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Tratamiento quirúrgico
Diferido
Varios autores han destacado que el período trans-
currido entre el traumatismo y la cirugía no influía en
el resultado final, sobre todo en lo referente a la tasa de
aparición de osteonecrosis asépticas. Sin embargo, pueden
requerirse procedimientos de urgencia, como el lavado-
desbridamiento en las fracturas abiertas, la reducción
de una luxación-enucleación, que puede mantenerse en
ocasiones con una aguja temporal, o la fasciotomía dor-
somedial que incluye los fascículos inferiores y superiores
del retináculo de los extensores en caso de síndrome com-
1
partimental del pie.
En los otros casos, o pasado un tiempo de estos últimos, 2
resulta útil dejar un período de reflexión, que también
permite perfeccionar el estudio con TC, tratar el edema
postraumático e incluso derivar el paciente a un colega
más experimentado [5–7, 9] .
A pesar de todo, hay que matizar esta actitud, porque el
retraso no es un factor relevante mientras se mantenga en
los límites de lo razonable, es decir, unos días. Casi todos
los autores coinciden en afirmar que el tratamiento qui-
rúrgico de las fracturas que pasaron desapercibidas en un Figura 1. Vía anteromedial.
principio ofrece malos resultados. Por ejemplo, se acepta A. Detalle sobre la piel.
un retraso de 2 semanas como máximo para las fracturas B. Después de haber rechazado el plano subcutáneo, se llega
de la apófisis lateral [10] . al ligamento colateral medial, que se respeta. La artrotomía se
realiza por delante del maléolo. 1. Ligamento colateral medial;
Vías de acceso 2. maléolo.
Este apartado podría ser el tema de un artículo por sí
solo, debido a su relevancia. Es conveniente conocer todas
las vías de acceso del astrágalo, pero, en la práctica, la elec- Se han descrito variantes de esta vía, sobre todo el uso
ción de la vía de acceso depende de muchos parámetros: de una osteotomía del maléolo medial, cuyas ventajas e
localización de la fractura, presencia de aberturas cutá- inconvenientes se describen a continuación.
neas (que deben utilizarse para el acceso en la medida Vía anterolateral (Fig. 2)
de lo posible), de zonas de sufrimiento y de contusión
La incisión cutánea mide unos 10 cm y discurre a
cutánea, de fracturas asociadas y, como es natural, de la
lo largo del extremo distal del peroné para curvarse
experiencia, así como de las «convicciones» del cirujano.
ligeramente hacia delante y terminar unos centíme-
Todas las vías de acceso se emplean compensando la rota-
tros por debajo y por delante de la punta del
ción lateral de la cadera mediante un cojín situado bajo la
maléolo.
nalga si es preciso. En lo que respecta al uso del torniquete,
El principal peligro sigue siendo el nervio peroneo
se deja al criterio del cirujano. Sin embargo, los autores de
superficial en el tejido subcutáneo en la parte anterior de
este articulo recomiendan, para facilitar la disección de los
la herida.
elementos vasculares y sobre todo del pedículo tibial pos-
A continuación, se secciona el fascículo superior del
terior, comenzar con el torniquete desinflado para facilitar la
retináculo de los extensores, que debe identificarse de
identificación del pedículo y asegurar que se deja aislado
forma cuidadosa durante el cierre, mientras que los ten-
con lazos vasculares antes de inflar el torniquete.
dones del extensor largo de los dedos se rechazan hacia
Vía anteromedial (Fig. 1) delante.
La incisión cutánea comienza a 5 cm por encima de La cara anterior de la cápsula articular tibioastragalina
la punta del maléolo medial, más bien a nivel anterior, se abre en el lecho de la incisión para acceder a la cara
y desciende curvándose hacia delante en dirección a la anterolateral del astrágalo.
articulación astragalonavicular. La incisión puede prolongarse hacia abajo, hasta el
Los primeros elementos nobles que deben identificarse extensor corto de los dedos, que se desinserta del calcáneo
y protegerse son la vena safena mayor y el nervio safeno para liberar las articulaciones subastragalina y calcaneocu-
a nivel de la parte anterosuperior de la incisión. boidea.
