Principios” de la Ética Médica.
El trabajo conceptual estaba basado en la aplicación de cuatro principios
morales básicos, los mismos que solos o combinados, ayudaban a
identificar y resolver los dilemas éticos en medicina (1).
Estos principios son “Prima Facie”, significando que son vinculantes

(obligatorios), siempre y cuando no colisionen con otros. Cuando esto
acontece, se debe balancear las obligaciones morales en una mano, a
través del juicio, mientras que en la otra , cuál es moralmente inevitable.
Una breve descripción de los principios es la siguiente:
1. Respeto por la autonomía. La autonomía se refiere usualmente a la

capacidad de las personas de tomar sus propias decisiones, basadas en sus
creencias y valores. En salud, el respeto de autonomía requiere que el
médico respete los deseos de un paciente competente y de proveer una
información adecuada y así , ayudar a los pacientes en la toma de
decisiones.
2. Beneficencia. Hace referencia al compromiso Hipocrático de actuar de

acuerdo a los mejores intereses del paciente.
3. No maleficencia. Este principio consiste en la obligación moral de no

causar daño al paciente y debe ser considerada de forma conjunta con el
principio de beneficencia.
15
4. Justicia. En la ética de la salud, el principio de justicia se refiere

primordialmente a la distribución de los recursos sanitarios de manera
justa. Además , incluye la obligación de respetar los derechos de las
personas y de respetar las leyes moralmente aceptables (2) .
A continuación, expongo la tabla 1, misma que examina las cuestiones
Principio Cuestión ética en cirugía
Consentimiento informado para cirugía

Decir la verdad al paciente, familiares y
colegas
Autonomía
Confidencialidad
Respetar los requerimientos de los
pacientes
Competencia quirúrgica
Adecuado juicio quirúrgico
Desarrollo profesional contínuo
Investigación e innovación en cirugía
Beneficencia Conducta responsable
Equipos en óptimas condiciones
operativas
Minimizar el daño (incluso controlar el
dolor)
Competencia quirúrgica
Reconocer los límites de nuestra propia
competencia
No Maleficencia
Investigar y auditar
Revelar y discutir las complicaciones
quirúrgicas
Distribución de recursos
Justicia Cuestiones éticas
Respeto a derechos humanos
Tabla 1 . Tipología de las cuestiones éticas en cirugía

16
APLICACIÓN DE LOS CUATRO PRINCIPIOS BIOÉTICOS EN

CIRUGÍA
Respeto por la autonomía. Este principio se ve reflejado en el adecuado

consentimiento informado. Este es el reflejo de lo que implica el acto
quirúrgico, el “daño” por un periodo corto y el estado temporal de
inconsciencia durante el procedimiento. Un consentimiento claro y
conciso de acuerdo a las inminentes complicaciones y los beneficios del
acto, requieren un buen juicio y adecuada comunicación con el paciente
(3).
Se debe tomar en cuenta que se debe tener un consentimiento expreso del

paciente para cualquier otro procedimiento complementario en el acto
quirúrgico, a menos que éste implique un riesgo inminente de muerte para
el paciente, y el cirujano tenga que realizarlo sin consentimiento.
Beneficencia. Para beneficiar a los pacientes y reducir el riesgo de

complicaciones, los cirujanos deben ser competentes y tener mucho
conocimiento. Esto está dado por la capacidad técnica del cirujano y el
conocimiento de sus limitaciones.
Otro aspecto importante es lo que Sir William Osler llamaba “ Calidad de

la minuciosidad”. Lo cual hace que el cirujano minimice el margen de
error (4).
No maleficencia. El acto quirúrgico seguro, implica un trabajo en equipo.

Las frustraciones, los reclamos, los miedos, solo conducen al error
médico.
Cuando ocurre el error médico, los cirujanos tienen la obligación moral de

minimizar, al máximo la posibilidad de cometer un error similar. Para esto,
se debe realizar una junta médica de morbimortalidad, con fines
académicos y de autodepuración de procesos institucionales. Los cirujanos
incluso, deben presentar sus complicaciones en artículos y conferencias ,
de tal forma que el resto de colegas se puede beneficiar de las lecciones
17
aprendidas.
Justicia. Otra razón relacionada con la justicia, es reducir las

complicaciones quirúrgicas, los tiempos extremadamente largos en las
cirugías y las estadías hospitalarias prolongadas. Todo esto tiene un
impacto negativo sobre el sistema de salud y conlleva a largas listas de
espera de los otros pacientes.
Finalmente, los pacientes deben tener un mecanismo de compensación
legal y financiera, en la eventualidad de una complicación por negligencia
médica.
Conclusión. Los cirujanos vivimos y actuamos en una comunidad moral.

Aunque sus condiciones clínicas y técnicas en su trabajo, son crucialmente
difíciles y muy importantes, también lo son sus dimensiones morales.
18
Referencias Bibliográficas
1. Beauchamp T. , Chidress J (2001) Principles of biomedical ethics, 5th edn.
Oxford University Press, New York
2. Department of Health (2001) Good practice in consent implementation guide:

consent to examination and treatment . DoH Publications, London
3. British Medical Association (2002) Medical ethics today. BM J Publishing

Group, London
4. Osler W (1928) Teacher and student. In: Aequanimitas with other addresses
to medical students, nurses and practitioners of medicine, Philadelphia, pp
21-43
19
2. El quirófano
Monserrate Briceño
21
2. El quirófano
El quirófano es una estructura en la cual se practican intervenciones

quirúrgicas y actuaciones de anestesia-reanimación necesarias para el
buen desarrollo de una intervención y de sus consecuencias, que tienen
lugar en general en el exterior del quirófano. Es un espacio cerrado que
debe ser completamente independiente del resto del hospital; aislado por
una serie de separaciones con las estructuras exteriores. Sin embargo, su
implantación en el hospital deberá ser central ya que permanece en
relación con los diferentes servicios como urgencias, anestesia-
reanimación, laboratorios, el banco de sangre, esterilización, farmacia,
etc.
El quirófano permite la atención integral de los pacientes por un equipo

interdisciplinario (anestesiólogos, cirujanos, enfermeras de quirófano,
auxiliar de enfermería, camillero) para todos los actos que se hacen bajo
anestesia (general o local según el acto que ser efectuara y el estado de
salud del paciente).
En el caso de requerir una reestructuración o creación de un nuevo

quirófano en una estructura arquitectónica antigua, será necesario
referirse a dificultades arquitectónicas vinculadas a la existencia de estos
edificios, particularmente para el tratamiento del aire y la circulación del
material y las personas.
Para mantener el ecosistema del quirófano, es preciso que el nivel de

contaminación sea mínimo, mediante la realización de su limpieza, cuyos
ritmos establecidos deberán observarse minuciosamente. Cada equipo
23
debe coordinar los procedimientos para que se cumplan los principios de

la limpieza. En primera instancia se debe realizar la evacuación de todos
los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados
(contenedores estancos y bolsas herméticamente cerrados). La limpieza
de la sala de operaciones se hace varias veces al día y entre cada
paciente. Para cumplir este principio, se desinfectan todas las salas de
operaciones utilizadas después del final de cada programa operatorio con
protocolos de higiene. (1)
El procedimiento quirúrgico se refiere a cualquier manipulación

individual, separada y sistemática, sobre o dentro del cuerpo,
generalmente realizada por un médico u otro profesional de la salud
titulado, con o sin instrumentos, para ejecutar restauraciones de partes del
cuerpo desgarradas o deficientes, extirpar tejidos enfermos o lesionados,
extraer cuerpos extraños, asistir en partos o facilitar el diagnóstico. (2)
Procedimientos según su prioridad de atención

Urgencia extrema: son problemas de salud que requieren una
intervención inmediata por amenaza a la vida del paciente o función de
algún órgano del cuerpo. (aneurisma aórtico abdominal, hemorragia
interna, apendicitis, trombosis mesentérica, etc). (2)
Urgencia: son patologías que requiere una intervención con prontitud ya

que constituye una amenaza potencial para la vida o la función de un
órgano, por lo que el procedimiento no debe demorar más de 24 a 48
horas. (Lesión ocular, cálculos renales o uretrales, colecistitis crónica
litiásica agudizada o piocolecisto, entre otras). (2)
Clasificación de los procedimientos quirúrgicos
Diagnóstica: procedimiento que se requiere para determinar el origen,

causa y sitio anatómico que ocasionan el problema (cáncer, laparotomía
exploratoria, endoscopia, colonoscopia, broncoscopía, biopsia, etc).
Procedimiento planeado: se realiza con la planificación de la corrección
24
de un problema no agudo (corrección de cataratas, hernioplastia,

hemorroidectomía, artroplastia total, etc).
Paliativa: se realiza con el objetivo de aliviar los síntomas que

acompañan un proceso patológico, sin embargo, no es curativa (resección
de raíces nerviosas, reducción de volumen tumoral o una colostomía).
Estética: son procedimientos que se realizan para mejorar el aspecto

personal del paciente (liposucción, rinoplastia, blefaroplastia, etc).
Cirugía ambulatoria: realizados con el objetivo de proporcionar una

asistencia a pacientes que necesitan una cirugía y reducir la estancia
hospitalaria. Por lo tanto, evitar posibles complicaciones, mediante un uso
eficaz del tiempo y economía. (2)
Estructura: Características físicas
Localización: generalmente se encuentra en la planta baja o primer piso,

siempre restringido el tránsito de personas ajenas a la unidad Quirúrgica.
(1)
Tamaño: las dimensiones son variables según el tipo de procedimiento;

el tamaño de para los quirófanos de cirugía ambulatoria y endoscopía es
de aproximadamente 6x6x3 metros, 37m2 de superficie útil, 6m2 de
espacio para armarios fijos y estantes en dos paredes opuestas. El tamaño
para los quirófanos de procedimientos cardiacos o cirugía mayor deberán
ser de aproximadamente 60m2. Salas para procedimientos especiales
exigen una superficie adicional mínima de 4 a 5m2. La altura del recinto
ideal es 2,70 a 3 metros de alto. (1) (2).
Puertas: las medidas son de 1.25 mts. de ancho; preferiblemente las que
se deslizan en rieles y su movimiento no produce las corrientes de aire, ya
que su movimiento aumenta la cantidad de flora bacteriana y el riesgo de
un accidente al golpear un equipo, una mesa con instrumentos o al
25
personal. Deben permanecer cerradas durante la intervención. (2)
Ventilación: el sistema de ventilación del quirófano permite controlar el

suministro de aire filtrado; mediante el proceso de circulación y el
recambio de aire, lo que proporciona aire limpio y fresco, evitando la
acumulación de gases anestésicos en el interior del quirófano.
Con sistemas de recirculación, se recomienda 20 a 25 cambios de aire por
hora con 3 cambios de aire fresco. (2)
Corrientes de flujo laminar: son sistemas que se instalan en el

quirófano y proporcionan aire ultra limpio con una tasa de recambio que
puede alcanzar hasta 600 cambios por hora. Se colocan en el techo o en
una parte alta de las paredes y permiten controlar la contaminación del
aire que es usado con presión positiva (0,13 cm de presión de agua).
En el quirófano, la presión será un 10% mayor que en los pasillos, por lo
Circulación de aire
26
que las puertas del quirófano deben permanecer cerradas para evitar que
las corrientes de aire se igualen. (2)
Temperatura: se debe mantener entre 20 y 25ºC. Son necesarias

temperaturas mayores durante la cirugía pediátrica y en pacientes
quemados. (1)
Humedad: la humedad es controlada por el aire acondicionado; suele

mantenerse entre 30 y 60%. La humedad proporciona un medio
conductivo, permitiendo que las cargas estáticas lleguen a tierra tan
rápidamente cuando se generan; ya que las chispas se forman más
rápidamente en zonas con baja humedad. (2)
Suelos: el material más utilizado es el polivinilo; se coloca soldándolo,

sin costuras en todo el piso y 15cm a cada lado de la pared. El piso no
debe ser poroso, con rigidez suficiente para permitir la limpieza con agua
o por aspiración húmeda, debe ser antideslizante para evitar la caída del
personal o el movimiento accidental de mesas. (2)
Paredes y Techos: el material que conforma las superficies debe ser

rígido sin poros, resistentes al fuego, impermeables, anti manchas,
duraderos, sin costuras, con poco reflejo de la luz y fáciles de limpiar.
El techo debería de tener una altura mínima de 3m y sin uniones, el color

debería de ser blanco para reflejar al menos el 90% de la luz en forma de
dispersión. Las paredes deben ser de color pastel revestidas con material
de vinilo rígido que es fácil de limpiar y de mantener. (1) (2)
• Color blanco (techo)

• Color pastes (paredes)
Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos,

equipos y otros elementos en un esfuerzo por disminuir la presencia de
objetos en el suelo. (1)
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Circuitos de gases, líneas informáticas y sistema eléctrico: la

evacuación de gases anestésicos y suministro central de aire comprimido,
óxido nitroso y oxígeno deber ser controlado por un sistema de
aspiración por vacío. La máquina de anestesia necesita dos salidas para el
oxígeno y óxido nitroso, además de una toma para aspiración al vacío.
Las tomas eléctricas pueden ser de 220 o 110 voltios, dependiendo del
requisito del equipo que se va a utilizar.
Es necesario que las conexiones ubicadas en el techo del quirófano, en

especial, de gases y aire, tengan conectores de seguridad para que
impidan una eventual desconexión. Las tomas eléctricas se localizan en
las paredes a una altura de 1,4 m desde el nivel del piso terminado; se
recomienda evitar cables eléctricos que se extienden desde la pared al
equipo o recorren el piso, por los riesgos que implica esto al no ser
seguros. (2)
Iluminación: se colocan en el techo y es parecida a la luz del día. La

mayor parte de las luces de sala son fluorescentes blancas o modernos
focos LED que operan con un interruptor dimmer. La iluminación será
adecuada para minimizar el cansancio del ojo con una intensidad de luz
1:5 a 1:3 sin exceder este rango. Adicionalmente pueden disponerse de
lámparas auxiliares dependiendo del procedimiento. (1) (2)
La calidad de la luz, permitirá reconocer las condiciones patológicas de

los tejidos.
La luz sobre la mesa de operaciones debe de generar una luz intensa, no
generará sombras mediante el uso de múltiples fuentes de luz. La lámpara
cialítica debe producir un mínimo de calor para evitar daño de los tejidos
expuestos y debe ajustarse con facilidad desde cualquier posición o
ángulo, con un rango de movimiento horizontal o vertical. (2)
Relojes: es necesario que cada quirófano disponga de dos relojes, uno

visible desde el campo y el otro útil como cronómetro. (1)
Gabinetes o carros: cada quirófano puede tener un armario de
28
suministro. (1)
INFRAESTRUCTURA
El objetivo principal de la estructura física de un área quirúrgica es
proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal de salud,
para que la cirugía se efectúe en las mejores condiciones posibles. (1)
Circuitos en Quirófano
La creencia mantenida durante mucho tiempo sobre los circuitos en
quirófano ha sido el del doble circuito, que aísla lo limpio y lo sucio,
tomando en cuenta que existen muchos otros circuitos además de los del
personal y los pacientes.
La solución ideal consiste en separar las entradas y las salidas, sin

posibilidad de cruce, sin embargo, esto tiene como principal
inconveniente el hecho de ocupar mucho espacio.
Para poder lograr este objetivo es necesario los accesos al quirófano,

tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico o el material.
Al reducir los accesos, se limitan las aperturas inútiles de puertas y, por

tanto, los movimientos de aire y los riesgos de aerocontaminación.
El sector de los vestuarios se divide en una «zona entrante», en la cual se

dejan las prendas exteriores antes de ponerse la vestimenta de quirófano,
y una «zona saliente», en la que se deposita la vestimenta de quirófano
antes de vestirse de nuevo con la ropa exterior.
Una solución ideal es separar por completo el circuito entrante del

saliente por medio de cajones de doble entrada.
La zona de riesgo para los pacientes es en la cámara de entrada y salida;

ya que pueden ingresar gérmenes a través de las ruedas de las camas o de
los distintos sistemas de transporte.
29
En relación a los materiales, lo ideal es disponer de una cámara con una

zona donde paquetes y cajas se vacíen de su contenido; no es recomendable
que los envases ingresen en el recinto estéril del quirófano. (3)
DISTRIBUCIÓN DE ÁREAS PREQUIRURGICAS Y

QUIRÚRGICAS
El quirófano se divide en 3 zonas:
a. La zona negra es la primera zona de aislamiento. Es el lugar donde se

revisan las condiciones de operación y presentación del paciente. En ella se
prepara al paciente con la ropa espacial para uso en quirófano.
b. La zona gris es la zona limpia. Todo el personal debe vestir ropa

quirúrgica, llevar mascarillas, así como gorros que sostengan todo el
cabello para evitar la caída de cabellos en zonas esterilizadas.
c. La zona blanca es la zona de máxima restricción, y donde se encuentra

la sala de operaciones. Se debe preservar la asepsia y antisepsia. Todo el
30
personal que ingrese debe realizarse un lavado de manos con jabón al

menos durante 10 a 15 segundos y posteriormente el lavado quirúrgico.
(2) (1)
Área física:
1. Corredor de acceso desde la periferia: no tiene restricciones y sirve

para comunicar la zona exterior con la interior. Es permitido usar ropa de
calle.
2. Sala de pre anestesia: área semirrestringida; se requiere usar ropa

quirúrgica.
3. Centro quirúrgico: área restringida, es necesario usar la indumentaria

completa.
a. Vestuario: destinado para el ingreso del personal y colocación de ropa

apropiada para ingresar a la sala de operaciones. Dispone de canceles,
duchas, baño y sillas para descanso.
b. Sala de preanestesia: junto a los quirófanos y al pasillo de entrada,

área donde se recibe al paciente para su traslado al quirófano. Lugar de
información a familiares, recepción y entrega de fármacos, anestésicos,
analgésicos, etc.
c. Área de lavado de manos: entre los anexos de los quirófanos. Dispone

de lavabos con agua caliente y fría, dispensadores de jabón para el lavado
quirúrgico, operados con los pies.
d. Quirófano: área en donde se realiza la intervención quirúrgica. La

cantidad de quirófanos depende del nivel de complejidad del centro
médico.
e. Bodega: se comunican con los quirófanos mediante una ventana; útil

para la adquisición de insumos, prótesis, sondas, auto suturas, mandiles
31
de plomo, etc.
f. Oficina de la supervisora: área donde la profesional designada para la

jefatura de enfermeras desempeña sus funciones.
g. Sala de estar: lugar donde descansa el personal entre cada

intervención. Se usa la vestimenta quirúrgica, pero no es necesario el
empleo de mascarilla.
h. Zona de recepción de desechos y ropa sucia: dispone de recipientes

para los desechos de en cada intervención y ropa sucia con sus respectivas
fundas de color rojo.
i. Zona del lavado del instrumental: está ubicado junto a cada sala,
posee un lavabo con agua caliente y fría.
j. Zona de subcentral de esterilización: localizada dentro del centro

quirúrgico. Es aquí donde se empaqueta el material e instrumental previo
su esterilización. Cuenta con autoclaves, armarios en los cuales se
guardan instrumental de todas las especialidades.
k. Sala de recuperación: es un área semirrestringida, que recibe a

pacientes postquirúrgicos para su recuperación de la anestesia el tiempo
necesario hasta que sean trasladados sin peligro al servicio hospitalario
correspondiente.
l. Servicios de apoyo: junto al quirófano; guardan equipos de RX,

intensificadores de imagen, microscopios, etc.
m. Sala de extracorpórea: junto a la sala de cirugía cardiotorácica. (2)
32
Estructura de operaciones
HISTORIA
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA
Si bien su especialización es reciente, los orígenes de la cirugía se pierden

entre los de la Humanidad. Aunque los métodos de tratamiento han ido
cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los
médicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado
funcional y anatómico óptimo.
“El pasado es la base para progresar en el futuro”
Cirugia Primitiva
La palabra cirugía deriva del griego jeir que significa mano y ergon,
trabajo. Existen pruebas constituidas por huesos y numerosos cráneos
fósiles del hombre neolítico con lesiones que curaron y cuyas
características no dejan lugar a dudas sobre su ejecución intencional. (4)
33
No es posible saber de manera directa que métodos se usaba hace varios

milenios para el tratamiento de enfermedades, sin embargo, podemos
imaginarnos esos primeros pasos de la cirugía, observando cómo actúan
hoy en algunos grupos humanos que viven aun en la edad neolítica, como
ciertos habitantes del centro de Australia. Probablemente los tratamientos
fueron de manera instintiva o empírica, comprobando que al inmovilizar
el miembro afectado calmaba el dolor, de igual manera comprimir las
heridas manualmente detenía las hemorragias. (4) (5)
Los primeros cirujanos eran los médicos o hechiceros. En esa época se

desconocía la causa de las enfermedades y se las concebía como producto
de la intervención de agentes exteriores, de espíritus maléficos que se
introducían en el cuerpo del enfermo y a los que había que arrojar fuera;
ello se lograba mediante una serie de maniobras como la ejecución de
danzas y ritos, la administración al enfermo de preparados de sabor y olor
desagradables, la aplicación del fuego y hasta la trepanación del cráneo.
(4)
Con el movimiento de la civilización desde oriente a occidente,

encontramos en Grecia a Hipócrates hacia el siglo V, considerado como el
“padre de la medicina”. Hipócrates inicia su estudio metódico del
enfermo anotando los síntomas y el efecto de las medicinas. Intenta
establecer un diagnóstico y sobre todo un pronóstico. (4)
Los árabes son portadores de los adelantos del Oriente; traducen las obras
de los griegos y romanos y llevan a Europa los conocimientos médicos
introduciéndose el uso de las especias como medicamentos; esta medicina
nos legó Avicena (980-1039), quien introdujo una innovación: el uso del
cauterio o hierro en lugar del bisturí.
En el siglo XVI aparece Vesalio, (1514-1564), quien por primera vez

describe gráficamente la verdadera anatomía humana. Posteriormente se
destaca Ambrosio Par{e (1509-1590) con el que se inicia la verdadera
cirugía basada en la experimentación y en el estudio de la anatomía (4)
34
Hitos históricos
o El antiguo Egipto
Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglíficos enseñaron
algunas de las prácticas quirúrgicas de los antiguos egipcios. Se hallaron
férulas en momias, que habían sido fabricadas con bambú, caña, madera o
cortezas de árboles. (1)
El Papiro de Edwin Smith en Egipto se compone de 48 historias clínicas

quirúrgicas (apósito de carne fresca como hemostático en el primer día
postsutura). (6)
o Grecia
Es el resultado del progreso técnico acaecido dentro de las familias de
MÉDICOS-CIRUJANOS; Hipócrates fue uno de sus representantes. (6)
Homero (800 a. de C.) utilizó un léxico anatómico de unas 150 palabras.

(1)
o Alejandría
Galeno, por su paso por Alejandría, se forma en la práctica quirúrgica que
abandonará al marchar a Roma como médico de la Aristocracia. (6)
o Época medieval
Se produjo la separación entre medicina y cirugía
- Para el Cristianismo el cuerpo del hombre era una prisión del alma. El
organismo humano no merecía mayor estudio.
- La doctrina islámica, que destacó después, era similar en este aspecto, el

cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo
y mancharse con su sangre.
En 1163 se formuló el edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a

sanguine, que oficialmente prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos.
35
La práctica quirúrgica fue realizada por los cirujanos barberos que

empezaron a subir de status en Francia y aún más en el Renacimiento. (6)
En la Baja Edad Media, los monasterios recopilaron y transmitieron los

conocimientos. El primer tratado medieval de cirugía fue la
Practicachirurgiae, de RuggeroFrugardi publicado en 1170. (1)
o La medicina del renacimiento

La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue de crucial importancia en
el desarrollo de la cultura occidental. Es autor de las láminas del
Manuscrito Anatómico A” (1510-1511).
Cirugía moderna
Siglo xvii
El puesto del cirujano en la sociedad era aun notablemente inferior al del
médico. Los cirujanos se dedicaban a las operaciones de más
envergadura, mientras que los barberos realizaban fundamentalmente
curas de heridas y sangrías. (1)
Siglo xviii
La idea de elevar a los cirujanos a un nivel profesional digno fue de Luis
XV, quien creó en París en 1731 la Real Academia de Cirugía. Su primer
presidente fue Jean Louis Petit, que se convirtió en la máxima figura de la
cirugía francesa de la primera mitad del siglo XVIII. Luego se equiparó a
la Facultad de Medicina desde el punto de vista de la enseñanza y tuvo la
capacidad de otorgar el título de doctor; modelo que se extendió por todos
los países europeos. (7)
Escuelas privadas de cirugía consiguieron separarse de la Unión de

Barberos y formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio
de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III. (1)
Siglo xix
36
Se producen hechos que marcan el desarrollo de la medicina.
La fusión de la medicina y la cirugía, el inicio y el desarrollo de la

anestesia permitieron realizar una cirugía enfocada a los resultados, más
que a la rapidez y el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilitó una
cirugía más segura. (1)
- Luis Pasteur (1822 - 1895)

Considerado el padre de la bacteriología por sus estudios sobre la
fermentación de los vinos, microorganismos que necesitan o no oxígeno.
Fue el creador de la “pasteurización de la leche” sometiéndolas a altas y
bajas temperaturas, logrando reducir la carga bacteriana presente y siendo
uno de los iniciadores del criterio de la antisepsia. (4)
- Joseph Lister (1827-1912)

Se le considera el padre de la antisepsia. Fue el inventor de un
vaporizador de ácido carbólico y del Catgut el cual usó por vez primera
en la mastectomía de una hermana realizada en Edimburgo. (4)
- Albert Christian Theodor Billroth (1829-1894)

Billroth constituye el modelo de la nueva cirugía científica gracias a sus
características docentes, clínicas, investigadoras y técnicas. Introdujo los
métodos histológicos, bacteriológicos, experimentales y estadísticos en su
actividad, cumpliéndose el proceso de conversión de la cirugía en ciencia.
Abarcó todos los campos del cuerpo humano e inauguró la cirugía
abdominal. En 1863 edita su Tratado General de Patología y Terapéutica
Quirúrgica. Destacó en el tratamiento de las heridas, la cicatrización, la
inflamación y la hemorragia, ayudando en la comprensión del síndrome
febril que ocurría en las heridas. Billroth fue el motor principal de la
cirugía científica en el último tercio del siglo XIX. (4)
- William James Mayo (1861-1939)

- Charles Horace Mayo (1865-1939)
William se distinguió en cirugía biliar y gastrointestinal; Legó, con su

37
epónimo, una exclusión pilórica-duodenal con una gastroyeyunostomía

posterior, una extirpación de recto con remoción linfática completa; unas
tijeras, de fuerte constitución; una técnica para tratar las hernias
umbilicales voluminosas y en pacientes obesos; unos puntos de sutura en
la aponeurosis a reparar en las hernioplastias y por último su nombre se le
dio a la vena pilórica.
Charles Horace destacó en Otorrinolaringología, propuso el tratamiento

de un tic doloroso de la cara, disecando y extirpando la rama del nervio
facial afectada y sellando el agujero de salida del nervio en la base del
cráneo con un tornillo de plata. De igual manera, con “la
bunionectomía” cuya principal característica es la extirpación de la
cabeza del primer metatarsiano.
Ambos hermanos habían hecho su entrenamiento quirúrgico en Nueva

York, ambos fueron presidentes de la Asociación Médica Americana y del
Colegio Americano de Cirujanos y ambos murieron en el mismo año.
Dueños de la Clínica Mayo, de origen muy humilde, que con los años
llegó a ser modelo de trabajo médico-quirúrgico tanto en calidad como en
número.
Siglo xx
En 1958 se implanta el primer marcapasos de batería recargable. En 1967,
en el Hospital Groote-Schuur de Ciudad del Cabo, el doctor Christian
NeethlingBarnard trasplantó por primera vez un corazón de un ser
humano a otro. (1)
38
3. Instrumental quirúrgico
Monserrate Briceño
39
3. Instrumental quirúrgico
Es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos.

Su cuidado debe ser meticuloso y estar estandarizado; debe someterse a la
cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización.
Los instrumentos son diseñados para proporcionar una herramienta que

permita realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son
numerosas y el diseño se realiza sobre la base de su función. (1)
“Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito
que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”.
-Hipócrates-
Clasificación del instrumental quirúrgico

Según su composición:
- Acero inoxidable: Es una aleación de hierro, cromo y carbón; puede

contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos
con el fin de prevenir la corrosión. (1)
o Tipos de terminados:
Espejo: Es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al

cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la
superficie.
Adonizado: Es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el
resplandor se depositan capas protectoras de níquel y cromo. Este
41
terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión,
- Titanio: Excelente para la fabricación de instrumentos

microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, su
aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión
que el acero inoxidable. (1)
- Vitalio: Su fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de

dispositivos ortopédicos e implantes máxilofaciales. (1)
- Otros metales: Pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El

carburo de tungsteno se utiliza para laminar hojas de corte, parte de
puntas funcionales o ramas de algún instrumento. (1)
- Instrumentos blindados: Se utiliza una técnica llamada blindado de

destello, colocando un terminado brillante sobre el montaje de una
aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura
espontánea. Usados con poca frecuencia porque produce la formación de
óxido. (1)
Según su forma:
- De un solo cuerpo: Consta de punta y cuerpo; ejemplo: mango de

bisturí, cánulas de succión, pinzas de disección, separadores manuales,
dilatadores de hegar.
- Articulado: Consta de punta, cuerpo y articulación; ejemplo: pinzas y

tijeras.
- Con cierre: Consta de argolla, articulación, cuerpo, punta y cierre;

ejemplo: pinzas de forcipresión vasculares e intestinales.
- Con fórceps: Consta de punta, articulación, cuerpo y fórceps; ejemplo:

fórceps ginecológicos, espéculos.
42
- De fibra: Constituidos por fibras ópticas de vidrio y recubiertas por un

elemento de caucho o con aleaciones de polietileno para hacerlos más
fuertes y resistentes; ejemplo: laparoscopios, cistoscopios, artroscopios,
ureteroscopios, gastroscopios. (1)
Según su función:
- Instrumental de diéresis o corte: Para seccionamiento de tejidos. Se
clasifica en roma y aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para
cortar materiales, este instrumental requiere de un manejo cuidadoso para
evitar accidentes debido a que sus puntas son cortantes y filosas. (1)
o Mangos de bisturí: Instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos,

cortos, rectos y curvos, se encuentran en números de 3,4,7. Para estos
elementos hay hojas de bisturí en calibres 10,11,12,15, 20, 21 y 22.
o Tijeras: Elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar. Como

por ejemplo las tijeras de mayo para cortar materiales y las de
metzembauw curvas o rectas para tejidos. Además, encontramos tijeras de
plastia, tijeras de histerectomía, tijeras de duramadre y tijeras de fommon.
43
Tijera Mayo Recta Tijera Mayo Curva
Tijera Metzembauw Recta
Electro bisturí: Utilizado para corte y coagulación. Conformado por un

cable que contiene un lápiz y en su punta un electrodo para corte o
hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio; para
hacer contacto necesita de dos polos, uno que es el electrodo y otro que es
la placa conductora que se le coloca al paciente.
44
o Bipolar: Elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos

delicados y pequeños.
o De corte, especializados: Sierras eléctricas o manuales; perforadores

eléctricos o manuales. (1)
- Instrumental de separación: Utilizados para separar o retraer una

cavidad o un órgano durante el procedimiento quirúrgico, y mantienen los
tejidos u órganos fuera del área donde se está trabajando para una mejor
visión del campo operatorio. (1)
o Manuales: Separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson, de

Deavers, de Alvi, valvas maleables y ginecológicas.
45
Separador Senn Miller
Separador Farabeuf
Valvas ginecológicas (Doyen)
46
Separadores Deavers Anchos Separadores Deavers Delgados
Separadores de Alvi
Valvas maleables
47
o Autoestáticos o fijos: Ubicados dentro de la cavidad abdominal y

fijados por medio de valvas:
Separador de Balfour abdominal

Separador de Gosset (O’sullivan, O’Connor, Ginecología)
Separador de Finochieto (Tórax y ginecología)
Separador Balfour
Separador O’sullivan
o Para cirugías de tiroides, neurocirugía, mastectomías, fístulas

arteriovenosas, marcapasos:
Separador de Gelpy
Separador de Mastoides
Separador de Weitlaner
Separador de Belkman Edson
48
- Instrumental de aprehensión: Es aquel instrumental utilizado para

tomar tejidos, estructuras u objetos. (1)
o Fijos: Se toma la estructura o el elemento y lo mantiene fijo.
Pinzas de Allis
Pinzas de Judo-Allis
Pinzas de Foerster o corazón
Pinzas de Ballenger
Pinzas de Doyen
Pinzas de Backhaus
Pinzas de Kocher
Pinzas de Babcock
Pinzas de Pozzi
Pinzas de Mixter (Cística)
Pinzas Clamps Intestinales
Pinza de Allis Pinza de Foerster
49
Pinzas de Backhaus
Pinza de Kocher Recta Pinza de Kocher Curva
50
Pinza de Babcock
Pinza de Pozzi Pinzas mixter
51
Clamps Intestinales
o Móviles o elásticos: Se toma el elemento o la estructura en un momento

determinado sin mantenerlo sostenido en la posición.
Pinzas de disección con y sin garras largas y cortas

Pinza de Rush o rusa corta y larga
Pinzas de disección Adson con y sin garra
Pinzas en bayoneta
Pinza de disección con garra Pinza de disección sin garra
52
- Instrumental de hemostasia: Utilizado para realizar hemostasia en un

vaso sangrante o un tejido. (1)
Pinzas de mosquito rectas y curvas

Pinzas de Kelly rectas y curvas
Pinzas de Kelly Adson rectas y curvas
Pinzas de Rochester rectas y curvas
Electro bisturí
Pinzas de Mosquito
- Instrumental de síntesis: Utilizado para suturar tejidos, afrontar o

restablecer su continuidad. (1)
Porta agujas (específico)

Tijera de Mayo Hegar
Tijera de Potts o dura madre
Pinzas Cryles
Tijera de Metserbaun
Pinzas de disección con y sin garra
Suturas de los diferentes calibres
Agujas viudas
53
Porta agujas
- Instrumental de drenaje: El objetivo de las cánulas de succión es la

limpieza de la zona. Es utilizado para aspirar o succionar líquidos de la
cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos. (1)
Frazier
Yankawer
Pott
Acanalada
Andrews
Yankawer
- Según su uso
Instrumental básico: Utilizado en cubetas o sets básicos de la

institución; ejemplo: cubeta general, mediana, de pequeña cirugía.
54
Instrumental especial: Considerado especial para un determinado

procedimiento y que lo encontramos equipos especiales como el equipo
de hernia, de histerectomía, de laparotomía, colecistectomía etc.
Instrumental especializado: Utilizado en determinado procedimiento;

ejemplo: laparoscopios, pinzas de laparoscopia, histeroscopios, pinzas
de liga clip.
- Por Equipo (2)

INSTRUMENTAL
EQUIPO CANTIDAD
Equipo de cirugía mayor 76
Equipo de cirugía menor 30 – 34
Equipo de cirugía general 11
Equipo de curación 8
Equipo de sutura 6
Equipo de parto 13
Equipo de disección venosa 27
Equipo de colecistectomía 28
Equipo de retiro de puntos 7
Equipo de legrado 8
Equipo de cesárea 44
Equipo de histerectomía 79
Set de vasectomía sin bisturí 7
Equipo de vasectomía con bisturí 27
Equipo de amigdalotomía 8
Equipo de traqueotomía 20
Equipo de salpingoclasia (ligadura) 33
Equipo de cirugía pediátrica 48
55
Desinfección
Desinfección: Proceso por el cual se eliminan muchos microorganismos

patógenos de una superficie inanimada, excepto las formas esporuladas
Esterilización a Vapor: Proceso de esterilización que utiliza como agente

el vapor saturado a determinada temperatura bajo presión.
Esterilización: Proceso químico o físico que eliminan todas las formas

vivas de microorganismos incluyendo las formas esporuladas, obteniendo
un nivel aceptable de garantía de esterilidad.
Proceso de Esterilización: Todos los tratamientos requeridos para lograr

la esterilización, incluyendo el pre acondicionamiento, el ciclo de
esterilización y la aireación. (3)
Procedimiento de limpieza desinfección y esterilización del

instrumental
1. Desinfección y lavado
El instrumental se sumerge primero en detergente enzimático durante 30
minutos, se lava con cepillo y agua al chorro, y se deja escurrir. El
limpiador enzimático es virucida, esporicida, bactericida, fungicida,
pseudomonicida, tuberculicida.
2. Lavado de instrumental
Se transporta el instrumental desde las áreas asistenciales en una bandeja,
se depositan en el equipo biosonic que previamente está cargado con un
germicida ultrasónico (un cuarto de onza de la solución por un cuarto de
galón de agua).
3. Programación del tiempo de lavado del biosonic

Programar el tiempo de lavado de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante (5 ,15 o 30 minutos).
56
4. Revisión del instrumental

Retirar el instrumental del Biosonic y revisar que no quede restos del
material en ranuras, huecos y uniones del instrumento. Lavar con cepillo
y jabón antibacterial desde el mango hacia la parte activa.
5. Secado del instrumental

Secar bien los instrumentos con toallas de papel desechables y
seleccionarlos por grupos para realizar el empacado.
6. Empacado del instrumental

Utilizar papel crepado o bolsas de esterilización autosellantes, verificando
que el instrumental quede envuelto y selladas correctamente para evitar la
contaminación después del proceso de esterilización.
7. Rotulado
Marcar los paquetes con el nombre del contenido si es envoltura de papel
crepado colocar cinta testigo para verificar esterilización con fecha de
empacada y fecha de vencimiento.
8. Esterilización en autoclave
Verificar que el autoclave funcione correctamente, el volumen de agua
debe encontrarse en la medida correcta. El tiempo de esterilización,
despresurización y secado debe cumplirse.
9. Calidad de la estilización
Terminado el proceso de esterilización verificar la confiablidad de los
paquetes estériles, revisar que la cinta testigo haya cambiado de color
amarillo a marrón.
10. Diligenciamiento del formato de control de paquetes estériles

Se registra en el formato de control de esterilización todos los paquetes
estriles.
11. Almacenamiento
Se almacenan los dispositivos médicos en un mueble limpio y seco.
57
12. Transporte a las áreas asistenciales

Transportar los dispositivos médicos en recipiente con tapa para evitar su
contaminación. (3)
58
4. Equipo operatorio
Monserrate Briceño
59
4. Equipo operatorio
El equipo operatorio está formado por: Cirujano, Primer Ayudante,

Segundo Ayudante e Instrumentadora. Dependiendo de la complejidad del
procedimiento, el cirujano trabaja solo con la instrumentadora o hasta con
tres ayudantes y dos instrumentadoras. En los casos que se emplee
anestesia o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo
monitoreo cardíaco, respiración asistida, etc., se hace imprescindible un
anestesista. (4)
Por las funciones de sus miembros se divide en:
• Equipo estéril: Conformado por cirujano, ayudantes del cirujano y

enfermera o técnica instrumentista. Por su actividad se someten al lavado
quirúrgico, usan batas y guantes estériles y tienen acceso al campo estéril.
• Equipo no estéril: Conformado por anestesiólogo, enfermera circulante

y personal de apoyo. En ocasiones se requiere profesionales biomédicos o
técnicos para preparar y operar aparatos de circulación externa. No tienen
contacto con la zona estéril por lo que trabajan alrededor del campo
estéril. (2)
El orden en el que deben ingresar al quirófano es: primero la

instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y
por último el cirujano. (4)
Normas de actuación
61
- El cirujano: Profesional médico con conocimiento, habilidad y juicio

para conducir con éxito la operación y afrontar situaciones imprevistas
durante el procedimiento. Es responsable del diagnóstico preoperatorio, la
selección y realización del procedimiento y el cuidado postoperatorio. (2)
o Debe desarrollar y ejercitar su criterio, para la toma de decisiones

rápidas y seguras en los momentos necesarios
o Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz,

buen instrumental, lencería suficiente, adecuada anestesia.
o Debe trabajar con orden y minuciosidad.
o No debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la

patología o de la técnica que debe aplicar.
o El operador diestro se coloca a la derecha de la mesa de

operaciones, quedando el anestesista a su izquierda y el
instrumentador a su derecha.
o El operador zurdo se coloca a la izquierda de la mesa de

operaciones, quedando el anestesista a su derecha y el instrumentador
a su izquierda.
o Debe exigir orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar

los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formación
y perfeccionamiento.
o Debe tratar de realizar los llamados de atención sin humillar a los

componentes del equipo.
o Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la

instrumentadora.
62
o No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se

incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas.
o Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la

instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo
en voz alta y clara, presentando la mano de manera que ésta pueda
entregar lo pedido, a través del lenguaje de gestos que esta reglado y
codificado.
- Primer Ayudante. Tiene participación activa, practica el secado de la

sangre continuamente, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras,
realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para
facilitar la acción al cirujano.
o Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operación y
facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste.
o Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay

Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. (Esquema 1)
o Suministra el instrumental al Segundo Ayudante.
o No debe extralimitarse realizando maniobras que no le competen.
o Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo.

