BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Menurut WHO
(2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam
jiwa penderitanya.
Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan suatu
tanda adanya penyakit. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil
cairan (5 – 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleura bergerak tanpa adanya gesekan antara kedua pleura saat bernafas. Penyakit-
penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tubercolusis, infeksi paru
nontubercolusis, sirosis hati, gagal jantung kongesif.
Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi
problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia.
Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per
100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya
menderita Efusi Pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan
pneumonia bakteri. Sementara di Negara berkembang seperti Indonesia,
diakibatkan oleh infeksi tubercolusis.
Menurut catatan medik rumah sakit dokter kariadi Semarang jumlah
pravalensi penderita efusi pleura bertambah setiap tahunnya yaitu terdapat 133
penderita pada tahun 2001(medical record rsdk dr.kariadi 2002).1[1] Sedangkan
menurut Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
selama 3 bulan terakhir (Mei – Juli 2011) di Lantai IV Selatan Ruang IRNA B
Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta didapatkan pasien

1
yang dirawat dengan Efusi Pleura sebanyak 20 kasus ( 3,61 % ) dari 544 kasus
penyakit yang ditemukan. Dan berdasarkan Depkes RI ( 2006 ), kasus Efusi
Pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran napas lainnya2[2].
Tingginya angka kejadian Efusi Pleura disebabkan keterlambatan penderita
untuk memeriksakan kesehatan sejak dini dan angka kematian akibat Efusi Pleura
masih sering ditemukan faktor resiko terjadinya Efusi Pleura karena lingkungan
yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang padat penduduk, kondisi
sosial ekonomi yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang
dan kurangnya masyarakat tentang pengetahuan kesehatan.

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun rumusan masalah dari makalah ini , yaitu :
1. Apa yang dimaksud Efusi Pleura?
2. Bagaimana anatomi fisiologi dari Efusi Pleura?
3. Bagaimana etiologi dari Efusi Pleura dan?
4. Bagaimana manifestasi klinik dari Efusi Pleura ?
5. Bagaimana pemeriksaan dari Efusi Pleura ?
6.

1.3 Manfaat penulisan

Adapun manfaat dari makalah ini , yaitu :
1. Mengetahui pengertian Efusi Pleura
2. Mengetahui anatomi fisiologi dari Efusi

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Efisi Pleura

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasiatau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura (Suzanne
Smeltzer: 2001). Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang
melapisi paru- paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal.
Dalam keadaannormal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak
10-20 ml yangmembentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis,
dengan fungsi utamasebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada
waktu pernafasan.Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga
pleura adalah darah,nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung
kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi
merupakan tanda suatu penyakit.

2.2 Anatomi fisiologi Efusi pleura

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan
parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,
jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat
tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis,
sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan
dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus
paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis,
diantaranya :

3
Pleura visceralis :
1. Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis
2. Di antara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
3. Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit
dan histiosit
4. Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-
serat elastik
5. Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler dari Pulmonalis danBrakhialis serta
pembuluh limfe
6. Menempel kuat pada jaringan paru
7. Fungsinya untuk mengabsorbsi cairan pleura

Pleura parietalis :
1. Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat
(kolagen dan elastis)
2. Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.
Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor
saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur.
Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai
dengan dermatom dad.
3. Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
4. Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura
Pleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong
tempat paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing tidak
berhubungan.

4
2.3 Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi :
a. Transudat
Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah
transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan
pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal
ini terdapat pada:
a. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
b. Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal
c. Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
d. Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
a. Gagal jantung kiri (terbanyak)
b. Sindrom nefrotik
c. Obstruksi vena cava superior
d. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma
ataumasuk melalui saluran getah bening).

b. Eksudat
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran
kapiler yang permeable abnormal dan berisi protein transudat. Terjadinya
perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada
pleura misalnya: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam
cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan
aliran protein getah bening ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi
proteincairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertai
eksudat, antara lain: infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura,infark

5
paru, karsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/kolagen/ SLE
(Sistemic Lupus Eritematosis).

Tabel 1 Perbedaan cairan transudat dan eksudat

Kriteria Transudat eksudat

Warna Kuning pucat, dan Jernih, keruh,
jernih purulen, dan
hemoragik
Bekuan - -/+
Berat jernis < 1018 > 1018
Leukosit < 1000/ul Bervariasi >1000/ul
Eritrosit Sedikit Biasanya banyak
Hitung jenis MN (limfosit/mesotel) Terutama PMN
Protein total < 50 % serum > 50 % serum
LDH < 60 % serum >60 % serum
Glukosa - plasma -/< plasma
Fibrinogen 0.3-4 % 4-6 % atau lebih
Amylase - >50% serum
Bakteri - -/+

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi dua yaitu
a. Unilateral
Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya
b. Bilateral
Effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini : Kegagalan
jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus
systemic, tumor dan tuberkolosis.
Timbulnya efusi pleura dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sbb:

6
 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,
sindroma meig (tumorovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus
kerongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena
trauma. Di indonesia 80% karena tuberculosis.