Se prosigue con una incisión capsuloligamentaria También se ha descrito una variante de esta vía, en la
tibioastragalina a lo largo del borde anterior del ligamento que se emplea una osteotomía del maléolo lateral, que
colateral medial, dejando lateralmente la cara anterior de permite una exposición excelente sobre la cara lateral de
la cápsula y exponiendo la articulación. la articulación tibioastragalina.
1 2 3
1 2 3
4
5
1 2 3
Vía posteromedial (Fig. 3) Termina en su parte inferior por debajo del maléolo lateral
La incisión cutánea comienza por detrás del maléolo a nivel de la articulación calcaneocuboidea. A continua-
medial, 5 cm por encima de su punta, y sigue el surco ción, hay que llegar a la cara profunda del tendón calcáneo
retromaleolar medial para acabar curvándose bajo la y se abre el espacio entre el flexor largo de los dedos y los
punta y se termina a nivel del tubérculo del navicular. tendones de los peroneos para exponer la cara posterior
La aponeurosis y el retináculo de los flexores se seccio- de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
nan con precaución en el lecho de la incisión cutánea El flexor largo de los dedos se rechaza en sentido medial
y se identifica el pedículo tibial posterior (arteria, ner- y los peroneos en sentido lateral, procurando no lesio-
vio y vena), que se protege y se rechaza con precaución nar el paquete vasculonervioso situado detrás del maléolo,
mediante un lazo vascular. Durante el cierre, hay que pro- alrededor de la rama maleolar lateral posterior de la arte-
curar volver a cerrar con solidez el retináculo para evitar la ria peronea. Si se prosigue la disección en sentido inferior,
subluxación de los tendones flexores y del tibial posterior. se puede llegar a la cara lateral de las articulaciones subas-
Este procedimiento permite abrir con total seguridad la tragalina y calcaneocuboidea.
vaina tendinosa del tibial posterior, que se rechaza hacia Vía medial
delante para exponer el ligamento colateral medial de la
Esta vía, que suele utilizarse para las artroplastias del
articulación astragalocrural y permitir un acceso fácil a la
tobillo y para las artrodesis tibioastragalinas, es poco útil
cara medial del astrágalo, la articulación subastragalina y
en esta indicación.
la cara medial del calcáneo.
Esta vía es la preferida de varios autores [12, 13] , porque, Modalidades, utilidad e inconvenientes de las
como se describirá después, gracias al uso de separadores osteotomías complementarias
específicos o de técnicas especiales de disección, como las Maléolo medial. Se puede plantear una osteoto-
plastias del tendón calcáneo, permite evitar una osteoto- mía del maléolo medial como complemento de la vía
mía del maléolo medial para aumentar la exposición. anteromedial del tobillo. Sin embargo, hay que prestar
atención para respetar de forma escrupulosa el ligamento
Vía posterolateral (Fig. 4) deltoideo debido a que a unos 5 mm del origen de la arteria
La incisión cutánea es paralela al borde lateral del ten- del conducto tarsiano nace una rama deltoidea destinada
dón calcáneo, pasando por detrás del nervio sural y de a la cara medial del cuerpo del astrágalo, entre las por-
la vena safena menor, que se rechazan en sentido lateral. ciones tibioastragalina y astragalocalcánea del ligamento
Aportación de la artroscopia y de la
osteosíntesis percutánea
Vías de acceso artroscópicas y colocación
Este artículo no pretende detallar las vías artroscópicas
del tobillo, sino más bien demostrar que la artroscopia
puede utilizarse como herramienta para tratar las lesio-
nes traumáticas astragalinas, siempre que el cirujano las
domine a la perfección.
Entre los múltiples accesos descritos [14–34] , sólo algunos
de ellos se emplean para este propósito: las vías anteriores
(anteromedial, anterolateral y sus vías accesorias) y las vías
posteriores, como las descritas por Van Djik [28] . Las vías de
acceso transastragalinas y transmaleolares se reservan para
el tratamiento de las LOCA [2] .