(4)
- El Segundo Ayudante: Interviene en operaciones cuando el cirujano

considere necesaria más ayuda. El segundo asistente puede retirar tejidos
y aspirar líquidos corporales para mejorar la exposición del campo
quirúrgico.
o Su función principal es sostener los separadores.
o Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante
63
hacen hemostasia en serie.
o No debe hablar en el transcurso de la cirugía.
o Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe

hacerlo directamente de la instrumentadora.
o Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante.
o Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante,

exceptuando situaciones que requieran un cambio de posición.
o Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer

Ayudante. (4)
- El/la Instrumentador/a: Si su trabajo, es correcto y eficiente, da mayor

velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los
trastornos que se presentan y que no conciernen directamente a las
maniobras operatorias. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista
de la herida y no distraer así su atención de la misma.
o Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para

preparar todo lo necesario y prever toda complicación posible.
o Debe tratar de resolver los problemas que se presentan sin complicar

al cirujano.
o Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para

tener todo listo y preparado antes de la entrada de éstos.
o El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y

sistemático.
o Se colocará en uno de los extremos de la camilla de operaciones.
64
o Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden

del cirujano.
o Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano.
o Debe facilitar y acelerar el ritmo de la cirugía.
o No discutirá órdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes.
o No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo

indispensable.
o Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo

tiene en su mano.
o Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del

Cirujano o Ayudantes.
o Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa
antes de colocarlo en su lugar.
o Mantendrá la mesa lo más ordenada y limpia posible, para que al

final de la cirugía esté igual que al principio.
o Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida

quirúrgica; supervisará o lavará el instrumental ayudada por el
circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental
queden en orden. (4)
- Enfermera del Quirófano o Circulante: Se encuentra bajo las órdenes

directas del/la Instrumentador/a.
o Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: instrumental,

guantes y vestimenta estéril, suturas, gasa, etc.
65
o Preparará el frontoluz, aspirador, instrumental especial, etc. Antes de

la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para
asegurarse su funcionamiento.
o Ayudará al Anestesista en la tranquilización del paciente.
o Realizará en la sala de preparación del paciente, todos los pasos

previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio.
o Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en

todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa.
o Estará atenta durante toda la cirugía a cualquier situación imprevista

que se presente a la instrumentadora o al cirujano.
o Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida

y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma.
o Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del

instrumental. (4)
- Anestesista: Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe

estar vestido en forma aséptica.
o Realiza la canalización del paciente.
o Interviene en la preparación del campo operatorio.
o Da la orden para el comienzo de la cirugía.
o Ayuda a la colocación del paciente en la mesa operatoria, tratando

de que el mismo tenga la mejor posición.
o Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla
66
anestésica donde colocara la evolución intraoperatoria de todos los

parámetros vitales.
o No se debe retirar de la mesa anestésica mientras dure la

intervención.
o Finalizada la cirugía debe seguir monitoreando al paciente hasta que

logre una completa recuperación.
o Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre,

intra o post operatorias. (4)
Disposición en quirófano
CODIGO DE SEÑAS EN QUIROFANO

Es un medio de comunicación en el que se emplea un canal, gesto-viso
espacial. La instrumentador conoce la técnica y tiene la misión de proveer
el instrumento adecuado en el momento preciso.
67
68
69
5. Lavado de manos y vestimenta aséptica
Diana Jarrín
71
5. Lavado de manos y vestimenta aséptica
Purifícame con hisopo, y seré limpio;

lávame, y seré más blanco que la nieve.
(Salmos 51:7)
INTRODUCCION
El lavado de manos es una técnica básica y fácil que la medicina emplea
para disminuir el desarrollo y propagación de una infección y prevenir
enfermedades al personal médico y pacientes que están inversos en un
entorno hospitalario. Muchos estudiosos dieron la importancia a la
higiene antes de tocar a los pacientes, siendo así que en 1199 un médico
Judío Musaiba Maimum, mejor conocido como Maimonides, quien
dijo:"Nunca olvide lavar sus manos después de tocar a una persona
enferma", posteriormente en 1843 el médico Oliver Wendell Holmes
concluyó de que las infecciones puerperales se podrían evitar si los
médicos se lavasen sus manos antes de entrar en contacto con el paciente,
unos años mas tarde en el mismo siglo PhilIip Semmelweis, demostró
científicamente lo valioso del lavado de manos con antiséptico. De esta
manera en las siguientes etapas de la medicina se enmarco la relevancia
de la higiene de las manos, creando técnicas dependiendo de la cercanía al
paciente, y el procedimiento que se ha de realizar.
A su vez se ha tomado en cuenta que no solo un buen lavado de manos es

esencial al momento de realizar un procedimiento invasivo, sino que se
necesita de una vestimenta aséptica la cual cuenta de ropa y guantes
esterilizados, siendo ambas la clave que ayudan a reducir el contagio de
organismos patógenos, ya que todo lo que entre en contacto con una
herida debe estar libre de gérmenes.
LAVADO DE MANOS
73
CONCEPTO
El lavado de manos es la acción de frotar ambas manos, una contra la
otra, utilizando diferentes sustancias antisépticas a base de alcohol o
emolientes, y seguido de un enjuague con abundante agua, para eliminar
la mayor parte de concentración de bacterias de flora transitoria y
disminuir la flora residente de la piel y evitar la transmisión de patógenos.
Lavado de manos
TIPOS DE LAVADOS DE MANOS

Lavado de manos social: es el lavado que se realiza de manera rutinaria
utilizando agua y jabón sin antisépticos, y es independiente si se está o no
en contacto con un paciente.
Lavado de la manos clínico: es la fricción vigorosa realizada de toda la

superficie de las manos con agua y jabón antisépticos, removiendo
patógenos propios o ajenos de la piel, y se realiza antes y después de estar
en contacto con el entorno del paciente o con el mismo.
74
Lavado de las manos quirúrgico: se define como el fregado enérgico, de

la superficie de las manos, muñecas, antebrazos hasta los codos, con
solución antimicrobiana, posterior se realiza enjuague con agua, con el
objetivo de eliminar la suciedad y disminuir las poblaciones microbianas
residentes y transitorias de la piel, que entraran en contacto con la herida
durante el procedimiento invasivo, el lavado de manos tendrá una
duración de 3 a 5 minutos.
Antes de iniciar el lavado de manos quirúrgico tenemos que tener en

cuenta ciertos aspectos como:
1) Las uñas deben ser cortas y limpias, no utilice esmalte, ni uñas
artificiales.
2) Retirarnos objetos como anillos, manillas, relojes, etc.
3) En caso de enfermedades infectocontagiosas, o heridas en la piel evitar
el contacto con los pacientes hasta la restitución completa.
4) Vestirse con el pijama para quirófano, las botas, gorro y el barbijo
descartable.
5) No utilizar ropa de la calle bajo el pijama quirúrgico.
6) Nunca la utilización de guantes, debe sustituir el lavado de manos.
HERRAMIENTAS NECESARIAS
En el lugar donde se realice un procedimiento invasivo es necesario
contar con herramientas para realizar un correcto lavado de manos
quirúrgico, no existen grandes cambios sobre la técnica correcta, pero se
han creado nuevos equipos que la facilitan.
1) Lavabo con control de flujo de agua accionado por el pie, pierna o

infrarrojo.
2) Cepillo quirúrgico.
3) Solución antiséptica.
4) Adecuado conocimiento de la técnica de lavado de las manos
quirúrgico.
Lavabo
75
El lavabo, debe cumplir con ciertas características para ser instalado en un

centro quirúrgico, o lugar en donde se realice procedimientos invasivos.
Debe contar con las dimensiones adecuadas, las que permitan introducir
las manos y antebrazos del personal que forme parte de una cirugía, sin
entrar en contacto con las paredes u otra superficie después de terminar el
proceso de lavado de manos.
El grifo debe ser cuello de cisne, y es obligatorio que el flujo de agua sea
regular, y uniforme, y se pueda controlas con la pierna o pie, en algunos
casos, con sensor de movimientos, y así se evita que las manos no toquen
en ningún momento al lavabo.
En el caso que no se cuente con un lavabo que tenga dichas

características, no es un limitante, ya que con un asistente da apoyo que
abra y cierre la llave de agua, se pueden obtener los mismos resultados.
Lavabo de quirófano
76
Cepillo quirúrgico
Los cepillos quirúrgicos son aparatos plásticos estériles diseñados
especialmente para el lavado quirúrgico de las manos, la que cuenta con
dos partes un cepillo y una parte delicada llamada esponja.
Cada parte se utiliza para lavar una sección asignada, así es que el cepillo
se emplea para restregar las palmas, los dorsos de las manos y las uñas,
con la esponja en cambio se lavara las aéreas más finas y suaves como los
antebrazos.
Los cepillos quirúrgicos pueden contener o estar humedecidos con alguna
solución antiséptica que se utiliza en el quirófano, o a su vez pueden ser
secos, es decir no contienen ninguna sustancia antiséptica.
Soluciones antisépticas
El lavado de manos quirúrgico, debe realizarse con una solución
antiséptica, ya sea que se encuentre en un dispensador, o en un cepillo
quirúrgico.
Soluciones antisépticas
A continuación nombraremos algunas de ellas con sus características

principales.
77
1) Gluconato de Clorhexidina: Es una solución jabonosa que tiene una

actividad residual por unirse a la queratina, y así mismo causa disrupción
de la pared celular de la bacteria y precipitación de las proteínas celulares.
Es viricida, bactericida de amplio espectro, no se inactiva por material
orgánico, y puede ser menos irritante para la piel que los yodóforos.
2) Hexaclorofeno: Actúa irrumpiendo la pared celular y la precipitación

de las proteínas celulares, es bacteriostático, no se inactiva ante material
orgánico, es bacteriostático para cocos gram +, anulado por el alcohol.
3) Yodóforos: Penetra la pared celular de las bacterias, reemplazando los

contenidos microbianos con yodo libre. Se inactiva por material orgánico.
Es de amplio espectro es bactericida, viricida y fungicida, requiere al
menos 2 minutos de contacto con la piel.
4) Amonio Cuaternario DG6: Es una solución acuosa al 50 %, de acción

instantánea, no se enjuaga, y se deja secar al aire libre, actúa como
bactericida.
5) Triclosan: Interviene en la disrupción de la pared celular, no es

afectado por el material orgánico, de amplio espectro, e ineficiente con
especies de Pseudomonas.
Conocimiento de la técnica:
El conocimiento de la correcta técnica del lavado de manos, aporta a la
reducción de la carga bacteriana, por lo que a pesar de poseer todas las
demás herramientas sino se realiza con cuidado el lavado de manos, no
será óptimo.
Por lo antes mencionado se insiste que la técnica adecuada se practique
por numerosas ocasiones para lograr realizarla de manera automática y
metódica, obteniendo que sea eficaz y efectiva.
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO
78
El lavado abarca desde manos hasta 5 cm. por encima de los codos, se
debe realizar entre 3 a 5 minutos, y se encuentra normalizado y
sistematizado, siguiendo la misma secuencia.
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CON CEPILLO, SOLUCIÓN

ANTISÉPTICA Y AGUA
A continuación se describe paso a paso el procedimiento para el lavado de
las manos quirúrgico con cepillo:
1) Abrir el cepillo quirúrgico el que debe tener las dimensiones necesarias

(13 por 6 cm.).
2) Impregnar en solución antiséptica (si el cepillo no se encuentra

humedecido).
3) Abrir el agua del lavabo con el pie o pierna.
4) Situar las manos por encima del nivel de los codos, y deslizarlas en
esta posición por debajo del grifo para que el flujo de agua corra sobre los
dedos y escurra hacia los codos, sin tocar en ningún momento al lavabo.
5) Utilizando el cepillo quirúrgico empezar a frotar la región bajo las uñas

con una duración no menor a un minuto, realizando de manera ordenada
la mano derecha lava a la izquierda y recíprocamente.
6) Proseguir con el cepillo y restregar la cara interna de cada uno de los

dedos al menos por 15 segundos, realizarlo con ambas manos.
7) De la misma manera que el ítem anterior se realizará con la cara

externa de los dedos, teniendo en cuenta la misma duración y realizar la
mano derecha a la izquierda y viceversa.
8) Posterior y como se ha explicado hasta el momento se limpiará el dorso

de los dedos cuidando que se cumpla el tiempo designado de 15 segundos
79
por cada dedo.
9) Proceder a limpiar la cara ventral de los dedos, como se ha descrito

hasta el momento.
10) A continuación se cepillará el dorso de cada mano por 30 segundos de

manera circular y luego se ejecutará el lavado de las palmas de las manos
de manera circular y cumpliendo el mismo tiempo designado para el
dorso de las manos.
11) Empleando la esponja se proseguirá a lavar las muñecas, los

antebrazos hasta los codos por la parte anterior y luego la región posterior
de las extremidades.
12) En todo instante las manos deberán permanecer en la posición inicial,

dedos hacia arriba por encima del nivel de los codos.
13) Cuando se haya completado todo el proceso anterior se abrirá el agua

la cual fluirá desde los dedos hasta los codos, permitiendo que la solución
antiséptica se elimine por la presión de agua y gravedad, no frotar las
manos una contra la otra.
14) Al terminar el enjuague de la solución antiséptica, se dirige hacia el

área de secado, manteniendo las manos encima del nivel de los codos, con
los dedos hacia arriba, y las palmas dirigidas hacia la cara del cirujano.
15) Se procede a secar las manos con una compresa estéril, de manera
idéntica a la sucesión que se utilizó para el lavado, se seca la mano
derecha con una cara de la compresa y la izquierda con la otra cara.
16) Descartar la compresa en el sitio designado, manteniendo la posición

de las manos y evitando el acercamiento con cualquier superficie.
TÉCNICA DE LAVADOS DE MANOS CON SOLUCIÓN
80
SOLUCIÓN ANTISÉPTICA Y AGUA

1) Apertura de la llave de agua por medio del pedal hasta que fluya el
agua.
2) Coloque las manos sobre el nivel de los codos con los dedos hacia
arriba en esta posición humedezca sus extremidades.
3) Deposite una cantidad de tres a cinco mililitros de clorhexidina al 4%

en la superficie de sus manos, para cada una utilice dos aplicaciones del
dispensador del jabón.
4) Frote las palmas de sus manos hasta obtener abundante espuma.
5) Friccione la palma de su mano derecha con el dorso de su mano

izquierda y viceversa entrelazando los dedos.
6) Frote las palmas de la mano izquierda y derecha entrelazando sus

dedos.
7) Frote todas las caras de cada uno de los dedos de la mano derecha,
utilizando la mano izquierda con movimientos de rotación e
inversamente.
8) Roce enérgicamente con movimiento de rotación su pulgar izquierdo

atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
9) Utilizando la punta de los dedos de la mano derecha realizar

movimientos de rotación sobre la palma de la mano izquierda y repetir el
mismo proceso con la otra mano.
10) Utilizando la punta de los dedos de la mano derecha realizar

movimientos de rotación sobre el dorso de la mano izquierda y repetir el
mismo proceso con la otra mano.
81
11) Posteriormente efectuando movimientos rotatorios descienda desde la

muñeca derecha por el antebrazo hasta el codo y repetir lo mismo con la
otra extremidad.
12) Abra nuevamente el grifo con el pedal utilizando la pierna o el pie, y

enjuague cada extremidad por separado empezando por los dedos hasta
los brazos 5 centímetros sobre los codos, pasándolos por el agua en una
sola dirección, el tiempo que se necesite para eliminar la solución
antiséptica.
13) Una vez concluido el proceso correcto de lavado de manos, se debe

repetir por 2 ocasiones más, manteniendo la misma técnica y secuencia,
empleando de 3 a 5 minutos para concluir todo el lavado.
14) Se dirige al área de secado manteniendo los codos flexionados con los
dedos hacia arriba, con las palmas dirigidas hasta la cara del cirujano.
15) Se realiza el secado completo utilizando una compresa estéril y

diferente para cada extremidad iniciando por la mano, antebrazo y
terminando por los codos, con toques y sin frotar la piel.
Apertura de agua
82
Coloque solución antiséptica en sus manos
Frotar las manos
Frotar las palmas con los dorsos
83
Lavado de dedos
Lavado de dedo pulgar
Movimiento de rotación de los dedos a las palmas
84
Lavado de muñecas y antebrazos
Enjuague
Secado de manos
85
LAVADO CON AMONIO CUATERNARIO DG6

El DG6 es un desinfectante derivado de los compuestos cuaternarios del
amonio, detergente no toxico, inodoro y espumante. Se neutraliza cuando
se utiliza con el jabón por lo que no se emplean juntos.
La técnica de lavado de manos con DG6 se describe a continuación:

1) En primera instancia de lavara las manos, muñecas, antebrazos
hasta los codos con agua y jabón, o utilizando el cepillo y se
enjuagara con abundante agua, para eliminar todo rastro de jabón.
2) Posteriormente sin secar la piel y escurriendo el agua hacia los

codos, se vierten de dos a tres mililitros de solución de DG6 al 50 %
en las manos.
3) Frotar las manos entre sí, para producir abundante espuma

antiséptica, que se distribuye en toda la superficie de las manos,
antebrazos y codos.
4) A continuación se realiza el mismo procedimiento del lavado de

manos con solución antiséptica, iniciando desde los surcos
subungulares, dedos, espacios interdigitales, manos, muñecas,
antebrazos y codos, recordando la mano derecha a la izquierda y
viceversa, todo el proceso debe durar dos minutos.
5) Después con una torunda de gasa se procede a secar la espuma que

se encuentra en las manos y antebrazos, haciendo toques y no
frotando la piel.
6) No se enjuaga con agua, de esa manera quedan desinfectadas las

manos, adquiriendo protección antiséptica por varias horas.
VESTIMENTA ASÉPTICA
CONCEPTO
86
El traje quirúrgico, consta de la ropa que

cubre todas las partes del cuerpo, tiene la
capacidad de proteger de fuentes de
contaminación exógenas al paciente, y
defender al personal de salud, contra
enfermedades infectocontagiosas y
materiales peligrosos.
Para prevenir la contaminación por contacto,

deberá estar libre de microorganismos todo lo
que se encuentra cercano al área quirúrgica,
por lo que se realiza un proceso de
esterilización.
La esterilización es la depuración del

material quirúrgico, dejándolo libre de
microorganismos como hongos, virus,
bacterias, esporas y cualquier agente que
puede dañar al paciente.
Todo el material quirúrgico esterilizado se deberá mantener en un lugar
limpio, seco y espacioso, sin acumularlos en el mismo sitio, si alguno de
ellos cae al piso o se humedece a pesar de encontrarse envuelto por papel
o mantas estériles, se considera no limpio y se descarta.
PROCESO DE COLOCACIÓN DE INDUMENTARIA ASÉPTICA.

Como lo describimos anteriormente después de colocarnos el pijama, el
gorro, los zapatos y la mascarilla quirúrgicos, realizamos el lavado de
manos y una vez finalizado, nos dirigimos al área aséptica quirúrgica,
donde nos colocaremos la bata y los guantes.
COLOCACIÓN DE BATA.
Existen dos técnicas para la colocación de la bata estéril y se explican a
continuación:
87
1) Técnica cerrada o autónoma: Esta será utilizado por la licenciada

instrumentista quién es la primera en cambiarse y prepararse para la
cirugía y como su nombre lo indica se realiza por el mismo personal
de salud.
2) Técnica abierta o asistida: Es en la cual la persona encargada

(instrumentista), coloca la bata al personal restante que colaborara en
la cirugía.
COLOCACIÓN DE BATA CON TÉCNICA CERRADA

1) Obtenga la bata que se encontrará en una mesa separada,
tomándola de la parte de arriba, levantándola en sentido vertical.
2) Sitúese en un lugar donde tenga el espacio suficiente (20

centímetros lejos de la mesa) para realizar la maniobra.
3) Desdoble la bata tomándolas de la parte de la costura de los

hombros, teniendo en cuenta que la costura quede hacia el tórax del
instrumentista.
4) Localice la entrada de las mangas.
5) Deslice ambos brazos por las mangas, sin sacar las manos de los
puños, teniendo cuidado de no contaminar la bata con sus partes no
asépticas.
6) Solicite ayuda a la circulante quien tomará la parte interna y trasera

de la bata, atándola y ajustándola por detrás.
COLOCACIÓN DE BATA CON TÉCNICA ABIERTA
1) En el momento en que el instrumentista se encuentre vestido con su

indumentaria aséptica, procederá a preparar la mesa y tomara una bata
aséptica.
88
Colocación de la bata técnica cerrada
1) Desplegará la bata hacia arriba con el lado anverso viendo hacia él,
y colocando la entrada de las mangas hacia el cirujano.
2) El cirujano colocará sus manos en las mangas y las deslizara

cuidadosamente, el instrumentista soltará la bata en el momento que
llegue a los hombros del personal de salud, los brazos se mantendrán
hacia arriba de esa manera la bata no se caerá.
3) En el momento en que el instrumentista coloque la bata en los

hombros del cirujano este procederá a sacar las manos por las mangas
hacia el exterior.
4) En ese momento la o el circulante acomodará la bata tomándola por

la parte de adentro y halándola hacia atrás, por ultimo atará las cintas
de la bata.
89
Colocación de la bata técnica abierta
COLOCACIÓN DE LOS GUANTES ESTÉRILES

El uso de los guantes quirúrgicos requiere medidas de seguridad y
antisepsia que permitan un desempeño efectivo del personal médico antes
y durante la intervención quirúrgica.
Los guantes quirúrgicos se utilizan para maniobrar instrumental aséptico
y tejidos de las heridas quirúrgicas, son de material de goma de látex, y
desechables.
Los guantes vienen empaquetados en parejas con la parte proximal girado
hacia afuera para de esa manera proteger de la contaminación al
colocárselos.
De igual forma que cuando nos colocamos la bata, la colocación de los
guantes consta de dos técnicas, cerrada y abierta, dependiendo de si lo
realiza una sola persona o es asistida por alguien más.
90
COLOCACIÓN DE GUANTES CON TÉCNICA CERRADA

La manera en que se colocan los guantes sin asistencia es la siguiente:
1) Tome los guantes y abra el envoltorio en un medio estéril, al
realizarlo las manos siguen dentro de las mangas de la bata.
2) Con las manos dentro del puño de la bata recoja el guante izquierdo
con la mano derecha y colóquelo sobre la palma de la mano izquierda,
en ninguno momento debe sacar la mano fuera de la bata.
3) Al momento de colocar el guante izquierdo sobre su palma

izquierda los dedos del guante estarán dirigidos hacia el codo y el
pulgar estar sobre su pulgar.
4) Con la mano derecha aun dentro del puño de la bata tomar el

doblez del guante izquierdo y halarlo hacia los dedos de la mano
izquierda, a su vez la mano izquierda se deslizará por dentro del
guante.
5) Posteriormente se realizará el mismo procedimiento con el guante

derecho en la mano derecha.
6) Al final solo cuando los guantes se encuentren en las manos se

acomodaran los dobleces, se ajustarán y se colocará en su posición a
los dedos.
COLOCAR GUANTES CON TÉCNICA ABIERTA

En este caso la persona instrumentista ya se encuentra vestida y colocará
los guantes al cirujano o personal que asistirá en la cirugía o
procedimiento invasivo.
1) La instrumentista toma el guante del paquete en donde se encuentra, y

abre la entrada del guante.
2) El personal quirúrgico introduce cuidadosamente la mano derecha en el
91
guante correspondiente sin llegar al fondo.
Colocación de la bata técnica cerrada

3) En el momento en que los dedos encuentren las entradas de sus
aberturas correspondientes, acomódelos mientras la instrumentista hala
hacia arriba al guante.
4) Para colocar el guante izquierdo, deberá halar con su mano derecha

(que en este momento se encuentra con el guante) el borde mas proximal
del guante, llevándolo hacia usted, de esa manera se abrirá mas la
apertura y se facilitará el ingreso de la mano izquierda.
5) Finalmente ya colocados ambos guantes se acomodarán los dedos en

caso que fuera necesario.
92
En algunos casos dependiendo de los riesgos de contagio de

enfermedades infecto-contagiosas o de ruptura de los guantes, se
recomienda colocarse dos pares de guantes.
Colocación de la bata técnica abierta
93
1. COMUNITARIA, SOCIETAT VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR
I. 2012. MANUAL PRACTICO DE CIRUGIA MENOR. VALENCIA :
OBRAPROPIA, S.L, 2012. 978-84-15453-84-0l.
2. ESTADO, EMPRESA SOCIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

SAN JORGE. 2013. GUIA DE LAVADO DE MANOS. PERALTA : s.n.,
2013. : SI-VSP-GA-005.
3. FULLER, JOANNA KOTCHER. 2005. INSTRUMENTACION

QUIRURGICA TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
BUENOS AIRES : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2005.
978-968-7988-88-7.
4. Plasencia, Dr. Juan Alberto Díaz. 2012. GUIA: LAVADO DE MANOS

CLINICO Y QUIRURGICO. PERU : s.n., 2012.
5. 2011. Preparación del Equipo Quirúrgico . [aut. libro] Prof. Sappía

Daniel. Guía de Estudios de Cirugía General. 2011.
6. Qayumi, A. Karim. 2012. Técnicas Quirurgicas Basicas. Mexico :

Editorial El Manual Moderno, 2012. 978-607-448-234-8.
7. SANITARIOS, DIRECCIÓN DE SERVICIOS. 2015. Protocolo de

Lavado de manos y uso correcto de guantes en Atención Primaria de
Asturias. Asturias : s.n., 2015.
8. TA C N A , U N I V E R S I D A D P R I VA D A D E . 2 0 1 3 . h t t p s : / /
es.slideshare.net/marckoantonioCA/vestimenta-quirrgica.
es.slideshare.net. [En línea] EDUCACION, 07 de FEBRERO de
2013. https://es.slideshare.net.
94
6. Disposición del equipo operatorio
Monserrate Briceño
95
6. Disposición del equipo operatorio
97
98
7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio
Diana Cordova
99
7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio
CONCEPTOS BÁSICOS
o ASEPSIA: Procedimientos que impiden el paso de microorganismos
patógenos a una zona libre de ellos. (1)
o ANTISEPSIA: Procedimientos que inhiben o destruyen

microorganismos potencialmente patógenos. (1)
o BIOCIDAS: moléculas químicas activas que inhiben o destruyen

bacterias.
ANTISEPTICOS: de uso en tejidos humanos
DESINFECTANTES: para objetos, superficies o ambiente. (1)
o ESTERILIZACION: eliminación de cualquier microorganismo nocivo

o no. (1)
CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital que inician
48 horas posterior al ingreso del paciente y que no estaban presentes ni en
el periodo de incubación ni en el momento del ingreso del paciente. (2)
La frecuencia de las infecciones nosocomiales depende de varios factores

entre los cuales se encuentran el uso de antimicrobianos, intervenciones
quirurgicas, la estancia hospitalaria, el nivel de cumplimiento de las
medidas de protección y el grado de colonización de los
microorganismos. (3)
101
La cadena de transmisión se compone por el reservorio: que pueden ser

los pacientes, el personal sanitario o el ambiente (superficies secas o
húmedas), los fómites pueden actuar como vehículos; el mecanismo de
transmisión: depende de cada microorganismo, el más frecuente en el
caso de las infecciones nosocomiales es por contacto, ya sea directo desde
el reservorio o indirecto por un vehículo (manos, guantes o ropa del
personal sanitario), tambien puede ser por aire o gotas. Por último,
factores dependientes de la suceptibilida del huésped: inmunosupresion,
uso prolongado de antimicrobianos, estancia hospitalaria o
procedimientos invasivos (Cirugia, vías venosas, sondas vesícales,
ventilación mecánica invasiva, etc). (3)
Las medidas de control de infecciones nosocomiales pueden agruparse en

4 grupos:
1. PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Son medidas que deben aplicarse a todos lo pacientes en cualquier
circunstancia, busca evitar la propagación de microorganismos entre
pacientes. Entre los cuales incluyen: (3)
DESCONTAMINADO
GUANTES BATA MASCARILLA
PROCEDIMIENTO DE MANOS
NO CONTACTO No No No No
CONTACTO
CON PIEL
INTACTA O NO
Antes y después No No No
MANCHADA
CONTACTO
CON PIEL NO No No
INTACTA O
Antes y después Sí (salvo cura de (salvo cura de
FLUIDOS heridas) heridas)
SECRECIONES
RESPIRATORI Antes y después Sí Sí Sí
AS
Fuente: Carmen, Lupión. Medidas De Prevención De La Transmisión De Microorganismos

Entre Pacientes Hospitalizados. Higiene De Manos. 2014
102
o HIGIENE DE MANOS
Es el principal mecanismo para evitar la transmisión de microorganismos
multiresistentes hacia el paciente. La higiene de manos incluye el lavado
con agua y un agente antiséptico y la desinfección con un compuesto
alcoholico. (3)
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y DESCONTAMINACION DE MANOS

JABON (CON ALCOHOL O ANTISEPTICO)
- Antes del contacto directo con el

- Al iniciar y terminar la jornada
paciente
laboral
- Antes de la colocacion de
- Manos visiblemente
guantes
manchadas o sucias
- Despues de tocar la piel intacta
- Manos contaminadas con
de un paciente
sangre o fluidos corporales
- Al pasar las manos de un punto
- Antes y despues de comer,
corporal sucio a uno limpio
preparar, repartir o servir
comida - Despues de contactar con
liquidos organicos o
- Después de ir al baño
excreciones, mucosas, piel no
- Despues de estornudar, etc. intacta o vendajes de heridas.
- Contacto con pacientes que - Tras retirarse los guantes

presentan infecciones por
- Tras utilizar objetos situados
clostridium difficile
cerca del paciente.
Fuente: Carmen, Lupión. Medidas De Prevención De La Transmisión De Microorganismos
Entre Pacientes Hospitalizados. Higiene De Manos. 2014
Para un mejor cumplimiento de las normas de higiene de manos la OMS

lanzó una nueva iniciativa denominada: ¨Los 5 Momentos para la Higiene
de Manos¨: (4)
1. Antes de tocar al paciente

2. Antes de hacer una técnica aséptica o limpia
3. Después del riesgo de exposición a agentes corporales
4. Después de tocar al paciente
5. Después del contacto con el ambiente del paciente.
103
Infecciones, Programa de Control de. SUS 5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE

MANOS . Hospitales Universitarios de Ginebra - Organización Mundial de la Salud,
GInebra : 2010.
o TECNICAS DE BARRERA
Son medidas preventivas para la transmisión de microorganismos, que a
su vez protegen al personal sanitario de contaminación. (3)
104
GUANTES: se recomienda el uso en casos de contacto con secreciones,

sangre, fluidos corporales, mucosas o piel no intacta, recordando que
deben ser desechados en cada paciente. Por otra parte el uso de guantes se
ha asociado a un mayor riesgo de contaminación por parte del personal
sanitario ya que se crea inconscientemente una idea errónea de no requerir
una higiene de manos posterior a su uso o a su vez el no cambiarse de
guantes entre cada paciente. (3)
MASCARILLA: se recomienda el uso de la mascarilla en

procedimientos para evitar la contaminación de patógenos al personal
sanitario y a los pacientes por aerosoles o gotas. (3)
2. PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE TRANSMISIÓN
El objetivo es evitar la transmisión de un agente patógeno en un paciente

colonizado o con infección activa hacia el resto de pacientes o al personal
sanitario. Su objetivo se cumple con el aislamiento del paciente en una
habitación individual y con las medidas necesarias instauradas
dependiendo del microorganismo patógeno que se presente, sin afectar la
atención al paciente. Estas pueden ser: (3)
AISLAMIENTO RESPIRATORIO: Evitar la transmisión de partículas

por vía aérea menores a 5u. Se instaura en casos de sospecha o
afirmativos de tuberculosis respiratoria, sarampión, varicela o herpes
zoster. Las medidas de prevención son: (3)
Habitación individual preferentemente con presión negativa, con salida

de aire directamente al exterior o filtros de aire de alta potencia. Se
debe mantener permanentemente la puerta cerrada para cumplí car con
dicha indicaciones. (3)
Uso de mascarillas de alta filtración inspiradora (filtro HEPA). El uso

es indispensable se encuentre o no el paciente en la habitación. (3)
105
Tras el alta hospitalaria del paciente la habitación debe permanecer 6

horas cerrada o 12 horas si no existe un adecuado sistema de filtración
de aire, anotes de poder volver a ser utilizada. (3)
AISLAMIENTO POR GOTAS: Se utiliza para evitar la contaminación

por gotas de microorganismos de mayor tamaño.
Se indica en el caso de sospecha o confirmación por gérmenes como
Neisseria meningitidis, Hemophilus influenza, parotiditis, adenovirus,
virus del grupo A, etc. Las medidas de prevención son: (3)
Habitación individual o separación de al menos 1 metro entre

pacientes. (3)
Uso de bata y mascarilla quirúrgica. (3)
Salida del paciente de la habitación para lo estrictamente necesario,

siempre con el uso obligatorio de mascarilla. (3)
AISLAMIENTO DE CONTACTO: Busca evitar la contaminación por

contacto tanto directo (fluidos o secreciones) o indirecto (ambiente). En
pacientes con infecciones gastrointestinales, respiratorias, heridas
quirúrgicas infectadas con microorganismos sensibles o resistentes, e
infecciones cutáneas (difteria, pediculosis, sarna, impetigo, etc).
Este tipo de aislamiento debe ser considerado según la eidemiologia local.
Las medidas de prevención son: (3)
Habitación individual, de no ser posible debe aislarse conjuntamente

pacientes colonizados con el mismo patogeno. (3)
La habitación debe tener dos contenedores unos para ropa y otro para
material desechable. (3)
El personal sanitario debe utilizar bata limpia no estéril, guantes que se
debe colocar antes del ingreso y retirarse antes de a salida de la
habitación y mascarilla en caso de procedimientos. (3)
Se debe se contar con equipos médicos únicos para el paciente
106
contaminado (termómetro, tensión estro, saturados, etc). Si se utiliza

equipo médico compartido debe ser con proteccion y posterior
desinfección del mismo. (3)
No debe ingresar la historial clínica a la habitación del paciente. (3)
La higiene corporal de paciente debe realizarse con gel de clorexhidina

(3)
En caso de que el paciente requiere algún tipo de procedimiento o

examen debe realizarse con las medidas de precaución para evitar
contaminación por contacto, con previa información del estado de
aislamiento y posterior desinfección del ambiente. No se puede
postergar el tratamiento requerido por encontrarse en aislamiento. (3)
Se debe restringir las visitas a familiares que pueden ser susceptibles a

contaminarse. Los familiares no requieren el uso de métodos de
barrera, es indispensables una adecuada higiene de manos y evitar el
ingreso a otras habitaciones. (3)
La habitación debe ser desinfectada a diario, y en el momento del alta

se dese realizar una desinfección total definitiva. (3)
3. MEDIDAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN AMBIENTAL

Son las medidas instauradas en cada casa de salud para garantizar una
higiene adecuada y evitar el desarrollo de microorganismos patogenos.
Consiste en realizar una limpieza de superficies con productos que
garanticen la eliminacion de microorganismos patógenos con una
frecuencia diaria y el adecuado manejo de los desechos sanitarios. (3)
ANTISEPSIA:
El mecanismo de acción de los biocidas consiste en alterar la estructura
del microorganismo (pared celular, membrana citoplasmática o
citoplasma). Su efectividad depende de varios factores como el espectro
107
de acción, la concentración y tiempo de contacto. (1)
Como en el caso de los antibióticos, los microorganismos pueden crear

resistencia a los biocidas, como resultado de un mal uso o defectuoso
almacenamiento. En la actualidad también se habla de resistencia genética
al biocida, por mutación o adquisición de material genético. (1)
ANTISEPTICOS:
Es una de las armas mas poderosas en el control de infecciones. Sin
embrago, la disponibilidad de los mismos esta dada por la toxicidad o la
fácil contaminación de otros. El uso de los antisépticos dependerá del
objetivo de aplicación, los más utilizados son la clorhexidina, el alcohol y
la povidona yodada. (1)
En piel intacta se recomienda el uso de cualquier antiséptico a la

concentración adecuada. En el caso de heridas, no se aconseja el uso por
ser citotóxicos y retrasar la cicatrización. Para mucosas el uso de
clorhexidina a concentración de 0.12% o 0-2% disminuye la incidencia de
neumonía asociada al ventilador. (1)
Se recomienda el uso de antisépticos en solución alcohólica para los

procedimientos quirúrgicos, tomando en cuenta que se los debe manejar
con mucha precaución ya que son inflamables. (1)
DESINFECTANTES:
La desinfección es capaz de eliminar la mayoría de microorganismos pero
no todos, los objetos desinfectados tienen la facilidad de perder esta
capacidad rápidamente por la falta de empaquetado, dependiendo del
nivel de cobertura: (1)
− Nivel alto: incluye esporas bacterianas. (glutaraldehído, peróxido de

hidrógeno, ortofenilaldehido, ácido peracético y cloro). (1)
− Nivel intermedio: micobacterias. (fenoles y compuestos de cloro). (1)
− Nivel bajo: ni micobacterias ni esporas. (amonio cuaternario). (1)
108
Clorexhidina Alcohol Povidona

yoda
da
Concentración 0,5 % 70 % 1, 7.5 y 10%
Efecto Prolongado Rápido en 2 Inmediato

min
ESPECTRO DE ACCIÓN -
BACTERIAS +++ +++ ++
- HONGOS + +++ +
- VIRUS ++ ++ ++
- MICOBACTERIAS - +++ ++
- ESPORAS - - -
Observaciones Se inactiva Elimina el Hipersensibili

frente a 90% de dad al yodo.
materia bacterias si
órganica, se seca al No en
aguas aire. Se embarazo ni
duras, inactiva neonatos
jabones, frente a
cremas. materia Evitar en
Excelente órganica. pacientes con
acción Escasa bocio.
residual. acción
residual M í n i m a
a c c i ó n
residual.
FUENTES: M-J, Hernandez-Narvaez. FUNDAMENTOS DE ANTISEPSIA,

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN. 2014.
Spaulding en 1968 clasifico la desinfección de los dispositivos médicos

según el nivel de riesgo del material para desarrollar una infección: (1)
Crítico: dispositivos que estén en contacto con cavidades estériles o

sistema vascular. Requieren desinfección y esterilización. Por ejemplo:
instrumental quirúrgico, catéteres intravenosos centrales y periféricos,
prótesis e implantes, agujas, catéteres catéteres cardiacos, artroscopia y
109
laparoscopia, componentes de equipos para circulación extracorpórea. (5)

(1)
− Semicrítico: dispositivos en contacto con mucosas o piel no intacta.

Requiere desinfección de alto nivel. Sin embargo, son los principales
materiales asociados a infecciones nosocomiales. Por ejemplo: equipos de
terapia respiratoria, de endoscopia gastrointestinal, tubos endotraqueales,
tubos de aspiración, broncoscopios, laringoscopios, cistoscopios, equipos
odontológicos y oftalmológicos. (5)(1)
− No critico: dispositivos que se usan en piel intacta. Requiere

desinfección en nivel medio o bajo. A pesar de tener un riesgo muy bajo
de contaminación pueden actuar con fómites en la transmisión de
microorganismos. Por ejemplo: mascarilla de oxígeno, tensiómetros,
electrodos cardiológicos o neurológicos, fonendoscopio, superficies de
aparatos de rayos x, recipientes y utensilios de cocina. (5)(1)
ESTERILIZACIÓN:
Se define como el proceso mediante el cual se destruyen todos los
microorganismos viables presentes en un objeto o superficie, incluidas las
esporas bacterianas. (1)
La central de esterilización debe encontrarse cerca de los quirófanos y el

resto de los servicios, lo cual ayuda a disminuir los costos del trasporte de
los materiales. Debe ser un área cerrada, de circulación restringida, con
zonas perfectamente delimitadas y unidireccional, de lo contaminado a lo
limpio y no a la inversa. Se aconseja que este dividida en tres zonas: (5)
− Recepción de material: sitio en el que se realiza el prelavado, revisión,

clasificación, limpieza y secado. (5)
− Zona de acondicionamiento: área donde se realiza el envasado y
esterilización (5)
− Despacho de material: zona donde se almacena y distribuye el equipo
médico esterilizado, sigue siendo un área restringida. (5)
110
Es imprescindible en la esterilización la limpieza exhaustiva del material

previamente y el empaquetado adecuado para permitir la penetración del
agente esterilizante y evitar contaminación. 1 Se considera que todo
material de transito que ingresa a la institución debe pasar por la central
de esterilización para un adecuado tratamiento. (5)
El principal mecanismo de esterilización es el calor, sin embargo, existe

instrumental médico y quirúrgico sensible al calor, para lo cual se
desarrolló tecnología a baja temperatura como es el óxido de etileno,
plasma o vapor de peróxido de hidrogeno y el ozono. Según lo
especificado en la ficha técnica del fabricante. (1)
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN
MÉTODO VENTAJAS INCONVENIENTES
VAPOR − No tóxico para − No apto para

paciente, personal o m a t e r i a l
medio ambiente termosensible
− Ciclo fácilmente − Por la exposición

monitorizable repetida puede
dañar el material
− Rápido efecto (p.ej., algún
microbiocida instrumento de
microcirugía) 
− Sistema menos
afectado por los
restos orgánicos o − Puede dejar
inorgánicos instrumental
húmedo, con el
− Rapidez del ciclo riesgo de oxidación
del mismo 
− Muy buena
penetración en
empaquetados − Posibilidad de
médicos y en quemaduras
dispositivos con
lúmenes 
111
PEROXIDO − Seguro para el − No permite procesar

DE medio ambiente, no celulosa, tela o
HIDRÓGENO deja residuos líquidos
GAS tóxicos y no precisa
PLASMA aireación − Limitaciones para
procesar dispositivos
− Permite en función del
esterilizar material diámetro de la luz y la
sensible a longitud
temperatura (< 50
◦ C) y humedad, − Muy sensible a la
tanto metálicos presencia de humedad
como no metálicos en la cámara
− Duración del ciclo − Requiere envolturas

estándar 47 min Tyvek y contenedores
especiales
− Facilidad de
manejar y − El peróxido de
monitorizar los hidrógeno puede ser
ciclos tóxico a niveles
mayores de 
− Instalación 1 ppm TWA
simple, solo precisa
toma eléctrica
− Compatible con
gran cantidad de
instrumental y
dispositivos
médicos
112
INCONVENIENTE
MÉTODO VENTAJAS
S
PEROXIDO − Seguro para − No permite

DE trabajadores y procesar celulosa, tela o
HIDRÓGE el medio líquidos
NO VAPOR ambiente − Limitaciones
para procesar
− No deja dispositivos en función
del diámetro de la luz y
r e s i d u o s
la longitud (p. ej.,
tóxicos y no
lúmenes de acero
p r e c i s a inoxidable de < de 
aireación 1 mm de diámetro o
más de 125 mm de
− Duración del longitud).
ciclo 28 min − Precisa
(ciclo sin catalizador
lúmenes), 55 − Requiere
min (ciclo con envolturas Tyvek y
lúmenes) contenedores
especiales
− P e r m i t e − El peróxido de
esterilizar hidrógeno puede ser
m a t e r i a l tóxico a niveles
mayores de 
sensible a
1 ppm TWA
temperatura (<
50 ◦ C) y
humedad
− Facilidad de
manejar y
monitorizar los
ciclos
− F á c i l
instalación
113
OZONO − Permite esterilizar − Uso limitado

material sensible clínica (no hay
a temperatura (< datos publicados
50 ◦ C) y sobre la
humedad  compatibilidad/
penetrabilidad/
resistencia de la
− No tóxico (se materia orgánica
genera a partir de de materiales) y
oxígeno y agua), los datos de
no precisa eficacia
aireación microbicida sin
limitados
− Aprobado por la
FDA para los
instrumentos de
metal y de
plástico, incluso
algunos
instrumentos con
lúmenes 
− Duración ciclo ≥
46 min
FUENTE: M-J, Hernandez-Narvaez. FUNDAMENTOS DE ANTISEPSIA,

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN. 2014
4.ACTIVIDADES DE VIGILANCIA E INTERVENCIONES

ESPECÍFICAS
Se basa en la vigilancia de los pacientes que han sufrido infecciones
nosocomiales, detectando los microorganismos prevalentes, su virulencia,
114
el espectro de infección que es capaz de producir, su perfil multiresistente

y el aumento de prevalencia en los centros sanitarios. Permite plantear
estrategias bien planificadas, multidisciplinarias de prevención y
descolonización especialmente en unidades de alto riesgo de
contaminación, aplicadas de forma constante en el tiempo con medición
de sus resultados y aplicación de intervenciones adaptadas. (3)
ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO OPERATORIO

Existe muchos factores que influyen en la infección del sitio quirúrgico
entre los que se encuentra el índice de masa corporal alto, prolongación
de los tiempos quirúrgicos, estancia hospitalaria previa a la cirugía mayor
a dos días, comorbilidades, profilaxis antibiótica, re-intervención
quirúrgica. (6)
La estancia hospitalaria previa a la cirugía debe ser la más corta posible

para evitar infecciones intrahospitalarias multiresistentes. El riesgo de
colonización de los pacientes aumenta con los días de estancia
prequirúrugicos. (5)
El ambiente quirúrgico es considerado un importante factor para la

transmisión de microorganismos. Es esencial que la sala quirúrgica cuente
con una limpieza profunda diariamente, así como el sistema de
ventilación y aire acondicionado adecuado que impida el ingreso del aire
contaminado al quirófano. (6)
Al inicio del día se recomienda la limpieza de las superficies con un paño

húmedo, de microfibra y sin pelusas, con el desinfectante adecuado. Entre
cada cirugía deben limpiarse las superficies frecuentemente topadas por
las manos y aquellas que puedan tener contacto con sangre o fluidos
corporales de los pacientes. Iniciando con una solución detergente y
posteriormente con un desinfectante, dejando secar perfectamente antes
de ser utilizadas nuevamente. (6)
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DEL SITIO

QUIRÚRGICO
115
FACTORES NO GRADO DE
MODIFICABLES EVIDENCIA
No hay recomendaciones formales: la

relación para incrementar el riesgo de
EDAD
infección puede ser secundaria a
comorbilidades y función inmunológica
FACTORES Grado de
CARACTERISTICAS Evidencia
MODIFICABLES
Control de nivel de glucemia; reducir los niveles

GLICEMIA de hemoglobina glicosilada a menos de 7% A-II
antes de la cirugía (si es posible)
Incrementar la dosis de profilaxis antibiótica

OBESIDAD A-II
para los pacientes con obesidad mórbida
Asegurar el cese de fumar dentro de los 30

TABACO A-II
días antes de la cirugía
No hay recomendaciones formales; en general,

INMUNOSUPRESIÓN se evita la medicación inmunosupresora en el C-II
periodo peri operatorio (si es posible)
PREPARACION DEL No removerlo a menos que interfiera con la

PACIENTE: cirugía; si es necesario removerlo, hacerlo con
A-I
REMOCION DEL maquina cortadora al ras, no usar maquinas
VELLO afeitadoras.
INFECCIÓN Identificar y tratar las infecciones (ejemplo:

A-II
PREOPERATORIA infección urinaria) antes de una cirugía electiva
Uso de un agente antiséptico apropiado para

LAVADO DE MANOS
realizar el lavado de manos durante 2 a 5 A-II
PREQUIRÚRGICO
minutos o solución alcohólica para manos
PREPARACIÓN DE Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de

A-II
LA PIEL incisión; usar un antiséptico adecuado
116
FACTORES Grado de
CARACTERISTICAS
MODIFICABLES Evidencia
PROFILAXIS
Administrar solo cuando está indicada A-1
ANTIBIÓTICA
Administrar dentro de la hora previa a la cirugía

TIEMPO A-I
para maximizar la concentración en los tejidos
Seleccionar el agente apropiado sobre la base

de la cirugía a realizar, patógeno más común
ELECCIÓN A-I
causante de infección del sitio quirúrgico, y
recomendaciones publicadas
Finalizar la profilaxis dentro de las 24 horas de

DURACIÓN DE LA la cirugía, con excepción para los pacientes
A-I
TERAPIA con cirugía cardiovascular (finalizarla a las 48
horas)
TÉCNICA
Manipular los tejidos cuidadosamente A-III
QUIRÚRGICA
Adhesión a los principios estándares de

ASEPSIA A-III
asepsia
En la mayoría de las guías no hay

TIEMPO DE LA
recomendaciones formales. Minimizar el A-III
CIRUGÍA
tiempo.
VENTILACIÓN DEL Seguir las recomendaciones del Instituto

C-I
QUIRÓFANO Americano de Arquitectos
Minimizar el tráfico (entrada y salida del

TRÁFICO
personal)
ESTANCIA
Minimizar el tiempo de internación previa
HOSPITALARIA
Opinión
de expertos
ESTERILIZACIÓN Esterilizar todos los instrumentos quirúrgicos
DEL INSTRUMENTAL de acuerdo a las guías publicadas; minimizar la B-I
QUIRÚRGICO esterilización flash
Fuente: Sociedad Argentina De Infectología. Prevención De Infección Del Sitio Quirúrgico Y
Seguridad Del Paciente En El Pre, Intra Y Postquirúrgico. 2009
117
1. Hernández-Narvaez M-J, et al. Fundamentos de antisepsia,
desinfección y esterilización. nfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. 2014. Zaragoza : ELSEVIER DOYMA, 28 de
Abril de 2014, Vol. 32 Núm. 10, No. de pág. 8. http://dx.doi.org/
10.1016/j.eimc.2014.04.003
2. Pujol M. Epidemiología general de las infecciones nosocomiales.

