CASO CLÍNICO

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 71 años de iniciales A. S. S. se hospitaliza en el servicio de

Urología, en la cama Nº 218-B con diagnóstico post operatorio de Adenomectomía Prostática
Transvesical del día 28 de marzo del presente. Paciente había ingresado al servicio de medicina general
con el diagnóstico de Infección de Vías urinaria. Es evaluado durante su estancia prolongada, realizan
Interconsulta con Urología y el urólogo diagnostica “Hiperplasia Benigna de Próstata grado IV” y sugiere
Intervención Quirúrgica.

Breve descripción de la Intervención Quirúrgica: Incisión de Pfannenstiel hasta llegar al espacio Retzius,
se realiza una cistostomía y se extrae el adenoma.

Paciente refiere antecedentes de Hipertensión Arterial y Diabetes controlada.

2.- RECOLECCIÓN DE DATOS

A. Datos de Identificación:
 Nombre : A. S. S.
 Edad : 71 años.
 Sexo : Masculino.
 Lugar de Nac. :
 Procedencia :
 Estado Civil :
 Religión :
 Domicilio :
 Fecha de ingreso : 28/03/19
 Hora :
 Peso :
 Servicio : Urología
 Diagnóstico : Hiperplasia Benigna de Próstata
 Diagnóstico Post Qx. : Adenomectomía Prostática Trans Vesical
 HCL :

B. Antecedentes Patológicos:
 HTA
 Diabetes
C. Valoración Según Dominios:
 Dominio 1: promoción de la salud:
Paciente adulto mayor no puede brindar datos por trastorno del sensorio
 Dominio 2: Nutricional Metabólico:
Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, con dificultad para deglutir
por estar inconsciente, sin SNG. Pesa 51 Kg, se encuentra en NPO,
paciente con piel y mucosas orales ligeramente deshidratadas, aparente
regular estado general, se encuentra con vía periférica permeable en
miembro superior izquierdo, perfundiendo NaCl 9% a 30 gotas por minuto.
 Dominio 3: Eliminación:
Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, presenta diuresis anormal,
se encuentra con pañal deposiciones en poca cantidad, una vez por día.
 Dominio 4: Actividad/ reposo:
Paciente adulto mayor, de 66 años de edad, con frecuencia respiratoria
24 rpm, frecuencia cardíaca 72 por minuto con SPO2 de 92% ; paciente
con incapacidad o dificultad para movilizarse y realizar sus actividades de
rutina, estado somnoliento, dependiente de familiares, movilidad de
miembros disminuida y falta de sensibilidad en miembro inferior derecho
y fuerza muscular disminuido.
 Dominio 5: Percepción / cognición :
Paciente adulto, de 66 años de edad, con una escala de Glasgow de 12
puntos, apertura ocular espontanea, respuesta verbal no responde,
respuesta motora flexión anormal, desorientado, con alteración en el
proceso del pensamiento, alteraciones en el habla, inconsciente.
 Dominio 6: autopercepción :
No responde por su estado somnoliento
 Dominio 7: Rol/ relaciones :
Paciente adulto mayor soltero, campesino, vive con su familia.
 Dominio 8: Sexualidad :
Paciente no manifiesta nada sobre el tema por su estado de inconciencia.
 Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés :
No responde por su estado somnoliento
 Dominio 10: Principios vitales :
Paciente católico según HCL.
 Dominio 11: seguridad y protección :
 Estado de enfermedad controlada, piel y mucosas deshidratadas,
inconsciente, presencia de secreciones en vías aéreas, afebril.
 Dominio 12: Confort :
No responde por su estado somnoliento
 Dominio 12: Crecimiento y desarrollo :
Paciente adulto mayor.
 Tratamiento Farmacológico:
 NPO/ Dieta hipoglúcida
 ClNA al 0.9% a xxx gts/min.
 Meropenen 1g EV c/12h
 Metamizol 2g EV C/8 h
 Tramadol 50 mg SC PRN
 Irrigación Vesical Contínua ClNa 0.9%
 Ranitidina 50 mg ev c/8h
 Metoclopramida 10 mg ev c/8h
 Control de Glucosa
 Insulina Según Escala Móvil
 Captopril S/L >= 160/100 mmHg PA
 CFV
 Sonda Foley Permeable