Por tanto, antes de tratar la lesión propiamente dicha,
se debe escoger el acceso anterior o posterior que permita
la mejor exposición. Esto condicionará la colocación en
decúbito supino o prono. Se deben tener en cuenta varios
factores:
• el riesgo conocido de lesiones vasculonerviosas. Se han
publicado muchos estudios anatómicos para evaluar el
potencial lesional de cada una de estas vías de acceso
[23, 24, 35–47]
;
• la localización de la lesión que se va a tratar. Por ejem-
plo, una lesión de la apófisis posterior no es accesible a
una artroscopia del compartimento anterior.
Existe otro interrogante que se plantea al principio de
la intervención, respecto a si se debe utilizar un sistema
de distracción para una artroscopia anterior del tobillo.
La elección depende esencialmente de cada escuela. Sin
embargo, hay que saber que un sistema de distracción
unido a la mesa de operaciones bloquea los movimientos
de flexión dorsal o plantar del tobillo, que en ocasio-
nes son útiles para la reducción, o simplemente para
la exploración cómoda de la cavidad articular. Por otra
parte, la distracción constante puede favorecer la migra-
ción de cuerpos extraños hacia atrás, lo que complica su
extracción [48, 49] . Por último, existe un argumento anató-
mico principal contrario a la utilización de la distracción:
el receso capsular anterior, que es evidente en flexión
dorsal y que permite un espacio de trabajo cómodo,
desaparece cuando se aplica la tensión ejercida por el sis-
tema de distracción. De este modo, el artroscopista ya no
tiene el campo necesario para la exploración correcta de
la articulación y «choca» literalmente con las estructu-
ras osteocartilaginosas desde que penetra en la cavidad
articular, por lo que existe un mayor riesgo de lesiones
iatrogénicas, sobre todo porque en posición neutra o en
flexión plantar (obligadas por la distracción) la bóveda ya
no está protegida bajo la tibia, sino que queda directa-
mente expuesta sobre su cara anterior (Fig. 5).
La literatura es bastante clara sobre este tema, al demos-
Figura 5. Aspectos del receso anterior según la posición del
trar que la distracción pone en peligro el pedículo tibial
tobillo (A-C). Este espacio es más grande en dorsiflexión y es ade-
anterior y el nervio peroneo profundo. La tasa de compli-
cuado para realizar los distintos procedimientos o la reducción
caciones publicadas con el sistema de distracción es del
de una fractura.
9-17%, mientras que sin él es sólo del 3,4% [50, 51] .
Como en cualquier artroscopia, hay que identificar y
marcar los puntos de referencia de la articulación:
• los dos maléolos; tobillo. En esta zona existe un punto blando palpable
• la interlínea articular anterior (a 2 cm en sentido proxi- en flexión dorsal. Se pueden producir lesiones del nervio
mal de la punta del maléolo lateral y a 1 cm del maléolo safeno y de la vena safena mayor, pero unas distancias de
medial); seguridad, de 9 mm para el nervio y de 7,4 mm para a la
• los tendones de los músculos tibial anterior, peroneo vena, permiten emplear este acceso con tranquilidad [35] .
tercero o el tendón calcáneo, según el acceso escogido; A nivel lateral, la introducción se realiza lateralmente
• por último, los elementos vasculonerviosos que deben respecto al tendón del peroneo tercero, aunque éste es
conservarse; nervio peroneo superficial visible en ever- inconstante en el 10% de los casos [52] : en tal caso, hay
sión del pie en los pacientes delgados o nervio sural a que situarse lateralmente respecto a los tendones del mús-
2 cm en sentido posterior y distal respecto al maléolo culo extensor largo de los dedos. El peligro de esta vía es
lateral, acompañado de la vena safena menor y la vena el nervio cutáneo dorsal intermedio (ramo lateral del ner-
safena mayor por delante del maléolo medial. vio peroneo superficial) [53–56] . La distancia de seguridad
Vías anteriores medial y lateral. A nivel medial, la entre la vía y este nervio es de 6,2 mm en los estudios [35] .