Sistemas programas de vigilancia. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. 2013. Barcelona : ELSIVIER DOYMA, 8 de
Enero de 2013, Vol. 31 Núm. 2, págs. 108-113. http://dx.doi.org/
10.1016/j.eimc.2013.01.001
3. Lupión C, et al. Medidas de prevención de la transmisión de

microorganismos entre pacientes hospitalizados. Higiene de manos.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2014. Sevilla :
ELSEVIER DOYMA , 3 de Febrero de 2014, Vol. 32 Núm. 9, No. de
pág. 7. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.02.003
4. Infecciones, Programa de Control de. Sus 5 momentos para la

higiene de manoS . Hospitales Universitarios de Ginebra -
Organización Mundial de la Salud, GInebra : 2010.
5. VIII Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología -

SADI 2009. Prevención de infección del sitio quirúrgico y seguridad
del paciente en el pre, intra y postquirúrgico. Mar del Plata : s.n.,
2009. pág. 119.
6. Hernández Orozco H-G, et al. Prevención de infecciones. Un vistazo

a la nueva "guía global para prevención de infecciones de sitio
quirúrgico". Comite de Infecciones Asociadas a la Salud Instituto
Nacional de Pediatría. México : Acta Pediátrica de México, 2017. Vol.
38(1), págs. 1-9. http://dx.doi.org/10.18233/apm1no1pp1-91318
118
8. Anestesia infiltrativa
Diana Cordova
119
8. Anestesia infiltrativa
GENERALIDADES
La anestesia loco regional o infiltrativa consiste en el bloqueo nervioso,
que reduce la transmisión de los impulsos nociceptivos mediante
anestésicos locales en contacto con los plexos o troncos nerviosos. Con
un bloqueo tanto motor y sensitivo de nervios específicos de una zona
determinada, que permite realizar intervenciones quirúrgicas, así como un
adecuado manejo de la analgesia perioperatoria. Existen dos vías de
acceso perimedular o periférica. (1)
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es oponer el paso de

los iones de sodio a través de los canales sódicos de la membrana
neuronal, impidiendo la propagación del impulso nervioso. (1)
Los anestésicos locales son bases débiles que comparten algunas
características estructurales por lo cual se distinguen dos grandes clases:
(1)
o AMINOÉSTERES: Procaína, clorprocaína, tetracaína.
o AMINOAMIDAS: Bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína, efecto
más lento; lidocaína, prilocaína y mepivacaína, con efecto más rápido.
NORMAS DE SEGURIDAD
Se considera como cualquier otro procedimiento anestésico, por lo tanto,
es importante considerar las mismas normas de seguridad. (1, 4, 5)
o Consulta anestésica 48 horas previas a la intervención. Excepto en
urgencias.
o Valoración preoperatoria (consentimiento informado, indicación de
121
ayuno, y de la interrupción o continuación de tratamientos previos)

o Monitorización pre, trans y posquirúrgica adecuada (anestesiólogo,
cardioscopio, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, etc.)
o Vía venosa periférica
o Material de asistencia cardiorrespiratoria completa
o Asepsia rigurosa
o Mantenimiento del contacto verbal permanente con el paciente
ANESTESIA PERIMEDULAR (O CENTRAL)

Consiste en poner en contacto el anestésico local con la médula espinal o
raíces nerviosas, para obtener una anestesia cuya topografía dependerá del
punto de punción y volumen administrado. (1)
Constituye una buena indicación en la cirugía traumatológica,

presentando como ventaja la reducción de la hemorragia intraoperatoria y
la incidencia de complicaciones tromboembólicas, por la calidad del
anestésico permite la movilidad precoz y mejora el pronóstico funcional.
(1)
En el campo de obstetricia la anestesia loco regional tiene dos

indicaciones: la primera permite aliviar el dolor durante el trabajo de
parto, disminuye los fenómenos hipertensivos en pacientes
preeclámpticas y limita el número de anestesia general en caso de
complicaciones. Durante el trabajo de parto se afectan las raíces de D10 a
S5, en función de las fases del trabajo de parto, en este caso la anestesia
peridural permite garantizar la analgesia de estos territorios, se
recomienda el uso de bupivacaína y ropivacaína en bajas concentraciones,
que proporcionan una analgesia de calidad sin bloqueo motor. (1)
La segunda indicación en el ámbito obstétrico es la cesárea, en la cual se

requiere anestesia compleja, con bloqueo sensitivo y motor desde D4. Se
recomienda la técnica de anestesia raquídea, sin embargo, si se utilizó una
técnica peridural previa con la administración de lidocaína con adrenalina
se obtiene el nivel de anestesia. (1)
122
Este tipo de anestesia tiene aplicación también en cirugía urológica,

perineal, proctológica, genital y cirugía vascular en miembros inferiores
con disminución de la hemorragia intraoperatoria. (1)
Son dos técnicas que obtienen una anestesia bilateral y simétrica que
afecta a las extremidades inferiores y asciende en mayor o menor medida
por el abdomen y tórax. La elección de la anestesia raquídea y la anestesia
peridural está en función de la duración de la intervención y la necesidad
de una analgesia postoperatoria eficaz o la perfusión continua de
anestésico local en el periodo posoperatorio. (1)
ANESTESIA RAQUÍDEA
Es una técnica sencilla y eficaz que comprende la colocación de
anestésicos locales a nivel del espacio subaracnoideo, en el líquido
cefalorraquídeo. Es un procedimiento similar a una punción lumbar, se
coloca el anestésico a nivel de L3-L4 o L4-L5; ya que la médula espinal
termina a nivel de L2-L3. Provoca un bloqueo intenso de las fibras
sensitivas, motoras y simpáticas, con una buena relajación muscular y
analgesia posoperatoria. (1)
La técnica para la colocación del anestésico es con el paciente sentado o

en decúbito lateral, en el espacio comprendido entre dos apófisis
espinosas. (1)
La salida de líquido cefalorraquídeo confirma la correcta posición de la

aguja e indica que se puede colocar el anestésico. (1)
El anestésico que vamos a utilizar depende del tiempo de duración de la

cirugía, siendo la bupivacaína el fármaco más utilizado en esta indicación.
Por el contrario, la lidocaína no se recomienda en este procedimiento por
el riesgo de lesión medular; síndrome de irritación radicular o síndrome
de cola de caballo. (1)
ANESTESIA PERIDURAL
123
Es una técnica más delicada que la anterior, consiste en la introducción

del anestésico local a nivel del espacio peridural, es decir entre la
duramadre y el ligamento amarillo, el cual se difunde hacia arriba y hacia
abajo. Ejerce su efecto sobre los nervios raquídeos entre la médula espinal
y su emergencia a través de los agujeros de conjunción. (1)
Se identifica la localización del espacio peridural cuando hay una pérdida

súbita de la resistencia de la jeringuilla llenada con suero fisiológico, y
ausencia de reflujo de sangre o líquido cefalorraquídeo. Este tipo de
anestesia permite la colocación de un catéter, útil para la analgesia
postoperatoria. (1)
Es utilizada en cirugía subumbilical, de miembros inferiores, anestesia o

analgesia obstétrica. También se puede utilizar en casos de analgesia
posoperatoria a nivel torácico. (1)
Infiltracion Peridural Selectiva A Nivel De L4 – L5: A. Identificación Del Sitio De Punción.

B. Asepsia Y Antisepsia. C. Infiltración De Lidocaína Con Formación De Habón. D.
Colocación De Espinochan. E. Esquema Gráfico De Infiltración Peridural.
124
Por la presencia de plexos venosos en el espacio peridural aumenta el

riesgo de infiltración del anestésico intravascular, en consecuencia, un
accidente tóxico. (1)
BLOQUEOS PERIDURALES
Representa un 15% de las técnicas de anestesia loco regional, se practica
esencialmente en las cirugías de extremidades. Consiste en colocar el
anestésico local lo más cerca posible de un tronco nervioso, con este
procedimiento es posible bloquear selectivamente un determinado nervio
periférico o el conjunto de nervios. Para este tipo de procedimientos es
necesario conocer la anatomía para elegir correctamente los troncos
nerviosos que deben bloquearse, colocando el anestésico local cerca de
los trayectos nerviosos que se requiere y evitando su inyección
intraneural, ya que pueden producirse lesiones y secuelas neurológicas.
(1)
Existen dos técnicas de bloqueo que ayudan a evitar complicaciones. (1)
o Neuroestimulación: permite localizar el nervio mediante estimulación

eléctrica que provoca la contracción del músculo o del grupo muscular
inervado.
o Ecografía tisular: permite la visualización de los nervios, la

localización de la aguja, reconocer determinadas estructuras
principalmente vasculares, y observar la inmersión del nervio en el
anestésico inyectado en proximidad.
TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL DE LA CARA Y

EL CUELLO
Son bloqueos que se utilizan para ciertas cirugías de oftalmología,
otorrinolaringología, nasosinusal y cervicofacial. Es posible anestesiar
casi toda la cara mediante bloqueos de nervios superficiales, de sencilla
realización. (1)
125
BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAORBITARIO

El bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares es una técnica
para la cirugía de párpados y la reparación de lesiones tegumentarias
frontotemporales en cirugía programada o de urgencias. (1)
Para la punción se inclina la ceja hacia abajo tomando una trayectoria

perpendicular al plano de la cara, se realiza con una punción vertical al
agujero supraorbitario, a nivel del arco superciliar, en dirección al agujero
hasta provocar parestesia. (1)
BLOQUEO DEL NERVIO INFRAORBITARIO

Se utiliza para analgesia de los tegumentos de la región palpebral inferior,
nasal y labial. El punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del punto
medio del borde inferior de la órbita y 2 cm externamente al ala de la
nariz, con un trayecto oblicuo en sentido proximal y externo en dirección
al agujero infraorbitario, evitando entrar en él. (1)
BLOQUEO DEL NERVIO MENTONIANO

Se lo realiza para bloqueo incisivo-canino inferior o dos premolares
inferiores, procedimientos del labio inferior y de la barbilla. La punción
se realiza a 0.5 cm por encima del agujero mentoniano situado a la altura
de la unión de los dos premolares, en alineación con los supraorbitarios e
infraorbitarios, con trayectoria de 45° en dirección al agujero. (1)
TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN LA

EXTREMIDAD SUPERIOR
En la extremidad superior es posible realizar: (1, 3)
o Bloqueo a nivel del plexo braquial por encima de la clavícula
(interescalénico, supraclavicular) o por debajo de la clavícula
(infraclavicular).
o Bloqueo de los principales troncos nerviosos a nivel axilar.
o Bloqueo en el canal humeral.
o Bloqueo selectivo a nivel del codo o la muñeca
126
Supraorbitario
Infraorbitario
Mentoneano
Puntos de referencia para bloqueos en cara

EXTREMIDAD SUPERIOR
En la extremidad superior es posible realizar: (1, 3)

Bloqueo a nivel del plexo braquial por encima de la clavícula
(interescalénico, supraclavicular) o por debajo de la clavícula
(infraclavicular).
Bloqueo de los principales troncos nerviosos a nivel axilar.
Bloqueo en el canal humeral.
Bloqueo selectivo a nivel del codo o la muñeca
BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL

Se efectúa a nivel de la muñeca tras localizar la línea circular que pasa a
nivel de la apófisis estiloides radial (tabaquera anatómica) y de la arteria
radial. La punción se realiza sobre el borde radial de la muñeca, dos o tres
dedos sobre el pliegue de flexión.
Se inserta la aguja de forma perpendicular al eje del antebrazo y se realiza

una infiltración subcutánea de las ramas sensitivas del nervio radial. (1, 3)
127
Bloqueo del nervio Radial
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL

Consiste en una punción a 5 cm proximalmente al pliegue de flexión de la
muñeca, en el borde medial del antebrazo y por detrás del tendón flexor
cubital del carpo. La respuesta motora esperada en neuroestimulación es
la oposición del pulgar, la extensión de las interfalángicas distales y la
flexión de las metacarpofalángicas de los dedos largos. (1, 3)
En ausencia de neuroestimulación, la aguja se inserta perpendicular al eje

del tendón flexor cubital del carpo, a 0.5 - 1.5 cm de profundidad. (1, 3)
Bloqueo del nervio Cubital
128
BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO

El nervio mediano pasa por la cara anterior de la muñeca en el canal
carpiano, entre los tendones de los músculos flexores radiales del carpo y
largo palmar. Con la extremidad superior en supinación y la muñeca en
extensión. Los tendones palmares se identifican con facilidad cuando se
realiza una flexión de la muñeca en contra resistencia. (1, 3)
La aguja se inserta perpendicularmente a 5 cm por encima del pliegue de

flexión previamente trazado. El nervio se localiza con facilidad después
de atravesar el retináculo de los flexores (ligamento anular), la flexión de
los tres primeros dedos es una respuesta positiva a la neuroestimulación.
(1, 3)
Bloqueo del nervio Mediano

EXTREMIDAD INFERIOR
La inervación del miembro inferior está dada por dos plexos lumbares y
sacros situados en dos espacios anatómicos distantes que se comunican
únicamente por el tronco lumbosacro, desde D12 a S3. (1, 2)
Es posible realizar bloqueos selectivos de la extremidad del plexo lumbar

solo por vía paravertebral posterior, las vías de acceso a nivel del
129
ligamento inguinal son bloqueos tronculares. (1, 2)
A nivel del tobillo se pueden realizar bloqueos para cirugía del pie, solo
los nervios tibial y peroneo profundo son subaponeuróticos, todos los
demás son superficiales y pueden bloquearse con simples infiltraciones
subcutáneas. (1, 2)
BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR POR VÍA POSTERIOR

Es un bloqueo muy difícil cuyos efectos adversos pueden ser graves. El
acceso posterior permite un bloqueo de calidad quirúrgica extendida al
territorio del plexo lumbar que se acompaña de una reducción de la
hemorragia en la cirugía protésica de la cadera. (1, 2)
El paciente se coloca en decúbito lateral, con el muslo contralateral en 30º

de flexión y la rodilla a 90º, el miembro que se va a bloquear puede
permanecer en posición anatómica, con el operador detrás del paciente.
Un ayudante se coloca frente al paciente y palpa la cara anteromedial del
muslo del paciente; debe confirmar al operador las características de la
contracción muscular del cuádriceps y aductores durante la
neuroestimulación. (1, 2)
Para el procedimiento se utiliza una aguja de bisel corto de calibre 22G o

24G, mediante: (2)
NEUROESTIMULACIÓN: la aguja se introduce perpendicularmente

a la piel en un plano sagital posteroanterior, hasta contactar con las
apófisis costales de L4 aproximadamente 20 mm, se retira ligeramente
la aguja conservando la referencia de profundidad y se reorienta unos
5º en dirección caudal, para pasar por debajo de la apófisis costal; hasta
producir la estimulación del cuádriceps (elevación de la rótula). Se
atraviesa: la piel, el panículo adiposo, masas musculares
sacrolumbares, cuadro lumbar y la parte posterior del músculo psoas. la
estimulación se consigue a una profundidad de 60 a 100 mm,
dependiendo de la dirección de la aguja y según el paciente. La
130
inyección debe ser lenta y fraccionada, para permitir descartar

precozmente la posible difusión intrarraquídea o intravenosa. (2)
GUIADO POR ECOGRAFÍA: es una técnica operador dependiente,

que permite dirigir la aguja en el músculo psoas, facilitando la
localización del plexo lumbar. La punción se realiza en el plano del
ultrasonido, de cefálico a caudal, utilizando una aguja de 100 mm
conectada a un neuroestimulador ajustado a 2 mA. La posición de la
aguja se ajusta para conseguir una respuesta motora aislada de tipo
femoral (contracción del cuádriceps) entre las apófisis costales de L3-
L4. Permite visualizar la inyección en el seno del músculo psoas y una
inyección lenta fraccionada sin resistencia del anestésico local. (2)
En el adulto el volumen habitual es de 0,3 ml/Kg, en caso de bloqueos

combinados, es importante considerar la dosis total en mg. Para
administración continua por medio de catéter lumbar se calcula una dosis
de 0,1 ml/Kg/h, dependiendo de la calidad del bloqueo y las necesidades
de analgesia. (2)
CONTRAINDICACIONES:
Caso de trastornos de la hemostasia con riesgo hemorrágico.
limitación de la movilidad (decúbito lateral).
Escoliosis lumbar importante
COMPLICACIONES:
Inyección intravascular (vena iliolumbar)
Difusión neuroaxial
Punción del riñón o del uréter
Perforación del colón
Hematomas en el músculo psoas
BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL
131
Se lo realiza en la cara anterior del muslo, por delante del ligamento

inguinal, a la altura del pliegue de flexión del muslo, lateral a la arteria
femoral. (2)
El nervio femoral se divide en varias ramas que se disponen en dos

planos: Superficial; atraviesa la fascia ilíaca, inerva los músculos sartorio
y de la rodilla. Profundo; ramas destinadas al cuádriceps femoral y el
nervio safeno. (2)
Para la punción el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal, con el

miembro inferior en ligera abducción y rotación externa. Se localiza el
pliegue de flexión del muslo o pliegue inguinal y se localiza el pulso
femoral, el punto de punción se localiza en el pliegue inguinal por fuera
del pulso femoral. (2)
NEUROESTIMULACIÓN: Se utiliza una aguja aislada de bisel corto

de 50 mm, el punto de punción se encuentra debajo del ligamento
inguinal lateral a la arteria femoral. La profundidad es de 2,5 - 4 cm.
Las contracciones musculares que se obtienen afectan a los músculos
sartorio, vasto medial, lateral y recto femoral; la mejor respuesta es el
ascenso de la rótula. En el adulto se utiliza un volumen de 20 a 25 ml.
En caso de bloqueos combinados es importante tener en cuenta la dosis
total inyectada 0,3 ml/kg. (2)
GUIADA POR ECOGRAFÍA: La sonda de alta frecuencia se coloca

transversalmente a la altura del pliegue de flexión para conseguir un
corte del eje corto de la arteria femoral. El nervio femoral se sitúa por
fuera de la arteria, ubicado sobre el músculo iliopsoas. los vasos
circunflejos pueden cruzar el nervio femoral en la zona de punción y la
ecografía permite evitarlos. El volumen recomendado es de 10 - 12 ml.
(2)
CONTRAINDICACIONES
o Infección en el triángulo femoral o de Scarpa.
132
Antecedentes de cirugía vascular protésica femoral.
COMPLICACIONES
Lesiones traumáticas de los elementos anatómicos
Inyección intravascular
Paresias prolongadas del nervio femoral
BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO Y SUS RAMAS

El nervio ciático nace de las raíces anteriores de L4 a S3. Llega al muslo
emergiendo por el borde inferior del músculo glúteo mayor, y pasa por
debajo de la cabeza larga del bíceps femoral, para alcanzar la fosa
poplítea. Dividiéndose en el tercio distal en sus dos ramas terminales. (2)
El nervio ciático baja verticalmente por la cara posterior del muslo en su

trayecto se divide en 7 ramas colaterales. Sus ramas motoras se
distribuyen a los músculos gastrocnemios, plantar, poplíteo y sóleo. Las
ramas sensitivas inervan la articulación de la rodilla. (2)
A nivel de la fosa poplítea se divide en dos ramas:

NERVIO TIBIAL: sensitivo motor, inervan los músculos del
compartimiento posterior de la pierna, la articulación del tobillo y pie.
(2)
NERVIO PERONEO COMÚN: se divide inmediatamente en peroneo

superficial dando inervación sensitiva al dorso del pie y región
perimaleolar lateral; el peroneo profundo que inerva los músculos del
compartimiento anterolateral de la pierna y extensores de los dedos del
pie. (2)
BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA FOSA POPLÍTEA

Indicado para intervenciones quirúrgicas en el tobillo y pie. Para el
bloqueo el paciente debe colocarse en decúbito ventral, con el pie que se
va a bloquear fuera de la mesa o camilla, se identifica el rombo de la fosa
poplítea; el nervio ciático constituye la bisectriz de este ángulo; la
133
punción se realiza en el vértice de la fosa poplítea, con dirección

ligeramente lateral. Con neuroestimulación se detecta los nervios tibial y
peroneo, y se puede bloquear los dos con un solo pinchazo con 20 - 30 ml
de anestésico local. (2)
Con la técnica ecográfica con el paciente en decúbito lateral o ventral, y el

transductor en el pliegue de flexión de la rodilla para identificar los vasos
poplíteos y los cóndilos femorales, por detrás de los vasos se sitúa el
nervio tibial. El bisel de la aguja se coloca a la altura de la bifurcación
entre los dos nervios, con lo que se consigue un bloqueo de las dos ramas.
(2)
BLOQUEO EN EL TOBILLO
Este tipo de bloqueos se los puede utilizar para procedimientos sobre el
pie. Esta técnica se indicada en cirugía ambulatoria y en urgencia con
duración menor a 30 minutos. El pie se encuentra inervado por 5 nervios:
NERVIO TIBIAL: llega al pie pasando por detrás del maléolo medial,
detrás de la arteria tibial posterior. Por debajo del sustentaculum tali se
divide en dos ramas los nervios plantar medial y lateral. Inerva los
tegumentos y músculos de la cara plantar y de los dedos del pie. (2)
NERVIO PERONEO PROFUNDO: A la altura del dorso del pie se

sitúa por dentro de la arteria tibial, entre los tendones de los músculos
extensor propio del dedo gordo y extensor común de los dedos del pie.
Envía una rama a la articulación tibiotarsiana posterior se divide en dos
ramas el nervio del músculo extensor corto de los dedos del pie y la
rama medial que se anastomosa con el nervio musculo cutáneo. (2)
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL: Da la inervación sensitiva de

casi toda la cara dorsal del pie, el nervio se divide en dos ramas. La
rama medial se divide para el primer y segundo espacio interdigital y la
rama intermedia para el tercer espacio interdigital. (2)
134
NERVIO SURAL: Rama terminal del nervio ciático, llega al pie

pasando por detrás del maléolo lateral y por delante de la vena safena
menor. Inerva el 4to espacio interdigital y el quinto dedo del pie (2)
NERVIO SAFENO: Rama sensitiva del nervio femoral. pasa por detrás
de la vena safena mayor, termina alrededor del maléolo medial. Inerva
la articulación tibiotarsiana. (2)
Los 5 nervios se bloquean a partir de tres puntos de punción, según su

localización anatómica a nivel del maléolo interno y externo y a la altura
del empeine del pie. (2)
Con el paciente en decúbito dorsal se realiza el bloqueo del pie en dos
tiempos:
PRIMER TIEMPO: Con el miembro inferior en rotación externa y

abducción se expone el maléolo medial. Se bloquea el nervio tibial, el
ramo cutáneo y el nervio safeno. El punto de punción se sitúa de 2 a 3
cm por encima del maléolo medial, se inyecta lentamente de 7 a 10 ml
de solución anestésica. durante la retirada de la aguja se realiza una
infiltración subcutánea para asegurar el bloqueo del ramo calcáneo,
infiltrando 4 ml. (2)
Bloqueo del tobillo nivel del

maleo interno
135
SEGUNDO TIEMPO: Con el miembro inferior en extensión o con el

pie apoyado sobre la camilla. Se identifican los tendones de los
músculos tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. L a punción
se realiza a 45 ° apuntando hacia el talón. Se busca el bloqueo de los
nervios peroneos y safeno. Se retira la aguja 2 mm con una prueba de
aspirado previo se introduce lentamente de 5 a 7 ml de anestésico local.
Posteriormente se lleva la aguja al plano subcutáneo y se continúa a lo
largo de la línea intermaleolar, se infiltra de 4 a 6 ml de anestésico
local. Se vuelve a retirar la aguja y se redirige hacia el borde inferior
del maléolo medial para bloquear las ramas del nervio safeno, se
infiltra de 4 a 6 ml de anestésico local. (2)
Bloqueo del tobillo nivel del

maleo interno
ANESTESIA LOCOREGIONAL EN EMERGENCIA
El tratamiento del dolor es imprescindible para los equipos médicos de
urgencias. Las técnicas de anestesia loco regional son recomendadas por
su sencillez e inocuidad, sin embargo, se requiere un estudio neurológico
completo de la zona considerada, así como respetarse las clásicos
contraindicaciones: infección local, trastorno de la hemostasia, etc. (1, 4)
Las técnicas de anestesia loco regional que se puede realizar en el servicio

de emergencia son: (1, 4)
136
Bloqueos de la cara
Bloqueos de la muñeca
Bloqueos del tobillo
Bloqueo de la vaina de los flexores
Bloqueo crural e iliofascial
Solo puede practicarse las técnicas de anestésicos loco regionales en el

área de emergencia si se tiene el conocimiento teórico y práctico en el
campo. (1, 4)
DOSIS DE ANESTESICO PARA INFILTRACIÓN SEGÚN

REGIÓN ANATÓMICA
BLOQUEOS
PLAZO DE DOSIS
AGENTE CONCENTRACIÓN DURACIÓN
ACCIÓN MÁXIMA
CARA MANO ILIOFASCIAL
Analgesia: 1% NM: 7 - 10 ml 300 mg
3,5 ml por
LIDOCAÍNA NSO: 2-3 ml 20 - 25 ml 10 - 20 min 120 - 140 min
nervio
Anestesia:1.5% con 500 mg si

adrenalina adrenalina
NIO: 2-3 ml
Analgesia: 2 mg/ml NM: 7 - 10 ml
3 - 5 ml
ROPIVAICAINA NSO: 2 - 3 ml 20 - 25 ml 20 - 30 ml 180 - 240 min 250 mg
por nervio
Anestesia: 7,5
mg/ml
NIO: 2-3 ml
NM: Nervio Mentoneano, NSO: Nervio supraorbitario, NIO: Nervio Infraorbitario.

Crevecoeur A., B. D. ANESTESIA LOCORREGIONAL. Traité de Médecine Años
ElsevierMassonSAS, Paris. 2010.
137
1. Crevecoeur A., B. D. ANESTESIA LOCORREGIONAL. Traité de
Médecine Años ElsevierMassonSAS, Paris. 2010. Volume 14, Issue
2, Pages 1-8. https://doi.org/10.1016/S1636-5410(10)70506-7
2. Choquet O., Zetlaoui P. J. Técnicas de anestesia regional periférica

del miembro inferior. EMC Anestesia-Reanimación. 2015 Volume 41,
Issue 1, February Pages 1-24 https://doi.org/10.1016/
S1280-4703(14)69723-1
3. Dos Reis A., Quinto D.. Bloqueios em dedos de maos com epinefrina
incluída ou nao nas solucoes anestesicas. Elsesevier: Sociedade
Brasileira de Anestesiologi. 2016. 66 (1): Pág. 63 - 71. http://
dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.12.00.
4. Longrois D.. Riesgo anestésico y seguridad de pacientes en

anestesia. Elsesevier: Cirugía-anestesia EMC - Tratado de Medicina.
2017. Volume 21, Issue 2, June, Pages 1-9 https://doi.org/10.1016/
S1636-5410(17)84243-4
5. Zetlaoui P. J. Consulta de anestesia. Cirugía-anestesia EMC -

Tratado de Medicina. 2015. Volume 19, Issue 3, September, Pages
1-11. https://doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72793-5
138
9. Aislamiento aséptico de la incisión
Diana Jarrín
139
9. Aislamiento aséptico de la incisión
La colocación de los campos quirúrgicos es muy importante para la

preparación del paciente quirúrgico, se trata de cubrir al paciente y las
áreas circundantes para crear una pared estéril y mantener un campo
aséptico adecuado.
Como sabemos no es posible desinfectar todo el cuerpo del paciente, por

lo que se realiza la antisepsia del área quirúrgica, y el resto del cuerpo del
paciente debe ser cubierto por telas esterilizadas, y de esa manera el
cirujano y sus ayudantes que se encuentran alrededor del paciente, no
contaminen la herida quirúrgica. De esta manera la función de los paños
quirúrgicos es aislar el campo operatorio que se encuentra aséptico, del
resto del cuerpo del paciente.
Por otro lado el área quirúrgica en donde se realizara la incisión, aunque

se realice la antisepsia, no es totalmente estéril, porque quedan gérmenes
en las glándulas sudoríparas y sebáceas, las cuales pueden entrar en
contacto con la piel del paciente al aparecer las secreciones, por lo que se
utiliza un segundo recubrimiento con campos estériles para separar la piel
adyacente a la incisión y aislar los tejidos profundos.
En algunas ocasiones es necesario utilizar compresas de tercer campo,

para aislar algún órgano en la profundidad de la herida para evitar que al
abrir se contaminen los tejidos cercanos.
Para un correcto aislamiento de la zona quirúrgica, se requieren tres clases
141
de compresas estériles, se recomienda seguir un orden específico para

colocar las compresas, porque al no realizarlo podemos provocar una
asepsia inadecuada, disminución del campo operatorio haciendo más
difíciles las maniobras quirúrgicas, o no cumplir con las normas de
aislamiento de la herida quirúrgica.
DEFINICIONES:
INCISIÓN:
Hendidura o abertura que se hace con un objeto cortante en la piel y otros
tejidos.
AISLAMIENTO:
Es la acción de apartar a una persona infectada de los demás mientras
dure la etapa de infección y colocarle en lugares y con las condiciones
necesarias para evitar la transmisión del agente infeccioso.
ASÉPTICO:
Se llama de esta manera a un objeto que está libre de agentes infecciosos,
es decir se encuentra estéril.
Se denota de esta manera que la definición del tema es el apartar a la
incisión de los gérmenes creados por diversos factores durante la cirugía y
que se mantenga de esta manera hasta su terminación.
FACTORES DE RIESGO:
Las Infecciones del sitio quirúrgico son prevenibles, sin embargo
continúan teniendo alta incidencia en nuestros centros hospitalarios, por
lo que es muy importante tomar en cuenta los factores de riesgo que
pueden desarrollar y trabajar sobre ellos, para disminuir el riesgo.
Los factores de riesgo de la infección del sitio quirúrgico dependen de

diversas causas tales como enfermedades patológicas personales
inmunosupresoras, la obesidad, tipo de cirugía y el tiempo quirúrgico, la
profilaxis antibiótica, el medio ambiente en el que se realice, entre otras.
Son muchos los factores que influyen en la curación de las heridas y el
142
potencial de la infección, estos pueden ser variables y estar relacionados

con el paciente o con el procedimiento.
A continuación acotaremos sobres los factores de riesgo y los

clasificaremos de la siguiente manera:
1. Factores de Riesgo dependiente del paciente.
2. Factores de Riesgo relacionados con el medio ambiente.
3. Factores de Riesgo relacionados con procedimiento quirúrgico.
FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE

1. Obesidad.
2. Diabetes Mellitus e Hiperglucemia.
3. Hábitos Tóxicos como Tabaquismo y Alcoholismo.
4. Desnutrición.
5. Infecciones preexistentes como Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
Tuberculosis.
6. Antecedentes de Traumatismos.
7. Tratamientos Inmunosupresores: radioterapia, quimioterapia,
corticoides.
8. Edades extremas de la vida.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
9. Horario de la cirugía.
10. Duración del Procedimiento quirúrgico.
11. Urgencia de la intervención
12. Anestesia
13. Falta de asepsia estricta
14. Hemostasia, isquemia e Hipoxia de los tejidos.
15. Cuerpos extraños.
16. Espacios Muertos
17. Colocación de Drenajes.
18. Abordaje Quirúrgico.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL MEDIO
143
AMBIENTE
1. Estancia preoperatoria prolongada.
2. Salas de Hospitalización y Quirófano con ventilación inadecuada.
3. Salas con elevado número de enfermos.
4. Fallo en el aislamiento de pacientes infecciosos
5. Deficiente Asepsia del quirófano.
6. Personal presente en el salón de operaciones.
AISLAMIENTO ASÉPTICO DE LA INCISIÓN

La prevención de la infección del sitio quirúrgico se logra al crear un
aislamiento aséptico de la incisión correcto, por lo que a continuación se
detallarán recomendaciones adecuadas, las cuales se han estudiado y
aparecen en varias guías a nivel mundial.
BAÑO PREOPERATORIO
El baño preoperatorio de todo el cuerpo es considerado una buena
práctica clínica, para limpiar la piel antes de la cirugía y de esa manera
reducir los patógenos que pueden provocar una infección, priorizando el
sitio de la incisión, el baño se realiza con un jabón antimicrobiano como
con clorhexidina al 4%, en lugares donde se encuentre disponible.
Este procedimiento con jabones antisépticos es recomendado para

disminuir la flora microbiana de la piel, también se utiliza el jabón normal
y paños humedecidos con antisépticos, y se considera que el baño el día
anterior o antes de la cirugía, disminuye las infecciones de la herida
quirúrgica.
Según varios estudios se recomienda realizar el baño con un jabón

antiséptico del cuerpo entero antes de la cirugía y continuar con la
limpieza utilizando un paño impregnado con clorhexidina, por la alta
disminución de la carga bacteriana de la piel, en comparación con un
jabón simple, y por ende disminuir el riesgo de infección.
Se deben tomar en cuenta que en algunos casos pueden tener efectos
adversos la utilización de estos productos como irritación de la piel y
144
otras reacciones tales como dermatitis y fotosensibilidad y en casos muy

raros shock anafiláctico.
REMOCIÓN DEL VELLO

La eliminación del vello del lugar designado para la incisión ha sido
tradicionalmente parte de la rutina para la preparación prequirúrgica, se
ha realizado por fines prácticos ya que facilita la exposición de la piel
para la limpieza, al dibujar la incisión, posteriormente realizar la sutura y
colocar vendaje sobre la herida, y anteriormente se creía que la presencia
de pelo se asociaba con las causas de infección de la herida quirúrgica.
Existen varios métodos para la remoción de vello, anteriormente se

realizaba con rasuradora, posteriormente se realizaban recortes con clíper
y hasta depilaciones con crema, por lo se realizaron estudios de
comparación entre realizar el rasurado o corte con clíper los que
disminuyen el tamaño del pelo pero sin causar daños en la piel,
encontrando que el clíper disminuía la incidencia de infección de la
incisión quirúrgica.
Las cremas para depilar no se recomiendan por los químicos que utilizan
para la remoción del vello, que posteriormente puede provocar dermatitis
o irritación en la piel.
En el caso de no realizar la eliminación del vello, los estudios refieren que

no han aumentado la incidencia de infección, al contrario, se mitiga por lo
que se recomienda en las guías realizar la cirugía con vello.
Por lo que se concluye en que la remoción del pelo o vello no es

recomendado, y si es necesario se deberá realizar por medio de clíper, que
disminuye el pelo pero no lo elimina totalmente causando lesiones como
en el caso de las rasuradoras, tomando en cuenta varios estudios los
cuales enmarcan que existe mayor riesgo de infección de la incisión
quirúrgica cuando se realiza el rasurado, que cuando se deja el vello
corporal.
145
GUIAS (FECHAS DE EMISION) RECOMENDACIONES SOBRE LA REMOCION DEL

VELLO
No se debe quitar el vello del sitio de la incisión a

menos que la presencia del pelo interfiera con la
SHEA/IDSA(2014/06) operación. No use navajas de afeitar. Si la depilación
es necesaria, elimine el pelo fuera de la sala de
operaciones con clíper o tijeras o un agente depilatorio.
La evidencia para la depilación preoperatoria en la

reducción de las tasas de infección del sitio quirúrgico
es insuficiente. No se recomienda el uso de navajas
NICE (2013/7) para la depilación porque aumentan el riesgo de
infección. Si el pelo tiene que ser removido, use clíper
de un solo uso el día de la cirugía, esto puede estar
asociado con una tasa reducida de infección.
HEALTH PROTECTION SCOTLAND BUNDLE Evite la depilación, si es necesario eliminar el pelo, use
(2013/03) un clíper para un solo paciente.
INSTITUTO DE ESTADOS UNIDOS Evite la depilación. Si es necesario retirarlo, quítelo

PARA LA MEJORA DE LA SALUD usando un clíper para un paciente, y se realiza antes
(2012/05) de ingresar a la sala de operaciones
THE ROYAL COLLEGE DE MEDICOS DE Evite la depilación. Si debe retirar el pelo use tijeras
IRLANDA (2012/04) para un solo paciente, no navajas.
Si se requiere una depilación, utilice tijeras con una

UNITED KINGDOM HIGH IMPACT cabeza desechable y coordinada para que el corte sea
INTERVENTION BUNDLE (2011/08) lo más cercano a la piel, para el procedimiento
quirúrgico.
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Infectious

Diseases Society of America; SSI: surgical site infection; NICE: National Institute for
Health and Care Excellence; UK: United Kingdom.
LIMPIEZA DE LA PIEL
La preparación del área quirúrgica indica el tratamiento de la piel intacta
del paciente dentro del quirófano, sin embargo dicha preparación abarca
no solo el sitio quirúrgico en el que se va a realizar la incisión, sino
también a la piel adyacente a la misma.
La meta de este proceso es disminuir la carga microbiana de la piel del
paciente tanto como es posible y antes de realizar la incisión, para realizar
este procedimiento se utilizan soluciones a base de alcohol de
clorhexidina o yodo povidona, las cuales son efectivas para eliminar
146
bacterias, virus y hongos.
Según los estudios realizados basándose en el uso de soluciones con

alcohol o acuosas, recomiendan que la primera es más efectiva para
reducir las infecciones del sitio quirúrgico, de igual manera realizaron
estudios de comparación entre el uso de soluciones en alcohol con
clorhexidina y yodo povidona, llegando a la conclusión que la primera
tenia mayor beneficio, reduciendo la incidencia de infección del área
quirúrgica.
Para concluir se recomienda realizar la preparación de la piel intacta del

sitio quirúrgico con soluciones en alcohol con clorhexidina, sin embargo
se destacó no usar en recién nacidos, ni entrar en contacto con los ojos, el
oído medio, las meninges, el cerebro y las mucosas, tomar en cuenta que
el alcohol es altamente inflamable y se dejan secar por evaporación, por
lo que se debe evitar formar acumulaciones de soluciones en el lugar de la
incisión o debajo del paciente.
SELLADORES ANTIMICROBIANOS
Los selladores antimicrobianos de la piel son estériles y forman una
película sobre la piel a base de cianoacrilato que se aplica comúnmente
como medida antiséptica posterior a la preparación de la piel del área
quirúrgica que se realiza por medio del fregado y aplicando soluciones a
base de alcohol con antisépticos como clorhexidina o yodo povidona, y
previamente al realizar la incisión en la piel, el sellador permanece en su
lugar y bloquea la migración de la flora de la piel circundante al área
quirúrgica desapareciendo varios días después de la cirugía.
Sin embargo no se recomienda el uso de selladores antimicrobianos

después de la preparación quirúrgica, porque no producen ningún
beneficio en la reducción de la posible infección postquirúrgica.
LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICA

El lavado de manos quirúrgica es de vital importancia para disminuir la
147
contaminación de la incisión quirúrgica, sobre todo en el caso que se

perfore los guantes estériles durante el proceso. La técnica de lavado de
manos se recomienda en varias guías para la prevención de infección del
sitio quirúrgico, y en los procedimientos de antisepsia prequirúrgica.
La técnica es basada en el fregado de manos, junto a la utilización de

soluciones jabonosas con antimicrobianos más agua abundante, evitando
tocar cualquier superficie mientras se realiza el procedimiento, cuando se
realiza de manera correcta disminuye el riesgo de contaminación del área
quirúrgica por ende mitiga el riesgo de infección postquirúrgica.
El propósito de la higiene de las manos rutinariamente es eliminar la

suciedad, material orgánico y reducir la contaminación de la flora
transitoria, y de la flora residente. Además se intenta inhibir el
crecimiento de las bacterias cuando tienen colocados los guantes. A pesar
de conocer que este procedimiento disminuye el riesgo de infección del
sitio quirúrgico, el objetivo de esta medida preventiva es reducir la
liberación de bacterias de la piel de las manos del equipo de cirugía a la
incisión que se realiza durante la intervención, sobre todo cuando se
perfora un guante.
Se conoce que al utilizar jabones no antimicrobianos, las bacterias de las

manos empiezan a reproducirse mientras se encuentran en los guantes. La
flora de la piel, principalmente coagulasa negativa estafilococos,
Propionibacterium spp. y Corynebacteria spp., en pocas ocasiones son
responsables de una infección del sitio quirúrgico, sin embargo con la
presencia de un cuerpo extraño o un tejido necrótico, incluso inóculos
microbianos de hasta 100 unidades de colonias pueden desencadenar
infecciones postquirúrgicas.
El lavado de manos debe ser con una solución de amplio espectro contra
bacterias y hongos, los virus se encuentran raramente involucrados en las
infecciones de sitio quirúrgico. Las preparaciones antisépticas para la
preparación de las manos se evalúan según su capacidad para reducir la
148
cantidad de bacterias en las manos de manera inmediata y el tiempo que

persisten en las manos.
Se debe recordar la técnica adecuada del lavado de manos que se describe

anteriormente en el capítulo 5 de este libro.
COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS

CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPRESAS
Se deberán cumplir ciertos criterios para que el aislamiento sea efectivo:
• Ser invulnerable a fluidos corporales, con el fin de mantener secas las
compresas quirúrgicas y evitar que los gérmenes migren a la herida.
• Ser resistente y de tela gruesa que no permita perforaciones y roturas,

para no acceder el ingreso de organismos patógenos.
• Se recomienda que no se deshilache, y que las fibras sean de algodón,

lino, y poliéster.
• No produzca estática, para descartar el riesgo de que aparezca

electricidad estática.
• Las compresas de primer y segundo campo son rectangulares o

cuadradas de tela gruesa.
• En cuanto las compresas de tercer campo son gasas dobladas en cuatro u

ocho capas, más blandas y absorbentes que la tela.
• Las compresas deben ser porosas para eliminar el calor y mantener el

contorno isotérmico adecuado según la temperatura corpórea del paciente.
• La tela se pueda plegar fácilmente, para ajustarse a los contornos del

paciente y de la mobiliaria.
• Ser mate y sin luminosidad, para evitar la distorsión de la visibilidad del
149
campo por la luz reflejada.
• No poseer elementos tóxicos, como detergentes u otros residuos de la

lavandería o decolorante, que puedan provocar alergias al paciente.
MATERIALES PARA RECUBRIMIENTO

MATERIALES TEXTILES:
Son de lino, algodón o poliéster y son reusables, la terminación de las
fibras ya forma en que los fabrican establece la integridad y porosidad de
las telas, a su vez deben ser gruesas e hidrófobas, de esa forma inhiben la
migración de microorganismos.
Deben cumplir ciertos criterios los tejidos para su esterilización, como ser
resistentes a varios ciclos para esterilizar, a su vez que pueda penetrar el
vapor, que se plegue adecuadamente, doblarse o enrollarse y que se pueda
empaquetar para su esterilización. No deben tener roturas, u orificios,
sean impermeables, y mantengan sus características de barrera a pesar de
los lavados.
MATERIALES NO TEXTILES
Se fabrica con capas de fibras sintéticas, como el nylon o el poliéster
combinadas con celulosa, este tipo de material puede ser absorbente o no.
Las ventajas de las compresas quirúrgicas no reusables con materiales no
textiles son que inhiben la humedad, con lo que disminuyen la
penetración de los liquidas corporales, tienen poco peso, pero son
resistentes, por lo que no se deshilachan ni se desgarran fácilmente, son
antiestáticos, y desde su fabricación son esterilizados.
MATERIALES DE PLÁSTICO AUTOADHESIVO

Los paños quirúrgicos de plástico autoadhesivo tienen una cara adhesiva
que se aplica a la piel luego la incisión se realizara a través del plástico,
por lo que son transparentes, este tipo de compresas tiene las siguientes
ventajas, los gérmenes de la piel no pueden dirigirse a la incisión
lateralmente ni penetrar a través del campo, se puede visualizar a través
150
del plástico transparente los puntos anatómico y como el adhesivo del

paño se retiene firmemente en la piel, no se necesitan utilizar pinzas de
campo por lo que se previenen lesiones en la piel del paciente.
FORMA Y TAMAÑO DE LOS CAMPOS

Las compresas suelen ser rectangulares, cuadradas, o tomar la forma en
dependencia del lugar que se va intervenir, por ejemplo para ciertas
cirugías se utiliza una sábana fenestrada como primer campo la cual es
útil para cirugías anales, o abdominales, pero se recomienda utilizar paños
múltiples autónomos, que permitan demarcar el campo quirúrgico con
mayor comodidad.
Generalmente se manejan tres tamaños de compresas:
1. Sabana o Compresa gigante: 2.50 m x 1.60 m.
2. Compresa grande: 1.50 m x 1 m.
3. Compresa pequeña: 0.90 m x 0.90 m.
4. Compresa minina: 0.40 m x 0.40 m que se utilizaran para campos de
borde.
5. Compresa de gasas: 0.30 m x 0.20 m, utilizadas como tercer campo, y
cuentan de 4 u 8 dobleces.
COLOR DE LAS COMPRESAS

Los colores de las compresas suelen ser blancos, verdes o grises, las
últimas proporcionan mayor descanso visual, y ocultan las manchas de
líquidos corporales.
TIPOS DE CAMPOS QUIRÚRGICOS

Al realizar una cirugía sobre el área quirúrgica se colocara tres diferentes
planos de compresas estériles para su protección y prevención de
infecciones, las que se enumeraran a continuación.
1. Primer Campo, Superficial o de Piel: Se utilizara en todas las

cirugías, y se deberá cubrir con dicho campo a todo el paciente
estrictamente, dejando al descubierto el área quirúrgica, y de esa manera
aislar la región operatoria.
151
2. Segundo Campo o de Borde: se emplea para aislar el borde de la

herida quirúrgica, de esta manera se protegerá de la infección posterior, o
un tejido neoplásico proveniente de la profundidad, o viceversa es decir
cuidar los tejidos profundos de la contaminación externa proveniente de
la piel.
3. Tercer Campo o Profundo: este es utilizado para aislar un foco

séptico o tumoral profundo de los tejidos y órganos adyacentes.
El tercer campo cuenta además con otros accesorios que ayudan a

mantener descontaminada el área quirúrgica, como las sobre compresas
tienen forma rectangular y cubren las compresas, las gasas recolectoras de
sangre que se colocan en los puntos más declives de para contener el
liquido proveniente de la herida, los apósitos aislantes con los que se
cubren tumores o fistulas para evitar la contaminación no voluntaria de
los instrumentos, las envolturas aislantes son gasas con las que se aíslan
los tejidos tumorales y focos sépticos para extirparse en masa.
PRIMER CAMPO O COMPRESAS DE PIEL

El primer campo rodea la región quirúrgica dejando al descubierto parte
de la piel adyacente a la incisión y reviste lo demás del cuerpo del
paciente.
Las compresas que forman parte del primer campo se aplican

inmediatamente después de realizar la antisepsia del área quirúrgica.
Generalmente se aconseja dibujar la incisión y realizar la anestesia local,
antes de situar el primer campo, ya que cuando la piel se encuentra
descubierta, se puede marcar con mayor precisión la incisión, y evitar que
se humedezcan las compresas al colocar la anestesia local, ya que se
puede derramar al momento de realizar la infiltración.
COLOCACIÓN DE LAS COMPRESAS DE PRIMER CAMPO O