2.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan
penyakit penyebabnya. Akan tetapi efusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-
penyakit berikut: kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark
paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
Berdasarkan jenis cairannya dibedakan menjadi:
1. Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura)
2. Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau
abses paru menyebar ke dalam rongga pleura.
3. Kilotoraks (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh
suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus)
atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor.

2.5 Manifestasi Klinik

 Manifestasi klinis yang menurut ( Tierney, 2002 dan Tucker 1998 ) adalah
1. Sesak nafas
2. Nyeri dada
3. Kesulitan bernafas
4. Peningkatan suhu tubuh jika terjadi infeksi
5. Keletihan
6. Batuk

7
  Manifestasi klinis menurut Suzanne & Brenda, 2002 yang dapat
ditemukan pada Efusi Pleura adalah
a. Demam
b. Menggigil
c. Nyeri dada pleuritis
d. Dispnea
e. Batuk Suara nafas ronchi
 Manifestasi klinis menurut Irman Somantri, 2008 adalah
Kebanyakan efusi pleura bersifat asimpomatik, timbul gejala sesuai dengan
penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil,
dan nyeri dada pleuritik. Ketika efusi sudah membesae dan menyebar
kemungkinan timbul dispenea dan batuk. Efusi pleura yang besar akan
mengakibatkan nafas sesak. Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi
yang terkena, dullness pada perkusi dan penurunan bunyi pernafasan pada sisi
yang terkena.

2.6 Komplikasi
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis.
Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat
menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada
dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk
memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru
dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan
sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan.

8
Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan
penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik
pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan
mengakibatkan kolaps paru.
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostic
a. Rongent dada atau thoraxs
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari
bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti
terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar dan dari
dalam paru – paru itu sendiri.
b. Torakoskopi (Fiber – optik pleurascopy)
Dilakukan pada kasus – kasus dengan neoplasma atau tuberkulosis pleura.
Biasanya dilakukan sedikit insisi pada dindidng dada (dengan resiko kecil
terjadinya pneumotoraks) cairan ditemukan penghisapan dan udara
dimasukkan supaya dapat melihat kedua pleura.
c. Biopsi pleura
Pemeriksaan histologi atau beberapa contoh jaringan pleura dapat
menunjukkan 50% - 75% diagnosa kasus – kasus pluritistuberkulosa dan
tumor paru.
d. Ultrasonografi
Untuk menentukan adannya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini
sangat membatu sebagai penentu waktu melakkukan aspirasi cairan tersebut,
terutama pada efusi yang terlokalisir.

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap : Leukosit meningkat, Hemoglobin menurun, LED
meningkat

9
 b. Kimia darah : Albumin menurun, protein total menurun
c. Sputum : kultur, basil asam dan PH
d. Sitologi cairan pleura.3[9]

2.8 Penatalaksanaan
1. Medis
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk
mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan
ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab
dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).
a. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan
specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
b. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam
beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan
nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks.
Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada
dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau
pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.
c. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan
kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan
mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
d. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi
dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.4[10]

2. Keperawatan

10
 a. Memberikan posisi nyaman pada pasien dengan bagian kepala agak
ditinggikan.
b. Memberikan manajemen nyeri seperti mengajarkan teknik relaksasi.
c. Mengajarkan batuk efektif
d. Mengatur posisi semi fowler agar pasien nyaman

3. Diet
Tujuan diet pada pasien effusi pleura adalah memberikan makanan
secukupnya, mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air. Syarat-
syarat diet pada pasien effusi pleura antara lain:
a. energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan
yang normal.
b. protein yang cukup yaitu 0,8 gram/KgBB
c. lemak sedang yaitu 25-30 % dari kebutuhan energi total (10 % dari
lemak jenuh dan 15 % dari lemak tidak jenuh).
d. vitamin dan mineral yang cukup.
e. diet rendah garam (2-3 gram/hari).
f. makanan mudah dicerna dan tidak menimbulkan gas.
g. serat yang cukup untuk menghindari konstipasi.
h. cairan cukup 2 liter/hari
bila kebutuhan gizi dapat dipenuhi melalui makanan maka dapat diberikan
berupa makanan enteral, parenteral atau suplemen gizi.

Pemeriksaan Nilai Kondisi yang biasanya berkaitan

abnormal
Jumlah Eritrosit > 100.000 Malignansi, trauma, emboli pulmonary
(/mm3)

11
Jumlah Leukosit > 10.000 Infeksi pyogenik
(/mm3)
Neutrofil > 50 Pleuritis akut
(%)
Limfosit > 90 Tuberkulosis, keganasan
Eosinofilia > 10 Asbestos effusion, pneumotoraks, sembuh
dari infeksi
Sel Nihil Tuberkulosis
mesotelial
Protein (CP/S)* > 0,5 Eksudat
LDH (CP/S) > 0,6 Eksudat
LDH (IU)** > 200 Eksudat
Glukosa (mg/dl) < 60 Empyema, Tuberkulosis, malignansi,
rheumatoid arthritis
pH < 7,20 Efusi parapneumonik dengan komplikasi,
empyena, ruptur oesofagus, tuberculosis,
kganasan, rheumatoid arthritis
Amilase (CP/S) > 1 Pankreatitis
Bakteriologik Positif Disebabkan infeksi
Sitologi Positif Diagnosis malignansi