introducción se realiza medialmente respecto al tendón Es interesante observar que este nervio es el único visi-
del músculo tibial anterior en la interlínea anterior del ble en la exploración física del tobillo en inversión en los
pacientes delgados (ayudándose de la flexión del cuarto Además, la artroscopia puede permitir el tratamiento de
dedo) [57] . Sin embargo, hay que tener en cuenta su des- lesiones que suelen asociarse, como las lesiones condrales,
plazamiento lateral pasando de la posición de evaluación la extracción de cuerpos extraños o incluso las lesiones del
en inversión a la posición de «trabajo» en flexión dorsal ligamento astragaloperoneo posterior [65] .
del tobillo (3,6 mm [58] ) y adaptar su vía respecto a las El acceso a las fracturas de la apófisis lateral puede reali-
marcas cutáneas. zarse por vía lateral premaleolar y anterolateral para retirar
Vías posteriores medial y lateral. Estas vías fueron un fragmento poco voluminoso o bien para efectuar su
descritas hace ahora más de 10 años por Van Djik [26, 50] . osteosíntesis por vía percutánea si su tamaño lo permite.
El paciente está en decúbito prono, con el pie sobresa- También en este caso, las lesiones asociadas se tratan en
liendo de la mesa de operaciones y los accesos posteriores la misma etapa, conservando al máximo la vasculariza-
se realizan con el tobillo a 90◦ . Esta posición es la más ción del astrágalo, que depende en una proporción no
segura en lo que respecta al riesgo de lesión vasculo- desdeñable, de la arteria que discurre por el seno del tarso
[65–69]
nerviosa, pues otras angulaciones no aportan ventajas .
técnicas, como se ha demostrado en un estudio reciente
[59]
.
La referencia clave durante la artroscopia posterior del
tobillo es el tendón del flexor largo del primer dedo, que
debe identificarse desde el principio del procedimiento,
“ Actitud práctica
pues a nivel medial respecto a él se sitúa el pedículo tibial
posterior (y sobre todo la rama calcánea medial en con- Es muy difícil en esta cuestión ofrecer «recetas»
tacto directo con el tendón) [40] , que se debe respetar quirúrgicas aplicables a todos los casos. En la prác-
obligatoriamente. tica cada vez mayor con las técnicas denominadas
mínimamente invasivas, ya sean artroscópicas,
percutáneas o híbridas, encuentra en esta indi-
Interés e indicaciones cación traumática una aplicación específica: la
Ya no es necesario demostrar el interés de la artroscopia vascularización precaria del astrágalo, que ya se
en el tratamiento de las LOCA para las lesiones que no ha visto perjudicada en este contexto, debe con-
superen 1-1,5 cm2 [60] . No obstante, los cirujanos experi-
servarse. Por tanto, aunque la elección del acceso
mentados también pueden emplearla en las otras fracturas
depende del tipo y de la localización de la lesión, se
parcelares e incluso totales del astrágalo. Puede parecer
paradójico añadir, a unas lesiones que ya presentan una procura utilizar al máximo estas técnicas, así como
gran complejidad quirúrgica, las dificultades técnicas que emplear vías mínimamente invasivas, utilizando
se plantean al prescindir de la cirugía a cielo abierto. Hay por vía percutánea agujas que permiten la movili-
dos razones que abogan a favor de esta opción: zación artroscópica del fragmento o fragmentos a
• la dificultad del acceso al astrágalo. Para lograr una visua- modo de joystick. Se prefieren los tornillos canula-
lización correcta de la fractura y apreciar la calidad de dos compresivos de 3-4 mm colocados mediante
la reducción, suele ser necesario multiplicar las vías de fluoroscopia, cuyas cabezas quedan enterradas, lo
acceso e incluso recurrir a una osteotomía. En estas que permite montajes estables. Se utiliza la artro-
condiciones, el uso del artroscopio puede permitir una
scopia siempre que es posible, lo que es bastante
evaluación articular mejor;
frecuente.