DE LA PIEL
Acerca de la disposición o colocación de las compresas de primer campo
152
no existe una norma general para todo el cuerpo, por lo que lo

abordaremos de manera separada, refiriéndonos a la cara, cuello, tronco y
extremidades.
Las compresas se doblan en 10 o más centímetros a lo largo del borde que

se encuentra cerca de la región quirúrgica, y de esa manera sean más
consistentes y gruesos.
CAMPOS DE CARA:
En la cara se pueden realizar intervenciones en la línea media para lo que
se emplean dos compresas chicas y una sabana, en cambio cuando se
realiza o se extiende en a las partes laterales se usan cuatro compresas
chicas y una sabana.
CAMPOS DE TRONCO Y CUELLO:

Para el campo de cuello y tronco se necesitan cuatro compresas de primer
campo, dos longitudinales y dos transversales, se disponen primero las
longitudinales que pueden ser chicas o grandes y luego las transversales
para las cuales se utilizan compresas grandes o sábanas.
Mientras se colocan las compresas tenemos que tomar en cuenta que no

se encuentren inestables, y que si tienden a caerse un ayudante deberá
sostenerlas con sus manos, para mantenerlas en su posición, o se
sobrepondrán las compresas una sobre la otra, y a su vez puede colocarse
una compresa pequeña doblada en la mitad de ellas, cuando se finaliza la
colocación de las compresas transversales, se mueven las longitudinales
hacia los lados y de esa manera se descubre la región quirúrgica y en ese
momento se colocan pinzas de campo para fijar totalmente a las
compresas.
Si por otro lado el área quirúrgica seria en la región lateral del tronco, se
dispondrán la compresa longitudinal cubriendo las manos y se colocara
bajo el cuerpo del paciente, que se encontrara girado por un momento
hacia arriba por un ayudante o enfermera, posteriormente se coloca la
153
siguiente compresa longitudinal del otro lado del paciente. Luego se

colocara las compresas transversales y se elevara las compresas
longitudinales para ser fijada por una pinza de campo.
En los campos del cuello, las compresas longitudinales se colocan de

manera oblicua para que se entrecrucen en el pecho, y para cubrir la
cabeza se utiliza una compresa chica.
CAMPOS DE EXTREMIDADES.
AISLAMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR:
Para el aislamiento del miembro superior se utilizaran dos compresas
grandes y una sabana, pero si se desea incluir las axila, hombro y la pared
torácica se sumaran a las anteriores dos compresas chicas.
Existen dos variedades para aislar un miembro superior y estas son:
reducida y amplia.
En la variedad reducida se colocará una compresa grande debajo del

miembro aseptizado, disponiendo una sábana que cubrirá el resto del
cuerpo del paciente, y encierra la raíz del miembro, luego una nueva
compresa se ubicará debajo de la extremidad, la que se fijara de los
bordes que se encuentran en la raíz del miembro, con lo que queda
totalmente aislado.
En la variedad amplia se ubicará bajo la extremidad una compresa grande

que se orientará hasta encontrarse debajo del tronco, posteriormente se
instalarán dos compresas chicas a los lados de la raíz del miembro, en
seguida se colocará una sábana sobre el cuerpo del paciente, y otra
compresa grande debajo de la extremidad, por último se colocaran las
pinzas de campos para fijación en los cuatro extremos que se forman.
AISLAMIENTO DE MIEMBRO INFERIOR:

Este aislamiento es muy similar al del miembro superior, tiene las mismas
variedades las que se detallaran a continuación.
En la variedad reducida se ubicará una sábana debajo el miembro aséptico
154
cubriendo el miembro opuesto, la siguiente sábana cubre el resto del

cuerpo del paciente y se cierran los bordes alrededor de la raíz del
miembro, por último se coloca una compresa grande u otra sabana debajo
de la extremidad, cerrándose de manera circundante en la raíz del
miembro, y fijándole con una pinza de campo.
Por otro lado la variedad amplia primeramente los genitales serán

llevados al lado opuesto y sujetándolos con una tira de esparadrapo, luego
se coloca una sábana debajo de la extremidad revistiendo el miembro
opuesto, en seguida se ubicaran dos compresas de manera longitudinal o
paralela al miembro, la que se encuentra en la cara interna cubre los
genitales, finalmente se utiliza dos compresas grandes la una cierra el
campo desde la parte de arriba y lo otra se ubicará debajo del miembro y
se fijara sobres las compresas longitudinales.
AISLAMIENTO DE EXTREMO NO ASEPTICO EN EL

MIEMBRO
Por último se hablara del primer campo de miembros en el que su
extremo no se encuentra desinfectado.
Se coloca una compresa grande debajo del miembro sin que el área no
aséptica entre en contacto con ella, para lo que una enfermera sostendrá
desde su punta al miembro, en seguida se coloca una compresa chica bajo
la región extrema no desinfectada, y la enfermera deja caer sobre esta la
extremidad, otro ayudante se dispondrá a envolver la extremidad con la
compresa chica, sin tocar el área no higienizada y al final de fijara con
una venda esterilizada.
FIJACIÓN DE LAS COMPRESAS

Para la sujeción de las compresas de campo entre sí se pueden emplear
puntadas de hilo grueso o nudos de lo De Martel y pinzas de campo, antes
de las puntadas o de utilizar las pinzas, podemos colocar adhesol en la
piel, ayudando a que las compresas se sujeten a la piel y se mantengan
estables.
155
Las puntadas o las pinzas se atan a la piel cuando se utiliza anestesia

general, en cambio en la anestesia local solo en las partes vecinas a partes
consideradas sucias, haciendo previamente un nódulo anestésico.
RETIRO DE LAS COMPRESAS:

Al finalizar la intervención los cirujanos deben retirar las compresas
después de colocar un apósito sobre la herida, luego se retiran las
compresas desde la que se encuentre más superficial hacia abajo,
colocándolas al final en la compresa más grande, lo que permitirá
enrollarlas en bloque y ubicarlas en el sector seleccionado en el quirófano
para esto.
SEGUNDO CAMPO O COMPRESAS DE BORDE

Se utiliza compresas de borde para aislar la piel y planos parietales,
cubriendo los labios de la incisión.
Es fundamental para desarrollar al máximo la técnica aséptica colocar

compresas en el borde.
El segundo cumple 2 objetivos: protegerlos planos profundos de la

contaminación que proviene desde la piel (nunca esta estéril, pese a
medidas de antisepsia), protegiendo los planos superficiales de una
posible contaminación neoplásica o infecciosa provenientes de la
profundidad de la herida.
En caso de incisiones pequeñas, no se puede cubrir los mismos bordes de

la piel, se debe estrechar el campo con dos compresas de tela o gasa,
dejando visible la menor cantidad de la piel.
Al utilizar compresas de borde es importante colocarlas a ambos lados de

la zona quirúrgica con los bordes dispuestos hacia afuera, previa a la
incisión cutánea, posterior a la maniobra de diéresis procedemos a girar e
introducir los bordes en la herida, fijándolos con sutura de hilo fuerte, con
cabos largos para facilitar su retiro al concluir el procedimiento.
156
COLOCACIÓN DE LAS COMPRESAS DE BORDE

En cuanto a la colocación y disposición de las compresas encontramos
las siguientes variantes;
• Cubriendo la cara superficial de la piel
• Cubriendo toda la piel, incluso dentro del borde de incisión, mediante

fijación de la compresa en el tejido celular subcutáneo
• Cubriendo todo el borde de la herida cuando nos enfrentamos a

procedimientos como laparotomías, toracotomías, entre otras.
• En dependencia del procedimiento quirúrgico se pueden utilizar campos

de bordes dobles con el objetivo de aislar la piel y brindar protección a los
planos profundos de la incisión
Es importante indicar que para una correcta colocación de las compresas

de borde, estas nunca deben con sus bordes exceder o sobrepasar los
límites exteriores del primer campo.
FIJACIÓN DE LAS COMPRESAS DE BORDE

De forma convencional se fijan las compresas a los bordes de la herida
con puntadas de una sutura gruesa o con pinzas de segundo campo.
En el caso de utilizar un separador autoestático, es suficiente introducir
las compresas de manera profunda, para poder apoyar encima las ramas
del separador.
Cuando vamos a realizar un procedimiento que solo requiera cubrir la

cara superficial de la piel, se pueden fijar las compresas con adhesol, para
evitar su desplazamiento.
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE COMPRESAS DE SEGUNDO

CAMPO
De forma convencional en la técnica de colocación de compresas de
157
segundo campo, las mismas se colocan previa a la incisión cutánea, a

ambos lados de la zona quirúrgica con los bordes dispuestos hacia
afuera, , posterior a la maniobra de diéresis procedemos a girar e
introducir los bordes en la herida, fijándolos con sutura de hilo fuerte.
Si estamos frente a cirugía ortopédica de los miembros, colocamos la
compresa de segundo campo sobe la cara superficial de la piel, con una
malla tubular esterilizada, o a su vez los bordes mismos de la herida
pueden ser cubiertos a posteriori con compresas propiamente dichas.
RETIRO DE COMPRESAS DE SEGUNDO CAMPO

Al momento de realizar la sutura de la incisión, procedemos a retirar las
compresas de segundo campo, impidiendo que la cara superficial toque el
labio opuesto de la herida, que en dependencia del procedimiento
quirúrgico es sumamente útil para evitar la diseminación de contenido
séptico o células tumorales.
Al ser retiradas las compresas, se las puede invertir hacia fuera,

ubicándolas cerca de la incisión, para cubrir u ocultar la mayor cantidad
posible de piel, durante la técnica de sutura.
TERCER CAMPO O COMPRESAS PROFUNDAS

La principal función del tercer campo es impedir la difusión de
infecciones o células neoplásicas en la zonas circundantes, mediante la
colocación de compresas profundas de gasa, entre la víscera que va a ser
sometida al proceso quirúrgico y los tejidos y órganos adyacentes,
convirtiéndose en una especie de embudo de gasas destinadas a
coleccionar y recoger secreciones y derrames hemáticos del área sometida
a intervención.
De acuerdo a la forma y disposición de la víscera, proporciona el tamaño

y cantidad adecuada de gasas que se van a utilizar, sin embargo,
habitualmente se utilizan cuatro gasas cuadrangulares.
Se recomienda utilizar gasas con hilo de seguridad, al introducirlas de
158
forma completa en la herida, previniendo el olvido de las mismas.
Para proceder al retiro de las gasas al culminar el procedimiento en la

zona de intervención, se indica la extracción de las gasas con una pinza en
su extremo más profundo, para impedir que dicho extremo toque los
planos superficiales.
159
10. Disección quirúrgica
Verenice Condor
161
10. Disección quirúrgica
Disección es el conjunto de maniobras para liberar estructuras anatómicas

del tejido conectivo que los rodea, hay dos clases de disección:
La disección anatómica:
Es una técnica anatómica que nos permite mediante el uso de diferentes

instrumentos exponer de forma sistemática los diferentes elementos que
configuran las regiones del cuerpo humano
Planos corporales
163
Los tejidos corporales aparecen en planos o capas. Los diferentes planos

están unidos por fibras de colágeno, tejido areolar o tejido conectivo,
algunos planos están adheridos unos con otros que difícilmente pueden
separase sin desgarrarse, en cambio otros se separan con mayor facilidad.
Los órganos se encuentran contenidos en cavidades corporales como el
peritoneo o la cavidad torácica
El cuerpo humano se organiza topográficamente en diferentes planos,

desde la superficie, piel, hacia la profundidad, huesos y articulaciones
como capas de una cebolla. En el tejido celular subcutáneo y
subaponeurótico se encuentran contenidos los vasos, nervios y músculos.
Los músculos y las fascias o aponeurosis son ejemplos de planos
diferentes. 
Previo a la disección de un tejido es necesario identificar cada una de las

estructuras anatómicas, conocer exhaustivamente de sus límites, planos y
contenido.
Tipos de disección
Se realiza principalmente cuando se

Disección roma
desea diseccionar tejido conectivo laxo
El tejido conectivo que se desea

diseccionar es resistente, como por
Disección cortante ejemplo un tendón, y se utiliza
instrumental quirúrgico filoso y cortante
para seccionar el tejido.
a) Disección Roma (divulsión) el proceso de separar los planos

tisulares son cortarlos. Se realiza manualmente o con una gasa montada
en una pinza. La gasa se emplea para separar los planos tisulares en lugar
de seccionarlos, para esta técnica se requiere una contratracción durante la
164
disección roma para que los planos se separen.
Una pinza atraumática utilizada para este fin es una pinza allis, o la mano
del cirujano aplican la tracción entre los planos, se emplea esta técnica en
cirugías de hernioplastia o en separación de cistorrectocele.
Cuando la gasa se empapa de sangre su superficie ya no sirve para reparar

los planos.
Disección muscular
Equipos utilizados en disección roma
Disección digital
Mango de bisturí.
Gasa sostenida por una pinza Kelly.
Tijera de mayo cerrada.
165
b) Disección Cortante: es la sección de tejido con bisturí, tijeras,

electrobisturi, laser u otro dispositivo. Al disecar el tejido con un
instrumento cortante siempre debe esperar sangrado, como el tejido
muscular está muy bien vascularizado, el epiplón contiene gran número
de vasos sanguíneos finos que provocan sangrado activo al seccionarse.
Cuando aparece sangrado, anticipe medidas de hemostasia como
electrocauterio, pinzas, puntos, suturas, aire, clamps vasculares o agentes
hemostáticos tópicos.
Se realiza con instrumento con filo:
Equipos utilizados en disección cortante

Bisturí.
Tijeras Mayo
Pinzas Crille.
Pinzas de disección con y sin dientes
Pinza rusa o de roux.
Pinza adson
Recursos coadyuvantes en la disección

Para facilitar la disección cuando los planos son profundos, poco visibles
o muy adheridos a veces se realiza infiltración previa de la zona que se
desee atravesar
Normas generales de la disección

1. Estudiar a fondo la región que queremos disecar, hasta en sus
variaciones.
2. Proceder de forma sistemática por planos. No pasar de un plano a otro

sin haber completado la disección del más superficial.
3. Proceder de forma sistemática primero reconocer, después identificar

y finalmente limpiar.
166
Tabla
4. Recordar que la luz provoca que se resequen los tejidos. Por tanto
humedecer frecuentemente la pieza.
5. Antes de iniciar cualquier disección es el de conocer perfectamente la

historia clínica del paciente
6. Antes de proceder a la disección debemos disponer de una estación de

trabajo perfectamente limpia y equipada, con buena iluminación,
superficie plana para depositar el instrumental.
7. Al empezar la disección de cualquier región definir sus límites sobre la

piel. Para evaluar la profundidad del corte es conveniente tensar la piel
con dos dedos al tiempo que realizamos la incisión.
Para levantar la piel se coge y tracciona uno de sus ángulos con pinzas
con dientes al tiempo que con el bisturí se corta su conexión con el tejido
celular subcutáneo, de color amarillo por su contenido en grasa.
167
Área de trabajo
8. La disección del plano subcutáneo, traccionamos con las pinzas un

pequeño cúmulo de grasa mientras que con las tijeras lo pinchamos
superficialmente. Al abrir con cuidado los brazos de la tijera
comprobamos si entre ellos se observa alguna estructura o es transparente.
Si es transparente lo cortamos, y si no lo respetamos.
9. En caso de observar una estructura debemos reconocer por su color y

textura. Marrón, músculo; blanco, nervio; rosáceo, arteria y azulado y
frágil, vena.
10. Una vez reconocida una estructura pasamos a identificarla, para

finalmente limpiarla. Para limpiarla seguiremos la secuencia del flujo de
sangre de distal a proximal. En el caso de una arteria o de un nervio
procederemos en sentido inverso, de proximal a distal, para no perder
ninguna de sus colaterales.
168
11. Es recomendable que una vez identificada una estructura no se

abandone su limpieza a lo largo de todo su trayecto por la región.
12. En el plano subaponeurótico procederemos con tijeras y pinzas sin

dientes. La menor cantidad de grasa de este plano hace más fácil
identificar las estructuras que lo componen.
13. La disección quirúrgica aguda es más precisa y menos traumática,

excepto que se requiere avanzar a planos profundos en cuyo es caso es
adecuada la disección roma
14. A menudo se utiliza los dos tipos de disección llamada diseccion

mixta se ejecuta con la tijera.
15. Para evitar hemorragias se debe realizar disecciones delicadas, sin

desgarrar ni destrizar los tejidos
16. No hacer maniobras inútiles o repetidas sin necesidad por que pierde
tiempo y precisión
17. Todo órgano o elemento a ser disecado se lo debe realizar por su cara
más visible o superficial
18. La disección de un órgano o elemento puede progresar en dos

sentidos: desde el centro a la periferia (disección excéntrica o divergente)
o a la inversa (disección concéntrica o convergente)
19. La disección debe avanzar desde lo más normal a patológico y desde

lo fácil a lo difícil
20. Cuando se aborda una determinada cara de un órgano o elemento

debe continuarse hasta terminar completamente la liberación
21. En las disecciones muy sangrantes conviene taponar
169
momentáneamente el sitio y continuar cuando la hemorragia capilar a

parado hasta eso continuar en otra cara
22. Al disecar no empuñar otro instrumento que no se va utilizar
23. Al trabajar por tiempos prolongados en un solo sitio se debe cubrir el

resto de tejidos
24. Las maniobras de diseccion propiamente dichas son incisión y

divulsión
25. Siempre que se pueda sobre todo dentro de las cavidades se aislara el
foco operatorio
26. Cuando se diseque in órgano hueco, se debe colocar alrededor una

gasa que absorba culminar sus estudios
27. Cuando se trabaje con tejidos muy sangrantes se debe alternar las
maniobras de diseccion
170
1. Dermatologic Surgical Procedures and Surgical Wound,
‘Actualización En Técnica Aséptica Y Uso de Antibi óticos
Profilácticos En Procedimientos Quirúrgicos Ambulatorios Que
Comprometan Piel Y Mucosas’, 2016, 1038–43.
2. Hospital Santiago Oriente, ‘TECNICA ASEPTICA Y SUS “ Dr . Luis

Tisné Brousse ” TÉCNICA ASEPTICA Lavado de Manos Barreras de
Alta Eficiencia Manejo Material Estéril’, 2004.
3. Rafael Lima and Rodrigues De Carvalho, ‘Incidencia Y Factores de

Riesgo Para Infección de Sitio Quirúrgico Introducción Método’, 2017
<https://doi.org/10.1590/1518-8345.1502.2848>.
4. • A Santalla and M D Ruiz, ‘Infección de La Herida Quirúrgica .

Prevención Y Tratamiento’, 34.5 (2007), 189–96.
171
11. Técnica atraumatica y técnica aséptica
Verencie Condor
172
11. Técnica atraumatica y técnica aséptica
TÉCNICA QUIRÚRGICA ATRAUMÁTICA

Toda herida accidental o quirúrgica da una cicatriz permanente, por lo que
las maniobras de diéresis, exéresis y síntesis deben ser lo más sencillas
posibles para que los procesos reparativos sean rápidos y sin
complicaciones.
Las recomendaciones para lograr una cicatrización no complicada son

aplicables a cualquier acto quirúrgico conocido como “Técnica a
traumática de Halsted” cuyos principios son:
• Las manipulaciones tisulares deben realizarse siempre con delicadeza y

suavidad
• La sección debe ejecutarse de una forma recta y limpia
• Se han de disecar los tejidos para obtener un buen campo operatorio,

producir los mínimos desgarros posibles y lograr los objetivos de la
técnica quirúrgica que se está ejecutando, ver figura 1.
• El control de la hemorragia (hemostasia) debe ser de la forma más

apropiada y segura de tal forma que minimizar la repercusión general
sobre el paciente y obtener un campo operatorio seco
• La reparación debe ejecutarse produciendo el mínimo traumatismo y

estrangulación de los tejidos
174
• La herida operatoria en su conjunto debe tener una irrigación apropiada

para favorecer la cicatrización y prevenir la infección
Disección y hemostasia
Incisión
Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y
consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes
al órgano por abordar.
En este procedimiento se usan los instrumentos de corte, considerándose

como tales bisturíes, tijeras y gubias, entre otros.
Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño, y ello depende

básicamente del tipo de tejido por incidir, así como de la región anatómica
que se interviene.
175
Para el abordaje adecuado de los tejidos, la incisión debe ser limpia y sin
escalonar, de modo que la cantidad de tejido lesionado sea la
imprescindible, disminuyendo las hemorragias
Disección
Se debe hacer una disección cuidadosa de los planos, preferiblemente a
traumática, para disminuir los sangrados y los tejidos lesionados.
a. Ubicarse cómodamente ya que ayuda a la precisión en el movimiento

de las manos
b. El ayudante debe hacer mínimos movimientos, movimientos o

temblores involuntarios pueden traumatizar el tejido adyacente y causar
miles de complicaciones
c. Cada movimiento debe ser planeado con un propósito, debe ser

estudiado y planeado
d. No disecar los tejidos más de lo indispensable, Los tejidos desde la piel

a los más profundos deben ser manipulados con extrema delicadeza, la
piel no debería ser manipulada con pinzas gruesas sino finas que no la
lesionen, cualquier punto sangrante debe ser cuidadosamente coagulado
de forma selectiva.
e. Reducir al mínimo la exposición de los tejidos, cuando de trabaje con

tejidos delicados, evitar que se desequen por la prolongada exposición al
aire, mojándolos o protegiéndolos con gasas empapado en solución salina
fría
f. Debe garantizar una adecuada exposición del campo operatorio ya que

una incisión pequeña que posteriormente se pretende ampliar mediante
tracción suele originar desgarros de los labios de la herida, siendo
contraproducente ya que provoca que los tejidos necesiten más tiempo
para cicatrizar por el traumatismo y en el postoperatorio suele cursar con
176
dolor prolongado.
Hemostasia
La hemostasia debe ser cuidadosa sin pinzar una cantidad excesiva de
tejido, ya que esto conlleva a aumento de tejido necrótico.
Su objetivo es prevenir o reducir al mínimo la pérdida de sangre durante y

después de la operación, lograr una buena exposición del campo
operatorio y prevenir el hematoma postoperatorio.
Hemostasia
La hemostasia puede conseguirse mediante compresión,

electrocoagulación o aplicación de pinzas hemostáticas adecuadas que
posteriormente serán sustituidas por ligaduras simples, ligaduras por
transfixión (ligadura-sutura) o hemoclips. En algunos sitios anatómicos se
puede realizar hemostasia con fármacos vasoconstrictores (noradrenalina)
a. Secar la sangre con delicadeza, frotando lo menos posible, para no

traumatizar los tejidos
177
b. Tratar de no realizar ligaduras en masa ya que las células y fibras que

van a la necrosis se convierten en cuerpos extraños que favorecen la
supuración
c. Los hilos de las ligaduras no absorbibles deben cortarse contra el nudo,

para dejar en menor cantidad cuerpos extraños
Síntesis
Es el conjunto de maniobras para reconstruir los diferentes planos
anatómicos, mediante un tipo de sutura para favorecer la cicatrización de
los tejidos, misma que se consigue través de la sutura o la aproximación
de bordes con el uso de esparadrapo. Puede ser inmediata, cuando se
efectúa al finalizar el acto quirúrgico, pero puede ser también diferida,
cuando se pospone para otra ocasión, como lo amerite el procedimiento
correspondiente a la intervención quirúrgica y una vez que la buena
granulación del tejido así lo establezca, ver figura.
Síntesis
La síntesis puede ser:
178
Parcial: Cuando se deja un pequeño espacio sin suturar para realizar un

drenaje.
Total: Cuando se cierra totalmente la lesión.

Inmediata: Es el acto de suturar todos los planos anatómicos en un solo
tiempo.
Síntesis Total
Mediata: Es cuando se deja la sutura de un plano anatómico para un
segundo tiempo suturando plano por plano para evitar la formación de
abscesos en la lesión.
El proceso de síntesis puede causas complicaciones diversas como por

ejemplo: dehiscencia parcial o total de la sutura, que puede ser causante
de evisceraciones. De igual forma existe el riesgo de provocar ceromas,
hematomas y necrosis.
j. Al suturar, emplear hilos más finos, compatibles con la resistencia

necesaria
k. No dejar suturas a tensión, porque traumatizan y son inseguras
l. Con las suturas no abarcar tejidos en exceso, para eso usar porta agujas
179
m. No colocar demasiadas puntadas, solo las indispensables, no dejar

cuerpos extraños dentro de la herida, ver figura anterior.
TÉCNICA ASÉPTICA
La técnica aséptica incluye todas las prácticas diseñadas para reducir el
riesgo de infección del sitio quirúrgico, en las que se debe considerar
además el tipo de herida operatoria, factores del paciente y factores de la
cirugía, tabla 1.
Se considera como infección de la herida operatoria a aquella que ocurre
dentro de los primeros 30 días de realizado el procedimiento más uno de
los siguientes:
• Drenaje purulento.
• Cultivo positivo (> 100.000 colonias).
• Al menos uno de los siguientes: dolor o sensibilidad, aumento de
volumen, eritema o aumento de temperatura local
Tabla. 1 Clasificación de los tipos de herida

CARACTERISTICA PORCENTAJE DE
TIPO DE HERIDA
S INFECCION
Cirugías sin
Limpia 1.0-5.4%
infección o
Limpia- Cirugía con apertura
2.1 – 9.5%
contaminada de tracto
Cirugía con
Contaminada 3.4 – 13.2%
importante violación
Heridas traumáticas
Sucia 3.1 – 12.8%
no recientes con
Una buena técnica quirúrgica es importante en la prevención de infección

de sitio quirúrgico. Implica una adecuada hemostasia, un correcto manejo
de los tejidos, evitando la isquemia, remover tejido desvitalizado y evitar
la presencia de cuerpos extraños
180
Indicación de uso de técnica aséptica:

• Procedimientos invasivos con acceso a cavidades estériles. Ej.:
Instalación de catéter urinario, catéter central, intervenciones quirúrgicas.
• Procedimientos médicos quirúrgicos. Ej. : Curaciones, preparación y
administración de medicamentos, cirugías.
• Procedimientos no invasivos en pacientes inmunodeprimidos.
Las prácticas que incluye la Técnica Aséptica son, ver figura de esta
página.
• Lavado de manos
• Preparación de la piel previo procedimientos invasivos
• Uso de barreras de alta eficiencia
• Delimitación de áreas
• Uso de antisépticos
• Uso de material esterilizado o sometido desinfección de alto nivel
(DAN)
Práctica de técnica aséptica

Fuentes de contaminación
En los procedimientos quirúrgicos hay 4 fuentes posibles de
contaminación: el personal, el ambiente quirúrgico, el paciente y los
instrumentos, siendo la flora normal del paciente el reservorio más
181
frecuente de microorganismos.
1. Del personal de salud

a. El lavado de manos, se considera una de las medidas más importantes
para disminuir las infecciones asociadas a las atenciones de salud.
b. En relación al tiempo de lavado, éste se establece actualmente en torno

a 2 a 5 min con el uso de agentes combinados.
c. Respecto al vestuario del personal médico, uso de ropa o bata

quirúrgica, mascarilla, calzado quirúrgico, gorro o delantal estéril
d. El uso de guantes estériles disminuiría infección del sitio quirúrgico en

casos complejos, de igual forma, el uso de gorro, mascarilla, pechera y
guantes contribuyen a un ambiente quirúrgico limpio por lo que se
recomienda su uso.
2. En relación a la preparación del paciente

a. Se ha determinado que afeitar el pelo del sitio quirúrgico se asocia a
más infecciones, ya que podría inducir micro abrasiones en piel que
servirían de puerta de entrada a microorganismos y generaría ambiente
inflamatorio pro-infeccioso.
b. La preparación inmediata al acto quirúrgico va a la par con vario

elementos, los cuales se convierten en factores que condicionan el riesgo
de infección de la herida. La tasa de infección es diez veces mayor si el
afeitado del campo operatorio se realiza con maquina afeitadora, que si se
hace con cuchilla y siete veces mayor si se realiza 24 horas antes de la
operación. La erosión del afeitado provoca microtraumas que si se
infectan favorece el desarrollo de la infección quirúrgica, además la
irritación mecánica del folículo piloso hace que se exterioricé a la
superficie cutánea gran cantidad de microorganismos, por lo que se
recomienda realizar el rasurado inmediatamente antes del procedimiento
quirúrgico y con cuchilla.
182
c. Asépticos de la piel se consideran antisépticos aquellos agentes

químicos que son capaces de eliminar microorganismos de la piel y
mucosas. El antiséptico ideal es aquel de amplio espectro, de inicio rápido
de acción, con efecto residual y baja toxicidad. Debe ser estable, no
inactivarse frente a la presencia de materia orgánica ni por factores del
ambiente. Deseablemente, su costo debe ser razonable. Uno de los
antisépticos más usados es la povidona yodada 9. Posee un amplio
espectro de acción frente a bacterias, virus, hongos, protozoos.
d. El lavado antiséptico del campo operatorio tiene como objetivo la

eliminación de la flora en la superficie, para ellos los dos antisépticos que
mejor han demostrado su eficacia son la clorexidina y los oidoforos,
ambos tienen amplio espectro de actividad frente a las bacterias
3. Respecto a la mantención de un ambiente quirúrgico limpio

a. Es importante mantener las puertas del quirófano bien cerradas y
restringir el flujo de personas. Estas medidas impiden la reaerosolización
de partículas y la eventual contaminación del campo quirúrgico
4. La esterilización del material

a. Es necesaria para destruir todas las formas de microorganismos viables,
incluyendo las esporas.
b. En nuestro medio, lo más utilizado es el autoclave, un sistema de calor

húmedo a presión, que permite esterilizar la mayor parte del material,
exceptuando plásticos. Es un procedimiento económico, eficiente y de
fácil monitorización.
c. Otras formas de esterilización son el vapor químico caliente, el calor

seco, la esterilización con gas (como óxido de etileno) y la inmersión
química.
183
Evitar las fuentes de contaminación
184
1. Dermatologic Surgical Procedures and Surgical Wound,
‘Actualización En Técnica Aséptica Y Uso de Antibi óticos
Profilácticos En Procedimientos Quirúrgicos Ambulatorios Que
Comprometan Piel Y Mucosas’, 2016, 1038–43.
2. Hospital Santiago Oriente, ‘TECNICA ASEPTICA Y SUS “ Dr . Luis

Tisné Brousse ” TÉCNICA ASEPTICA Lavado de Manos Barreras de
Alta Eficiencia Manejo Material Estéril’, 2004.
3. Rafael Lima and Rodrigues De Carvalho, ‘Incidencia Y Factores de

Riesgo Para Infección de Sitio Quirúrgico Introducción Método’, 2017
<https://doi.org/10.1590/1518-8345.1502.2848>.
4. A Santalla and M D Ruiz, ‘Infección de La Herida Quirúrgica .

Prevención Y Tratamiento’, 34.5 (2007), 189–96.
185
12. Hemostasia
Julio Alvarez
187
En este capitulo trataremos sobre la hemostasia, uno de los temas más

importantes que se deben manejar dentro del aspecto quirúrgico, con el
fin de garantizar el bienestar del paciente. Abordamos los aspectos
clínicos, históricos, y la actualidad dentro de la hemostasia quirúrgica.
Hemorragia.
La palabra “hemorragia” es de origen griego y se compuso por la adición
del vocablo “haimato” que quiere decir sangre y “ragía” cuyo significado
es flujo violento. Por lo que se puede definir como la salida o perdida de
sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad en el
mismo, la gravedad de la hemorragia está dada por el volumen sanguíneo
perdido y este conlleva a una respuesta inflamatoria por parte del
organismo, y si no se logra detener a tiempo puede ser fatal para el
paciente. (1)
La hemorragia se puede clasificar según su localización, etiología,

cronología, origen y pronostico.
Localización.- se refiere al lugar donde se acumula o se vierte el volumen

sanguíneo perdido, estos pueden ser hemorragias internas en las cuales el
contenido sanguíneo permanece dentro del organismo o hemorragias
externas en las cuales el contenido sanguíneo se vierte hacia el exterior
del organismo como sucede en heridas traumáticas.
A su vez, en las hemorragias internas la sangre puede ir a parar a una
189
víscera comunicada con el exterior (exteriorizables) o acumularse de

manera definitiva dentro de nuestro cuerpo (no exteriorizables) en el seno
de los tejidos (intersticiales) o en una cavidad natural (cavitarias). (1)
Etiología.- se refiere al mecanismo por el cual un vaso sanguíneo fue

lesionado provocando la extravasación de sangre.
• Diéresis – sección o corte que realiza el cirujano para labrarse una vía de
acceso a través de los tejidos
• Diabrosis.- Corrosión de los tejidos por darse en ellos un proceso

patológico, por ejemplo como ocurre en una ulcera gástrica.
•Diátesis hemorrágica.- También conocida como coagulopatía, la

diátesis hemorrágica es un trastorno de la coagulación de la sangre que se
manifiesta principalmente por una ausencia de coagulación y hemorragias
importantes. Entre las diátesis hemorrágicas congénitas figura
la hemofilia.
Cronológico.- este aspecto se relaciona con el tiempo transcurrido entre

la instauración de la hemorragia y la causa que la origino. Por lo que
podemos definirlos de la siguiente manera.
• hemorragia primaria aguda.- Es la presencia de hemorragia

inmediatamente después de haberse producido el trauma o lesión
vascular.
• hemorragia secundaria.- hemorragia que aparece tras 24 horas o más

desde la herida o cirugía inicial.
• hemorragia crónica.- pérdida de pequeñas cantidades de sangre

continuada.
• hemorragia recidivante.- es la presentación de una segunda
190
hemorragia por la misma causa de una anterior.
Origen.- este hace relación con el origen o la fuente de la hemorragia,

esta puede ser arterial, venosa, capilar.
Pronostico.- esta clasificación se basa en la gravedad de la hemorragia el

cual es dependiente del volumen sanguíneo perdido, por lo tanto tenemos
hemorragias leves que son aquellas que no superaban el 10% de la
volemia , entre el 10% y el 30% de perdida de la volemia suelen
considerarse graves, y hasta el 60% muy graves. Por encima del 60% de
la volemia han solido calificarse de mortales
Hemostasia.
Hemostasia es el conjunto de maniobras que se ponen en práctica con la
finalidad de cohibir la hemorragia y prevenir la pérdida de sangre,
podemos dividir a la hemostasia en fisiológica y quirúrgica.
La hemostasia fisiológica.- es la respuesta intrínseca del organismo ante

la lesión vascular, con la finalidad de impedir la perdida de volumen
sanguíneo. La hemostasia fisiológica se divide en hemostasia primaria y
secundaria
Hemostasia primaria.- es la acción del propio vaso sanguíneo y las

plaquetas, comprende los siguientes fenómenos; contracción vascular,
adhesión plaquetaria, activación plaquetaria, agregación plaquetaria. (2)
Hemostasia secundaria.- también llamada coagulación plasmática o

hemostasia propiamente dicha, su función es la formación del coagulo de
fibrina estable, por lo que se se pone en marcha la cascada de coagulación
que comprende de factores dependientes de la vitamina K (factores II,
VII, IX , X y las proteínas c y s), factores sensibles a la trombina (factores
I, V, VIII, XI, XIII), factores del sistema de contacto (factores XI y XII)
(2)
La activación de la cascada de la coagulación se explica en la siguiente
191
grafica:
Hemostasia quirúrgica.- se basa en utilización de dispositivos médicos

con la finalidad de prevenir o cohibir una hemorragia durante el acto
quirúrgico, en los últimos años se han venido desarrollando varios
mecanismos para obliterar los vasos sanguíneos, entre ellos el más
utilizado a nivel mundial y sobre todo en nuestro país es mediante la
energía eléctrica, también se han desarrollado mecanismos químicos con
la implementación de substancias a base de fibrina para acelerar la
formación del coagulo de fibrina. A continuación detallamos los
diferentes mecanismos de coagulación mecánica, térmica y química que
tenemos a disposición para la práctica quirúrgica.
Hemostasia mecánica.- se basa en la aplicación de una fuerza sobre el

vaso sanguíneo seccionado con la finalidad de ocluir la luz vascular e
impedir el flujo de sangre, lo cual podemos conseguir mediante la
compresión (difusa o circunscrita) de la zona hemorrágica para detener la
hemorragia dando tiempo a la coagulación de la sangre a que solucione el
problema. También puede recurrirse a colapsar proximalmente el vaso
192
sanguíneo lesionado o seccionado con la obliteración definitiva del vaso

mediante la estrangulación del mismo con pinzas hemostáticas, ligaduras
o clips metálicos. 1
Hemostasia térmica.- La fuente de energía utilizada con más frecuencia

en cirugía para la sección hemostática de tejidos, o bien para el control de
puntos sangrantes, es la electrocoagulación. La resistencia que ofrecen los
tejidos al paso de corriente, originado a nivel de un electrodo, genera
calor. El flujo de corriente a través del tejido humano puede dar lugar a
tres tipos de efectos: electrolítico (lisis celular), farádico (estimulación de
células nerviosas y musculares) o térmico. La corriente de alta frecuencia
(>300 kHz) produce un efecto térmico que se utiliza para cortar o
coagular el tejido. Si esta corriente de alta frecuencia se transmite con
ondas continuas, produce un efecto de corte debido a la rápida elevación
de la temperatura del tejido con la rotura explosiva de las células. El
resultado es una lesión de quemadura de sólo 0,1 mm de profundidad. En
contraste, la corriente de alta frecuencia con ondas discontinuas produce
un efecto de coagulación al provocar una elevación gradual de la
temperatura del tejido que permite la evaporación del fluido celular y la
reducción del tejido, teniendo en cuenta que la profundidad de la lesión es
superior.
La hemostasia de vasos pequeños (hasta 2 mm de diámetro) ocurre por
reducción de la luz vascular. La combinación de ambos sistemas permite
una incisión hemostática. La corriente de alta frecuencia se puede utilizar
mediante dos sistemas de aplicación: monopolar y bipolar. (4)
Respuesta del tejido dependiendo de la energía térmica aplicada

34-44 ºC: inflamación y edema
A 44 ºC: se inicia necrosis tisular (retracción)
44-50 ºC: cesan los procesos celulares por inactivación de la actividad enzimática
50-80 ºC: se inicia la coagulación (desnaturalización proteica);
rotura de la estructura trihelicoidal del colágeno
> 90 ºC: se inicia la desecación (deshidratación tisular)
> 100 ºC: se inicia la vaporización (destrucción de la membrana celular) cuando el
H2O intracelular llega al punto de ebullición
> 200 ºC: se inicia la carbonización (fulguración); si se mantiene, los hidrocarbonos
combustionan y dan como resultado la vaporización
193
Monopolar. Se establece un circuito entre

el electrodo activo aplicado en el área que
hay que disecar y un electrodo neutro
colocado en el cuerpo del paciente.
El calor generado en el área de aplicación

depende de la densidad de corriente, la
conductividad del tejido, la forma del
electrodo y el tiempo de aplicación.
La corriente eléctrica atraviesa el cuerpo sin

lesión tisular excepto en los puntos de
entrada y salida. En el punto de salida
(electrodo neutro), la densidad de corriente
es baja y, en consecuencia, el calor
generado es mínimo.
Las principales ventajas de este sistema son su efectividad para la

hemostasia de pequeños vasos, su fácil manejo, rapidez, precisión y bajo
coste. Las desventajas consisten en que no permite la hemostasia de vasos
con calibre superior a 1- 2 mm, puede producir lesiones en el punto de
salida de la corriente, se puede producir la coagulación accidental a
distancia del punto de aplicación del electrodo (por pérdida de la capa de
aislamiento del instrumento, por contacto con otros instrumentos
metálicos o por fenómenos de capacitancia), produce humo y no funciona
bajo el agua. (4)
• Bipolar. La corriente fluye entre dos electrodos colocados en el área de

aplicación. Ambos electrodos deben estar en contacto con el tejido que se
desea coagular, lo cual permite una mayor seguridad del sistema. Al estar
próximos los electrodos no necesitan un voltaje alto. Como ventajas cabe
destacar que consigue la hemostasia de pequeños vasos con rapidez, no
pasa la corriente a través del paciente y, en consecuencia, no es necesaria
la colocación de una placa de masa y no hay lesiones a distancia; además,
194
el tejido circundante sufre mínimos daños y produce muy poco humo. En

cuanto a sus desventajas, es difícil estar seguro del sellado de los vasos,
ya que si los electrodos están excesivamente próximos entre sí, se puede
hacer un circuito entre ellos sin calentar y vaporizar el tejido, por lo que
se recomienda pulsar el pedal de forma intermitente, las pinzas bipolares
no permiten realizar una adecuada disección y el tejido suele adherirse a
las palas, por lo que se recomienda irrigarlos. Otro inconveniente se debe
al propio requisito del sistema de que ambos electrodos estén en contacto
con el tejido diana, lo cual limita el diseño de los instrumentos.
Ultrasonido.- La energía ultrasónica se utiliza en cirugía desde finales de

los años sesenta, cuando se empezó a aplicar en la cirugía de las cataratas.
En los años setenta su uso se extendió a la neurocirugía y a la cirugía
digestiva, especialmente hepática
Los instrumentos basados en el ultrasonido, utilizan el efecto efecto

piezoeléctrico, descubierto en 1880 por el matrimonio Curie; está basado
en que un estrés mecánico aplicado en un cristal da como resultado una
potencia eléctrica cuya magnitud es proporcional al estrés aplicado. En
consecuencia, el efecto piezoeléctrico inverso permite obtener vibraciones
mecánicas como respuesta a un campo eléctrico o magnético. Utilizado en
frecuencias por encima de 20 kHz, crea ondas ultrasónicas. Cuando las
vibraciones mecánicas son conducidas a los tejidos a través de un
aplicador, una gran densidad de potencias se produce en el punto de
contacto, consiguiendo la sección, coagulación y disección del tejido. La
ventaja adicional de la energía ultrasónica es que, al no utilizar energía
eléctrica, desaparecen todos los riesgos secundarios a su utilización, como
son la quemadura accidental por falsos contactos o pérdidas del
aislamiento de algún instrumento. (4)
Dentro de este tipo de dispositivos, el mas desarrollado y utilizado tanto a

nivel mubdial en el pasi es el sistema Ultracision, este instrumento
permite cortar y coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5
kHz. El fundamento mecánico del bisturí ultrasónico es la capacidad de
195
desestructuración de las proteínas de la membrana celular como

consecuencia de la vibración ultrasónica de un terminal aislado o
formando parte de una tijera. (4)
A principios de los años noventa, una empresa californiana (Ultracision)

desarrolló el concepto de bisturí armónico y de las tijeras armónicas, y
Amaral lo aplicó en la Cirugia Laparoscopica.
El Bisturí Armónico se compone de un generador, un instrumento de

mano y una pala aplicadora, y se basa en la utilización del efecto
piezoeléctrico obtenido al convertir la energía eléctrica modulada
inducida por el generador en energía mecánica (vibración) al paso de un
material semiconductor situado en el transductor, en el mango del bisturí
armonico, y que consiste en varios cristales piezoeléctricos colocados en
forma de sándwich a presión entre dos cilindros metálicos1. Esta
vibración se amplifica y transmite. El extremo vibra a una amplitud
variable entre los diferentes modelos de bisturí armonico que oscila entre
80 y 200 µm. El mecanismo básico para la coagulación de vasos mediante
este sistema es similar al de la electrocirugía o al del láser. Los vasos son
sellados por taponamiento y coaptación con coágulo de proteínas
desnaturalizadas. En este caso se realiza mediante transmisión de energía
mecánica suficiente para romper las uniones de hidrógeno terciarias.
Además, debido al calor de la fricción tisular producida por la vibración

de alta frecuencia del tejido, se fragmentan las cadenas de colágeno y los
fragmentos se disuelven en el agua formando un «gel» que favorecerá la
obstrucción de los vasos.
La desnaturalización tisular por el BA se debe a tres mecanismos: calor de

fricción, efecto mecánico directo y cavitación.
El bisturí armonico aumenta la temperatura local a 100-150 ºC en 10-15 s,

muy por debajo de los 300 ºC y más lentamente que con la
electrocoagulación. Estudios experimentales sugieren que el calor
196
generado como resultado de la fricción en los tejidos se limita a

temperaturas por debajo de 80 ºC14. Como resultado, se minimiza el
efecto de necrosis. La presión y coaptación son esenciales para la
capacidad de coagulación del bisturí ultrasónico.
El sellado vascular por el Bisturi armonico ofrece resistencia hasta

300-600 mmHg, muy superior a la presión arterial, mientras que el
diámetro límite recomendado como seguro es de 3-5 mm. Estudios
experimentales demuestran que los instrumentos diseñados inicialmente
en cirugía laparoscopica son capaces de coagular vasos sanguíneos de
hasta 5 mm de diámetro15. El terminal puede tener diferente
configuración (bola, espátula, gancho o tijera) y la tijera es la modalidad
mejor aceptada. (4)
El efecto coagulador y de sección dependerá del tiempo de utilización,

presión sobre la tijera y la forma del borde de la hoja de corte.
Entre sus ventajas podemos destacar que permite dividir vasos de hasta 5
mm de diámetro. Por el diseño de las hojas, permite la disección roma.
Existe un importante interés en relación con la inherente capacidad de

lesión del sellado generado con la coagulación con ultrasonidos y la
extensión de los daños colaterales a los tejidos adyacentes, incluyendo
estructuras importantes como la vía biliar. El daño colateral a los tejidos
es muy bajo, pero puede provocar quemaduras. (4)
Otras ventajas consisten en que puede trabajar bajo líquido, no hay paso
de energía a través del paciente y, aunque provoca una «niebla»
característica, ésta desaparece rápidamente.
El BA es especialmente útil cuando se debe seccionar tejido rico en agua

(grasa y vasos sanguíneos) y pierde eficacia al disecar zonas avasculares.
Agentes hemostáticos químicos.- Durante los últimos años los agentes

hemostáticos tópicos se han venido utilizando ampliamente en las
197
diferentes especialidades quirúrgicas. Estos agentes incluyen la celulosa

oxidada, esponjas de gelatina absorbible, colágeno microfibrilar y
sellantes de fibrina.
Sulfato férrico
El sulfato férrico, mayormente utilizado en odontología, es un producto
químico que se hautilizado como agente hemostático desde que se
introdujo por primera vez como solución de Monsel (subsulfato férrico al
20%) en 1857. Es un agente necrosante con un pH extremadamente bajo
que va entre 0,8 a 1,6 (15). Su modo de acción es el resultado de una
reacción química de la sangre con los iones de hierro y sulfato para
formar una aglutinación de proteínas de la sangre. El coágulo que se
forma se conecta a las aberturas capilares para crear la hemostasia
resultante (6).
Colocando directamete sobre el hueso la hemostasia se logra casi

inmediatamente. Sin embargo,está demostrado que es citotóxico, y si no
se elimina por completo de la superficie del hueso al final del
procedimiento dará lugar a una inflamación severa y el posterior retraso
en la cicatrización
Trombina
La trombina de uso tópico, fue desarrollada para proporcionar hemostasia
cuando el sangrado proviene de pequeños capilares y vénulas. La
trombina inicia las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, y actúa
rápidamente al coagular directamente el fibrinógenoen la sangre. Está
diseñada sólo para la aplicación tópica en spray previa mezcla de sus
ingredientes y puede ser potencialmente mortal si se inyecta.
Indicado en: cirugía general, cirugía cadiovascular, traumatología,
urología, oftalmología,
Ventajas: Hemostasia inmediata

Desventajas: personas de reconocida sensibilidad a cualquiera de sus
componentes al ser material derivado de bovino produce reacciones
198
alérgicas, no debe inyectarse o permitir su entrada a grandes vasos ya que

puede causar Tromboembolia.
Esponjas a base de gelatina

Son esponjas gelatinosas que son insolubles en agua y biológicamente
reabsorbibles Están hechas de piel animal purificada y se vuelven blandas
en contacto con la sangre. Se cree que actúan intrínsecamente mediante la
promoción de la desintegración de las plaquetas, con la posterior
liberación de tromboplastina y plastina. Esto a su vez, estimula la
formación de trombina y soporta las hebras de fibrina de los intersticios
de la esponja.
Indicado en: Urologia, Cirugía general, Neurocirugía, ORL.