*CP/P = rasio kadar dalam cairan pleura dibandingkan dengan dalam serum
**IU = kadar dalam International Units

2.9 Tes Cairan Pleura

 Normal ± 1 – 10 cc.
 Berada antara pleura visceralis & pleura parietalis.
 Fungsi membasahi tunika serosa dan keseimbangannya dijaga oleh
tekanan koloid osmotik kapiler, permeabilitas dinding kapiler serta
tekanan hidrostatik

12
Efusi pleura
suatu keadaan dimana terjadi akumulasi cairan pleura yg abnormal dlm rongga
pleura
Efusi ini dapat disebabkan oleh proses transudasi dan eksudasi.
Transudasi adalah akumulasi cairan akibat proses non inflamasi atau bukan
radang di dalam rongga pleura. Eksudasi adalah akumulasi cairan akibat proses
inflamasi di dalam rongga serosa ditandai perubahan permeabilitas membran
pada permukaan pleura.
Indikasi pengambilan transudat/eksudat
 mengetahui etiologi efusi
 mengurangi gejala klinik misalnya : dispneu, perut rasa sesak atau sakit
mendadak.
 menghindari terjadinya kumpulan darah atau nanah, misalnya hemitoraks
atau empiema.
 mengurangi cairan di dlm rongga pleura, karena akan diganti dengan obat
yang akan dimasukkan ke dalam rongga tersebut.
 Komplikasi mungkin timbul perdarahan, perubahan letak organ atau
edema organ

A. TES MAKROSKOPI

1. Volume
2. Warna dan kejernihan
(Normal = tidak berwarna dan jernih.)
3. Berat jenis (BJ)
< 1,018  transudat ,
> 1,018  eksudat
4. Bekuan, (Normal = tidak membeku)

B. TES KIMIA
1. Protein Total (secara kuantitatif)

13
 Kadar → < 3 gr% → Transudat
Kadar → > 3 gr% → Eksudat
2. Tes Rivalta
(-) → Kekeruhan (-) → Transudat
(+) → Kekeruhan (+) → Eksudat
3. Tes glukosa , sama dgn darah
Laktat Dehidrogenase ( LDH )
Nilai rujukan : 100 – 190 IU
Transudat  < 200 IU
Eksudat  > 200 IU

C. TES MIKROSKOPIS
1. Jumlah eritrosit
Rujukan < 10.000 mm3
2. Jumlah lekosit
Rujukan < 1000 mm3
3. Morfologi dan hitung jenis
Rujukan = netrofil < 25 %

D. TES MIKROBIOLOGI
1. Pewarnaan Gram
Gram (+) : bakteri berwarna ungu, bentuk batang/kokus → Eksudat
Gram (-) : bakteri berwarna merah, bentuk batang/kokus → Transudat
2. Pewarnaan Ziehl Neelsen
BTA  Basil berwarna merah.
Basil tidak tahan asam  Basil berwarna biru

14
 BAB III
PENUTUP

1.1 Kesimpulan
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,
proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder
akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus
(Baughman C Diane, 2000) .
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,
2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan
dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995) .
Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi
pleura, yaitu :

1. Cairan serus (hidrothorax)

2. Darah (hemothotaks)
3. Chyle (chylothoraks)
4. Nanah (pyothoraks atau empyema)

3.2 Saran
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya
membangun agar dalam pembuatan makalah selanjutnya bisa lebih baik lagi, atas
perhatiannya penulis mengucapkan terimakasih.

15
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.klikparu.com/2013/07/analisis-cairan-pleura.html
Anonim. Paru-paru dan Saluran Pernapasan.www.medicastore.com.
Diaksestanggal 10 Maret 2008, jam 13.00 WIB
Dwipayana , I Made Krisna.2011.”ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA”,(Online),( http://crisnacash23. blogspot
.com/2011/08/asuhan-keperawatan-pada-tn-m-dengan.html, diakses 15 Oktober
2012)
http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=1311
http://digilib.unimus.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=read&id=jtptunimus-gdl-
kurniasafi-5149&PHPSESSID=1e67af6fa4bdd962b254ed311c991538
Nn.2012.”Jenis Cairan Pleura”,(Online),(http://worldhealth-
bokepzz.blogspot.no/2012/03/jenis-cairan-pleura.html, diakses 15 Oktober 2012)
Nn.2011.”ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI
PLEURA”,(Online),(http://nursecharisma.blogspot.no/2011/02/asuhan-
keperawatan-pada-klien-dengan_16.html, diakses 15 Oktober 2012)
Nn.2012.”Anatomi Fisiologi Pleura”,(Online),(http://medicina-islamica-
lg.blogspot.no/2012/02/anatomi-fisiologi-pleura.html, diakses 15 Oktober 2012)
Noviyanto ,Dwi.2011. “ASKEP Effusi Pleura”,(Online),
(http://blogedwinoviyanto.blogspot.no/2011/06/askep-effusi-pleura.html, diakses
15 Oktober 2012)

16