• la precariedad relativa de su vascularización; el trauma-
tismo ya suele haberla deteriorado y las vías de acceso la
pueden agravar. La osteotomía percutánea, guiada por
artroscopia y fluoroscopia, constituye una alternativa,
que es difícil desde el punto de vista técnico, pero que
suele ser ventajosa por la sencillez del postoperatorio. Material
Fracturas totales. La indicación preferente es la frac-
tura del cuerpo del astrágalo con un trayecto frontal o Elementos biomecánicos
sagital de la bóveda astragalina. La vía de acceso anterior
clásica permite una visión satisfactoria y puede mejorar A lo largo de las décadas, el tratamiento de las
incluso el resultado de la reducción gracias a una artro- fracturas del astrágalo ha evolucionado, pasando de
scopia de la articulación subastragalina por vía lateral. En una simple inmovilización a técnicas de osteosíntesis
tal caso, la síntesis se realiza con un sistema de atornillado más o menos desarrolladas. Los procedimientos actua-
canulado [61–64] . les emplean agujas (sobre todo para inmovilizaciones
Las fracturas del cuello también pueden controlarse por temporales tras la reducción de una enucleación, por
una artroscopia anterior del tobillo. Se debe realizar pre- ejemplo), tornillos y, en menos ocasiones, placas e incluso
viamente una sinovectomía anterior para ver bien los (en los casos más graves) un enclavado retrógrado del
límites medial y lateral del cuello, así como para evacuar retropié.
los posibles detritos antes de poder reducir la fractura. La La utilidad de una osteosíntesis sólida se ha demos-
osteosíntesis se efectúa a continuación según las mismas trado en muchos estudios, porque la consecuencia de una
modalidades [65] . rigidez insuficiente del montaje es la aparición de una seu-
Fracturas parciales. La artroscopia posterior es útil doartrosis o de un callo vicioso que aumenta las tensiones
para tratar las fracturas de la apófisis posterior, al permitir sobre la articulación subastragalina [70–72] .
todos los procedimientos recomendados para este tipo de Varios estudios han tratado de responder a la pregunta
lesión, desde la escisión del fragmento que ha sufrido la de cuál es el «montaje ideal». Algunos han demostrado
avulsión en la fractura de Cedel (Fig. 6) hasta la resección especialmente que, en lo referente al clásico atornillado
total de la apófisis posterior (con un límite del 25% de su en compresión de las fracturas del cuello, el uso de dos tor-
superficie [66] ) para los casos de diagnósticos tardíos. En nillos colocados de detrás hacia delante es una solución
lo que respecta a los fragmentos de gran tamaño, las indi- mejor que su inserción de delante hacia atrás [73] (las ten-
caciones quirúrgicas siguen siendo las mismas que para la siones aplicadas sobre el cuello durante la marcha serían
cirugía clásica: desplazamiento superior a 3 mm [66] . En superiores a la solidez aportada por el atornillado antero-
este caso, en la realización de la osteosíntesis siempre se posterior, al contrario que en el posteroanterior). Por otra
emplean sistemas de atornillado canulado y el amplifica- parte, es más fácil colocar los tornillos en perpendicular
dor de brillo [28, 68] . al foco de fractura insertándolos en sentido posterior, lo
A B C
1
4
D E F
Figura 6. Aspecto en la tomografía computarizada (TC) 2 años después de una fractura de Cedel tratada de forma inadecuada en un
deportista de 32 años que presenta un cuadro de conflicto óseo posterior del tobillo (radiografías del Dr. S. Guillo, Mérignac).
A-E. Aspecto en la TC.
F. Aspecto artroscópico: el fragmento se sitúa detrás del tendón del flexor largo del primer dedo en su surco. Tratamiento mediante
resección simple con artroscopia posterior. 1. Astrágalo; 2. apófisis posterior; 3. apófisis posteromedial; 4. flexor largo del primer dedo.
que mejora la compresión. Sin embargo, esta constata- En cuanto a determinar si el material debe retirarse, e
ción debe matizarse, debido al mayor riesgo quirúrgico, incluso aunque el atornillado clásico por lo general no
debido a la proximidad del paquete vasculonervioso tibial tiene por qué quitarse, se puede indicar que en el 17-26%
posterior. de los pacientes [75] fue necesario retirar el material para
En otro estudio que comparó las características bio- que mejorasen y desapareciesen los fenómenos doloro-
mecánicas de las distintas técnicas, otros autores han sos crónicos. Está justificado pensar que estos problemas
concluido que el punto de ruptura de los tres métodos de debidos al volumen del material serán aún más frecuen-
fijación (anteroposterior [AP]-posteroanterior [PA]-placa) tes en los estudios futuros que evalúen los resultados de
es mayor que las tensiones máximas durante la marcha. las fijaciones con placa a largo plazo, pues aún falta un
Por tanto, las tres técnicas son útiles, pero no equiva- seguimiento prolongado sobre esta técnica novedosa.
