SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

I. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Pemberian Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan :
1. Bahwa pada tanggal ........... Bulan .............. Tahun ............ telah sepakat untuk melakukan Pernyataan Hibah atas sebidang tanah
seluas ……………M2, terletak di Jalan ………………………………., Rt/Rw …………….……. Desa………………., Kecamatan
……………………., Kabupaten ………………
2. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan tanah obyek Hibah dan Pihak Kedua mengaku telah menerima tanah tersebut dalam keadaan
baik.
3. Bahwa apabila di kemudian hari Hibah tersebut timbul permasalahan / keberatan / gugatan dari pihak lain termasuk dari ahli waris dari
Pihak Pertama yang terjadi sebelum Hibah ini, maka Pihak Pertama bertanggug jawab sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
4. Bahwa Pihak Pertama bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi Hibah tanah tersebut di atas.
5. Bahwa tanah yang saya (pihak pertama) hibahkan ini tidak melebihi sepertiga dari harta saya (pihak pertama).
6. Bahwa Hibah ini lakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan dan kekhilafan dari para Pihak.

Demikian surat pernyataan Hibah ini saya buat dihadapan saksi dan disetujui oleh seluruh keluarga :

1. Nama : 2.Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : NIK :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

……………, ……………………..

Saksi-saksi PIHAK II PIHAK I

1. (………………………..)

MATERAI
6000

2. (………………………..) ……………..………… ……….……………..

Persetujuan Keluarga :

( ……………………… ) (……………………..…..) ( ……………………….)

( ……………………… ) (……………………..…..) ( ……………………….)

Mengetahui :
KEPALA DESA / KELURAHAN