Ventajas: Hemostasia rápida, absorción de grandes volúmenes de líquido,
refuerza la etapa de adhesión plaquetaria.
Desventajas: Se absorbe en 8-10 semanas, reacción a cuerpo extraño,
Puede interferir en la cicatrización, y causar adherencias en los tejidos.
Gasa de celulosa oxidada

Es un material esterilizado químicamente que se prepara mediante la
oxidación de α-celulosa regenerada (oxicelulosa). El elemento básico es
el ácido polianhidroglucurónico, que se trenza en hebras y después se teje
para formar una gasa.
Su modo de acción es básicamente una barrera física, que inicialmente

actúa sobre la sangre para formar luego una masa semejante a un coágulo.
199
No estimula la cascada de la coagulación mediante la adhesión ni la

acción de las plaquetas.
Indicado en: cirugía general, ORL., C. Vascular, Neurocirugía, C.
Plástica, C. Ginecológica, Laparoscopia.
Ventajas: absorción rápida 1-2 semanas, mínima reacción tisular, fácil
manipulación.
Desventajas: Presión en estructuras adyacentes, reacción a cuerpo
extraño, no es reesterilizable en autoclave ni en óxido de etileno, solo con
rayos Gamma, puede producir edemas, ardor, encapsulamiento, es radio
opaco.
Control prequirurgico
En cada paciente quirúrgico debe estratificarse su riesgo hemorrágico o
trombótico durante la valoración preoperatoria, para lo cual es clave una
cuidadosa historia clínica que, a menudo, revela la ingesta previa de
antiplaquetarios, anticoagulantes, antibióticos o la coexistencia de
procesos médicos, como patología hepática o renal, que pueden alterar la
hemostasia. (7)
El estudio básico de coagulación incluye la determinación del tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP),
así como una estimación de la concentración de fibrinógeno. Sólo la
prolongación de los tiempos tiene trascendencia clínica. Para evaluar las
alteraciones cualitativas de las plaquetas, como trombocitopatías
congénitas o adquiridas, se pueden emplear técnicas de agregación
plaquetaria o analizadores de la función plaquetaria.
Causa de hemorragia intra y postoperatia

Intraoperatoria Técnica quirúrgica
• Coagulación intravascular diseminada
• Exceso de heparina
• Hiperfibrinólisis
• Postoperatorio inmediato (días 0-2)
• Trombocitopenia
• Alteraciones plaquetarias congénitas o adquiridas
• Coagulopatías congénitas
Postoperatorio tardío (días 3-7) ïTrombocitopenia

• Alteraciones plaquetarias adquiridas (p. ej., aspirina o AINE)
• Deficiencia de vitamina K
• Fallo multiorgánico
• Inhibidores circulantes de la coagulación
200
1. R.M. Kirk,TECINCAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS, REV. EL SEVIER,
5ta edición, 2003, Madrid, España.
2. Fernando carretero lopez, MANUAL CTO – HEMATOLOGIA, 8va

edición, editorial cto, Madrid, España, 2011.
3. Cascada de la coagulación disponible en : http://

saulvelazquez.blogspot.com/2013/02/vias-y-cascada-de-la-
coagulacion.html
4. Carmen Balagué, Hemostasia y tecnología. Energía. Desarrollo de las

nuevas Tecnologías, REVISTA DE CIRUGÍA ESPAÑOLA, Hospital de
Sant Pau, Barcelona, España. 2009.
5. Hernán Coaguila Llerena1, Agentes hemostáticos en cirugía

periapical. Revisión de literatura. Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-
Dic.
6. José A. Páramo, HEMORRAGIA, HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN

CIRUGÍA. REV. CIRUGÍA ESPAÑOLA 2009;85(Supl 1):2-6, Pamplona,
España.
201
13. Separación y exposición de
estructuras anatómicas
Diana Armas
203
13. Separación y exposición de estructuras anatómicas
GENERALIDADES
La separación es el acto que realiza el cirujano para profundizar en los
planos mediante instrumentos (separadores) para apartar los tejidos y
exponer los órganos.
El desarrollo de este tipo de instrumental comenzó con gran fuerza en los
últimos 50 años, alcanzándose grandes logros en los nuevos diseños y
prototipos, los cuales centran su atención en que resulte lo más cómodo
posible para el cirujano y cada vez menos agresivo para el paciente.
 
SEPARADORES
Son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano,
dar mayor apertura durante el procedimiento quirúrgico y a la vez
mantener los tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el
cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio. Los separadores
si clasifican en:
Manuales o dinámicos: entre ellos están los separadores de Senn Miller,

de Farabeuf, de Richardson, de Deavers, Wolkma, valvas maleables y
ginecológicas.
Existen separadores dinámicos de uso especial entre estos tenemos:
separador en doble gancho romo, erina simple de Guillies y erina doble,
separador horquilla de E. Finochieto (cirugía tiroidea), separador de
Mosser – Taylor (músculos de los canales vertebrales)
El principal inconveniente de los separadores manuales es que requieren
un asistente para separar el tejido a mano.
205
A continuación, describiremos algunos de los más usados:

• Separadores tipo Richardson: con un mango y una hoja separadora, hay
varios tamaños de hoja.
Separadores tipo Richardson-Eastman: con hoja separadora en ambos

extremos, una siempre mayor que la otra.
• Separadores de Farabeuf, Army-Navy y Mayo-Collins: son una lámina

de metal con ambos extremos rebatidos, habiendo de distintos anchos.
Son pequeños, generalmente se usan en planos más superficiales para
separar piel y tejido celular subcutáneo.
206
• Separador Parker: similar al anterior, pero con las puntas levemente

curvadas hacia adentro.
• Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de
ella y la lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan
para separar en profundidad (contenido pélvico).
• Separadores tipo Deaver y Harrington: en varios tamaños y anchuras de

hoja, sirven para separar vísceras en la cavidad abdominal en posición
profunda.
207
• Separadores de vena, de Little, Green o Lahey: son separadores finos, de

hojas curvas o rectas, y se utilizan para separar estructuras vasculares,
nerviosas o tendinosas.
• Separadores de Senn: Tienen una punta en forma de garra y la otra es

una hoja plana en ángulo recto. Se usan para realizar tracción fina.
• Separadores de Volkmann o de garra: Existen en diferente número de

dientes, mangos y tamaños. Se lo utiliza para trabajar en heridas estrechas
o profundas y permite mantener alejadas las manos de ayudante del
campo operatorio.
• Separadores maleables: son hojas planas atraumáticas, hechos de una
aleación especial que los torna flexibles, lo que permite adaptarlos y
moldearlos.
208
• Gancho para piel o mucosa: se utiliza en los casos que otros separadores
puedan ser traumáticos. Especialmente utilizados para realizar colgajos o
prensión de la piel o mucosas.
• Valva de Corilo: posee mango, su lamina que se encuentra en ángulo de

90 gradps con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión
continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza
por ejemplo en el hígado.
Autoestáticos o fijos: ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados

por medio de valvas, generalmente son articulados entre estos tenemos:
Separador de Balfour abdominal, separador de Gosset (O ‘Sullivan,
O’Connor, Ginecología), separador de Finochieto empleados para cirugías
de tiroides, neurocirugía, mastectomías, fístulas arteriovenosas, separador
de Gelpy, separador de Mastoides, separador de Weitlaner, separador de
Belkman Adson.
Los separadores automáticos tienen la ventaja de mantener los tejidos

separados una vez colocados, sin el auxilio de ningún asistente.
El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación
puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y
tornillos. A continuación, una breve descripción de los más utilizados
• Gelpy: sus extremos son agudos y curvados a 90º. Es muy útil en
209
heridas pequeñas y profundas, y se lo emplea principalmente en planos

musculares. Es muy utilizado en cirugías de hernia perineal.
• Weitlaner: similar al anterior pero los elementos de separación están

conformados por dos o más dientes (2x3 o 3x4). También se utiliza para
planos musculares.
• Balfour: consta de un soporte que trae acoplado dos ramas transversas,

de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza
tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida
que se quiera separar. Sobre el soporte también se acopla una valva
suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga
en el caso de incisiones medianas infraumbilicales.
• Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada
lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes
de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour.
• Jackson: separador para región inguinal con hojas tipo peine,

atraumáticas.
• Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour,
210
posee dos aros metálicos enfrentados, uno de los cuales se desliza

perpendicularmente a lo largo de un vástago. Con la diferencia que no
posee una valva suprapubiana. Se utiliza en laparotomías y también puede
ser empleado como separador costal.
• Separador O´Sullivan: Separador abdominal viene con tres valvas

intercambiables, dos de 4.5CM x 8CM y la otra de 7CM x 11CM.
Instrumento constituido por un fijador, un soporte, puede emplearse en
cualquier parte del abdomen. Se usa en abdominal, mantiene el abdomen
separado ya que retrae la pared abdominal, permitiendo así una mejor
realización de la técnica quirúrgica, la mejoría del campo operatorio y la
eliminación de un ayudante en la mesa de operaciones.
• Finochietto: es un separador costal, fuerte y se mantiene en posición por

una cremallera que permite abrirlo y cerrarlo. Puede utilizarse para
separar costillas en toracotomías.
• Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con
una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de
operaciones y una valva que cumple la función de retraer el reborde
costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado.
211
• Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de

cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en
un extremo con cuatro dientes (amplian el poder de separacion). Se utiliza
en cirugias vasculares; fistulas arteriovenosas.
MANEJO DE SEPARADORES DINAMICOS
EMPUÑAMIENTO: Los separadores dinámicos son manejados por los

ayudantes en una cirugía, solo en algunas circunstancias el mismo
cirujano sostiene el separador con una mano, mientras que con la otra
mano maneja el instrumento que diseca los tejidos.
El ayudante puede empuñar los separadores como mas cómodo se sienta,
ya sea por encima, un costado o debajo del mango. Siempre y cuando su
mano no dificulte los movimientos del cirujano principal es decir del
operador.
Se debe evitar los movimientos bruscos mientras se realiza la maniobra de
separación con el fin de no irritar los tejidos.
DIRECCION DE LA SEPARACION: Los separadores pueden

traccionar en los siguientes sentidos:
• Hacia los costados (posición horizontal)
• Hacia los costados y arriba (posición en alero)
• Hacia los costados y hundiendo (separación depresora).
La separación en alero tiene una gran ventaja ya que, al desplegar para
arriba los tejidos, expone ampliamente el fondo de la herida.
212
INTERPOSICION DE GASAS: Con frecuencia conviene interponer

una gasa entre el separador y los tejidos que éste aparta. Esta maniobra se
la utiliza en la cavidad peritoneal o en zonas con grandes cantidades de
grasa. O también cuando las vísceras están resbaladizas y esto dificulta la
separación por lo que la contextura de la gasa impedirá que la víscera
escape. Las gasas además se utilizan para cubrir tejidos expuestos con el
fin de prevenir el enfriamiento.
Otra ventaja del uso de gasas es que estas se encargan de absorber la
sangre impidiendo que esta se distribuya hacia zonas ocultas donde
pudieran formar coágulos.
La introducción de la gasa se lo realiza en el siguiente orden: 1) se
apartan las vísceras con el separador, 2) se aplica la gasa sobre este con
una pinza sin dientes, 3) mientras se mantiene la gasa en posición se
extrae el separador y 4) se introduce el separador encima de la gasa.
MANEJO DE SEPARADORES AUTOESTATICOS

Para introducir un separador autoestático, previamente se debe introducir
en una herida abierta separadores dinámicos. Una vez colocado el
autoestático estos serán retirados.
En otras ocasiones el separador autoestático puede introducirse
directamente cuando la herida es lo suficientemente laxa.
La articulación o el mango de sostén del separador autoestático debe
colocarse donde no se interponga con la comodidad del cirujano operador.
Las gasas también se utilizan interponiendo entre el separador y los
bordes de la incisión
OTROS METODOS DE SEPARACION

Además de los separadores ya mencionados hay otros procedimientos que
pueden colaborar a la exposición del sitio quirúrgico. Entre estos tenemos
los siguientes:
Posiciones especiales del cuerpo: en algunas operaciones se puede
hacer adoptar al paciente en posiciones especiales que, por acción de la
gravedad u otras fuerzas, ayuden a la exposición del foco operatorio.
Por ejemplo, en la apendicetomía el paciente es colocado en ligera
213
posición de Trendelenburg con una inclinación de 10 a 20 grados hacia el

lado izquierdo con el fin de que el intestino delgado desocupe la fosa
iliaca derecha. En la simpatectomía lumbar por flancotomia
extraperitoneal el paciente es colocado en decúbito oblicuo del lado
opuesto. Así mismo en la tiroidectomía al paciente se lo coloca
hiperextendiendo la cabeza de esta manera una vez abierto el rafe
aponeurótico mediano, los músculos infra hioideos se aparten hacia
ambos lados, dejando a la glándula tiroides libre.
Puntadas separadoras: en ciertas cirugías se realizan puntadas de hilo

grueso en la piel de tal manera que se aparten los tejidos superficiales
hacia los lados
Separación con la mano: se utiliza las manos cuando se requiere una
separación muy delicada o solo se trata de una maniobra momentánea.
Para separar vísceras resbalosas son útiles los guantes de hilo que deben
ser remojados en solución fisiológica para que no froten de una manera
tosca los tejidos en que se apoyaran.
Separación con gasas: para apartar una víscera del foco operatorio se
puede interponer una gasa apelotonada. Y para no olvidarnos ésta adentro
se puede emplear las gasas con hilo de seguridad.
214
1. DR. FELIBERTO FERNÁNDEZ CASTAÑEDA. D. Diseño de un
separador para ampliar el campo quirúrgico en operaciones
abdominales de colecistectomía abierta. Universidad Central de las
Vilas, Cuba, 2006.
3. SANCHEZ SARRIA O, GONZALES DIEZ Y, HERNANDEZ DAVILA

C, DAVILA CABO DE VILLA E. Manual de instrumental quirúrgico.
Cuba Medisur 2014.
5. NATALIA DEL CASTILLO ORTIZ. Instrumental quirúrgico y drenajes.

Asepsia y control de la infección. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves Granada,2009
215
14. Diéresis de la piel
Diana Armas
217
14. Diéresis de la piel
Toda intervención quirúrgica consta de tres tiempos operatorios: 1)

Diéresis o incisión de los tejidos (en este caso hablaremos de la piel), 2)
Intervención quirúrgica propiamente dicha y 3) Síntesis, o sutura de los
tejidos.
La incisión es el comienzo de toda intervención quirúrgica donde ocurre
la separación de los tejidos que cubren el proceso patológico que se va a
tratar. La incisión se puede realizar sobre tejido cutáneo, subcutáneo,
mucoso, submucoso y en algunos casos puede ser necesario traspasar el
plano muscular cuando se quiere llegar al tejido óseo.
La incisión tiene por objeto crear una solución de continuidad en el tejido,
que permita extirpar un fragmento del mismo o acceder a los tejidos
profundos
ANATOMIA DE LA PIEL
La piel está constituida por 3 capas que son: epidermis, dermis,
hipodermis.
Epidermis: es la capa exterior de la piel está conformada por
queratinocitos. Tiene una capa externa de células muertas que son
reemplazadas constantemente por células nuevas. En la parte más interna
se produce la melanina que inyecta el pigmento formado por ellos a los
queratinocitos.
Dermis: Se caracteriza por tener dos regiones importantes la dermis
papilar y la dermis reticular. La dermis es el estrato compuesta por una
red de colágeno, fibras elásticas, plexos vasculonerviosos, las bases de las
glándulas sudoríparas y folículos pilosos que sirven de sostén para la
219
epidermis.
Hipodermis: También llamada tejido subcutáneo, es la capa más interna

y gruesa que contiene algunos elementos vasculonerviosos que actúa
como un aislante térmico, protegiendo frente a traumatismos a los
órganos internos.
Hay que tener en cuenta que los nervios sensitivos terminan a diferentes
niveles de la epidermis, dermis e hipodermis, en forma de terminaciones
libres y corpúsculos sensibles. Estos últimos toman diferentes nombres en
las distintas capas: epidérmicos (de Merkel- Ranvier), dérmicos
(superficiales de Meissner –Wagner y profundos de Merkel-Ranvier) e
hipodérmicos (de Vater – Pacini).
Constitución de la piel
Anexos:
Folículo pilosebáseo: Es una invaginación de la epidermis hacia la

dermis, cada folículo, tiene una glándula sebácea en el tercio superior. La
inervación simpática actúa controlando la pilo erección y la actividad
sudorípara.
Glándula sebácea: En toda la superficie cutánea excepto plantas, dorso
220
de los pies y palmas, abundantes en cara y cuero cabelludo y parte

superior de la espalda. Son las encargadas de producir el sebo, encargado
de mantener la humedad de la piel y de la protección de sobreinfecciones.
Glándulas apócrinas: Ubicadas en axilas, perianal, areola, periumbilical

y cuero cabelludo. Su mayor desarrollo se presenta durante la pubertad
Uñas: Placas córneas que cumplen una función de protección de los

dedos y ayuda para la manipulación de objetos.
Características de la piel
La piel es el órgano que reviste nuestro cuerpo, brindando una protección
de barrera con el medio externo, minimizando las pérdidas hídricas y de
temperatura, así como protegiéndonos de la radiación ultravioleta y de
agentes infecciosos. Además, es un órgano importante en la producción de
vitamina D.
El espesor de la piel es variable, de 0,5-4 mm dependiendo de su

localización. La piel difiere de una región a otra, hay zonas más gruesas
como las plantas de los pies y las palmas de las manos; y hay zonas más
finas que constituyen los párpados, los pliegues o superficies de flexión y
extensión. Es muy importante conocer la calidad de la piel para que el
cirujano no tenga inconvenientes durante su intervención quirúrgica.
Líneas de Langer y de Kraissl: Elegir la mejor orientación en que se

realizará una incisión cutánea, si bien no necesariamente es el principal
objetivo de una cirugía, es una de las elecciones más importantes que el
cirujano debe realizar ya que el procedimiento comienza y termina con
una incisión.
Las líneas fueron descritas por Dupuytren y luego dadas a conocer por el
anatomista austriaco Langer como resultado de experimentos realizados
en cadáveres. No obstante, el trabajo de Langer fue ignorado durante su
vida ya que cuando fue presentado en la academia real de ciencia en 1861,
221
una importante fracción de su trabajo fue traducido de forma errónea del

clásico alemán científico de la época, al inglés de la época.
En 1907 Kocher se dio cuenta que seguir estas líneas era una excelente
alternativa para la realización de incisiones electivas, dándole la
importancia que poseen en la actualidad.
Pero fue Kraissl (1951) que, a diferencia de Langer, el describió sus líneas
en pacientes vivos y no en cadáveres. Estas líneas representan la dirección
en la que se arruga la piel cuando los músculos se contraen y deben ser
consideradas principalmente en aquellas cirugías en que las incisiones se
profundizan hasta la aponeurosis. También se conocen bajo el nombre de
“líneas de tensión cutánea en reposo” ya que la acción muscular que
genera estas líneas coincide, en la mayoría de los casos, con las arrugas
producto del envejecimiento cutáneo cronológico.
Líneas de Langer
Grupos de cirujanos recomiendan el uso de las líneas de Langer para

ciertas ubicaciones (mama y periareolar) y el de Kraissl para otras (frente
y extremidades) por lo que la decisión final de su uso depende de cada
222
cirujano en particular.
Líneas de Kraissl
Grupos de cirujanos recomiendan el uso de las líneas de Langer para

ciertas ubicaciones (mama y periareolar) y el de Kraissl para otras (frente
y extremidades) por lo que la decisión final de su uso depende de cada
cirujano en particular.
INSTRUMENTOS
El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los
procedimientos quirúrgicos. Deben someterse al proceso de
descontaminación, limpieza y esterilización. Los instrumentos se diseñan
para proporcionar herramientas que permitan al cirujano realizar una
maniobra quirúrgica básica.
Clasificación según su función: Se clasifican en instrumentos para

diéresis o corte, separación, hemostasia, aprehensión, instrumental de
síntesis, de drenaje.
Instrumental de diéresis o corte: para seccionamiento de tejidos. Se

pueden clasificar en diéresis roma y diéresis aguda. Para cortar, separar o
extirpar un tejido y para cortar materiales, este instrumental requiere de
223
un manejo metódico al momento de manipularlo para evitar accidentes ya

que sus puntas son cortantes y afiladas. Entre estos tenemos:
• Mangos de bisturí: instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos,

cortos, rectos y curvos, disponibles en números de 3,4,7.Para estos
elementos hay también las hojas de bisturí en calibres 10,11,12,15 que
son pequeñas y se adaptan a los mangos número 3 y 7, ya sean largos o
cortos. Las hojas de bisturí 20, 21,22 son grandes para adaptarlas a los
mangos número 4.
Mango de bisturí
• Tijeras: elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar,

extirpar tejidos. Entre estas tenemos las tijeras de mayo para cortar
materiales y las de metzembauw curvas o rectas para tejidos, entre otras.
Tijeras Mayo
224
• Electro bisturí: elemento utilizado para corte y coagulación o

hemostasia. Consta de un cable que contiene un lápiz y en su punta un
electrodo el cual realiza la función, ya sea de corte o hemostasia.
Bisturí eléctrico
• Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en
tejidos delicados y pequeños se utiliza en neurocirugía,
otorrinolaringología y cirugía plástica.
• Se pueden considerar de corte otros elementos como: las gubias,

cizallas, curetas, cinceles, osteotomos, craneotomos eléctricos o
manuales, esternotomos eléctricos o manuales.
• De corte, especializados: sierras eléctricas o manuales, los perforadores

eléctricos o manuales.
Instrumental de aprehensión: es aquel utilizado para tomar la piel,

estructuras u objetos. Pueden ser:
• Fijos: considerados fijos porque tomamos la estructura o el elemento y

lo mantenemos fijo. Entre estos tenemos: pinzas de Allis, pinzas de Judo-
Allis, pinzas de Foerster o corazón, pinzas de Ballenger, pinzas de Doyen,
etc.
225
Pinzas de Allis
• Móviles o elásticos: porque tomamos el elemento o la estructura en un

momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición. Entre
estos tenemos: pinzas de disección con y sin garras largas y cortas, pinza
de Rush o rusa corta y larga, pinzas de disección Adson con y sin garra,
pinzas en bayoneta
Instrumental de hemostasia: es utilizado para realizar hemostasia en un

vaso sangrante o un tejido. Entre estos tenemos: pinzas de mosquito
rectas y curvas, pinzas de Kelly rectas y curvas, pinzas de Kelly Adson
rectas y curvas, pinzas de Rochester rectas y curvas y electro bisturí.
Pinzas Kelly
226
Instrumental de síntesis: es el instrumental utilizado para suturar tejidos,

afrontar o restablecer su continuidad; está formado por conjunto de
elementos o instrumentos como: porta agujas, tijera de mayo, tijera de
Potts o dura madre, pinzas Cryles, tijera de Metserbaun, etc.
Instrumental de drenaje: su objetivo es la limpieza de la zona. Es

utilizado para aspirar o succionar líquidos de la cavidad del paciente al
exterior a través de elementos o instrumentos, especialmente de cánulas
de succión.
TECNICA DE DIERESIS DE LA PIEL

Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una vía de acceso a
través de la piel, la misma que puede ser seccionada o separada.
Incisión en la piel.
Es importante realizar la marca previa de la incisión antes de inyectar la

anestesia local, para ver y palpar los puntos de reparo. La incisión puede
marcarse con solución alcohólica de verde brillante, con azul de metileno
o con una escarificación con la punta del bisturí o de la aguja.
Marcado de la incisión
El corte de la piel se realizará mediante un solo trazo profundo y

continuo. Las incisiones múltiples producen bordes de la herida
227
irregulares, con tejidos desvitalizados que se necrosarán. Ayuda al proceso

el tensar la piel de la zona con la otra mano. En diestros, el corte se
realiza de izquierda a derecha.
En todo momento la hoja del bisturí se mantendrá perpendicular a la

superficie cutánea para conseguir unos labios de herida paralelos que
permitan un buen cierre posterior.
Las incisiones en la piel deben seguir las líneas de tensión cutáneas, para
minimizar la tracción sobre la herida quirúrgica y facilitar su cierre. Se
puede identificar la menor tensión cutánea mediante el pellizcado de la
piel de la zona en varias direcciones (se incide en la dirección en que
aparezcan más arrugas). Procurar seguir para el corte: pliegues, surcos o
líneas de expresión facial del paciente.
Formas de tomar el bisturí:

Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también
de la resistencia que ofrezcan los tejidos a fragmentar, el tipo de incisión,
de la longitud, etc. Podemos acoger con él varios tipos de posiciones:
1) Como lapicera: cuando se requiere precisión.

2) Como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes (cuero cabelludo)
3) Como arco de violín: en incisiones horizontales extensas.
4) Con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga.
Reglas generales de la incisión
Dirección
Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal
(cirujano dextrómano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua.
Respecto al paciente: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la
dirección de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.
Tensión y fijación de la piel:
228
Es importante tensar bien la piel para facilitar el deslizamiento del bisturí.

Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí
se desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en
forma de serrucho, ya que, si la piel no está tensa, se va tensando y
aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo este defecto.
Fijación de la piel
Técnicas de diéresis
Diéresis magistral:
Para lograr una diéresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta lo
siguiente
1.- Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie,
al momento de iniciar la incisión
2.-Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que
se va desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la
diéresis.
3.-Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados.
La finalidad de realizar estos pasos es evitar las denominadas colas o
rampas.
Otro aspecto importante es que la angulación también es relevante
durante el deslizamiento y así evitar la formación de bordes o labios
229
biselados. Estos bordes más delgados que los logrados con un corte
perpendicular puede que no mantengan una correcta nutrición, ya que la
misma se vería dificultada por la sección de vasos y nervios que
ascienden perpendicularmente desde abajo.
Fijación de la piel
Los errores más comúnmente encontrados dentro de la diéresis cutánea

son las siguientes:
Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatómico debe ser
seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin.
Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por

planos anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos. El
riesgo de que ocurra este defecto es que, en esos espacios, luego se
acumulan exudados, sangre, linfa, se forman coágulos que retrasan o
hasta ponen en riesgo una correcta cicatrización.
Desgarramiento de la herida intra quirúrgico: se puede originar por no

dar la longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se
va a ejecutar, por lo que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los
separadores y ocasionan desgarros.
Heridas muy largas: es lo opuesto a lo anterior, si no es necesario tal

incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se
produce una injuria innecesaria de los tejidos.
230
Diéresis Cruenta
Centrífuga
Se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bisturí, o con una
tijera, generalmente debe utilizarse un conductor para guiar la diéresis, y
así evitar que se lesionen elementos anatómicos subyacentes.
Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos índice y medio
y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la
diéresis.
El conductor puede ser también instrumental y se realiza con la sonda
acanalada.
231
1. NAVARRETE F. GISSELA. Histologia de la piel. Revista Fac Med
UNAM (Mexico) Vol. 46. No.4. Julio – agosto 2003
2. NICOLE JADUE A, HILDA ROJAS P. Líneas de Langer en Cirugía
dermatológica. Revista chilena dermatológica, 2015, 31(2):194 – 199
3. SPADAFORA A, TORRES SAN MARCO JM. Cirugía de la Obesidad.
Flaccidez cutánea y envejecimiento. Dermolipectomía y operaciones
conexas. Lopez Librero Editores SRL, 1974.
4. C.A. ÁLVAREZ, ET AL. Recomendaciones prácticas para la
antisepsia de la piel del paciente antes de cirugía. Infectio 2017;
21(3):182-191
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Cuba Medisur 2014
6. CATALANO MARCERLO. Guia de estudios de cirugía general.
Diéresis de tejidos blandos. 2014
7. KOCH Y JIMENEZ JC. Anatomia quirúrgica de las paredes
anterolaterales del abdomen., San Miguel de Tucuman 2013; I - 130
232
15. Diéresis del tejido subcutáneo
Gustavo Guerrero
233
15. Diéresis del tejido subcutáneo
Diéresis del tejido celular subcutáneo
A continuación abordaremos las generalidades relacionadas con la

diéresis del tejido conjuntivo subcutáneo, que pese a ser una estructura
anatómica de fácil apertura, es primordial ejecutar la técnica quirúrgica de
forma eficaz, considerando que gran parte de las complicaciones locales
de las heridas quirúrgicas (edemas, hematomas e infecciones), tienen su
origen y desarrollo en el tejido celular subcutáneo.
Considerando que la distribución del tejido celular subcutáneo varía en

función del individuo, sexo y edad, es relevante conocer que en la
actualidad por las condiciones y estilos de vida inadecuados,
235
principalmente relacionados con la dieta y la actividad física deficiente,

existe un marcado aumento en el índice de personas que desarrollan
obesidad, adquiriendo el tejido celular subcutáneo un volumen y grosor
considerable, situación que amerita conocer y profundizar en las
diferentes maniobras de disección dentro de esta estructura anatómica.
FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL TEJIDO CELULAR

SUBCUTÁNEO
El tejido celular subcutáneo o hipodermis es una estructura que se
desarrolla a partir del mesodermo, constituyendo la capa más profunda
del sistema integumentario, que no pertenece a la piel y está constituida
por tejido areolar y adiposo.
Esta capa está constituida por grasa, grandes vasos sanguíneos

(principalmente red venosa) y capilares que nutren la piel, vasos y
ganglios linfáticos, músculos subcutáneos (músculos de la mímica facial,
plastima del cuello y musculo palmar cutáneo) y terminaciones nerviosas
relacionadas con la Barognosia (sensibilidad a la presión) denominados
corpúsculos de Pacini. Además tiene la función de aislante térmico y de
unir a la piel mediante la presión negativa del líquido intersticial inmerso
en el tejido conectivo laxo de esta estructura. En ciertas regiones
anatómicas situadas por encima de eminencias óseas existen bolsas
subcutáneas que pueden ser asiento de inflamaciones agudas (bursitis
traumáticas o sépticas) y crónicas (higromas).
Es relevante conocer que constituido por 3 variedades de elementos que

se describen a continuación, que varían de acuerdo a la región anatómica
y al individuo.
Tejido subcutáneo laminar: Esta variante presenta un color amarillo

claro, formando capas finas y transparentes, fácilmente desgarrable con el
dedo o con los instrumentos quirúrgicos, constituido principalmente por
fibras y células conjuntivas simples y escasas células adiposas.
236
Tejido subcutáneo celuloadiposo: existe una considerable similitud en la

cantidad de los componentes conectivos y adiposos.
Tejido subcutáneo hipergraso: es de color amarillo pardo, con una alta

concentración de células adiposas, constituyendo capas gruesas que
acolchonan y redondean al cuerpo, ocultando superficies musculares y
eminencias óseas.
Capas. El tejido celular subcutáneo es dividido en trabéculas, debido a

fibras de tejido conectivo que se disponen en trabéculas que se extienden
desde la capa dérmica hasta la aponeurosis, cuya función es la fijación de
la piel con el tejido celular subcutáneo. En personas obesas la confluencia
de estos tabiques en algunas regiones como la zona abdominal, forma una
zona central denominada fascia de Cooper, que se dispone de forma
paralela a la superficie cutánea.
La fascia superficialis es una capa conjuntiva de tejido laminar que

delimita al tejido celular subcutáneo de la aponeurosis superficial.
Generalmente el tejido celular subcutáneo se sitúa de forma concéntrica
en la mayor parte de las regiones corporales, pero existe una variante en
cuanto a su configuración y disposición, la misma que es de forma areolar
conformada por celdillas de tractos reticulares, ocupada por
conglomerados compactos de células adiposas, cuya función es brindar
soporte y una elasticidad particular de los tegumentos a las zonas de
compresión permanente y prolongada tales como; palma de la mano,
planta del pie y región glútea, donde existe una menor capacidad de
deslizamiento de la piel.
En cambio en las regiones donde el tejido adopta una disposición y

configuración laminar y floja, la piel se puede deslizar con cierta facilidad
sobre los planos profundos.
En determinadas regiones del cuerpo encontramos orificios de

aponeurosis superficial que comunican al tejido celular profundo con el
237
tejido celular subcutáneo; por ejemplo palma de la mano y agujero oval

del triángulo de Scarpa, entre otros.
Técnica de la diéresis y hemostasia del tejido celular subcutáneo.
En individuos con escaso panículo adiposo la técnica de diéresis secciona

con el bisturí al tejido celular subcutáneo, junto con la piel, requiriendo
solo una nueva pasada para que el instrumento alcance la aponeurosis. En
cuanto a pacientes obesos al encontrarnos con una capa gruesa de
panículo adiposo, es oportuno una vez incidida la piel, cortar en varias
ocasiones esta capa para poder atravesarla completamente.
Ocasionalmente no hay que separar los bordes de la piel para incidir el
tejido celular subcutáneo, ya que estos se retraen de forma espontánea,
permitiendo observar al tejido adiposo, en caso de que esto no suceda se
procede a separar la piel con separadores dentados, pinzas o con los
dedos.
MÉTODOS DE DIÉRESIS SUBCUTÁNEA

La capa correspondiente al tejido celular subcutáneo se corta de forma
habitual en el mismo sentido que la piel, de izquierda a derecha cuando se
utiliza el bisturí y en sentido inverso si empleamos la tijera.
238
TÉCNICAS PARA DIÉRESIS DEL TEJIDO CELULAR

SUBCUTÁNEO
En las figuras se esquematiza los procedimientos de diéresis del tejido
celular subcutáneo que se describen a continuación:
Sección con bisturí a ciegas junto con la piel

Diéresis subcutánea, sección simultánea con la incisión de la piel.
Esta técnica requiere que la hoja de bisturí este bien afilado y consiste en
hender con un solo golpe la piel y el tejido celular subcutáneo, aplicando
previamente un cálculo aproximado del espesor del panículo adiposo,
observando en el fondo de la herida la aponeurosis superficial, con una
fina capa superficial transparente que se corresponde a la fascia
superficialis.
Sección magistral con bisturí de un solo trazo y con el control de la

vista previa diéresis de la piel
Diéresis subcutánea, sección simultánea con la incisión de la piel.
En primera instancia se incide la piel solamente, posteriormente hender el
bisturí en el panículo adiposo hasta alcanzar la aponeurosis, seccionando
el tejido celular subcutáneo a la largo del trayecto de la herida de un solo
trazo.
Sección magistral con bisturí por planos

Diéresis subcutánea, separación de los bordes de la piel, que presenta
varias variantes:
➢ Tracción con pinzas para tejido.
➢ Apartamiento de la piel con separadores dentados de Volkman (no son

útiles los separadores lisos de Farabeuf, ya que tienden resbalarse).
➢ Separación de la herida mediante la introducción de los dedos del

operador, permitiendo la sección oportuna del tejido celular subcutáneo.
239
➢ Separación de la herida mediante la introducción de los dedos del

ayudante, permitiendo al cirujano un corte eficaz del tejido celular
subcutáneo.
Sección con bisturí previa tracción hacia el cenit

Diéresis subcutánea: sección previa tracción del cenit.
Esta es una maniobra eficaz y cómoda, con la ventaja de alejar al tejido
subcutáneo con los planos subyacentes, previniendo heridas o lesiones
involuntarias.
Por un lado se levanta el segmento de tejido adiposo en el extremo distal

o izquierdo de la herida, donde se inicia el corte con el bisturí, segmento
manipulado por el ayudante con una pinza de Kocher y el otro segmento
debe ser manipulado por el operador mediante una pinza de dientecillos.
Ambos bordes del ojal deben ser tomados y traccionados por las pinzas en
dirección opuesta a la que corta el bisturí, estas pinzas deben hacer
retomas de los bordes a medida que avance el corte. En caso de panículo
adiposo de gran espesor, se debe hacer los cortes necesarios hasta
alcanzar la aponeurosis, creando cada vez un ojal y luego cortando.
Sección con bisturí y tijera

Diéresis subcutánea: sección con bisturí y tijera
Las pinzas levantan un segmento de panículo adiposo en el extremo
proximal de la herida quirúrgica, la tijera lo secciona progresivamente
hasta formar un ojal que llega en profundidad hasta alcanzar la
aponeurosis.
Al traccionar los bordes del ojal por la pinza de Kocher y pinza de

dientecillos , se introduce la tijera de plano en el ojal, desplazando al
tejido celular subcutáneo de la aponeurosis por divulsión, tejido
despegado que debe ser cortado por la tijera, repitiendo esta maniobra de
despegamiento y corte las veces que sean necesarias.
240
Sección con tijera

Las pinzas levantan un segmento de panículo adiposo en el extremo
proximal de la herida quirúrgica la tijera lo secciona progresivamente
hasta formar un ojal que llega en profundidad hasta alcanzar la
aponeurosis. La tijera despega el panículo adiposo de la aponeurosis y
consecutivamente se corta el tejido despegado.
La diéresis del tejido celular subcutáneo se realiza de forma habitual con

el bisturí, más no con la tijera.
La sección del panículo adiposo culmina una vez que se alcanza la

aponeurosis superficial, que se identifica fácilmente por su consistencia y
color. Se recomienda como medida preventiva realizar un ojal en el
extremo o centro de la incisión, para no sobrepasar la aponeurosis, que
una vez descubierta, se facilita la técnica de diéresis, principalmente en
zonas con panículo adiposo grueso, sobre el que no tengamos una noción
o percepción clara de su profundidad.
LA HEMOSTASIA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

La técnica de hemostasia no se inicia hasta que el tejido celular
subcutáneo haya sido cortado por completo, salvo en situaciones en las
que el vaso sanguíneo sangre en gran cantidad e interrumpa las maniobras
quirúrgicas, procediendo a la oclusión oportuna del mismo. Cuando nos
encontramos frente a una capa de panículo adiposo considerablemente
gruesa, se incide primariamente hasta la fascia de Cooper, procedemos a
realizar hemostasia y continuamos con el procedimiento, cortando el
segundo plano de tejido celular subcutáneo y repetimos las maniobras de
hemostasia.
Al identificar el vaso que provoca la hemorragia, se procede a pinzar e

inmediatamente se liga o realiza la coagulación del mismo, sin embargo
podemos también traccionar y separara al tejido subcutáneo empleando
las pinzas.
241
También podemos utilizar hemostasia térmica mediante el empleo del

Monopolar y Bipolar, que además de la función de electrocoagulación en
vasos con hemorragia activa, también permite una sección hemostática
del panículo adiposo.
Diéresis subcutánea: sección previa del cenit, por medio de las pinzas
hemostáticas
Si estamos frente a un paciente con panículo adiposo grueso, debemos
utilizar las pinzas para ejecutar hemostasia a los vasos sanguíneos y a la
vez realizamos tracción de la capa superficial, con el propósito de elevar y
exponer a la capa profunda. Al tener seccionado todo el espesor del tejido
celular subcutáneo, procedemos a ligar los vasos sanguíneos y retiramos
las pinzas.
TÉCNICA PARA UNA DIÉRESIS EFECTIVA DEL TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO
La técnica para una diéresis efectiva del tejido celular subcutáneo, debe
ser realizada rápidamente, evitando la obstrucción en el panorama del
campo operatorio por hemorragia, impidiendo o disminuyendo
interrupciones en la cirugía por maniobras de secado o aplicación de
pinzas hemostáticas. Una vez completada la incisión del panículo adiposo
procedemos a separar al tejido en sentido opuesto, exponiendo de forma
amplia y suficiente a la aponeurosis superficial.
Diéresis subcutánea: preparación y exposición de la aponeurosis

superficial.
Para una amplia, suficiente y efectiva exposición de la aponeurosis
superficial, con el objetivo de facilitar la incisión y sutura de la misma, se
debe inmediatamente posterior a la diéresis completa del tejido celular
subcutáneo, raspar la aponeurosis aparatando algunos milímetros de
panículo adiposo hacia los lados, con la ayuda de las ramas de la tijera
entreabierta.
TÉCNICA ATRAUMÁTICA
242
Cuando efectuamos la técnica de diéresis del tejido celular subcutáneo,

debemos realizar cortes precisos, con el propósito de evitar desgarros, los
mismos que pueden provocar receso o bolsillos que en estado
posquirúrgico, serán focos de recolección de derrame serohemático.
Necesitamos disminuir las maniobras de secado a lo estrictamente

necesario, ya que provocan lesiones por traumatismo, se recomienda
realizar el secado, si la hemorragia provoca dificultad en la visión del
panorama del campo operatorio o al final de la maniobra, porque al
realizarlo de forma reiterada e innecesaria expone inseguridad y prolonga
el tiempo de la cirugía.
Para conservar la vitalidad del tejido celular subcutáneo, se indica evitar

la manipulación excesiva con pinzas y ligaduras en masa, que exponen
hilo en exceso y predispone a zonas amplias de necrosis.
Tomando en cuenta las recomendaciones antes expuestas para cumplir

con una eficaz técnica en la diéresis del tejido celular subcutáneo,
evitamos o disminuimos la incidencia de complicaciones posquirúrgicas
locales inmediatas y tardías tales como; necrosis, infección, induración,
fibrosis, seromas y hematomas.
TÉCNICAS DE DISECCIÓN EN EL ESPESOR DEL TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO
Empleamos para las técnicas de disección en el espesor del tejido celular
subcutáneo bisturí, tijeras y como herramienta pasiva o de prensión una
pinza de dientecillos de J. B. Brown.
Para la técnica de disección del espesor del tejido celular subcutáneo con
bisturí, disecamos los tejidos paso a paso y separando los tejidos hacia los
costados, empleando la misma hoja del bisturí.
En ciertas ocasiones para la técnica de disección del espesor del tejido

celular subcutáneo es más útil el uso de tijeras con relación al bisturí, ya
243
que es un instrumento que tiene la función de cortar, divulsionar y de

espátula. Su uso como espátula permite cargar y apartar a los tejidos, por
ejemplo si tenemos la duda o temor de seccionar algún elemento fino
importante, es necesario primero cargar una fina capa de tejido celular
subcutáneo sobre la tijera, visualizando por transparencia y en caso
necesario mediante la palpación con la punta de la tijera. Esta técnica se
realiza paso a paso de forma lenta y organizada, con la ayuda de
separadores que aparten el tejido ya seccionado. La divulsión con una
pinza de punta roma y fina es de gran utilidad como la de Halsted.
Otro método que facilita la diéresis del espesor del tejido celular
subcutáneo, es la inyección previa de aire a presión o liquido (solución
fisiológica o anestésico), método que los podemos realizar en el
preoperatorio o previa a la disección de la piel.
Puede resultar de utilidad la técnica de palpación digital durante la

diéresis del tejido celular subcutáneo, permitiendo describir los cambios
de consistencia o presencia de otros elementos ya sean normales o
patológicos.
TÉCNICA DE DESPEGAMIENTO DEL TEJIDO CELULAR

SUBCUTÁNEO
Se describe a continuación la técnica para desprender la piel junto con el
tejido celular subcutáneo de la aponeurosis superficial, maniobra que se
puede realizar con bisturí, tijeras o con los dedos, utilizada principalmente
en cirugías plásticas reparadoras tales como; eventraciones, hernias,
lipectomías, construcción de colgajos celulares, entre otros.
Se tracciona hacia el cenit del piel junto con el tejido adiposo, que de
acuerdo al caso se los puede realizar con separadores dentados; pinzas de
Doyen para tejidos aplicados a la piel, pinzas de kocher al tejido
subcutáneo, empleadas para pinzar vasos hemorrágicos y en caso de
panículo adiposo de gran espesor se lo realiza directamente con la mano.
Al elevar por tracción al panículo adiposo las fibras delicadas que unen la
244
fascia superficialis con la cara superior de la aponeurosis son expuestas a

tensión. Se obstaculiza la divulsión con dedos o tijeras durante la
maniobra de despegamiento, por los paquetes vasculonerviosos
perforantes que proceden de la aponeurosis, paquetes que constituyen
tabiques que se extienden entre la capa profunda del tejido celular
subcutáneo y la aponeurosis. Está indicada la aplicación previa de pinzas
hemostáticas al paquete vasculonervioso, en caso de ser necesario el corte
en esta estructura.
Despegamiento subcutáneo: formas de sección o desgarramiento de

las fibras laxas, que unen el panículo adiposo a la aponeurosis.
Al realizar la tracción al cenit se distienden las trabéculas de las fascia

superficialis, las que son cortadas o desgarradas por divulsión por las
tijeras. En cuanto a los tabiques formados por los paquetes
vasculonerviosos al ser identificados es necesario aplicar pinza
hemostática en la base y luego proceder a seccionarlos.
Si el paciente presenta coalescencia muy laxa, la maniobra de

despegamiento del tejido celular subcutáneo de la región supra
aponeurótica, se la puede realizar de forma manual mediante divulsión
directa con los dedos, al mismo tiempo se tracciona y separa la piel y
panículo adiposo.
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO

CELULAR SUBCUTÁNEO
Para realizar esta técnica, se recomienda el uso de separadores dentados o
rugosos, que realizan buena función de prensa, útiles en personas obesas,
como el de Volkman y dentro de los autostáticos resultan ventajosos el de
Esperne y Gelpy.
Cuando se utilicen separadores dinámicos, estos son manejados por el

ayudante, quien los trasladara progresivamente en caso de herida con
incisión larga, en función de las necesidades del Cirujano.
245
1. BREWER, DR. SARAH. 2009. THE ILLUSTRATED SURGERY
GUIDE. LONDON : QUERCUS PUBLISHING , 2009.
978-1-84866-035-9.
2. BRUNICARDI, F. CHARLES. 2011. PRINCIPIOS DE CIRUGIA
SCHWARTZ. MEXICO, D.F. : McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S. A. de C. V., 2011. 978-607-15-0413-5.
3. DISECCION, MANUAL SOBRE PROTOCOLOS Y TECNICAS DE
UNA SALA DE. 1997. JUAN JOSE LOPEZ NICOLAS. MURCIA :
SERVICIO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MURCIA,
1997. 84-7684-832-3.
4. FULLER, JHOANNA KOTCHER. 2009. INSTRUMENTACION
QUIRURGICA, TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
978-968-7988-88-7.
5. Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson. 2011. PRINCIPLES OF
ANATOMY AND PHYSIOLOGY. MEXICO D.F. : EDITORIAL MEDICA
PANAMERICANA, 2011. 978-968-7988-77-1.
6. Guyton, Arthur C. 2016. Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology. ESPAÑA : Gea Consultoría Editorial, S.L., 2016.
978-1-4557-7005-2.
246
16. Disección y diéresis de la aponeurosis
Gustavo Guerreo
247
16. Disección y diéresis de la aponeurosis
GENERALIDADES
A continuación abordaremos las generalidades relacionadas con la
diéresis y disección de la fascia o aponeurosis superficial, la cual es una
cubierta o capa laminar de color blanquecino y consistencia dura, de fácil
reconocimiento y manipulación al momento de la intervención quirúrgica.
Primando en este tejido un manejo eficaz y la destreza de realizar una
técnica quirúrgica atraumática, enfocados en una diéresis de forma neta,
evitando desgarros para una reconstrucción efectiva, considerando que
pese a ser una lámina sólida, requiere de tiempo prolongado para su
cicatrización, y dispone de escasa vascularización.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA APONEUROSIS

SUPERFICIAL
La fascia o aponeurosis superficial es una capa laminar cuyo origen
corresponde a la capa germinativa del mesodermo, que en dependencia
de la localización anatómica, pude adoptar una forma plana y ancha o
cilíndrica hueca, constituida de tejido conectivo denso regular, compuesto
por haces de fibras de colágeno y fibroblastos, que al extenderse más allá
de las fibras musculares insertan el músculo en otro músculo o en el
hueso. Rodean a las masas musculares en toda su extensión y permite un
aislamiento del plano cutáneo y subcutáneo, cuya función principal es de
contención durante la contracción muscular, ejerciendo resistencia ante la
presión que experimentan durante la contracción de los músculos
subyacentes y ante la tracción cuando dan inserción a fibras musculares,
característica que se atribuye a su facultad en la gran capacidad para la
249
elasticidad.
La aponeurosis superficial forma una lámina blanquecina, delgada, con
gran capacidad de resistencia y elasticidad, constituida de fibras de tejido
conectivo denso que se disponen de forma transversal y longitudinal, con
la particularidad de predominio en la disposición transversal cuando rodea
la musculatura de los miembros. Su grosor varía en función de la región
corporal, por ejemplo adopta un mayor grosor en zonas como; parte
externa de la región pectoral, vaina del recto anterior del abdomen,
cintillas pretendinosas de la aponeurosis palmar, entre otros.
Tanto el tejido tendinoso como el aponeurótico, son poco vascularizados,

causa que puede provocar fácil desvitalización. Gran parte de paquetes
vasculonerviosos atraviesan la aponeurosis, denominados perforantes, que
se extienden hasta el tejido celular subcutáneo, principalmente a la fascia
superficialis, capa de donde proviene su vascularización que nutre
principalmente su capa superficial, mientras que su capa muscular o
profunda no recibe irrigación, por este antecedente se debe considerar que
existe una capa de tejido celular laxo entre el epimisio muscular y la
aponeurosis, que brinda facilidad al desgarrar y despegar ambas capas
durante la intervención quirúrgica, pudiendo emplear un instrumento
romo o los dedos, situación amerita, indicar esta maniobra solo en casos
pertinentes o estrictamente necesarios.
De su cara profunda, emergen tabiques intermusculares que se extienden

e insertan en los huesos, cuya función es brindar fijación, constituidos del
mismo componente histológico, formando en ciertas regiones, túneles
fibrosos por donde discurren paquetes vasculonerviosos de relevante
importancia. Existe una capa de tejido celular laxo entre el epimisio
muscular y la aponeurosis, que brinda facilidad al desgarrar y despegar
ambas capas durante la intervención quirúrgica, pudiendo emplear un
instrumento romo o los dedos.
En la cara no existe aponeurosis superficial, ya que los músculos de la

mímica están unidos directamente a la piel y al tejido celular circundante.
250
INSTRUMENTOS
Instrumentos activos: se debe utilizar el bisturí para seccionar la
aponeurosis superficial, pero ante la duda de provocar lesión en algún
elemento noble situado inmediatamente por debajo de la aponeurosis, es
conveniente seccionar esta lamina con la tijera que debe iniciar el corte al
introducirla en el ojal realizado en primera instancia con el bisturí.
Instrumentos pasivos parea prensión y separación: De forma habitual el
cirujano manipula la aponeurosis con la pinza de dientecillos o con la de
dientes de ratón, mientras que el ayudante emplea usualmente la de
Kocher. De acuerdo al caso pueden utilizarse pinzas, separadores
dentados o lisos; cuando enfrentamos incisiones pequeñas, al no contar
con separadores adecuados como los de Senn o Gillies, podemos sustituir
con puntadas tractoras.
TÉCNICA DE LA DIÉRESIS APONEURÓTICA

Por lo general se realiza la línea de sección de la aponeurosis superficial
en la misma línea de incisión cutánea, adoptando la misma forma, pero
existen casos en los que la diéresis de la aponeurosis se realiza en
dirección transversal o paralela con relación a la incisión cutánea, a un
costado de la incisión de la piel.
Con respecto a la sección de la aponeurosis en los músculos subyacentes

es aconsejable realizarlo en dirección transversal, ya que al realizarlo en
forma longitudinal, podría interferir el correcto y efectivo proceso de
cicatrización, al formar adherencias a todo lo largo del musculo,
entorpeciendo la eficiencia funcional del mismo.
En los pacientes delgados estas dos capas subyacentes, no requieren

separación, porque se retraen de forma espontánea, permitiendo a la capa
aponeurótica exponerla en extensión suficiente para realizar una sección
cómoda.
Cuando abordamos una incisión larga, resulta de gran utilidad y para

comodidad y rapidez que los ayudantes separen la piel y el tejido celular
251
subcutáneo con los dedos mediante técnica de tracción, maniobra que

también la puede realizar el operador.
Se recomienda el uso de separadores dentados (separadores de Volkmann,

Gelpy, Adson o de Sperne) con respecto a los lisos, porque al apartando
los bordes cutáneocelulares se afirman bien y no resbalan sobre la grasa.
Al realizar la diéresis de la aponeurosis superficial, sea que utilicemos en
la maniobra de separación los dedos o instrumentos quirúrgicos, estos han
de acompañar al bisturí o a la tijera en su recorrido a la largo de la herida.
EXPOSICIÓN PREVIA DE LA APONEUROSIS

Se debe preparar correctamente a la aponeurosis, para proceder a la
incisión, mediante la exposición completa y en toda la extensión de la
herida, facilitando un corte neto, permitiendo a posteriori una correcta
sutura de ambos bordes aponeuróticos.
Se describe a continuación como debe ser preparada y expuesta la

aponeurosis:
Al ser descubierta de forma extensa la herida para la exposición de la

fascia superficialis, se puede observar el fondo aponeurótico, por lo que al
realizar la incisión con el instrumento bien afilado, al deslizarse se debe
comprimir sin exceso teniendo precaución en la técnica para evitar cortar
involuntariamente la aponeurosis.
Posteriormente liberamos la cara superficial de la aponeurosis en una

franja de aproximadamente 1 cm en toda la extensión de la incisión,
raspando o separando hacia los lados con el filo del bisturí. Debemos
proceder a cortar con cuidado si nos enfrentamos con adherencias o
estructuras más firmes del tejido celular subcutáneo relacionada con los
paquetes vasculonerviosos perforantes.
Como paso a seguir nos enfocamos en interrumpir la diéresis para

proceder a efectuar una correcta hemostasia del tejido celular subcutáneo,
252
separamos la herida empleando separadores dentados para exponer

ampliamente la aponeurosis. Al realizar esta maniobra permite localizar la
línea media de la aponeurosis donde se puede realizar efectivamente la
diéresis.
LA SECCIÓN APONEURÓTICA
Se puede realizar la sección de la aponeurosis en dependencia del
instrumento utilizado y de la comodidad del cirujano: de distal hacia
proximal o de izquierda a derecha, de proximal a distal de derecha a
izquierda, o desde la parte media de la herida hacia ambos lados.
Se debe tomar en cuenta que al realizar la diéresis de la aponeurosis, esta
no tiene gran capacidad de retracción por la escasa cantidad de fibras
elásticas.
Se debe considerar de acuerdo a la situación la inyección de abundante
cantidad de solución fisiológica o de anestésico diluido.
A continuación vamos a enumerar las diferentes formas de diéresis de

la aponeurosis:
Sección con bisturí
Sección con tijera a lo sastre, previo ojal con bisturí
Sección con tijera, paso a paso, previo ojal con bisturí y despegamiento
con la tijera.
DESPEGAMIENTO DE LA APONEUROSIS
Al realizar la técnica de despegamiento de la aponeurosis es primordial
cuidar la indemnidad de los bordes aponeuróticos al evitar la
manipulación excesiva con pinzas elásticas, que desflecan y despulen los
bordes.
Se indica aplicar sobre los labios aponeuróticos las pinzas de kocher, y de
manera más cómoda y sin lesionar a esta estructura anatómica,
procedemos a despegarla en la medida adecuada, técnica que resulta
sencilla, debido a que la aponeurosis superficial constituye conexiones
laxas con los tejidos subyacentes de tejido areolar fácilmente desgarrable,
donde podemos hacer tracción suave del borde aponeurótico hacia el cenit
253
y dislacerar el tejido areolar con la tijera u otro elemento.

La aponeurosis presenta dificultad y resistencia en regiones donde existan
adherencia ósea o emisión de tabiques, donde se debe realizar la técnica a
punta y filo de bisturí.
Si nos encontramos frente a tabiques intermusculares que se desprenden

de su cara profunda, debemos seccionarlos con bisturí o con una tijera
acodada, con la finalidad de continuar de manera efectiva con la técnica
de despegamiento subaponeurótico.
254
1. BREWER, DR. SARAH. 2009. THE ILLUSTRATED SURGERY
GUIDE. LONDON : QUERCUS PUBLISHING , 2009.
978-1-84866-035-9.
2. BRUNICARDI, F. CHARLES. 2011. PRINCIPIOS DE CIRUGIA
SCHWARTZ. MEXICO, D.F. : McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S. A. de C. V., 2011. 978-607-15-0413-5.
3. DISECCION, MANUAL SOBRE PROTOCOLOS Y TECNICAS DE
UNA SALA DE. 1997. JUAN JOSE LOPEZ NICOLAS. MURCIA :
SERVICIO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MURCIA,
1997. 84-7684-832-3.
4. FULLER, JHOANNA KOTCHER. 2009. INSTRUMENTACION
QUIRURGICA, TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
978-968-7988-88-7.
5. Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson. 2011. PRINCIPLES OF
ANATOMY AND PHYSIOLOGY. MEXICO D.F. : EDITORIAL MEDICA
PANAMERICANA, 2011. 978-968-7988-77-1.
6. Guyton, Arthur C. 2016. Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology. ESPAÑA : Gea Consultoría Editorial, S.L., 2016.
978-1-4557-7005-2.
255
17. Disección y diéresis de los músculos
Santiago Chaves
257
17. Disección y diéresis de los músculos
GENERALIDADES
ANATOMIA DE LOS MUSCULOS
Estructura y función del sistema muscular:
El músculo es una combinación de diferentes tejidos que, en conjunto,
permiten ejercer la función principal que es la contracción activa o la
capacidad de disminuir su longitud bajo el influjo de estímulos nerviosos,
produciendo el desplazamiento de los huesos y las articulaciones. En la
contracción muscular se disipa gran cantidad de calor loa cual tiene una
decisiva importancia para el mantenimiento de la temperatura corporal.
La masa muscular viene a representar alrededor del 35 al 50% del peso

corporal. Las mujeres tienen menor masa muscular que los hombres. El
75% del musculo esquelético es agua, el 20 % representa proteínas y el
5% restante está compuesto de sales inorgánicas y otras sustancias que
incluyen fosfatos de alta energía ácido láctico enzimas minerales iones de
sodio y potasio aminoácidos grasas y carbohidratos.
Tipos de tejido muscular:

Desde un punto de vista estructural y funcional podemos diferenciar al
tejido muscular en tres grandes grupos que son:
Músculo Liso:
Conocido también como músculo involuntario se encuentra en la pared
del tubo digestivo, aparato urinario aparato reproductor en arterias, venas
linfáticos mayores, dermis, iris del ojo cuerpo ciliar. Las células
259
musculares lisas son fusiformes y alargadas con un núcleo que se

encuentra en el centro y extremos terminados en punta miden 0.2 mm de
largo y 6 miras de diámetro en su parte más ancha, el tamaño varia acorde
a la localización midiendo solo 20 micras a lo largo de los vasos
sanguíneos pequeños y 0.5 mm de largo en el útero grávido.
Están constituidas en capas sobre todo en paredes de órganos huecos

además de esta disposición encontramos células musculares lisas en el
tejido conjuntivo que reviste ciertos órganos como la próstata y las
vesículas seminales y en el tejido subcutáneo de determinadas regiones
como el escroto y los pezones. También se pueden agrupar formando
pequeños músculos individuados (músculo erector del pelo), o bien
constituyendo la mayor parte de la pared del órgano, como el útero.
Las fibras musculares lisas están revestidas y mantenidas unidad por una
red muy delicada de fibras reticulares. También encontramos vasos y
nervios que penetran y ramifican entre las células.
En el corte transversal el músculo liso se presenta como un aglomerado

de estructuras circulares o poligonales que pueden ocasionalmente
presentar un núcleo central. En corte longitudinal se distinguen una capa
de células fusiformes paralelas.
Músculo Cardiaco:
Es el musculo encargado de la contracción rítmica del corazón contiene
fibras estriadas como la del aparato locomotor pero su contracción no es
controlada a voluntad, siendo guiada por el sistema de conducción
cardiaca por lo que es involuntario. Está constituido por células alargadas
formadas por columnas que se anastomosan regularmente. Estas células
también presentan estriaciones transversales pero pueden distinguirse
fácilmente las fibras estriadas musculares esqueléticas por presentar solo
uno o 2 núcleos centrales. La dirección de las células es muy irregular y
frecuentemente se pueden encontrar varias orientaciones formando haces
o columnas.
260
Esas columnas están revestidas por una fina vaina de tejido conjuntivo,
equivalente al endomisio del músculo esquelético. Hay abundante red de
capilares sanguíneos entre las células siguiendo una dirección
longitudinal a éstas.
La célula muscular cardiaca es muy semejante a la fibra muscular

esquelética, aunque posee más sarcoplasma, mitocondrias y glucógeno.
También llama la atención el hecho de que en los músculos cardiacos, los
filamentos ocupen casi la totalidad de la célula y no se agrupen en haces
de miofibrillas.
Músculo estriado.
Es el tejido que forma los músculos que están unidos al esqueleto. Tienen
acción voluntaria mediada por el sistema nervioso se encuentran además
en algunos órganos que generan movimientos voluntarios.
Está formado por haces de células muy largas (hasta de 30 cm.)
cilíndricas y multinucleadas, con diámetro que varía de 10 a 100 µm.,
llamadas fibras musculares estriadas.
Organización del músculo esquelético

Las fibras musculares están organizadas en haces envueltos por una
membrana externa de tejido conjuntivo, llamada empimisio. De éste
parten septos muy finos de tejido conjuntivo, que se dirigen hacia el
interior del músculo, dividiéndolo en fascículos, estos septos se llaman
perimisio. Cada fibra muscular está rodeada por una capa muy fina de
fibras reticulares, formando el endominsio.
El tejido conjuntivo mantiene las fibras musculares unidas, permitiendo

que la fuerza de contracción generada por cada fibra individualmente
actúe sobre el músculo entero, contribuyendo así a su contracción. Este
papel del tejido conjuntivo tiene gran importancia porque las fibras
generalmente no se extienden de un extremo a otro del músculo.
También por intermedio del tejido conjuntivo la fuerza de contracción del
261
músculo se transmite a otras estructuras como tendones ligamentos,

aponeurosis y huesos.
Los vasos sanguíneos penetran en el músculo a través de los septos del

tejido conjuntivo y forman una red rica en capilares distribuidos
paralelamente a las fibras musculares. Estas fibras se adelgazan en las
extremidades y se observa una transición gradual de músculo a tendón.
Estudios en esta región de transición al microscopio electrónico reveló

que las fibras de colágena del tendón se insertan en pliegues complejos
del sarcolema presente en esta zona. Cada fibra muscular presenta cerca
de su centro una terminación nerviosa llamada placa motora. La fibra
muscular está delimitada por una membrana llamada sarcolema y su
citoplasma se presenta lleno principalmente de fibrillas paralelas, las
miofibrillas.
Las miofibrillas son estructuras cilíndricas, con un diámetro de 1 a 2 µm.

y se distribuyen longitudinalmente a la fibra muscular, ocupando casi por
completo su interior. Al microscopio se observan estriaciones
transversales originadas por la alternancia de bandas claras y oscuras. La
estriación es debida a repetición de unidades llamadas sarcómeros. Cada
unidad está formada por la parte de la miofibrilla que queda entre dos
líneas Z y contiene una banda A.
Estructura general del musculo:

Cada uno de los músculos voluntarios del cuerpo contiene varias
envolturas de tejido conjuntivo. Si se realiza un corte transversal del
musculo se puede observar que consta de miles de células cilíndricas
colocadas de forma paralela conocida como fibras musculares, varios
haces de estas fibras musculares forman los fascículos musculares y un
conjunto de fascículos forman un musculo. Las fibras musculares están
formadas por fibras de menor tamaño, las miofibrillas cada una de ellas
formada de múltiples filamentos contráctiles, unos gruesos de miosina y
otros delgados de actina.
262
Estructura general del musculo.

-Cada fibra muscular está envuelta por una fina capa de tejido conjuntivo (el
endomisio).
-Otra capa de tejido (el perimisio) rodea un grupo de hasta 150 fibras
musculares formando los llamados fascículos musculares.
-Alrededor del músculo entero hay otra capa de tejido (epimisio). Esta vaina
protectora o
fascia se estrecha en sus extremos y se mezcla con las otras vainas
formando los
tendones, los cuales conectan ambos extremos del músculo a la envoltura
exterior del
También se encuentran vasos sanguíneos que penetran en el musculo y se

ramifican formando una densa red de capilares, para facilitar el aporte de
nutrientes y la contracción. Además penetran los nervios que provocan
excitación para el inicio de la contracción de una o varias fibras cuantas
más fibras se exciten más fuerza o potencia en la contracción, cuantas
menos fibras sean excitadas más preciso será el movimiento.
En los músculos y tendones también encontramos receptores sensitivos.

Existen 2 elementos que conectan el sistema nervioso central con el
sistema muscular que envían información acerca del estado del músculo.
Husos musculares están en el interior del músculo se trata de fibras
especiales que se orientan en la misma dirección de las fibras musculares
normales. Con lo que cualquier variación en el músculo afectara al huso
muscular. Proporcionan información sensorial que se relaciona con el
cambio en la longitud del músculo. Su función principal es responder al
estiramiento del músculo y mediante una acción refleja iniciar una
contracción más fuerte para reducir el estiramiento. El huso muscular
percibe el estiramiento, una fibra nerviosa lleva el impulso hasta la
medula espinal y una fibra nerviosa lleva el impulso sensorial hasta la
médula espinal y una neurona motriz indica al músculo que debe
contraerse (reflejo de estiramiento o miotático). Este reflejo:
Permite al músculo ajustarse automáticamente a diferencias de carga

Protege al músculo de posibles roturas contrayéndolo cuando hay
estiramientos importantes o/e inesperados.
263
-Es importante para la regulación del movimiento y el mantenimiento de

la postura.
-Los órganos tendinosos de Golgi Localizados en los tendones. Estos
receptores se estimulan cuando aumenta excesivamente la tensión
tendinosa, provocando por vía refleja la relajación del músculo y así
cediendo la tensión del tendón (reflejo miotático inverso). Es un
mecanismo de protección músculo tendinoso ante contracciones intensas
Contracción muscular:
La disminución de la longitud del músculo se explica por la teoría de los
filamentos deslizantes. Que propone que el músculo se acorta o alarga por
que los filamentos finos y gruesos se deslizan entre sí sin cambiar estos de
longitud.
El fenómeno inicia cuando llega un estímulo suficiente a la placa motora
(zona de unión entre la neurona y el músculo) lo que hace que se libere
calcio almacenado en los túbulos que rodean las fibras, llegando a las
miofibrillas. Este calcio junto con la energía en forma de ATP,
desencadena una serie de procesos que permitirá que los filamentos de
miosina deslicen a los de actina, acortando los sarcómeros y en general al
musculo. Cuando el estímulo nervioso cesa, el calcio vuelve a los túbulos
y se paralizan estos procesos relajándose de nuevo.
TECNICA DE LA DISECCION MUSCULAR

Disección cortante.
El bisturí separa los tejidos con la mínima lesión si los tejidos tienten a
moverse al cortar se debe estabilizar con los dedos y su es necesario
aplicar tensión para separar los bordes y poner a la vista la zona profunda
de incisión.
Una diestra disección realizada con tijeras produce daño mínimo,

especialmente cuando el tejido es demasiado blando para ser seccionado
con bisturí. Se deben mantener las hojas de la tijera en contacto para
evitar estropear los tejidos las tijeras tienen la ventaja de que se pueden
usar para una disección roma o cortante cuando se inserta cerradas y se
264
abren con cuidado se consigue definir un plano de separación entre

tejidos.
Disección roma.
Separación
La separación es un buen método para disecar el musculo y las
aponeurosis y para abrir tejidos a lo largo de la dirección de estructuras
lineales. Como vasos nervios y tendones. Es un método que permite
seguir un camino natural en lugar de crear uno nuevo.
La línea de separación es paralela a las fibras más firmes y separa solo

fibras delicadas de tejido conectivo. Se pueden usar tijeras para separar
una lámina de tejido una vez que se han introducido a través de un
orificio y se han separado de las estructuras profundas. Se inserta una de
las hojas de la tijera casi cerrada en el orificio y se empuja en la dirección
de las fibras.
Otra de las maneras de escindir los tejidos consiste en mantener a tijera

perpendicular al plano del tejido y separar las hojas con cuidado. Como
alternativa se pueden usar pinzas hemostáticas que tienen la punta más
redondeada.
Si queremos una acción más delicada podemos insertar una pinza de

disección cerrada dejando que seas solo la tensión del resorte la que
separe el tejido.
Rasgar
La acción de rasgar puede parecer un método traumático de disección
sobre todo si no se usa apropiadamente. Si se usa con cuidado permite
reconocer las líneas de separación entre 2 estructuras adheridas si o
queremos realizar una disección cortante que pueda lesionar alguna de las
estructuras. Se puede intentar insertar dos dedos y separarlos con
delicadeza. De esta forma se controla la fuerza aplicada sobre el tejido.
Conforme se separan los tejidos hay que asegurarse que el camino que
265
sigue la línea de división sea el adecuado.
Pelado
La acción de pelado es útil cuando se trata de separar una estructura
flexible de otra a lo largo de un plano de unión. Dependiendo de la forma
de adhesión se puede usar una gasa plegada montada en una pinza, el
extremo del dedo, el dedo envuelto engasa o la gasa sujetada con la mano.
La acción de pelar no consiste en frotar, ya que esta acción traumatiza el
tejido.
Tracción:
La posibilidad de someter tejidos a tracción es de gran ayuda en la
maniobras de disección se puede llevar a cabo mediante el uso de cintas
detractoras, con las manos o los dedos. Con pinzas de disección con
separadores o compresas o pinzas de tejido.
El uso juicioso de la tracción ayuda a la identificación de las inserciones y

las líneas de separación más seguras. Cambiando el Angulo de la tracción
se puede percibir la extensión total de las inserciones tisulares y percibir
la firmeza de las diferentes áreas, ya que la mayor parte de la fuerza se
ejerce sobre la zona opuesta a la dirección de la tracción. Tan pronto
comienza a separarse un borde, se de ir cambiando el Angulo de la
tracción de modo que siempre se trabaje alrededor de la inserción y la
parte central de la unión sea la última en separarse.
Hay que ser capaz de combinar diferentes técnicas, si se aplica tensión

sobre la estructura puede mostrarse una zona por donde desplegar los
planos. Es muy eficaz la combinación de tracción y disección cortante.
Sin embargo siempre hay que tener presente la posibilidad de cambiar el
abordaje si se encuentra dificultades.
TECNICA DE LA DIERESIS MUSCULAR

Aponeurosis.
Las fibras de la aponeurosis tienden a correr paralelas entre sí, aunque
266
existen fibras transversales que las unen. Siempre que sea posible hay que
separarlas para poder seccionarlas con bisturí o tijeras.
Las aponeurosis se reparan con suturas sintéticas resistentes reabsorbibles

o no montadas con aguja de sección muscular o con punta de trocar.
Cuando la sección cruza las fibras se unen mediante suturas de
colchonero horizontales que los puntos individuales tienden a cortar las
fibras si se aplica tensión sobre ellos. De la misma manera cuando la
sección se realiza en dirección paralela a las fibras hay que colocar puntos
a diferentes distancias de los bordes para prevenir la separación de los
haces de las fibras.
Las aponeurosis cicatrizan con lentitud si se las somete a tensión

demasiado temprano se dilatara o abortara el proceso de reparación esta
circunstancia es más habitual durante el embarazo, cuando existen
deficiencias nutricionales y en ancianos. En ciertas enfermedades se
producen defectos moleculares en el colágeno o en las fibras de elastina.
Puede que sea necesario reforzar las reparaciones de aponeurosis. Se
puede utilizar mallas sintéticas no reabsorbibles por lo general de
polipropileno o poliéster que apenas producen respuesta inflamatoria y se
incorporan a los tejidos. Se cortan con un tamaño más grande que el
defecto y se superponen para posteriormente graparlas o suturarlas con
puntos de anclaje para fijarlas.
Músculo esquelético
El músculo relajado es muy frágil y se aplasta con facilidad por el
contrario el musculo sano contraído es bastante resistente a la lesión.
Si se pierde la inervación el musculo queda paralizado y se atrofia.
Cuando las fibras musculares quedan seccionadas la curación se realiza
por la aparición de fibrosis el musculo se convierte en un musculo di
gástrico. Si aparece isquemia como consecuencia de la pérdida del aporte
sanguíneo el musculo se atrofia y queda reemplazado por tejido fibroso.
En la medida que el tejido fibroso madura aparecen contracturas descritas
desde 1872 por el cirujano de origen alemán Richard Volkmann.
267
Dado que las fibras discurren paralelas entre sí, de existir una separación
pueden ser aproximadas mediante suturas reabsorbibles montadas en
agujas de sección circular aunque no deban apretarse demasiado apretadas
para no estrangular al músculo y no seccionar así a las fibras. Cuando las
fibras son seccionadas los extremos se retraen y se separan. A menos que
se use puntos de colchonero los puntos imples cortan a la fibra muscular.
Es importante minimizar la tensión acercando al máximo al orinen y la

inserción del músculo hasta que la lesión cicatrice.
Se debe evitar en lo posible la isquemia como consecuencia de férulas

circulares demasiado apretadas. Si se interfiere con la circulación distal
hay que seccionar la férula en sentido longitudinal. Cuando se observa
hinchazón del músculo en el interior de una fascia o piel a presión, por
ejemplo una quemadura hay que seccionar la piel y la fascia
longitudinalmente.
268
1. Kirk, R. M. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Londres : ELESEVIER,
2003.
2. Brunicardi, Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. Mexico :
McGrawHill, 2011.
3. Genneser, Finn. Histologia. Mexico : Panamerica, 2011.
4. Scandalaris, Jhon E. Tecnicas Quirurgicas. Mexico : Panamericana ,
2008.
5. Jimenez, Agustin. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Bogota : Ciencias
Medicas, 2008.
269
18. Disección y diéresis de tejido ósea
Javier Campoverde
271
18. Disección y diéresis de tejido ósea
Introducción:
El esqueleto es un órgano firme, duro y resistente que está formado por un
tejido conectivo especializado que se caracteriza por tener una matriz
extracelular ósea calcificada en la que quedan embebidos distintos tipos
celulares que aportan funcionalidad al tejido. De forma general, se pueden
atribuir cuatro funciones básicas a los huesos:
1. Función estructural, proporcionando el soporte interno del cuerpo y

protegiendo los órganos vitales.
2. Función locomotora, como resultado de la interacción de los huesos

con los músculos y las articulaciones.
3. Producción de ciertos componentes esenciales para la diferenciación y

supervivencia de las células madre hematopoyéticas.
4. Almacén de calcio y de fosfato, y tanto el depósito de éstos como su

movilización contribuyen al mantenimiento de la homeostasis mineral.
De un tiempo a esta parte, los avances en el conocimiento de la biología
ósea sugieren que el hueso puede ser considerado también como un gran
órgano endocrino, capaz de participar en la regulación de diferentes
procesos fisiológicos como el metabolismo energético o la reproducción.
Como sabemos el hueso es un tejido tremendamente dinámico. Su

estructura y su tamaño van cambiando desde el nacimiento hasta la
272
consolidación final en la edad adulta. Además, el hueso tiene la capacidad

de cambiar para adaptarse a las nuevas demandas funcionales que el día a
día puede plantear al individuo. En este sentido, junto al remodelado
existe otro proceso, denominado modelado óseo, que permite que los
huesos adquieran su forma y estructura normales, y que las modifiquen en
determinados puntos mediante la acción independiente, no acoplada, de
los osteoblastos y los osteoclastos. 1
Recordando de manera general lo que es el tejido óseo en nuestro

organismo, en este capítulo vamos a referirnos a los procesos y las
técnicas principales para intervenir en el hueso, las mismas que se han
adaptado dependiente del tipo de hueso donde se va a trabajar ya que no
es homogéneo como otros materiales, así por ejemplo el hueso cortical es
más grueso y denso en una persona adulta joven, y más frágil en un adulto
mayor. Estas densidades y la fortaleza de los mismos se van a ver
afectadas también por algún tipo de enfermedad.
Cuando estamos frente a algún tipo de procedimiento que afecte o

necesite manipulación de los huesos tenemos que tomar en cuenta que un
hueso se suelda únicamente cuando sus superficies se mantienen en
contacto, las uniones óseas primarias se van a conseguir cuando existe
una perfecta unión entre los dos extremos o fragmentos para lo que no
debe haber movimientos y tiene que existir una perfecta compresión entre
los mismos, en caso de que esta unión no exista puede aparecer un
hematoma el mismo que posteriormente va a ser sustituido por tejido de
granulación, cartílago y tejido osteoide al que comúnmente lo conocemos
como “callo”, que luego pasa a osificarse. 2
EXPOSICION:
Hay que tener muy en cuenta el conocimiento de la anatomía de la zona
donde se va a realizar cualquier tipo de intervención o exposición de
tejidos, debido a que si no conocemos adecuadamente la misma podemos
causar lesiones a las estructuras que se encuentran cercanas al lugar del
procedimiento (venas, arterias, nervios). La mayor parte de abordajes
273
están ya estandarizados y el cirujano tiene que saberlos muy bien para

evitar alguna complicación.
En el caso del tejido óseo se recomienda no manipular ni destruir

excesivamente el periostio que es de donde el hueso recibe la mayor parte
del aporte sanguíneo, así como de osteoblastos que se encuentran en sus
capas más profundas.2
Evitar el uso de algún tipo de herramienta que contenga filo para la

estabilización de un hueso o uno que no se encuentre fijo aun, ya que el
borde cortante puede lesionar algún tipo de estructura vecina o el mismo
hueso.
Válgase de palancas, pinzas, placas, compresas, o de sus ayudantes

quirúrgicos para proteger los tejidos vecinos y evitar producir algún tipo
de daño que puede pasar inadvertido.
Utilización de diferentes materiales para abordaje óseo
En caso de que se requiera cambiar la vía de abordaje por falta de

visibilidad o acceso directo, hay que reorganizar al equipo con las
medidas de seguridad adecuadas.
TOMA DE BIOPSIAS:
En caso de ser necesario la toma de muestras de biopsia de tejidos
274
histológicos, para un diagnóstico más detallado y concretar la naturaleza

de algunas enfermedades, se pueden hacer uso de diversos medios como
la toma de muestras de medula ósea para la que utilizamos un trepano que
es introducido a través de una pequeña incisión que corta un cilindro de
tejido cortical y de medula ósea subyacente.
Toma de muestra de medula ósea y biopsia
De necesitar biopsias abiertas, se la realiza bajo anestesia general, y la

posterior exposición del hueso, para obtener la muestra se la realiza
utilizando herramientas cortantes de hueso y separadores de tejido blando
(bisturí o cucharilla de curetaje).
SECCION:
Cuando es necesario realizar la sección de una parte de tejido oseo o todo
un hueso, podemos utilizar diferentes tipos de herramientas que nos van a
facilitar el trabajo, siempre tomando en cuenta que los mismos son
operadores dependientes es decir van a requerir de nuestra experticia o de
nuestra precisión para realizar un trabajo adecuado evitando
complicaciones durante el procedimiento quirúrgico. 5
SIERRAS:
SIERRA MANUAL:
275
Las sierras manuales ya no se utilizan habitualmente salvo que se

requieran grades amputaciones, estas son utilizadas más en ámbito
médico legal para la realización de las autopsias
Tipos de sierras manuales
Si se las va a utilizar hay que definir exactamente la línea de sección que

se va a realizar y exponerla por completo, tomando en cuenta que esté
libre de otras estructuras vecinas a las que se las pueda lesionar, es
necesario proteger tejidos blandos, áreas vascularizadas o con presencia
de algún nervio importante.
Los instrumentos manuales están diseñados para realizar cortes rectos, no

intente cambiar la dirección del corte de inicio con esto se evitará causar
daños en la cuchilla y en el hueso.
Al usar una sierra manual inicie el corte traccionando la sierra hacia

usted, mientras con ayuda de su dedo pulgar va a dar guía o estabilidad
este tiene que estar al lado de los dientes de la sierra y el hueso. En
ocaciones es necesario el uso de una guía para la sierra.
El corte empieza moviendo la sierra hacia usted, estabilizándola

Con el pulgar de la mano no dominante entre el hueso y la misma
276
Realice movimientos rítmicos y estables de balance, usando toda la

longitud de la sierra, no realice presiones innecesarias hacia abajo sobre la
hoja.
Al finalizar el corte, evite doblar el hueso o este terminara fracturándose o
astillándose innecesariamente, es preferible suavizar el movimiento de la
hoja para que la última sección o corte no se produzca de una forma
súbita.6
SIERRA ELECTRICA:
La mayoría de las sierras actuales son eléctricas. La rotación de las
mismas es circular y puede ser peligrosa, ya que la porción libre de la
hoja puede dañar otros tejidos o causar lesión al propio cirujano.
Actualmente la sierra que es conocida como de vaivén es menos peligrosa
y la más utilizada. Las hojas de las sierras deben estar bien afiladas, ya
que cortan de manera poco fiable.
Sierra circular.
Sierra oscilante de vaivén
277
Hay que tener en cuenta que la hoja puede calentarse durante los cortes
por lo que es necesario el uso de suero salino para enfriar
permanentemente la misma.6
CINCELES:
Los cinceles son importantes en un abordaje óseo, estos se caracterizan
por tener un bisel en uno de sus lados, de modo que permite mantener una
dirección recta durante el corte.
Los cinceles para el uso óseo necesitan manejarse con un martillo o un

mazo por lo que necesitan tener un diseño robusto, grueso, para actuar
como una poderosa cuña al introducirse al hueso.
Tipos de cinceles.
Si al estar usando el cincel sobre la superficie ósea con el bisel hacia

arriba, se forma una cuña de hueso superficial, en medida que esta se está
desplazando, el bisel se va angulando con el riesgo de que en función del
grosor mismo podría provocar una fractura del hueso.
Si vamos a colocar el bisel boca abajo, hay que iniciar el corte en una
posición más vertical para evitar que el mismo resbale por la superficie
del hueso.
Para prevenir destrozos del hueso cortical, a veces quebradizo se pueden
278
realizar pequeños agujeros en la línea del corte o a su manera cortar

virutas pequeñas para poder introducir la hoja del cincel.7
MANEJO DEL CINCEL ÓSEO: A: bisel

hacia arriba B: tiende a angularse
cuando ingresa al hueso. C: Puede
adoptar una dirección vertical y
fractura el hueso D: Bisel hacia abajo
E: la punta levanta una capa de hueso
y tiende a ponerse horizontal F: el
cincel saca una parte del hueso y está
casi paralelo al hueso
En medida que va ingresando el cincel

debe ampliarse el orificio del hueso
con pequeños movimientos laterales
de este modo el grosor del instrumento
se acomoda al diámetro para evitar
fisuras
El cincel se maneja con la mano no

dominante y se dirigen con un mazo o
martillo al cual no es necesario aplicar
mucha fuerza o distancia de impacto.
CIZALLAS:
Son instrumentos que actúan como tijeras y que permiten de esta manera
realizar pequeños cortes en huesos que no sean muy duros o gruesos
(costillas). Ejerciendo de esta manera un efecto de aplastamiento sobre el
279
hueso.
. Cizallas quirúrgicas
PINZAS – GUBIAS:
Sirven principalmente para dar forma o escindir huesos de zonas que son
consideradas como de difícil acceso o de cavidades óseas, son útiles para
obtener especímenes de hueso y de otros tejidos duros para estudios
histológicos (sus ramas son ahuecadas por lo que no aplastan ni destruyen
el material óseo).
Pinzas y gubias quirúrgicas
PERFORACIÓN:
Para realizar las perforaciones en material óseo se utilizan taladros
mecánicos, los mismos que se accionan por medio de un motor, lo que
permite al operador concentrarse en el lugar de la perforación al no tener
que girar manualmente como se lo hacía antes con los taladros manuales.
Sin embargo, los deslizamientos son más frecuentes porque la broca
realiza giros a grandes velocidades, es necesario previamente evaluar la
distancia que se va a introducir la broca, así como la protección adecuada
de tejidos blandos circundantes.7
280
Taladro quirúrgico
Al igual que las sierras eléctricas por generar movimientos repetitivos y

por prolongado tiempo estas tienden a calentarse por lo que es necesario
enfriarlas frecuentemente con solución salina estéril y fría.
La disponibilidad de prótesis muy perfeccionadas obliga de esta manera

al profesional a colocar los agujeros con precisión, cuando se intenta fijar
un hueso atornillado a placas metálicas o dispositivos similares, deben
perforarse antes los agujeros para de esta manera conseguir un perfecto
alineamiento y evitar el debilitamiento posterior del hueso. En muchas
ocasiones e dispone de guías para realizar la perforación exacta y precisa.
Una vez que se realiza la perforación es necesario retirar todos los restos
óseos que queden a su alrededor.7
TORNILLOS:
Los tornillos son un instrumento versátil y útil para fijar los fragmentos
óseos y las placas metálicas o material protésico a un hueso, estos son de
diferentes materiales los más utilizados son los de titanio que es un metal
que apenas provoca reacción tisular y no interfiere en las imágenes de
resonancia magnética.
Diferentes tipos de tornillos quirúrgicos
281
PERFORACIÓN:
Antes de utilizar este material hay que estar seguro de que los materiales
o los elementos con los que se elaboran los tornillos sean similares o
compatibles debido a que si se emplean conjuntamente materiales
diferentes se generan reacciones electrolíticas que debilitan el metal y a
futuro provocan resorción ósea.
Cuando se emplea tornillos para fijar huesos largos hay que utilizar
tornillos que penetren y fijen ambas placas corticales ya que son los
extremos más fuertes del hueso. Primero realice un orificio del mismo
diámetro del tallo del tornillo, mida la longitud del tornillo de un extremo
al otro para escoger el más adecuado, con las brocas aumente el diámetro
del agujero hasta que el tornillo calce adecuadamente, introdúzcalo y
limpie todas las zonas de fragmentos óseos.8
Se taladra un agujero a través de las

dos corticales, luego se utiliza un
calibrador para calcular la longitud del
tornillo, se taladra la rosca y se coloca
el tornillo.
282
PERFORACIÓN:
Antes de utilizar este material hay que estar seguro de que los materiales
o los elementos con los que se elaboran los tornillos sean similares o
compatibles debido a que si se emplean conjuntamente materiales
diferentes se generan reacciones electrolíticas que debilitan el metal y a
futuro provocan resorción ósea.
Cuando se emplea tornillos para fijar huesos largos hay que utilizar
tornillos que penetren y fijen ambas placas corticales ya que son los
extremos más fuertes del hueso. Primero realice un orificio del mismo
diámetro del tallo del tornillo, mida la longitud del tornillo de un extremo
al otro para escoger el más adecuado, con las brocas aumente el diámetro
del agujero hasta que el tornillo calce adecuadamente, introdúzcalo y
limpie todas las zonas de fragmentos óseos.8
ALAMBRES:
El hueso también puede ser unido o fijado rodeándolo con un alambre,
pero con la complicación de que puede comprometer el riego sanguíneo,
por lo que actualmente se utilizan menos que antes y suele retirarse
cuando su función fue cumplida.
Ambos extremos del alambre deben estar retorcidos de forma uniforme,

estos deben mantener un cabo recto y se gira el uno sobre el otro, hay que
tener en cuenta que los extremos del alambre no deben protruir bajo la
piel no comprimir alguna estructura vulnerable.
283
Alambre quirúrgico
Colocación de alambres.
A: los cabos del alambre se han
retorcido de forma equilibrada, B: un
extremo se ha enrollado sobre el otro
extremo, recto, lo que produce una
fijación débil. C: el hueso se taladra
y se pasa el alambre a través de los
orificios como si fuera un punto de
sutura.
PLACAS:
Las placas son un importante recurso dentro de la fijación de alguna
fractura o fragmentos que necesitamos se mantengan en su sitio, estas
pueden ser elaboradas con varios tipos de metales inoxidables, así entre
las más usadas se encuentran las de titanio.
Estas pueden ser rectas, anguladas, planas, tubulares, con agujeros
redondos u ovalados, realizados en filas o dispuesta a manera de zigzag.8
Tipos de placas
284
Estas placas pueden ser utilizadas como puntales para conseguir un apoyo
de tipo mecánico o presionando fragmentos óseos para que queden fijos.
En caso de utilizarlo para mantener fragmentos óseos debemos fijarnos

que deben estar alineados correctamente, hay que ver la placa más
adecuada y doblarla estrictamente si es necesario para ajustarlas.
: Placa utilizada para sostener un fragmento óseo
la placa que vaya a ser utilizada debe mantenerse en el sitio mientras se

realizan los orificios hasta llegar con el taladro a la cortical opuesta,
tenemos que tener mucha precaución de no astillar el hueso o dañar algún
tipo de tejido blando, vascular o nervioso con el taladro, la longitud del
tornillo necesario se calcula con un calibrador, se perforan los agujeros y
se insertan los tornillos sin apretarlos demasiado.8
Colocación de placa en hueso largo.