lentes: se ha observado un 25% de más solidez para
la fijación PA o con placa respecto a la fijación AP,
sin que dicho hallazgo del estudio tuviese significación Acero inoxidable o titanio
estadística [74] .
Respecto a la fijación con placa, parece excesiva en las No hay diferencias significativas de estabilidad entre
fracturas simples, mientras que, por el contrario, en las un montaje de acero inoxidable o uno de titanio, pero
fracturas conminutas, su colocación a nivel medial o late- varios autores destacan el interés de los implantes de tita-
ral e incluso bilateral es útil para prevenir el riesgo de nio para el seguimiento postoperatorio, pues permiten
callo vicioso y evita el acortamiento del cuello debido a la realización de resonancia magnética (RM) sin produ-
la «sobrecompresión» que provocaría el atornillado, con cir artefactos. Como se ha indicado [1] , esto es útil para
independencia de su dirección, e incluso con tornillos de la detección precoz de las osteonecrosis asépticas (ONA)
neutralización [75] . [76, 77]
.
A B
C D
E
Figura 7. Paciente de 68 años que presenta esta fractura con gran conminución del cuerpo (A-D) tratada mediante enclavado retrógrado
tibioastragalocalcáneo de entrada (E).
Las fracturas-luxaciones con trazo frontal o sagital a El tratamiento de las fracturas de la cabeza puede ser
nivel de la cúpula se controlan con facilidad mediante una más complejo, sobre todo porque se complican con una
artroscopia anterior del tobillo con colocación y vías de luxación astragalonavicular que se debe reducir y estabi-
acceso clásicas. También puede recurrirse al control artros- lizar de forma temporal en caso de estabilidad residual.
cópico de la articulación subastragalina por vía lateral para En ocasiones, es difícil restaurar la anatomía perfecta del
la reducción [65] . astrágalo a este nivel.
Conclusión [19] Parisien JS, Shereff MJ. The role of arthroscopy in the dia-
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La variedad de las lesiones, la anatomía específica del
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astrágalo y su vascularización precaria han obligado a
Three years’ experience. Clin Orthop 1985;199:46–53.
los cirujanos a desarrollar métodos ingeniosos para tra- [21] Parisien JS, Vangsness T, Feldman R. Diagnostic and ope-
tar las lesiones traumáticas de este hueso. Esta creatividad rative arthroscopy of the ankle. An experimental approach.
se traduce en la multiplicidad de las vías de acceso y la Clin Orthop 1987;224:228–36.
variedad de los materiales de osteosíntesis utilizados. El [22] Andrews JR, Previte WJ, Carson WG. Arthroscopy of
punto álgido de estas innovaciones es el uso cada vez the ankle: technique and normal anatomy. Foot Ankle
más amplio de la artroscopia, que permite a los cirujanos 1985;6:29–33.
experimentados tratar cada vez más lesiones. [23] Ferkel RD, Fischer SP. Progress in ankle arthroscopy. Clin
A pesar de todo, ésta sigue siendo una cirugía exigente Orthop 1989;240:210–20.
y el respeto escrupuloso de las indicaciones permite obte- [24] Voto SJ, Ewing JW, Fleissner PR, Alfonso M, Kufel M. Ankle
ner el mejor resultado funcional y evitar al máximo las arthroscopy: neurovascular and arthroscopic anatomy of stan-
numerosas complicaciones clásicas de este tipo de trau- dard and trans-Achilles tendon portal placement. Arthroscopy
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CHU Pellegrin, place Amélie-Rabat-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mariey R, Darcel V, Chauveaux D, Laffenêtre O. Fracturas y luxaciones
del astrágalo: técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(3):1-12 [Artículo E – 44-885].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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