Hay que fijarse que la placa permanezca
en contacto con el hueso en toda su
longitud. Se taladra el agujero en ambas
corticales, se mide la longitud necesaria
del tornillo con un calibrador, se realiza la
rosca en el agujero, se coloca el tornillo,
que debe ajustar la cortical distal como la
proximal.
285
1. Karsenty G. Bone endocrine regulation of energy metabolism and
male reproduction. C R Biol 2011;334:720-4.
2. López Aguirre, G. (2015). Manual de Disecciones. México: Mc Graw
Hill.
3. Tank W, Patrick., Grant. (2012). Manual de disección15a ed. España:
The Point.
4. Karsenty G. Bone endocrine regulation of energy metabolism and
male reproduction. C R Biol 2011;334:720-4.
5. Instrumental quirúrgico. Instrucciones generales [Internet]. Barcelona:
B Braun Sharing Expertise; 2009. [ cited 2 Oct 2013 ] Available from:
http://www.bbraun.es/cps/rde/xchg/cw-bbraun-es -es/hs.xsl/8047.html.
6. Balaguer Martínez JF. Intrumental quirúrgico y campo quirúrgico
[Internet]. Valencia: Open Course Ware de la Universitat de Valencia;
2013. [ cited 20 Oct 2013 ] Available from: http://ocw.uv.es/ciencias-de-
la-salud/cirugia-buca l/34715mats03.pdf.
7. Sappía Daniel. Instrumental quirúrgico [Internet]. Buenos Aires:
Universidad Nacional del Centro. Facultad de Ciencias Veterinarias;
2008. [ cited 3 Oct 2013 ] Available from: http://www.vet.unicen.edu.ar/
html/Areas/Cirugia general/Nueva/2012/9- Instrumental quirurgico.pdf.
8. Universidad Popular del Cesar. Instrumental quirúrgico [Internet].
Valledupar: Universidad Popular del Cesar; 2013. [ cited 2 Oct 2013 ]
Available from: http://instrumentacionupc.wordpress.com/2011/1 0/22/
clasificacion-instrumental-quirurgico/.
286
19. Disecciones complejas
(vasos, nervios y tendones)
Santiago Chaves
287
19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones)
GENERALIDADES
El sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos
sanguíneos, arterias, venas y capilares. Se trata de un sistema de
transporte en el que una bomba muscular (el corazón) proporciona la
energía que se necesita para contener el contenido, la sangre, en un
circuito de tubos cerrados conocidos como vasos sanguíneos.
Los vasos sanguíneos forman una red de conductos que transportan la

sangre desde el corazón a los tejidos y viceversa. Las arterias son los
vasos que distribuyen la sangre desde el corazón a los tejidos,
ramificándose progresivamente mientras disminuyen su calibre formando
las arteriolas, en el interior de los tejidos las arteriolas se ramifican hasta
vasos microscópicos conocidos como capilares los que se distribuyen
entre las células. Los capilares se unen en grupos formando venas
pequeñas llamadas vénulas que se fusiona para formar las venas de mayor
calibre hasta llegar en su trayecto hasta el corazón.
La pared de los grandes vasos se constituye por tres capas siendo; la capa
interna constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple); la
membrana basal y una capa de fibras elásticas.
La capa media está compuesta por tejido muscular liso y fibras elásticas.
Siendo esta la capa que más difiere, en cuanto a la proporción de las
fibras musculares y elásticas y en el grosor de las mismas. Y la capa
externa o adventicia que se compone de tejido conectivo.
289
Arterias
Las arterias son vasos cuyas paredes están formadas por tres capas. Una
interna o endotelial, una medio y una externa o adventicia. Con
predominio de fibras musculares y elásticas. Esto explica las principales
características de las arterias, elasticidad y contractilidad según la
proporción de fibras elásticas y musculares de esta capa se puede
diferenciar entre arterias elásticas y musculares.
Arterias elásticas son de mayor calibre, la aorta y sus ramas tienen una
mayor proporción de fibras elásticas, en su capa media y sus paredes son
relativamente delgadas en relación con su diámetro. Su principal función
es la de conducción de sangre desde el corazón a vasos de mediano
calibre.
Arterias musculares son de calibre intermedio y su capa contiene más

musculo liso y menos fibras elásticas, gracias a esto generan contracción
y vaso dilatación regulando el flujo sanguíneo en las diferentes partes del
organismo.
ARTERIOLAS
Son arterias de pequeño calibre cuya función es regular el flujo a los
capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras
musculares que permiten variar su calibre, y por lo tanto el aporte al lecho
vascular.
Capilares.
Son vasos microscópicos que comunican las arteriolas con las vénulas.
Se sitúan entre las células en el espacio intersticial facilitando el
intercambio gaseoso así como de sustancias. Se forman de un endotelio y
una membrana basal. Los capilares forman redes extensas y ramificadas.,
que incrementan el área de superficie para el intercambio rápido.
Venas y vénulas.
La unión de varios capilares forma pequeñas venas denominadas vénulas.
290
Cuando la vénula aumenta de calibre se denomina vena. So

estructuralmente muy similares a las arterias aunque sus capas interna y
media son más delgadas. La capa muscular y elástica es mucho más fina
que las arterias por que presentan una menor cantidad de fibras tanto
elásticas como musculares. La capa externa (adventicia) es más gruesa y
contiene más tejido conjuntivo. Las venas de las extremidades inferiores
presentan válvulas en su pared que es una proyección interna del
endotelio. La función de esta válvula es impedir el reflujo de sangre y
ayudar a dirigir la sangre hacia el corazón.
Técnicas quirúrgicas en tejido vascular

El transporte de sangre se realiza a través de los vasos sanguíneos, el
tamaño del conducto no responde de forma automática al volumen de
líquido que lo atraviesa, las arterias y las venas pueden constreñirse como
consecuencia de la contracción muscular en momento que exista mayor
demanda de aporte vascular. La necesidad de mantener un revestimiento
endotelial continuo normal tiene implicaciones únicas para la cirugía, en
las zonas denudadas suelen formarse coágulos de sangre que reducen la
luz o la obstruyen por completo. Las plaquetas se adhieren a la íntima de
la zona lesionada, facilitando la formación de coágulos.
Las paredes de las venas son más delgadas que las de las arterias, ya que
la presión en la presión suele ser menor. Muchas venas disponen de
válvulas por lo que solo transmiten sangre en una dirección, dado el flujo
sanguíneo suele ser más lento que en las arterias, aumenta la tendencia a
la coagulación cuando se produce una lesión endotelial.
Las arterias tienen paredes más gruesas que las venas las arterias
patológicas suelen ser rígidas y estenosarse y la íntima se separa con
facilidad de la media por el depósito de ateromas grasos a nivel sub
intimal.
Punción percutánea.
Venas
291
Las venas se penetran con mayor facilidad cuando están distendidas. Se

constriñen por el frio y por los traumatismos locales. Se distienden
cuando hace calor, si se esta en decúbito o existe ligera congestión. En los
miembros se puede utilizar un manguito para obstruir el retorno venoso
sin por ello alterar el flujo arterial. No se debe congestionar
excesivamente las venas sobre todo en los ancianos ya que esto
favorecería a la ruptura expontanea al puncionarlas.
Debemos asegurarnos que la luz del vaso sea adecuada, algunos vasos
pueden puncionarse por su posición anatómica, si se tiene dudas se puede
observar la vena con ecografía. introduzca la aguja con el bisel hacia
arriba case vertical a la piel ya que cuanto mayor sea su trayecto a través
de la piel mas desagradable será el pinchazo. Después dirija la aguja para
que se localice paralela a la vena y angule la punta para que se comprima
la pared del vaso y penetre la luz. La entrada se comprueba aspirando con
suavidad sangre hacia la jeringa. Y después se procede a empujar la aguja
dentro de la vena aunque hay que evitar introducirla entera.
Arterias
Las arterias suelen ser móviles y cuando la pared esta engrosada como en
ancianos o hipertensos puede deslizarse por debajo de la aguja y ser
difíciles de pinchar. Si es posible fije la arteria contra una base firme.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arria hasta que este situada sobre la
arteria. Introdúzcala formando un ángulo e iniciara la extracción de
sangre, es menos lesivo perforar la pared de la arterial y retirar la aguja
hasta obtener la muestra deseada que estar haciendo múltiples pinchazos.
Cuando extraiga la aguja debe hacerse compresión por un par de minutos
sobre la zona lesionada según el estado de coagulación del paciente.
Suturas
El polietileno monofilamento y el material trenzado revestido de poliéster
no son reabsorbibles, como sucede con el politetrafluroetileno, que se
utiliza para suturas de injertos realizados en el mismo material. Las
292
suturas se montan en agujas sin ojo curvas y de cuerpo redondo. En el

caso de la aorta se utiliza un calibre 3/0, pero para los demás vasos se
emplean calibres menores hasta llegar al 8/0 para las venas y arterias
pequeñas. El material se comercializa a veces con aguja incorporada en
ambos extremos.
Si se lesiona la superficie lisa del material de sutura sintético extruido

quedara gravemente debilitado. El mayor riesgo se da en el material tipo
monofilamento ya que una única solución de continuidad en su superficie
supone un riesgo para todo el hilo.
Siempre que pueda, inserte las suturas de dentro a afuera. Cuando trata de
suturar una arteria enferma, existe el riesgo de que una aguja introducida
desde afuera hacia dentro separe la íntima de la media. Si así sucede la
sangre se introduce por debajo del endotelio, alejándose de la luz y
determinando un progresivo despegamiento del endotelio, hasta producir
un aneurisma disecante. El riesgo es máximo cuando la íntima se levanta
en la periferia de una solución de continuidad. Por tanto cuando realice la
sutura de un defecto transversal en una arteria se debe empezar desde
afuera adentro en la zona proximal y al revés en el distal.
Debe seguirse con cuidado la curva de la aguja rotando el portagujas, ya

que si no lo hace se podría desgarrar la aguja o el hilo, o hacer más grande
el agujero, creando un punto de fuga.
Utilice pinzas de disección sin dientes con su mano no dominante para

ayudarse mientras aplica las suturas. Evite coger el vaso sobre todo en el
endotelio. Utilice las pinzas para realizar contrapresión al insertar la
aguja; suele ser aconsejable separar ligeramente las palas de la pinza
cuando se introduce la aguja en el vaso para que salga entre ambas.
Se podría suturar con suturas continuas; al formar un espirar alrededor de
la circunferencia arterial.
Puntos sueltos: son adecuados para los vasos pequeños y en los niños ya
293
que no restringe el incremento del calibre luminal durante el crecimiento,

es importante tomar en cuenta que la distención de los puntos durante la
pulsación del vaso aumenta el riesgo de hemorragia.
Se debe evertir los márgenes del vaso para mantener el contacto entre el
endotelio a cada lado.
Exposición y control:
Lo primero es revisarla anatomía, tomando en cuenta que los vasos casi
nunca siguen el trayecto que deberían. Las enfermedades pueden
distorsionar y debilitar los vasos, así como el tejido que lo los rodea. Los
y vasos y los nervios suelen ir juntos y están rodeados por una vaina por
lo que al exponer un vaso hay que evitar lesionar otras estructuras.
En muchas ocasiones las venas se exponen por razones estéticas nunca
olvide marcar el punto de incisión antes de la cirugía, sitúe la incisión de
manera que el resultado estético tras la cirugía sea el mejor posible, al
tiempo que le permita una exposición segura, a ser posible en paralelo con
las líneas de tensión cutáneas.
Abrir con suavidad las pinzas de hemostasia de punta redonda a cada lado
para exponer primero un lado y después el otro en lo que se podrá
visualizar todas las ramas o tributarias profundas.
Rodee el vaso con cinta, ligaduras sin atar o tubos de tracción a nivel
proximal y distal en función del calibre del vaso, esta maniobra permite
ejercer presión para ocluirlo o solo constreñirlo al rodearlo. También es
posible controlar el vaso aplicando pinzas atraumaticas o en caso de vasos
muy pequeños, clips tipo bulldog. Estas técnicas permiten ocluir y aislar
un segmento.
Incisión:
Evite lesionar la íntima al realizar una incisión en las venas o arterias
existe riesgo de hacerlo cuando a la incisión es muy brusca y alcanza o
traspasa la pared posterior.
294
Las arterias patológicas pueden tener placas sueltas que pueden

desplazarse en la medida de lo posible, asegúrese de realizar la incisión en
un segmento sano. La hoja de bisturí también puede desgarrar la íntima
separándola de la media e iniciar una disección, tras penetrar en el base
agrande la incisión con tijeras de Potts, asegurándose de que la hoja
profunda no lesiona la pared posterior. Haga cortes limpios y sin sacar y
meter la hoja interna de la tijera para evitar una incisión sea irregular.
Dado que las venas tienen una pared delgada, suelen acomodarse a las
incisiones longitudinales y transversales. Las arterias de mediano y gran
calibre se pueden abrir en longitudinal o transversal, pero las menores
deben abrirse en longitudinal. Cuando los vasos se cierran suelen
formarse coágulos en la línea de sutura. La luz queda menos
comprometida por una línea de sutura longitudinal que por una
circunferencial en un punto.
Anastomosis
Una línea de sutura circular determina un cierto grado de estenosis, lo que
puede evitarse cortando los extremos de forma oblicua. Cualquier coagulo
formado en una línea de sutura transversal hace protrusión hacia la luz en
toda la circunferencia.
Cuando desee unir dos arterias del mismo diámetro mediante una
anastomosis termino terminal, pueden rotar los vasos, lo que le permitirá
suturar tora la circunferencia desde afuera, cogiendo cada tercio. Realice
puntos de aproximación entre los dos extremos a intervalos de un tercio
de la circunferencia. Empiece rotando los vasos para poder realizar la
primera serie de puntos continuos o sueltos. Empezando en la parte
posterior más inaccesible. Trabaje a los dos lados para rodar hacia la
superficie anterior empleando puntos tractores para rotar los vasos.
En vasos de mayor calibre se puede aplicar puntos continuos, utilice

puntos abiertos, que formaran una espiral alrededor de la circunferencia,
ya que la sutura es lisa y no se ata lo que permite adaptarse a la distención
295
arterial pulsátil cuando la arteria se distiende la sutura se ajusta lo que

reduce el riesgo de fuga anastomótica.
Realice y ate cada punto como si después no fiera a poder aproximarlo.

Tenga cuidado en lograr el contacto intimal en cada punto los puntos se
realizan de fuera adentro en el lado contracorriente, y dentro afuera en el
otro lado. Si la íntima se separa en el lado proximal solo lo hará a nivel de
la anastomosis mientras que si lo hace en el lado distal se producirá una
disección, la separación entre los puntos depende del calibre del vaso,
pero puede ser de 2 a 3 mm entre uno y otro en las arterias de mediano
calibre quedando los últimos a 2 a 3 mm de los extremos.
Debe tratar de finalizar en la cara superficial e insertar los últimos puntos

antes de atarlos, al tiempo que se asegura que la íntima está incluida en
ambos lados. Solo después de estas comprobaciones se debe ajustar los
puntos de forma seriada. Tras asegurarse de la perfecta colocación de
todas las suturas podrá atarlas.
Si no fuera posible movilizar y rotar los extremos arteriales aplique en

primer lugar los puntos posteriores bajo visualización directa.
En caso de ser necesario separe los vasos inserte una sutura con doble
aguja continua sin atar y después ajuste los puntos de forma seriada
empezando en el central posterior y trabajando hacia fuera
alternativamente a cada lado hacia los puntos insertados en último lugar,
siguiendo después hacia la parte frontal. Asegúrese de que cada punto
incluye la íntima.
TEJIDO CONJUNTIVO
Las variedades de tejido conjuntivo comprenden desde el tejido areolar
mas frágil hasta lo resistentes ligamento, tendones y aponeurosis. Que
pueden ser considerados como tendones aplanados. La vascularización
del tejido conjuntivo suele ser mínima, pero los vasos sanguíneos pueden
cruzar los espacios del mismo para llegar a otros tejidos u órganos.
296
Los tendones y las aponeurosis tienen la mayoría de sus fibras orientadas

en una dirección que suele coincidir con la de la contracción del musculo
en la que se inserta.
TEJIDO AEROLAR
Ocupa el espacio entre estructuras que se deslizan entre sí por ejemplo
entre vientres musculares o alrededor de los tendones. Constituya una
importante guía para los planos tisulares y a menudo tiene vasos delicados
que lo cruzan para suministran aporte sanguíneo a las estructuras móviles.
Se secciona con bisturí o con tijeras tras coagular los pequeños vasos que
se puedan encontrar en ocasiones, puede ser separado cuidadosamente
con los dedos.
Para suturarlo, se emplean hilos reabsorbibles de pequeño calibre

montados sobre agujas de sección circular.
APONEUROSIS.
Las fibras de la aponeurosis tienden a correr paralelas entre sí, aunque
existen fibras transversales que las unen. Siempre que sea posible hay que
separarlas para poder seccionarlas con bisturí o con tijeras.
Las aponeurosis se reparan con suturas sintéticas resistentes,

reabsorbibles o no, montadas sobre una aguja de sección circular o con
punta de trocar. Cuando la sección cruza las fibras, se une mediante
suturas de colchonero horizontales, ya que los puntos individuales tienden
a cortar las fibras si se aplica tensión sobre ellos. De la misma manera
cuando la sección se realiza en dirección paralela a las fibras, hay que
colocar puntos a diferentes distancias de los bordes para evitar la
separación de los haces de fibras.
El tejido aponeurótico cicatriza lentamente. Si se las somete a tensión

demasiado temprano se dilatara o evitara el proceso de reparación. Esto es
más habitual durante el embarazo, cuando existen diferencias
nutricionales y en ancianos. En ciertas enfermedades se producen
297
defectos moleculares en colágeno o fibras elásticas.
Puede ser necesario reforzar las reparaciones de las aponeurosis. En el

pasado se implantaban materiales biológicos o artificiales que provocaban
una reacción inflamatoria con depósito de tejido fibroso. Al momento se
puede implementar mallas sintéticas no reabsorbibles por lo general de
polipropileno o poliéster que apenas producen respuesta inflamatoria. Se
cortan de tamaño algo más grande que el defecto para poder
superponerlas a los bordes y se saturan o grapan para fijarlas.
Tendones
Los tendones están compuestos por fibras alineadas de colágeno y fibras
elásticas para trasmitir la tensión de los músculos. Si el tendón se divide
en la dirección de las fibras suele curar sin perder resistencia. Si se
secciona a través de las fibras los extremos se retraen en la unión se
debilita y los puntos tienden a cortar el tejido.
En el pasado se usaba suturas de acero inoxidable aunque en la actualidad

han sido superadas por sintéticas de poliamida, poliéster o polipropileno.
Cuanto mayor sea el área a reparar mayor sea el área a reparar mayor será
la posibilidad de una curación adecuada; en estos casos los entre os deben
seccionarse de forma oblicua o en escalón.
La reparación tendinosa se realiza por lo general tras colocar un

torniquete para generar isquemia en la extremidad de manera que la
visión no quede dificultada por la hemorragia.
Debemos tener cuidado en las zonas en las que el tendón cambia de

dirección sobre relieve osteo fibrosos o bajo bandas aponeuróticas
envuelto en vainas sinoviales para reducir la fricción. Evite lesionar las
delicadas conexiones que actúan como un mesenterio para proporcionar
nutrición desde zonas más profundas, o células mesoteliales frágiles que
tapizan la capsula sinovial. Si quedan irregulares en estas zonas,
aparecerán adherencias entre el talon y la vaina limitando o impidiendo el
298
movimiento.
No manipule los extremos de los tendones con pinzas, ya que tiene un

efecto de aplastamiento Y dañan y provocan irregularidades de la
superficie. Es preferible por ello manipular los extremos con agujas. Un
método consiste en pasar una aguja recta por cada extremo a unos 2 – 2,5
cm del borde seccionado, las agujas se pueden aproximar y rotar de ser
necesario. Pero se debe proteger las puntas para evitar accidentes, se debe
asegurar que los bordes seccionados queden buen aproximados, para lo
cual puede ser necesario flexionar la articulación sobre la que actúa el
tendón. Los extremos deben aproximarse sin angulaciones, escalones o
retorcimientos.
Suture los extremos con puntos de colchonero. El punto, por lo general de

poliéster trenzado, si inserta en la superficie cruenta y se saca a 1,5 cm del
extremo. Se vuelve a insertar cerca del punto de salida y se cruza el
tendón transversalmente para salir en el punto diametralmente opuesto. Se
introduce de nuevo la aguja cerca de este punto y se extrae por la
superficie cruenta de sección, procediendo con este extremo de la sutura
de igual manera en la superficie tendinosa opuesta. En ocasiones, es
necesario usar una aguja recta montada en porta. Hay que fraccionar de
ambos extremos con cuidado para no provocar retorcimientos. La sutura
se anuda manteniendo los extremos en perfecta aposición sin
aprisionarlos. Para finalizar, se inserta una sutura monofilamento delgada
de forma circunferencial para reparar el para tendón dejando la superficie
lo más lisa posible.
Tras realizar reparación, reduzca la tensión al mínimo inmovilizando la

articulación, para aproximar al máximo el origen y la inserción muscular.
El colágeno se deposita durante la cicatrización se en longa si se somete a
tensión, de manera que salvo que se limite el movimiento muscular el
tendón quedara alargado, con el consiguiente aminoramiento de la acción
muscular.
299
LIGAMENTO
Los ligamentos son bandas de tejido fibroso que conectan huesos,
cartílagos u otras estructuras. O sirven de apoyo para fascias o músculos.
Los ligamentos descarados suelen raparse como aponeurosis o los
tendones. Los ligamentos que estabilizan articulaciones por ejemplo los
colaterales o los cruzados de la rodilla, deben ser reparados por un
especialista. A no ser que se mantenga su longitud y su resistencia. La
articulación quedara inestable. Algunos de estos ligamentos pueden
repararse como los tendones. Los ligamentos cruzados se separan
utilizando la porción central del ligamento rotuliano con una porción de la
tibia y de la rotuló en cada extremo, que pueden ser anclados en
perforaciones realizadas en el fémur y la tibia.
Se han empleado aloinjertos como por ejemplo ligamentos colaterales
bovinos y de diversos materiales artificiales.
NERVIOS
Las fibras nerviosas están rodeadas y protegidas por la vaina endoneural.
El perineuro envuelve bandas de fascículos en tanto el epineuro envuelve
a todo el nervio. La neuropraxia es un bloqueo fisiológico temporal; en la
axonotmesis el axón esta seccionado, pero no el endoneuro. En este caso
se produce degeneración walleriana de la porción distal del axón mientras
que su par, conectando finalmente con el órgano diana. En la porción
proximal crece distalmente a lo largo de la vaina endoneural, conectando
finalmente con el órgano diana. En la neurotmesis se observa una
disrupción completa del nervio. Cuando los extremos del nervio.
Cuando los extremos de los nervios están rotos, deben ser saneados con
una hoja afilada para poder aproximarlos con una orientación perfecta.
Debe unirse cuidadosamente las vainas epineurales con sutura
monofilamento 8/0 - 10/0 de nailon. En ocasiones, es posible reparar los
fascículos. Si existe perdida de un fragmento de nervio o los extremos se
han retraído, se debe interponer un injerto, que suele tomarse del nervio
sural. Aunque esta circunstancia empeora el pronóstico.
300
Tras la reparación y cierre hay que inmovilizar la extremidad en una

posición que impida la tracción
301
1. Brunicardi, Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. Mexico :
McGrawHill, 2011.
2. Urgencias Oncológicas II. Dr. Zutelman Gabriel O, Dr. Lanatta Jorge
H, Dr. García, Agustín. 2015, Separata Vol. 23 Nº 5, págs. 15-21.
3. Genneser, Finn. Histologia. Mexico : Panamerica, 2011.
4. Jimenez, Agustin. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Bogota : Ciencias
Medicas, 2008.
5. Rouviere H., Delmas A. Anatomía Humana, Descriptiva, Topográfica y
Funcional . Mexico : Masson , 2006.
6. Scandalaris, Jhon E. Tecnicas Quirurgicas. Mexico : Panamericana ,
2008.
7. Tortora GJ, Derrickson B. Princpios de Anatomía y Fisiología.
México : Panamericana, 2006.
8. Kirk, R. M. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Londres : ELESEVIER,
2003.
9. Saladin. Anatomía y Fisiología. la unidad entre forma y funcion .
Mexico : McGraw-Hill, 2013.
302
20. Microcirugía (generalidades)
Javier Campoverde
303
20. Microcirugía (generalidades)
INTRODUCCION
La Microcirugía es el campo quirúrgico que emplea técnicas de
reparación de los vasos sanguíneos y de los nervios mediante
magnificación (con lupas o microscopio). Por microcirugía entendemos
“la rama de la cirugía que se sirve de la magnificación del campo
operatorio por encima de la agudeza visual normal” Es decir, allá donde el
ojo humano no llega, llega la microcirugía y con ella el desarrollo
constante de nuevas técnicas y procedimientos para trabajar con material
microscópico. Por lo tanto, no debemos confundir la microcirugía como
una especialidad que se encarga de pequeñas operaciones sino que, por el
contrario, es una especialidad que realiza grandes intervenciones a una
minúscula escala, añadiendo así complejidad a la labor del personal
científico. Gracias a estas técnicas, en la actualidad es posible reconstruir
o reponer estructuras dañadas, amputadas o ausentes del paciente
mediante el trasplante de otras estructuras propias.6
La Microcirugía abarca campos tan diversos como la Cirugía Plástica y

Reparadora, Cirugía de Cabeza y Cuello, Urología, Ginecología y
Neurocirugía. Sin embargo, a pesar de tener grandes diferencias, todas
estas especialidades utilizan, cada vez con más frecuencia, técnicas
microquirúrgicas, como un instrumento más en el tratamiento de sus
enfermos; por lo tanto, requieren que sus cirujanos en formación tengan
un entrenamiento adecuado en este campo. Por ejemplo, en Cirugía
Plástica, operaciones como reimplantes, colgajos libres e injertos
nerviosos se realizan cada vez con más continuidad, por especialistas que
305
muchas veces han tenido que aprender las técnicas microquirúrgicas en la

práctica durante su trabajo clínico, con todos los problemas que esto
puede acarrear para los pacientes, instituciones de salud y profesionales.
Por todo lo anterior, es de vital importancia contar con un laboratorio de
microcirugía y con un programa de entrenamiento en microcirugía, que
les permita a los cirujanos dar sus primeros pasos en este difícil campo.
Como toda nueva técnica, la microcirugía desde sus inicios a fines de los
60s ha pasado por varias etapas de desarrollo, maduración y
refinamiento1.
Las tasas de éxito en estas cirugías han ido en aumento debido

fundamentalmente a la experiencia ganada por la práctica constante, a
refinamientos en la técnica y a adelantos tecnológicos.En la actualidad las
tasas de éxito son muy elevadas con índices de trombosis microvascular
de 9.9% y de falla del colgajo de 4,1%, lo que ha masificado su aplicación
clínica. 2
Todo lo anterior hace de vital importancia para su implementación clínica

la disponibilidad de un laboratorio y de un programa adecuado de
entrenamiento.3
En la práctica microquirúrgica inicial, disponer de un lugar con las

condiciones y los dispositivos necesarios para aprender estas técnicas es
fundamental5. Los primeros pasos en este campo enfrentan al
microcirujano a una serie de elementos que le son ajenos, a pesar de que
éste tenga experiencia previa en cirugía convencional.El personal
adecuado, los animales de experimentación, los medios de magnificación,
los instrumentos y las suturas microquirúrgicas son algunos de estos
elementos cuya implementación en nuestro medio es difícil por su
compleja organización y elevados costos.4
Por otro lado, para llegar a dominar las técnicas microquirúrgicas es

necesario un entrenamiento dedicado con una larga curva de aprendizaje.
El microcirujano en formación, durante su fase inicial, requiere practicar
306
con modelos inanimados antes de trabajar con animales de

experimentación. El uso de animales en cirugía experimental está cada
vez más restringido por las sociedades protectoras y las nuevas leyes, lo
que hace urgente la búsqueda de otros modelos inanimados para dar los
primeros pasos en microcirugía. En la literatura se mencionan gran
cantidad de modelos, todos con sus ventajas y desventajas, lo cual hace
muy difícil su elección.5
ORGANIZACIÓN DEL LABORATORIO

La organización, financiamiento y mantención de un Laboratorio de
Microcirugía es sumamente complejo sobre todo para nuestro medio. El
objetivo de un laboratorio puede ser simplemente el entrenamiento o ser
mas ambicioso incorporando la investigación y la educación. Idealmente,
es necesario contar con un financiamiento adecuado y las autorizaciones
respectivas para contar con el personal y la infraestructura necesarios.
Dentro del personal se requiere un administrador del laboratorio,
auxiliares a cargo del aseo y cuidado de los animales, investigadores,
entrenadores y si fuera posible estudiantes. Dentro de la infraestructura se
necesita un lugar apto con elementos de magnificación, instrumental
microquirúrgico, material de sutura y animalario.4
INSTALACIONES Y MEDIOS
El microscopio y los instrumentos microquirúrgicos son básicos en un
centro de este tipo. El número y organización de estos son variables y
dependen de cada laboratorio. El microscopio debe ser con cabezal doble,
para facilitar la enseñanza, y el instrumental básico consiste en pinzas de
relojero, tijeras microquirúrgicas, portaagujas microquirúrgico y clamps
microvasculares. Por supuesto que la manutención y renovación de estos
elementos es fundamental para poder realizar y enseñar procedimientos
avanzados y originales. 5
LOS MODELOS EN LA PRÁCTICA INICIAL

A grandes rasgos lo modelos para la práctica microquirúrgica inicial se
pueden clasificar de la siguiente forma:
307
Vivos (donde la rata es la mas utilizada).

Inanimados.
Biológicos (pierna o ala de pollo, pavo, cerdo, vacuno, placenta, piel
escindida)
Sintéticos (látex, silicona, poliuretano)
En la literatura aparece una gran gama de modelos,7 muchos de los cuales

demuestran el ingenio de sus creadores. La rata es el modelo mas
utilizado, sin embargo, su disponibilidad es baja, su mantención
complicada y en la actualidad el uso bioético de animales en el
laboratorio ha estado bajo gran escrutinio. Debemos partir de la base que
los científicos tenemos el privilegio y no el derecho automático de usar
animales como sujetos para experimentación, de lo cual no debemos
abusar. 8.9
Modelos microquirúrgicos estudiados: (A) látex y sonda nº 14, (B) pierna de pollo, (C) ala de pollo, (D)
ala de pavo, (E) piernas de cerdo, (F) corazón de vacuno, (G) placenta humana, (H) pieza de
abdominoplastia.
TOMADO DE El laboratorio de microcirugía* Microsurgery training center Drs. PATRICIO ANDRADES

C1, CRISTIÁN ERAZO C1, MANUEL LOO O1, HÉCTOR ROCO M1, RODRIGO CABELLO P DE A1,
VICENTE IRARRÁZABAL E1
308
De estos modelos que hemos mencionado hay que tener muy en cuenta
parámetros que van desde la disponibilidad hasta la similitud con el tejido
humano, los mismos que se explican en la siguiente tabla:
TABLA 1 : Evaluación de modelos para prácticas en laboratorio de microcirugía

tomado de: TOMADO DE El laboratorio de microcirugía* Microsurgery training
center Drs. PATRICIO ANDRADES C1, CRISTIÁN ERAZO C1, MANUEL LOO O1,
HÉCTOR ROCO M1, RODRIGO CABELLO P DE A1, VICENTE IRARRÁZABAL
E1
INSTRUMENTAL USADO EN MICROCIRUGIA

El microscopio quirúrgico permite magnificación del campo operatorio
hasta ×40 aumentos. La ergonomía es de vital importancia y la
orientación del campo quirúrgico debe modificarse de acuerdo a la
localización anatómica. El material instrumental se fabrica habitualmente
de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para
disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las
tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación
adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos
presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice
y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en
especial las del número.12
MICROSCOPIO QUIRURGICO:
309
Un microscopio de quirófano o quirúrgico es un instrumento óptico que

proporciona al cirujano una imagen estereoscópica magnificadade alta
calidad e iluminación de las pequeñas estructuras del área quirúrgica.
Los componentes ópticos de un microscopio estereoscópico básico son el

cabezal binocular, el cambiador de aumentos, el objetivo y un iluminador
que emite luz a través del objetivo y en el campo de operación (Figuras
2). El cabezal binocular está formado por dos telescopios con oculares
ajustables para los usuarios con errores refractivos. La magnificación se
Puede cambiar girando un botón (que selecciona diferentes lentes de
aumento) o mediante el uso de un zoom motorizado controlado por un
pedal. 12
La distancia de trabajo es la distancia desde la lente objetivo del

microscopio hasta el punto de enfoque del sistema óptico este valor es fijo
y depende de la distancia focal elegida de la lente objetivo. La elección de
la distancia de trabajo depende del tipo de cirugía.13
El sistema óptico a menudo incluye un divisor de haz de luz y un segundo

par de binoculares para la docencia (Figura 2), de modo que dos personas
pueden ver la operación simultáneamente.
310
El sistema óptico está unido al brazo de suspensión del soporte al suelo

(Figura).
El brazo de suspensión permite colocar los ópticos con exactitud y fijarlos

en su lugar. El soporte al suelo tiene ruedas, se puede mover por el suelo y
se fija a un lugar utilizando los frenos.
Un pedal conectado al soporte del suelo permite al cirujano controlar el

enfoque, el zoom, la posición de los ópticos sobre el ojo (la posición x, y
en el plano horizontal) y encender o apagar la iluminación. 12.13
GAFAS LUPA:
Actualmente muy utilzadas pues brindan facilidad de movimiento al
cirujano, son dispositivos fijos en lentes o gafas, con luz o sin luz y otros
que pueden anclarse o adaptarse a los lentes habituales que use el
profesional, brindan mayor comodidad y vision para procedimientos que
tienen que realizarse de pie o en constante movimiento por el cirujano
(Figura).
311
INSTRUMENTAL MICROQUIRURGICO BASICO:

Como en el instrumental quirúrgico para cirugías de gran tamaño o de
gran invasividad, en el campo microquirúrgico existen variantes de las
pinzas que cumplen funciones similares a las grandes, como separadores,
porta agujas, porta bisturí, tijeras de tejido, tijeras de materiales,
aplicadores, clamps vasculares, entre otros, cada uno tiene su
funcionalidad determinada.
El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las

tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen
puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía
utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con
punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también
retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las
pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del
número.14
El uso del instrumental debe tener lugar en una posición adecuada. Las
manos deben reposar estables sobre una superficie y sostener el
instrumento suavemente pero con firmeza. Las suturas se encuentran en el
rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8
de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 µm, siendo la más habitual
312
de 75 µm. 14.15
A continuación, veremos algunos de los instrumentos básicos para una

microcirugía:
PINZAS, DILATADORES, TIJERAS Y PORTA AGUJAS.

Ayudan a separar tejidos así como a manipular estructuras pequeñas a ser
intervenidas, con funcionalidad similar a la de grandes cirugías, el porta
agujas puede o no puede tener seguro para bloquearlo e impedir que la
aguja se salga del mismo.
Las tijeras que se usan para microcirugía tienen borde romo que impide
que los tejidos adyacentes sean lesionados incidentalmente. 14
CLAMPS MICROVASUCLARES:
De similares funciones a los clamps para cirugías mayores, separan la
313
estructura donde se la coloca impidiendo ya sea el flujo de fluidos o

simplemente para evitar que alguna estructura se pierda dentro de la
cirugía. 15
Kit de instrumental de microcirugía (Oftalmología).
CLAMPS MICROVASUCLARES:
De similares funciones a los clamps para cirugías mayores, separan la
estructura donde se la coloca impidiendo ya sea el flujo de fluidos o
simplemente para evitar que alguna estructura se pierda dentro de la
cirugía. 15
Imágenes tomadas de:

https://www.researchgate.net/publication/290993252_Habilidad_en_Tecnicas_de_Microcirugia
314
SUTURAS:
Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van
montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre
30 y 150 µm, siendo la más habitual de 75 µm. 16
Durante la disección se debe mantener campo exangüe, por medio del uso
de clips o coagulación bipolar. Los hematomas perivasculares aumentan
el riesgo de vasoespasmo, inflamación local e isquemia de la pared
arterial. El sangrado puede lavarse con suero salino además ayuda a
mantener un ambiente húmedo y a evitar la desecación de los vasos.
Durante el proceso de anastomosis la irrigación suele realizarse con suero
heparinizado. Algunos estudios han demostrado que el suero heparinizado
no es superior en la prevención de trombosis que el suero salino. 17
Preparación de los vasos

Los vasos poseen tres capas. La capa más interna se denomina túnica
intima y se encuentra formada por el endotelio apoyado sobre la lámina
basal. Por encima se encuentra una capa subendotelial compuesta por
tejido conectivo adyacente a la lámina elástica interna, que separa esta
capa de la túnica media. La túnica media consiste en tejido muscular liso
muy desarrollado en las arterias, a veces imperceptible en las venas. Se
encuentra cubierta en su porción externa por una membrana elástica
externa, que la separa de la túnica adventicia. Ésta se compone de un
tejido areolar que contiene el vasa vasorum, los vasos que se encargan de
nutrir al propio vaso. 18
La clave para la disección vascular es el avance entre el vaso y la vaina

que le rodea. Tras seccionar esta vaina el vaso puede disecarse bien por
medios romos o afilados. Las ramas pueden ser ligadas o coaguladas
315
según sean de mayor o menor tamaño, respectivamente. Los vasos son

disecados hasta lograr una longitud suficiente para la anastomosis con los
vasos receptores sanos. Un exceso de longitud puede ser perjudicial ya
que puede provocar una rotación o un acodamiento del pedículo. Una
disección de longitud insuficiente puede producir la trombosis de las
anastomosis por un exceso de tensión. Los vasos deben seccionarse
transversalmente evitando la proximidad de válvulas para el caso de las
venas.
La túnica adventicia debe ser eliminada de la zona de la anastomosis ya

que su interposición en la zona de anastomosis tiene un efecto
trombogénico. Su resección se realiza por medio de microtijeras de
adventicia. Le eliminación de la adventicia tiene como efecto ventajoso
añadido la retirada comitante del sistema nervioso simpático vascular,
favoreciendo la vasodilatación. La manipulación vascular tiene un efecto
vasoespásmico que puede ser tratado mediante adventiciectomía e
irrigación de lidocaína al 2% o bien papaverina 30 mg/ml. La
hipovolemia, la hipotermia y el dolor favorecen el vasoespasmo. 18
Todavía no se ha elucidado el orden de reparación más ventajoso. En

general se debe comenzar por los vasos que se localicen más profundos.
En igualdad de condiciones la reparación de la arteria en primer lugar
disminuye el tiempo de isquemia caliente, pero tiene el inconveniente de
un mayor sangrado. Por el contrario se puede permitir la oclusión arterial
temporal hasta que se termine de realizar la anastomosis venosa. La
reparación de una o dos venas no parece tener un efecto beneficioso en la
supervivencia de los colgajos.
Los principales fallos en las anastomosis vasculares incluyen:

El rasgado vascular.
El escape sanguíneo.
El estrechamiento vascular.
La sutura de la pared posterior.
La inclusión de la túnica adventicia.
316
El rasgado de la pared vascular ocurre cuando se realiza la anastomosis

bajo un exceso de tensión o cuando la resección adventicial resulta
excesiva. El escape sanguíneo ocurre cuando la distancia entre dos suturas
es excesiva o cuando se produce el sangrado por alguna rama pequeña
próxima a la anastomosis. Los escapes, incluso muy pequeños, producen
un trombo que puede obstruir la luz del vaso. El estrechamiento vascular
puede ocurrir por suturas con exceso de mordida, por cruce entre
diferentes nudos o por suturas continuas excesivamente tensas. 18.19
TÉCNICA DE SUTURA EN MICROCIRUGÍA.

El objetivo es realizar la anastomosis con el mínimo número de suturas
que eviten el escape de sangre. La aguja se sostiene con el porta agujas
microquirúrgico en la mano dominante, mientras que en la contralateral
las pinzas microquirúrgicas sostienen el vaso cogido sólo la adventicia.
La mordida en la pared vascular viene determinada por el grosor de la
pared, de la aguja y del hilo. Como regla general la distancia entre dos
suturas debe ser la misma que la distancia de la mordida. El nudo debe ser
doble para a continuación terminarlo con una vuelta inversa sencilla. La
tensión del nudo debe vigilarse visualmente y debe terminar cuando las
dos paredes vasculares se tocan. 19
Sutura termino-terminal interrumpida. Es el tipo de sutura más

frecuente y se puede utilizar tanto en arterias como en venas. En primer
lugar, se sutura la pared posterior, procediendo seguidamente a suturar a
ambos lados alternativamente hasta finalmente alcanzar la porción más
anterior. Esta técnica permite siempre visualizar la pared posterior. 19
Sutura término-lateral. Se utiliza cuando se considera que el vaso receptor

debe permanecer en continuidad, o bien cuando se evidencia una gran
discrepancia de tamaños. Este tipo de anastomosis requiere una
preparación especial del vaso receptor. Se colocan clamps tanto proximal
como distalmente a la zona seleccionada para la anastomosis. Se retira la
adventicia y se realiza la arteriotomía longitudinal mediante la resección
de un segmento mínimo de la pared vascular. Los vasos se colocan en
317
posición mediante dos suturas en los extremos opuestos de la

anastomosis. Seguidamente se procede a la sutura de la pared posterior,
que es más difícil de controlar y después se sutura la pared anterior.
El tiempo de isquemia hasta la restauración del flujo vascular no ha

demostrado ser un factor estadísticamente significativo en el éxito de la
transferencia microvascular de tejidos. Existe evidencia experimental de
que la perfusión tisular con solución heparinizada disminuye la lesión por
isquemia/reperfusión (I/R), sin embargo no se observado ninguna
repercusión clínica de este hecho.19.20
Resultado de sutura en microcirugía.

La permeabilidad de las anastomosis vasculares se comprueba de
diferentes maneras: sangrado activo distal a la anastomosis, presencia de
pulso transversal, relleno vascular y prueba de patencia. Normalmente las
anastomosis arteriales obstruidas presentan un pulso longitudinal y el
segmento distal a la anastomosis aparece vacío. 19
Cuando la anastomosis venosa se encuentra obstruida se produce un

sangrado excesivo del colgajo en zonas que previamente nos sangraban y
se acompaña de un cambio de color, a más oscuro en la vena distal a la
anastomosis, mientras que la vena proximal a la anastomosis permanece
318
vacía. El paso directo de sangre a través de una anastomosis puede ser

evaluado por medio del test de patencia. Éste debe realizarse con gran
delicadeza para no lesionar la capa íntima. Consiste en ocluir la arteria
distal a la anastomosis con una pinza mientras se exprime el segmento
hacia distal con otra pinza. Al liberar la pinza proximal puede
comprobarse el relleno de sangre. De igual manera pero en sentido
inverso puede evaluarse la anastomosis venosa. 19
En cuanto a la monitorización clínica del tejido transferido, se incluyen la

observación del color, relleno capilar, sangrado y volumen del tejido. 20
RECONSTRUCCION CON COLGAJOS MICROQUIRURGICOS

La reconstrucción de los grandes defectos de cabeza y cuello, mama o
miembros, ha supuesto un considerable avance en los últimos años
merced a la introducción de las técnicas microquirúrgicas. En la
actualidad, la capacidad para la realización de este tipo de
reconstrucciones es imprescindible en cualquier Servicio de Plástica y
Reconstructiva. Estas implican un alto grado de especialización. Los
aportes de la microcirugía a la calidad de vida de estos pacientes son de
tipo funcional y estético, ya que se busca devolver la forma y las
funciones del tejido faltante. Los pacientes frecuentemente beneficiados
son aquellos que fueron sometidos a cirugías oncológicas. En otras
ocasiones, determinados procesos infecciosos o traumáticos pueden
conducir a defectos que requieren reconstrucciones de esta complejidad.
21
La complejidad de estas reconstrucciones microquirúrgicas requiere de

infraestructura y de personal entrenado para su realización. Entre ellos
cabe destacar:
• Equipo de cirujanos, anestesistas, enfermeras y personal auxiliar, cuya

actividad no se limita a la intervención quirúrgica sino también al estricto
seguimiento que estos pacientes requieren.
319
• Equipamiento específico de microscopio e instrumental.
• Equipo quirúrgico entrenado en la realización de estas técnicas

quirúrgicas altamente sofisticadas.
• Personal suficiente para la ejecución de dos equipos quirúrgicos

simultáneos (equipo resectivo y equipo reconstructivo).
Estas técnicas quirúrgicas se basan en la anastomosis bajo microscopio

quirúrgico de vasos sanguíneos entre la zona receptora (defecto) y el
tejido transferido (colgajo). Así se asegura la viabilidad del colgajo. La
utilización de tejidos alejados provoca morbilidad en la zona dadora de
los colgajos, generalmente muy escasa, manteniendo la funcionalidad
motora y sensitiva en la mayoría de los territorios donde se obtienen estos
colgajos. 21.22
VENTAJAS DE LA RECONSTRUCCION MICROQUIRURGICA

1. Posibilita resecciones quirúrgicas más radicales y en casos más
avanzados.
2. Brinda mejoría funcional (intenta devolver la función del tejido

faltante) en los pacientes.
3. Restituye la forma del defecto al estado previo, con resultados

satisfactorios en manos entrenadas.
4. Minimiza las complicaciones post-operatorias ya que el aporte de tejido

altamente vascularizado reduce el riesgo de infección y de dehiscencia de
herida quirúrgica.
5. Capacidad para seleccionar el tejido donante más adecuado para

restaurar la forma y la función.
6. Posibilita una reinserción sociolaboral más precoz en los pacientes.
320
AREAS FRECUENTEMENTE TRATADAS CON MICROCIRUGIA

Reconstrucción mamaria
Reconstrucción máxilofacial
Defectos post traumáticos
Defectos por cirugía oncológica
Secuela de quemados
Parálisis facial
REIMPLANTES
Cuando una parte del cuerpo es separada del mismo por un accidente o
trauma se conoce médicamente como amputación, las amputaciones dejan
consecuencias definitivas en los cuerpos de las personas con grandes
limitaciones que son irreparables aún con las tecnologías más avanzadas
de biónica y cibernética. Afortunadamente desde 1960 se comenzaron a
tratar las amputaciones por medio de la microcirugía que permite
devolver la circulación y la vida a una parte amputada conectando las
arterias nervios , venas.... etc. Con la ayuda del microscopio operatorio;
permitiendo resultados sorprendentes. En teoría casi cualquier parte que
haya sido amputada (separada accidentalmente del cuerpo) puede ser
puesta de nuevo en su posición original, siempre y cuando sea
técnicamente posible, los beneficios sean mayores que las desventajas, y
los resultados finales sean mejores que la reconstrucción con otros
métodos menos complejos. Se han descrito reimplantes de cuero
cabelludo, orejas, nariz, labios, cara, pene, piernas, pies, antebrazos
manos y dedos. El uso de reimplantación es corriente en muchos centros
médicos del mundo en especial para manos y dedos, campos en los que se
ha logrado gran desarrollo, el éxito de los reimplantes varía según la
experiencia de cada centro pero fluctúa de un 40 a 80 %. 22
RIESGOS DE LA RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA.

Aunque cualquier procedimiento microquirúrgico es complejo, los riesgos
suelen ser aceptables si se miran a la luz de los posibles beneficios a
obtener. Por ser procedimientos mayores los periodos de hospitalización
son en promedio de una a dos semanas, pueden requerir transfusión
321
sanguínea, y eventualmente la internación en unidad de cuidados

especiales o cuidados intensivos.
El mayor riesgo de la reconstrucción microquirúrgica es el fracaso del

procedimiento que siempre es un fenómeno de todo o nada (cuando hay
fracaso es total, sin intermedios) pero en caso de éxito los resultados son
muy satisfactorios. Las posibilidades éxito de la microcirugía con
colgajos libres es más alta que en muchas cirugías convencionales y varía
de un 87% para miembros inferiores a un 98% para reconstrucción
mamaria. En reimplantes los porcentajes son menores y cambian según la
experiencia del centro asistencial. Beneficios de la reconstrucción
microquirúrgica
La reimplantación o reposición de una parte amputada presenta resultados

tan buenos que no pueden ser superados con ninguna técnica conocida
actualmente. El uso de colgajos libres permite la reconstrucción rápida y
efectiva de la zona lesionada por medio del transplante de todos los
tejidos necesarios desde otra parte del cuerpo en donde quedan unos
daños (morbilidad) aceptable. 22
322
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324
21. La exploración quirúrgica
Javier Campoverde
325
21. La exploración quirúrgica
GENERALIDADES
La exploración quirúrgica se basa en el estudio del aspecto morfológico
de los tejidos junto al estudio funcional de los mismos, utilizando todos
los recursos disponibles.
Este procedimiento tiene diversos objetivos:

• Confirmar el diagnóstico
• Reconocer la anatomía normal de la región
• Reconocer la patología
• Corroborar la decisión terapéutica
• Seleccionar la mejor técnica para ejecutar el proceso quirúrgico
• Reconocer zonas aledañas en búsqueda de coexistencia de patología no
sospechada
• Dar un pronóstico
El momento exploratorio es un periodo fundamental en cualquier

intervención quirúrgica. Según el caso, puede ser muy extensa, o
reducirse a un procedimiento corto y mínimo.
En cirugía cavitaria la exploración adquiere una mayor importancia, pero

aún en exploraciones superficiales puede necesitarse de la misma,
teniendo una influencia determinante. Este acto puede evitar errores
involuntarios.
Las maniobras exploratorias varían para cada lesión y zona del cuerpo,
327
hallándose en estrecha relación con la anatomía regional.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

El cirujano utiliza todos los métodos posibles de exploración para facilitar
su tarea. Entre estos procedimientos tenemos: inspección, palpación,
palpación instrumental, biopsia rápida por congelación, radiografía
operatoria, electrodiagnóstico operatorio, manometría, punción
aspiradora, inyección de líquidos coloreados.
Como podemos ver existen numerosos procedimientos de exploración

operatoria. Entre ellos, los más usados son la inspección y la palpación.
Inspección
Es el método de exploración física del paciente que se efectúa por medio
de la vista, es la apreciación de las características del cuerpo en su
superficie externa y cavidades.
Sus objetivos son:

•Detectar características físicas significativas del paciente y órganos.
• Observar y discernir, de forma precisa, los hallazgos patológicos en
relación con la anatomía normal.
Son condiciones esenciales para una correcta inspección visual la buena

iluminación y una correcta separación de los bordes de la incisión.
En cuanto la iluminación en algunas cirugías resulta muy adecuado el uso

de frontoluz, el mismo que posee una luz pequeña, homogénea y bien
definida, que permite iluminar oblicuamente las heridas, donde llegaría
con dificultad la luz de una lámpara colgante. Cuenta con una vincha
flexible, ajustable y acolchada lo que brinda un mayor confort al cirujano.
En relación a lámpara eléctrica colgante, esta debe estar bien ubicada

enfocando el sitio quirúrgico. Se debe contar con personal dentro de
quirófano para ubicar la luz de acuerdo a las necesidades del cirujano.
328
Una adecuada separación es fundamental para exponer cómodamente el

sito quirúrgico, por eso los ayudantes son esenciales.
También favorece a la inspección realizar incisiones que no solo abarquen

el sitio patológico, si no también los tejidos vecinos sanos, con el fin de
poder orientarse sin dificultad.
329
Para facilitar la inspección debe mantenerse una adecuada hemostasia, ya

que la sangre podría ocultar la forma, brillo y color del órgano explorado.
La inspección visual es vital para el cirujano dado que le permite

reconocer la anatomía, situación, color, dirección, reacción inflamatoria,
grado de enfermedad o contaminación, etc.
Palpación
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Este
acto proporciona información sobre forma, tamaño, temperatura, sitio,
consistencia, superficie, humedad, resistencia, grado de fijeza,
adherencias y movilidad.
Esta información permite que el cirujano pueda hacerse una idea sobre la
operabilidad de la lesión, las dificultades que podría encontrar y el
método quirúrgico que deberá utilizar.
La maniobra palpatoria puede realizarse con uno o varios dedos, entre los
dedos, manual sencilla o bimanual, en esta última se utilizan ambas
manos, una para sentir, la cual se coloca contra el órgano explorado, y la
otra contra la primera mano aplicando presión mediante las
protuberancias. Esto se efectúa según la región y las condiciones locales.
En cirugía abdominal una vez conseguida la relajación del abdomen con
330
fármacos, la palpación puede entregar información adicional que el dolor

o la contractura no permitían. Con estos datos podría delimitarse la
extensión y dureza del proceso, con lo cual se facilitaría la elección y
extensión de la incisión.
Una vez efectuada la incisión la mano el cirujano puede reconocer latidos

arteriales, eminencias o depresiones óseas, relieves musculosos o
tendinosos que permitan tomar decisiones quirúrgicas y la existencia de
otras alteraciones.
Cuando se palpa el interior de la cavidad abdominal a través de un corte

pequeño, debe aumentarse la capacidad de deslizamiento de la mano
mojándola abundantemente con solución fisiológica estéril.
La mano debe palpar en forma ordenada y consciente. Ha de tener en

cuenta la anatomía, yendo a buscar datos precisos.
En general, la palpación exploratoria se efectúa desde lo sano hacia lo

enfermo.
Para facilitar el reconocimiento de los órganos se puede modificar la
posición del paciente con ayuda del movimiento de la cama quirúrgica.
Para concluir es importante aclarar que existen patologías en las cuales la

palpación es peligrosa. Por ejemplo, en apendicitis avanzada no conviene
efectuar palpaciones porque puede existir ruptura intestinal dada la
friabilidad de los tejidos.
Palpación instrumental
En este proceso se realiza la palpación mediante instrumentos que
permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales.
Según las necesidades, se puede emplear sondas, estiletes, catéteres,

beniques, agujas, tijeras etc.
Estos elementos permiten explorar los conductos y cavidades normales o
331
patológicos con el fin de determinar sus dimensiones, contenido, trayecto,

permeabilidad, consistencia de paredes, y dirección.
Biopsia por Congelación

Es una importante herramienta de la rama histopatológica, que consiste en
emitir un diagnóstico en tejido congelado en el menor tiempo posible.
La ventaja principal de esta técnica es la obtención de resultados rápidos

con la finalidad de modificar la conducta quirúrgica durante la cirugía.
Radiografía operatoria
Es el acto de tomar una placa radiográfica durante una intervención
quirúrgica.
Electrodiagnóstico operatorio
El electrodiagnóstico incluye: Electroencefalografía, electromiografía,
potenciales provocados por estimulación sensorial (espinal y cerebral),
registro de potenciales de acción de un nervio-conducción nerviosa y
electrorretinograma. Estos estudios son útiles para el diagnóstico de
diversos padecimientos que afectan a los sistemas nerviosos central y
periférico.
332
Manometría
Medición de la presión de fluidos, o función y actividad motora de

esfínteres durante una intervención quirúrgica.
Punción Aspiradora
Es una prueba diagnóstica que consiste en la extracción de una muestra
total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio por un
patólogo.
Inyección de Medios de Contraste y Líquidos Coloreados

Gran parte de los estudios de imagen requieren el uso de medios de
contraste, con el propósito de incrementar las diferencias de densidad
entre los diversos tejidos y estructuras del organismo por su capacidad de
absorber y/o reflejar energía.
El azul de metileno o la fluoresceína han sido administrados

intraoperatoriamente para localizar lesiones vasculares o ruptura de
estructuras.
REGLAS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
• Una luz adecuada es fundamental para el acto operatorio.

• La separación correcta de bordes es importante en el proceso quirúrgico,
se debe usar separadores de acuerdo al tamaño de la incisión para no
obstruir la visión y palpación.
• No se debe omitir la revisión de todos los elementos de la región
333
operatoria aledaños a la patología. Una buena exploración evitara que se

pasen por alto lesiones simultáneas.
• Las maniobras exploratorias deben efectuarse con mucha delicadeza,

cuidando la compresión, la extensión y flexión de tejidos.
• Las principales maniobras en la exploración quirúrgica son la inspección

y palpación, y pueden complementarse con los recursos auxiliares.
• En cirugía abdominal cuando la ubicación de la zona operatoria, el

tamaño del contenido cavitario o la presión intraabdominal impiden
explorar la cavidad abdominal en forma adecuada puede ser útil eviscerar
el intestino envolviéndolo con compresas húmedas y dejándolo reposar
sobre la pared anterior del abdomen. Esta maniobra ha de ejecutarse
suavemente.
• A menudo la decisión final del cirujano acerca de la técnica a ejecutarse

solo puede ser tomada después de la exploración quirúrgica.
• En ciertas ocasiones la exploración puede hacer que el cirujano tome la

decisión de no realizar el procedimiento quirúrgico, por ejemplo en casos
de cáncer avanzado.
• Ante cualquier duda planteada después de la exploración hay que tratar

de agotar precisamente todos los recursos técnicos que puedan contribuir
al diagnóstico.
• Una vez reconocida la patología y examinado el resto de la región

operatoria se concluye la fase de exploración.
• Después de exploraciones extensas que provocaron gran

desprendimiento tisular, es aconsejable colocar un dren para prevenir
hematomas, infecciones y seromas.
334
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Intermédica 1979, 478p
335
22. Manipulación visceral
Andrea Iñiguez
337
Este capítulo se enfoca en la técnica general de manipulación de las

vísceras contenidas en la cavidades corporales. El manejo de vísceras
debe ser realizado con delicadeza. Una manipulación descuidada puede
originar graves complicaciones.
Existen amplias variaciones en el manejo de cada órgano, es por esta

razón que se complica generalizar la reglas técnicas de una manipulación.
Sin embargo, hay principios y maniobras que rigen para todas las
vísceras.
Instrumentos
Existe una variedad muy grande de instrumentos quirúrgicos para el
manejo de cada órgano. En este capítulo sólo se mencionarán los
instrumentos separadores y prensores de uso más común.
 
Separadores
Se utilizan para exponer o retraer una cavidad o un órgano durante el
procedimiento quirúrgico y a su vez mantienen los tejidos fuera del área
quirúrgica dar una mejor visión del campo operatorio. Su superficie de
acero brillante refleja la luz hacia la profundidad de la herida.
Procedimientos:
• Separación o retracción de tejidos

• Limpieza del campo operatorio (aspiración y secado de sangre
extravasada)
339
• Tracción, que permite cortar, reparar o extirpa.
Clasificación:
• Separadores activos: Manuales o dinámicos
•Separadores pasivos: Automáticos o autoestáticos, se ubican dentro de la
cavidad abdominal y se fijan por medio de valvas.
Separadores Manuales
Separador de Farabeuf: Lámina de metal con ambos extremos rebatidos,
existen de diferentes anchos. Se utilizan en pares y sirven para separar los
planos superficiales de las incisiones.
Separador de Mayo - Collins: Doble hoja con dientes, se utiliza para

separar piel y tejido celular subcutáneo.
Valva de Doyen: Posee un mango para tracción y una lámina que termina
en 90 grados. Se utiliza para separar en planos profundos.
Separador de Richardson: Se utilizan en procedimientos abdominales

profundos y tórax.
Valva maleable: Usada en procedimientos abdominales profundos

abdominales y torácicos, permite al cirujano darle múltiples formas para
proteger suavemente el tejido durante la disección. Ayuda en la retracción
contundente del intestino, son especialmente útiles para apartar órganos
friables como el hígado, porque brindan mayor seguridad contra un
traumatismo. En efecto, si involuntariamente el ayudante efectúa una
tracción excesiva en una lámina maleable ésta tendría a enderezarse,
resbalando sobre la víscera.
340
Separadores Autoestáticos
Fueron diseñados para conseguir la separación durante los procedimientos
quirúrgicos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para
colaborar con los cirujanos
Se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas, se

da la abertura adecuada y se mantienen en esa posición. Utilizan sistemas
de cremalleras, mariposas y tornillos.
Separador de Balfour: Separador robusto y tiene una dos láminas

transversas y una tercera lámina curva que se desliza. Se utiliza en
laparotomías.
Separador de Gosset: Posee dos aros metálicos frente a frente, uno de

ellos se desliza perpendicularmente a lo largo de un mango. Se utiliza en
laparotomías y como separador costal.
Separador de Finochietto: Se mantiene mediante brazos con valvas y

una cremallera. Se utiliza en cirugía torácica para abrir el espacios
intercostales y mediastinal. La oblicuidad de sus ramas consciente una
amplia visibilidad, porque deprime y separa en mayor grado los planos
superficiales de la incisión. 
341
Presión manual 
Para tomar y manipular las vísceras se utilizan, según el caso, las manos o
pinzas especiales.
Pinzas para vísceras huecas

Pinza de aro Foerster. Este instrumento elástico y posee una cremallera
larga que permite prenderla sin que sus ramas se cierren del todo. Sirve
para realizar tomas en pleno espesor . Posee un adaptador de goma con
estrías para utilizar en vísceras huecas.
Pinza de Alice: Para tomas parciales o mínimas de las vísceras huecas.
Pinza de Duval: Son pinzas largas, sus mandíbulas termina en forma de

triángulo y tiene dientes finos. Diseñada con una grande superficie de
agarre para ayudar a distribuir la fuerza y producir un menor trauma
tisular.
Pinza de Babcorck: Pinza delicada, posee dos ramas. El final de cada

rama es redonda, fenestrada, para encajar alrededor de una estructura.
Permite aislar el tejido sin dañar.
Pinza de Doyen: Es un utensilio elástico, blando, de presión muy suave,

se puede utilizar para tomas parciales o mínimas de las vísceras huecas.
342
El cirujano debe ser cauto y verificar los instrumentos porque pueden

estar mal fabricados, ser muy rígidos, y podrían provocar inesperados
traumatismos.
Siempre hay que asegurarse de la elasticidad y blandura de los

instrumentos, a pesar de que lleven el nombre de atraumáticos.
Es preferible emplear pinzas de disección cuyas extremidades prensoras

sean totalmente lisas, sin estriaciones.
Pinzas para vísceras huecas excepcionalmente friables

Cuando deben manipularse vísceras huecas a tensión no es conveniente
comprimir sus paredes con pinzas que las tomen parcialmente, pues se
puede provocar una fuga de contenido.
En estos casos lo mejor es utilizar pinzas cuyas ramas engloben

totalmente el órgano, ajustándose a medida alrededor del mismo.
Ejemplos de estos instrumentos son:
La pinza fórceps de Finochietto, para tomar una vesícula llena y tensa.
La pinza de Babcock en sus tres modelos: pequeño para apéndice con

inflamación aguda, mediano para apéndices gangrenadas a punto de
explotar y grande para tumores intestinales.
343
Pinzas para órganos macizos

Estas pinzas son algo más traumáticas y sirven casi exclusivamente para
tomar órganos macizos o semi macizos.
Las mencionaremos en un orden aproximado de potencial prensal:

La pinza triangular de Duval, cuyos bordes presentan una hilera de
delicados dientes para una toma antideslizante, y cuya larga cremallera
permite graduar la comprensión conforme al requerimiento mínimo.
La pinza tenaculum de Lahey, puede tomar con delicadeza la glándula
tiroides, pero que también toma cartílagos, huesos pequeños, etc.
La pinza de Museeux se utiliza para la prensión del útero, de tumores
muy sólidos, huesos y tejidos calcificados.
Detalles generales para la manipulación visceral
1. Se debe evitar comprimir, estirar, movilizar, frotar y rotar las vísceras

para ejecutar las maniobras quirúrgicas .
2. Se debe tener cuidado en la manipulación de vísceras que serán

extirpadas sobre todo cuando se manejan órganos con contenido séptico,
tóxico o tumoral, pues se corre el riesgo de diseminar su contenido en la
circulación general, o de romperlas y ocasionar siembras locales, antes de
sujetarlas con pinzas conviene aislarlas con compresas o gasas.
344
3. Se debe evitar el enfriamiento visceral, ya que es un factor de

descompensación hemodinámica, por esta razón los tejidos vecinos sobre
los cuales no se esta trabajando deberán estar cubiertos con compresas
húmedas de solución fisiológica estéril tibia o caliente.
4. La compresión ejercida por los separadores debe ser la mínima

requerida.
5. Cuando sea posible se debería interponer compresas entre los

separadores y la cavidad abdominal, las mismas cumplirán las siguientes
funciones: acolchar y distribuir uniformemente la compresión de los
separadores, aíslan el resto de órganos, protegen contra el enfriamiento, y
absorben la sangre evitando que se disperse por la cavidad. Por otra parte
el uso de separadores enfundados tiene la misión de evitar que resbalen
sobre las vísceras a las cuales apartan.
6. Siempre que sea posible, la toma de toda víscera se hará por su lado
más firme y resistente y se debe tratar de distribuir la presión sobre la
mayor superficie posible.
7. Las manos son los primeros y más suaves instrumentos para la

manipulación visceral porque además de los múltiples movimientos que
disponen están dotados de sensibilidad. Al manipular una víscera con los
dedos se deben apoyar con los pulpejos, evitando que el relieve de las
uñas pueda lastimar el tejido.
8. Cuando se apliquen pinzas de cremallera sobre las vísceras, deben

dejarse puestas sólo el tiempo necesario para cumplir el objetivo. Por
delicada que sea la toma, siempre resulta algo traumante.
9. Al utilizar pinzas de cremallera sobre una víscera debe hacerse tomas

amplias para distribuir la tracción, no conviene tomarlas sólo por un el
borde, porque esto puede dañar el tejido.
10. Es de gran utilidad colocar una gasa entre la víscera y el instrumento

345
que la toma, con lo cual el órgano queda el mismo tiempo acolchado y

aislado.
11. Un principio básico de práctica quirúrgica enseñe quien manipular un

órgano hay que tratar de localizar y dominar primero su pedículo
arteriovenoso, esto vale también para que los órganos que van hacer
extirpados.
12. Los puntos sangrantes de las vísceras pueden ser electrocoagulados o

ligados; la hemostasis por electrocoagulación es solamente aceptable para
los vasos muy finos, y siempre que luego la superficie coagulada quede
firme y seguramente cubierta por otro tejido, pues de otro modo, al caer la
escara, podría producirse una hemorragia intracavitaria cuyo desenlace
final es imposible predecir.
346
Olga Lidia Sánchez Sarría, Yaima González Diez, Carlos Manuel
Hernández Dávila, Evangelina Dávila Cabo de Villa, Manual de
instrumental quirúrgico, Cuba, Medisur 2014, 37p. ISSN 1727-897X
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347
23. Manejo del dolor postquirúrgico
Lorena García
349
23. Manejo del dolor postquirúrgico
Introducción
Según la Carta de derechos Humanos de las Naciones Unidas desde el
año 2000 consagra el tratamiento del dolor como un derecho universal de
los seres humanos.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al

dolor como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a una lesión tisular real o potencial, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central.
Actualmente se entiende el dolor como el resultado de un conjunto de
mecanismos neurofisiológicos que modulan la información del daño
físico a diferentes niveles y en diferentes partes.
El dolor posoperatorio se produce como resultante de la enfermedad, al

acto quirúrgico y/o sus complicaciones caracterizado por ser agudo y
limitado en el tiempo, evitable y predecible, según el ASA. Como
resultado del proceso y la manipulación: sección de tejidos, tracción
realizada durante el acto quirúrgico, se produce la liberación de las
sustancias algógenas causantes del dolor. La ciencia que estudia el dolor
se llama algología.(Rangel, 2015)
Las sustancias algógenas activan los terminales nociceptivos aferentes,

produciendo potenciales de acción que llegan al sistema nervioso central
(SNC) por la médula espinal y también van hacia otras ramas nerviosas
colaterales estimulando la liberación de neuropéptidos, como la sustancia
351
P, aumentando la permeabilidad vascular (edema -Inflamación),

liberación de bradiquinina, histamina, serotonina desde las plaquetas que
activan los nociceptores. Los niveles elevados de algógenos y la
activación de nociceptores producen el prolongamiento del estímulo
doloroso provocando un estado de hiperalgesia.
Consideraciones generales
El manejo del dolor posquirúrgico depende de varios factores por ejemplo
del tiempo transcurrido desde la operación, el tipo de intervención
quirúrgica y la localización de la incisión, umbral del dolor y respuesta de
cada paciente y de la analgesia administrada o procedimiento analgésico.
Tiempo desde la Intervención quirúrgica: En las primeras 48 – 72

horas del posquirúrgico, probablemente el dolor de la herida puede ser
intenso, mismo que por ejemplo si la herida se cierra con técnica
subcutánea reforzada con tiras estériles los requerimientos analgésicos
disminuirían.
La respuesta metabólica en la intervención quirúrgica y el dolor

posoperatorio en la herida mejoran con el uso de las cantidades correctas
de anestésico local incluso cuando el paciente se somete a cirugía general,
epidural o espinal. El empleo de fármacos al inicio del procedimiento
reduce la respuesta, metabólica a la operación. Cuando se usa al final de
352
la intervención, una combinación de agentes de corta y larga duración

reduce la necesidad de analgesia en el posoperatorio inmediato y el uso de
narcóticos en cantidades pequeñas. (Schwartz, 2000)
También se puede utilizar analgésicos opioides tanto en bombas de

autoadministración mediante analgesia controlada por el paciente -patient
controlled analgesia PCA especialmente indicada en procesos donde es
requerida la ia iv, pero en otros casos donde el paciente no controla su
respiración o su estado de conciencia la administración farmacológica
cambia.
Tipo de intervención quirúrgica: como una cirugía de mayor o menor

complejidad donde el dolor fluctúa de leve, moderado o intenso, podemos
manejar el dolor desde paracetamol , paracetamol más codeína,
ibuprofeno, diclofenaco , metamizol, oxicodona a dosis mayores de 5 mg,
u opiáceos en casos de dolor más intenso como la morfina o petidina,
ketamina, lidocaína vía iv o bombas de infusión hasta anestésicos
intratecales., reconociendo los tiempos de metabolización de cada uno de
ellos y sus efectos secundarios.
Según unas guías de Recomendación de la Sociedad Americana del dolor,

Sociedad Americana de Anestesiólogos donde existen 32 guías una de
ellas con fuerte recomendación y alto nivel de evidencia que indica el uso
de analgesia multimodal con una variedad amplia de medicación
analgésica misma que se puede combinar o usar con técnicas no
farmacológicas.
En la localización de la incisión varía obviamente según la región u

órgano siendo de mayor o menor grado de complejidad se requerirá
mayores menores o diferentes analgésicos.
Cada paciente tiene distinto nivel de umbral de dolor con respuestas

diferentes de analgesia por lo que el tratamiento debe ser diferente y
personalizado.
353
354
Los problemas más frecuentes inmediatamente después de la cirugía son

el dolor, las náuseas y los vómitos, la coagulación excesiva de la sangre,
la disminución o interrupción del movimiento de los alimentos y el
líquido a través del aparato digestivo y la disfunción cognitiva
posoperatoria. Los protocolos de tránsito rápido procuran prevenir o
reducir estas complicaciones y acelerar la recuperación temprana.
Los fármacos opiáceos que se administran para aliviar el dolor

posoperatorio pueden asociarse con efectos secundarios que incluyen
náuseas y estreñimiento, lo cual impide una recuperación sin
complicaciones. Otras opciones incluyen la administración de fármacos
opiáceos epidurales (inyectados en el espacio que rodea la médula
espinal). El dolor puede ser una combinación de dolor inflamatorio y
neuropático o puede basarse en el aumento de la sensibilidad al dolor.
Todos estos efectos son aliviados con lidocaína intravenosa, que es una
medicación para el dolor local o un anestésico local no opiáceo. (Kranke,
2015)
Área operatoria, manejo del dolor y y sedación mediante

bombas de infusión, Hsfq 2018
En aquellos procedimientos que se prevean dolorosos se informará al

médico cirujano responsable del paciente la pauta analgésica que se
355
aplicó en sala de operaciones, administrando el analgésico mínimo 30

minutos antes de terminar el procedimiento, y en el caso de los bloqueos
de nervio periférico, al final de la cirugía. (Torres, 2016)
Los pacientes pueden controlar el dolor posoperatorio con la

autoadministración de analgésicos mediante dispositivos diseñados para
tal efecto (analgesia controlada por el paciente o ACP). La ACP incluye la
autoadministración (al presionar un botón) de dosis pequeñas de opiáceos
(como morfina) por vía intravenosa por medio de una bomba
programable. (McNicol ED, 2015).
Valorar la utilización de los analgésicos y/o los anestésicos locales como

la base del tratamiento farmacológico de procedimientos dolorosos. La
aplicación de anestésicos locales cerca de los nervios, los manojos de
nervios o las raíces nerviosas en el sistema nervioso central, del mismo
modo que una epidural, puede interrumpir la conducción de los impulsos
de dolor del sitio quirúrgico al sistema nervioso central. El tratamiento
efectivo del dolor agudo puede prevenir el DPP. La infiltración en la
herida utiliza un tubo especialmente diseñado con orificios múltiples que
se coloca dentro de la herida para aplicar el anestésico local. (Weinstein
EJ, 2018)
Cirugía por fx de olecranon. Hsfq 2018
356
aplicó en sala de operaciones, administrando el analgésico mínimo 30

minutos antes de terminar el procedimiento, y en el caso de los bloqueos
de nervio periférico, al final de la cirugía. (Torres, 2016)
Los pacientes pueden controlar el dolor posoperatorio con la

autoadministración de analgésicos mediante dispositivos diseñados para
tal efecto (analgesia controlada por el paciente o ACP). La ACP incluye la
autoadministración (al presionar un botón) de dosis pequeñas de opiáceos
(como morfina) por vía intravenosa por medio de una bomba
programable. (McNicol ED, 2015).
Valorar la utilización de los analgésicos y/o los anestésicos locales como

la base del tratamiento farmacológico de procedimientos dolorosos. La
aplicación de anestésicos locales cerca de los nervios, los manojos de
nervios o las raíces nerviosas en el sistema nervioso central, del mismo
modo que una epidural, puede interrumpir la conducción de los impulsos
de dolor del sitio quirúrgico al sistema nervioso central. El tratamiento
efectivo del dolor agudo puede prevenir el DPP. La infiltración en la
herida utiliza un tubo especialmente diseñado con orificios múltiples que
se coloca dentro de la herida para aplicar el anestésico local. (Weinstein
EJ, 2018)
Los ansiolíticos y los sedantes se utilizan específicamente para la

reducción de la ansiedad asociada. Si se utilizan de forma individual,
tanto los ansiolíticos como los sedantes, afectan a las respuestas
conductuales sin aliviar el dolor. (Torres, 2016)
Anticipar y prevenir las siguientes situaciones: Monitorizar a los

pacientes que tomen opioides para prevenir los posibles efectos
secundarios más comunes como náuseas, vómitos, estreñimiento y
somnolencia, retención urinaria, depresión respiratoria y poner en
conocimiento del médico responsable para iniciar el tratamiento
profiláctico adecuado. (Torres, 2016)
357
Identificar y tratar las posibles causas de los efectos secundarios teniendo

en cuenta los medicamentos que potencian los efectos secundarios de los
opioides. Sedación: sedantes, tranquilizantes, antieméticos. Hipotensión
postural: antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos. Confusión:
fenotiazinas, tricíclicos, antihistamínicos y otros anticolinérgicos. Grado
de recomendación = A ). (Torres, 2016)
Monitorización del paciente posquirúrgico.

Hsfq 2018
Identificar y tratar las posibles causas de los efectos secundarios teniendo

en cuenta los medicamentos que potencian los efectos secundarios de los
opioides. Sedación: sedantes, tranquilizantes, antieméticos. Hipotensión
postural: antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos. Confusión:
fenotiazinas, tricíclicos, antihistamínicos y otros anticolinérgicos. Grado
de recomendación = A ). (Torres, 2016)
Eficacia del tratamiento del dolor

Una pauta para obtener analgesia adecuada es administrar previamente
antes de que suceda la aparición del dolor indicando el medicamento a
intervalos y dosis adecuadas evitando administrar cuando el paciente ya
358
se encuentra con dolor.
(De nadal Clanchet M. 2013)
TIPOS DE FARMACOS
Metamizol (dipirona): analgésico de elección- Administración: iv lento a
dosis de 2000 mg cada 6 – 8 horas diluido en 100 ml de cloruro de sodio
al 0.9% en 10 – 15 min o via im. Valorar contraindicaciones si el paciente
presenta trastornos de la coagulación, hipersensibilidad a los aines, riesgo
de depresión respiratoria, enfermedad gastroduodenal, edad mayor a 70
años o riesgo de depresión respiratoria con patologías respiratorias como
EPOC, asma, bronquitis.
Sedantes: Benzodiacepinas y neurolépticos: causan estados de sedación y

neurolepsia pudiendo el paciente sentir dolor. Salvan la vida en el
delirium tremens.
Opioides: controlan el dolor como agonistas de los receptores mu del

SNC. La morfina es el opioide prototipo y de uso extendido para el
359
control del dolor. La morfina no puede ser el mejor opioide para los
enfermos en estado crítico porque su metabolito activo, el 6 – glucurónido
de morfina, tiene depuración renal.
A esta clase incluyen la oxicodona, hidrocodona (ejm Vicodina), la

morfina (ejm Avinza, Kadian), Fentanilo dolor severo, codeína. Estos son
potentes analgésicos, pero con efectos secundarios como nausea, prurito,
depresión respiratoria, sedación, dependencia.
Fentanilo: se administra en infusión continua posoperatoria, si se

administra por períodos más extensos (p.ej.,horas), el fentanilo se
acumula en los tejidos y tiene una duración de acción más prolongada.
Hidromorfona: opción popular preferida en pacientes con deterioro de la

función renal no obstante no tan utilizada como analgésico.
Meperidina: empleada en pacientes con períodos de escalofríos

posanestésicos.
Aines: se usan a menudo con narcóticos. Ibuprofeno, Diclofenaco,
Ketorolaco. Según el paciente y sus patologías previas y tipo de cirugía y

escala de dolor, se puede administrar en el posoperatorio en diferentes
vías de administración.
Paracetamol analgésico bien tolerado y valorado por tener menos efectos

secundarios. Solo o combinado. Administración IV u oral.
Infusión de Anestesia local a través de catéteres epidurales torácicos o

lumbares: disminuyen la necesidad de narcóticos intravenosos, ayudan a
mejorar el cumplimiento de la terapia respiratoria. (Klingensmith, 2016)
EJEMPLOS DE DURACION DE ANALGESIA

FARMACOLOGICA
360
Fármaco duración de la analgesia

Morfina 0.1 – 0.15 mg/kg 4- 6 horas
Dipirona- Metamizol 500 mg 4- 6 horas
Petidina 1,5 mg/kg 4- 6 horas
Paracetamol 1000 mg 4- 6 horas
Paracetamol 1 g + codeína 30- 60 mg 4- 6 horas
Paracetamol 650mg + Oxicodona 10 mg 10 horas
Diclofenaco 50 mg 4 -6 horas
Valoración del Dolor

Es importante la valoración del dolor del paciente luego de la
intervención posquirúrgica del paciente la que se da por el personal
médico y de enfermería por medio de los factores que determinen la
analgesia y la evaluación del dolor predictivo con la escala visual
analógica EVA
Que mide el dolor de menor a mayor grado es una escala de
Según la OMS Organización Mundial de la Salud indica la escala de
valoración del dolor si el dolor es leve en la EVA se indica un valor de 2 y
el 4, el dolor es moderado si el valor esta entre 4 a 6 y severo en caso de
mayor a 6.
Escalas del dolor

Muy utilizado para la valoración del paciente con dolor. Tenemos las
siguientes escalas:
Escala EVA del dolor (Escala Visual Analógica)
361
Según un estudio Valoración del dolor agudo postoperatorio encontraron

que la EVA a las 2 horas tiene un alto valor predictivo positivo para
identificar a los pacientes que requieren un tratamiento analgésico más
intenso.
(Sanchez, 2013)
(Chou et al , 2016)
Estudios de Medicina Basada en Evidencia

Analgésicos en el manejo del dolor posquirúrgico
Un estudio demostró que el paracetamol es un analgésico eficaz con una
incidencia baja de efectos adversos. El agregado de codeína 60 mg al
paracetamol produce alivio del dolor adicional incluso en dosis únicas
orales, pero puede estar acompañado por un aumento del adormecimiento
y vértigos. (Laurence Toms, 2009)
362
La oxicodona de dosis única es un analgésico efectivo para el dolor

posoperatorio agudo en dosis de más de 5 mg; la oxicodona es dos a tres
veces más fuerte que la codeína. La eficacia se incrementa cuando se
combina con paracetamol. La oxicodona 10 mg más paracetamol 650 mg
proporciona una buena analgesia equivalente a los fármacos
antiinflamatorios no esteroides comúnmente usados, con el beneficio de
una duración de la acción más larga. (Helen Gaskell, 2009)
La ketamina en dosis subanestésica (es decir, una dosis que es inferior a la

requerida para producir anestesia) es efectiva para reducir los
requerimientos de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía.
La ketamina también reduce las náuseas y los vómitos postoperatorios.
Los efectos adversos son leves o ausentes. (Bell RF, 2010)
El uso de bloqueos nerviosos periféricos como técnicas coadyuvantes a la

analgesia sistémica redujo la intensidad del dolor en comparación con la
analgesia sistémica sola después de la cirugía mayor de la rodilla. Este
estudio incluyó 23 estudios de alta calidad con 1571 participantes adultos
(15 años o más) a los que se les realizó cirugía mayor de la rodilla hasta
febrero del 2014, demostrando que los bloqueos nerviosos periféricos más
los analgésicos (tomados por vía oral o administrados mediante
inyección) aliviaron el dolor en comparación con la analgesia sin bloqueo
nervioso en el transcurso de las primeras 72 horas. El dolor al movimiento
también se alivió significativamente a las 48 a 72 horas después de la
cirugía. (Xu J, Chen X-m, Ma C-k, Wang X-r, 2014)
En cuanto a la Infusión continua de lidocaína intravenosa perioperatoria

para el dolor posoperatorio y la recuperación, los resultados de más de
1200 participantes mostraron que el dolor inmediatamente después de la
cirugía (23 estudios) y hasta 24 horas (25 estudios) fue reducido con la
infusión de lidocaína en comparación con placebo o atención habitual. La
reducción del dolor fue más obvia hasta las cuatro horas en los
participantes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica o a cirugía
abdominal abierta. El dolor a las 48 horas no se redujo (19 estudios)
363
(Peter Kranke, 2015)
Opioides. En julio 2014, se encontraron 20 pequeños ensayos controlados

aleatorios con 1170 pacientes valorando Tramadol vs placebo para el
tratamiento del dolor posoperatorio en niños. Estos ensayos pequeños
tuvieron datos limitados, pero el tramadol puede ser mejor que el placebo.
En cinco ensayos, los niños (principalmente de edad preescolar) a los que
se les realizaron procedimientos de cirugía menor (por ejemplo,
amigdalectomía) fueron tratados con tramadol o placebo antes del
comienzo de la cirugía. Los niños necesitaron menos medicación de
rescate en la unidad de atención posoperatoria cuando se les administró
tramadol, lo que indicó mejor analgesia con tramadol. (Schnabel A, 2015)
Dipirona. En puebas hasta el 11 de agosto de 2015, se encontraron ocho
estudios con 809 participantes tratados con dipirona, placebo-. La dosis
única de dipirona 500 mg proporciona buen alivio del dolor en cerca del
70% de los pacientes tratados, en comparación con cerca del 30% con
placebo. Por cada cinco pacientes que reciben dipirona 500 mg, dos
pacientes presentarán este nivel de analgesia durante cuatro a seis horas y
no lo habrían logrado con placebo y menos pacientes necesitarían
medicación de rescate. (Hearn L, 2016)
Otra revisión en cuanto a la analgesia opiácea controlada por el paciente

versus analgesia opiácea no controlada por el paciente para el dolor
posoperatorio utilizó cuarenta y nueve estudios con 1725 participantes
que recibieron ACP y 1687 participantes asignados a un grupo control
cumplieron los criterios de inclusión. La revisión original incluyó 55
estudios con 2023 pacientes que recibieron ACP y 1838 pacientes
asignados a un grupo control. Esta revisión demostró pruebas de calidad
moderada a baja de que la ACP (analgesia controlada por el paciente)
proporcionó un control del dolor ligeramente mejor y una mayor
satisfacción de los pacientes en comparación con los métodos no
controlados por el paciente. Los pacientes tendieron a utilizar dosis
ligeramente mayores de medicación con la ACP y se presentó un mayor
número de casos de prurito, pero por lo demás los efectos adversos fueron
364
similares entre los grupos. (McNicol ED, 2015)
Otro estudio que comparó anestésicos locales y anestesia regional versus

analgesia convencional para la prevención del dolor posoperatorio
persistente (DPP) en adultos y niños con evidencia hasta diciembre 2016
encontraron 63 ensayos controlados aleatorios (ECA) con participantes
sometidos a cirugía abierta de tórax, corazón, mama, abdominal, vascular,
ginecológica y otras, pero no a cirugía ortopédica, agrupando los
resultados de 41 ECA que incluían a un total de 3143 participantes para el
análisis inclusivo. La conclusión de que hay evidencia de calidad
moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de
desarrollo de DPP tres a 18 meses después de la toracotomía y tres a 12
meses después de la cesárea. Hay evidencia de baja calidad de que la
anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a 12
meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama. Hay
evidencia de calidad moderada de que la infusión intravenosa de
anestésicos locales puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a seis
meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama.
(Weinstein EJ, 2018)
Bupivacaina La falta de pruebas ha impedido la evaluación de la eficacia

de la bupivacaína liposomal administrada como un bloqueo nervioso
periférico. Actualmente existe una falta de datos para apoyar o refutar el
uso de la bupivacaína liposomal administrada como un bloqueo nervioso
periférico para el tratamiento del dolor posoperatorio. Es muy probable
que las investigaciones adicionales tengan una repercusión importante
sobre la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien
la estimación. (Hamilton TW, 2016)
365
BELL RF,DAHL JB,MOOREBell RF,KALSO E. 2006. Ketamina

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369
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA
RECOMENDACIONES GENERALES
Dr. Christian País

Cirujano General
Cirujano Pediatra
Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del
Hospital Militar
Presidente del Comité de Ética Asistencial en
Salud (CEAS) del Hospital Militar
Miembro de APUA (Alliance for the Prudent
use of Antibiotics).
371
24. Terapia antibiótica
PRINCIPIOS BÁSICOS
La profilaxis antibiótica en Cirugía es un complemento y no un sustitutivo
de una buena técnica quirúrgica.
El objetivo es que los antimicrobianos actúen sobre aquellos
microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio antes de
que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que
existan niveles eficaces de antimicrobianos en sangre, tejidos y fluidos al
principio y durante el procedimiento quirúrgico.
Las recomendaciones para la profilaxis con antimicrobianos en cirugía de

este documento se califican según la escala de gradación de la calidad de
la evidencia científica de U.S. Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) como se describe en las siguientes tablas.
373
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN
La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpia-

contaminada y contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es
necesario efectuar un tratamiento antibiótico.
En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación

de material extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección
conlleva consecuencias graves. (ver situaciones específicas)
Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo

de infección
374
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN
La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpia-

contaminada y contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es
necesario efectuar un tratamiento antibiótico.
En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación
de material extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección
conlleva consecuencias graves. (ver situaciones específicas)
Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo
de infección
375
INICIO DE LA PROFILAXIS
Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención,
en la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa a la
incisión.
Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes.
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
En general una dosis única es suficiente.
No existe ningún beneficio añadido si se administra rutinariamente una
dosis postoperatoria adicional.
Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4
horas de duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe
pérdida de sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en
los niños.
Puede prolongarse hasta 24 horas tras la intervención en situaciones
particulares (ver indicaciones específicas según procedimientos
quirúrgicos).
Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h

después del procedimiento quirúrgico.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

La vía intravenosa es la vía de elección.
Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa
diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos.
Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de
suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min.
antes de la incisión.
La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero,
ya que son compatibles en la mezcla.
La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser
perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis
en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico.
376
INICIO DE LA PROFILAXIS
Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención,
en la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa a la
incisión.
Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes.
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
En general una dosis única es suficiente. No existe ningún beneficio
añadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria
adicional.
Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4
horas de duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe
pérdida de sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en
los niños.
Puede prolongarse hasta 24 horas tras la intervención en situaciones

particulares (ver indicaciones específicas según procedimientos
quirúrgicos).
Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h

después del procedimiento quirúrgico.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

La vía intravenosa es la vía de elección.
Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa
diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos.
Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de
suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min.
antes de la incisión.
La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero,
ya que son compatibles en la mezcla.
La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser
perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis
en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico.
377
Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria

para pacientes adultos con función renal normal
Segunda dosis de antimicrobianos y momento de administración

La segunda dosis del antimicrobiano indicado se administrará a igual
dosis a las 4 h del inicio de la intervención quirúrgica a excepción de los
siguientes antibióticos:
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA

En niños no se dispone de estudios bien controlados que hayan evaluado
la eficacia de la profilaxis quirúrgica (PQ). En general se siguen los
mismos criterios y se utilizan los mismos antibióticos que para la
profilaxis de adultos. Se dosificarán según pautas Pediátricas.
En neonatos las dosis y los intervalos entre dosis de ATB varían en

función de los días de vida y de la edad gestacional.
Dosis habituales en pediatría:
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGIA CIRUGIA

GENERAL
Cirugía limpia
(tiroidectomía, paratiroidectomía, suprarrenalectomía, hernioplastia,
378
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA. DOCUMENTO
DE CONSENSO
Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
(SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(7):335-40
GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA.

Hospital Universitario
Son Dureta Comisión De Infección Hospitalaria, Profilaxis Y Política
Antibiótica 2009
MEDIDAS DE CONTROL PARA LA PREVENCION DE LAS

INFECCIONES HOSPITALARIAS
EN INTERVENCIONES QUIRURGICAS. Plan de vigilancia y control de
las Infecciones Nosocomiales en los hospitales del Servicio Andaluz de
Salud. 2002.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE
LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. 2009.Grupo de Trabajo de la
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Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. En colaboración con la
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
(ESCMID) y la International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection
and Cancer.
Rev Esp Cardiol. 2009; 62(12):1465.e1-.e54
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GUIDELINE. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). July 2008.
TIMING OF ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AND THE RISK OF

SURGICAL SITE INFECTIONS. RESULTS FROM THE TRIAL TO
REDUCE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS ERRORS. Ann Surg
2009;250: 10–16)
US AGENCY FOR HALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ)

GRADE DEFINITIONS
May 2007. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/grades.htm#pre
GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA
379
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APARATO DIGESTIVO. Hospital Universitario Son Dureta. 2007
QUIMIOPROFILAXIS EN CIRUGÍA. R. Serrano-Heranz. Servicio de

Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Rev Esp
Quimioterap, Diciembre 2006; Vol. 19 (Nº 4): 323- 331
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA. José Miguel

Cisnerosa, Jesús Rodríguez-Bañob, José Mensac, Antoni Trillac y
Miguel Cainzosd, por el Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria
(GEIH) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(7):
335-40 ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS FOR SURGERY: AN
ADVISORY STATEMENT FROM THE NATIONAL SURGICAL
INFECTION PREVENTION PROJECT, Dale W. Bratzler1 and Peter M.
Houck,2 for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers
Workgroupa. CID 2004:38 (15 June)
RED BOOK 2009: REPORT OF THE COMMITTEE ON INFECTIOUS

DISEASES. American
Academy of Pediatrics. 28th edition.
GUÍA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA EN PEDIATRÍA 2007-2008. 2ª

edición. Javier de
Arístegui Fernandez et al.
URGENCIAS Y TRATAMIENTO DEL NIÑO GRAVE. 2ª edición. J

Casado Flores y Ana Serrano
380

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Manual de Maniobras

La información aquí presentada no pretende sustituir el consejo profesional en

Para el diagnóstico y manejo de alguna de alguna condición particular es

Cada uno de los artículos aquí recopilados son de exclusiva responsabilidad de

Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o

1. Ética en la práctica quirúrgica 13

5. Lavado de manos y vestimenta aséptica 71

6. Disposición del equipo operatorio xx

7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio 99

8. Anestesia infiltrativa 119

9. Aislamiento aséptico de la incisión 139

11. Técnica atraumatica y técnica aséptica 173

12. Hemostasia 187

13. Separación y exposición de estructuras anatómicas 203

14. Diéresis de la piel 217

15. Diéresis del tejido subcutáneo 233

16. Disección y diéresis de la aponeurosis 247

17. Disección y diéresis de los músculos 257

18. Disección y diéresis de tejido ósea 271

19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones) 287

20. Microcirugía (generalidades) 303

22. Manipulación visceral 337

23. Manejo del dolor postquirúrgico 349

24. Profilaxis Con Antimicrobianos En Cirugía

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3. British Medical Association (2002) Medical ethics today. BM J Publishing

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Cirugía ambulatoria: realizados con el objetivo de proporcionar una