RESULTADOS DE LABORATORIO

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALU

CIENTÍFICO ACIÓN
Patrón Objetivo Controlar las Las funciones Usuario
respiratorio General funciones Vitales Vitales sirven para mejora
ineficaz RC del usuario. identificar signos de patrón
comprensión del Usuario alarma que pueden respirato
diafragma por mejorará patrón producir rio y
dilatación respiratorio Valorar la desequilibrio del evidenci
abdominal mediante las frecuencia a FR 21.
producido por intervenciones respiratoria, sus estado Usuario
aumento de la de enfermería características, hemodinámico. mejora
ascitis SA falla durante estancia profundidad c/2 saturaci
hepática EC hospitalaria. horas Para obtener ón.
taquipnea. parámetros basales y Usuario
Objetivo Monitorizar SPO2 determinar la no
DOMINIO 4 Específico suficiencia del presenta
CLASE 4 patrón respiratorio. esfuerzo
CÓDIGO: 00032 Proporcionar al Iniciar Balance respirato
usuario el Hídrico. (SV) rio, y lo
confort Nos indica el estado realiza
Auscultación hemodinámico del con total
pulmonar. usuario y nos normali
Mantener al usuario registra si las células dad-.
Controlar en posición semi- se están o no
ingresos y fowler. oxigenando al
egresos 100%.
Realizar
Brindar apoyo auscultación El balance hídrico
emocional al pulmonar. nos ayuda a obtener
usuario. un registro objetivo
y exacto de ingresos
Disminuir la y egresos de líquidos
ansiedad al usuario. al organismo del
usuario en
determinado espacio
de tiempo. Para ello
Administrar O2. re requerirá que al
usuario se le instale
una Sonda Vesical.
Administrar
medicamentos La posición
semi_fowler
según prescripción disminuye la
médica. resistencia al flujo
de aire y mejora la
expansión
pulmonar.

Para valorar los

ruidos
característicos, si
hay o no alteración y
puede que haya
líquido ascítico en
espacio pleural.

Necesaria para que

la interacción
enfermero-usuario
sea de mayor
condianza
ayudándole a
sobrellevar la
hospitalización y
favorecer así la
recuperación del
usuario.

La oxigenoterapia
permite que pueda
haber un buen paso
de oxígeno a nivel
Alveolar.
 Es necesario seguir
las indicaciones
médicas para
favorecer la
recuperación del
usuario en el tiempo
pronosticado.
(ANEXO)
Exceso de Objetivo Valorar funciones Las funciones Paciente
volumen de General Vitales. Vitales sirven para disminu
líquidos RC fallo Usuario identificar signos de ye
de los disminuirá alarma que pueden progresi
mecanismos volumen de producir vamente
reguladores SA líquidos Valorar el peso de desequilibrio del el
daño hepático EC mediante las ingreso del usuario, estado exceso
edema de intervenciones y hemodinámico. de
extremidades de enfermería consecuentemente. líquidos
inferiores y durante la Para poder tener en
presencia de estancia Iniciar Balance referencia en caso de miembr
líquido ascético hospitalaria. Hídrico. aumento de líquido os
en cavidad intra-abdominal. inferiore
abdominal. Objetivo s y
Específico cavidad
DOMINIO: 2 Usuario mejora El balance hídrico abdomin
CLASE: 5 compromiso de Realizar nos permite registrar al.
CÓDIOGO: los mecanismos monitorización de la entrada de agua al
00026 reguladores del la hemodinamia del organismo igual
organismo. usuario. como el total de
(diuresis) salida de este nos
permite identificar
Valorar complicaciones
características del como hipovolemia e
abdomen. hipervolemia.
 (Auscultar, percutir
e inspeccionar). Para registrar signos
de alarma, shock
Valorar las tempranamente
características del (taquicardia),
líquido ascítico hipotensión, tomar
(cantidad, color y decisiones y actuar
registrar). de manera rápida.

Administración de Para tener referencia

medicamentos de cantidad y
(diuréticos) con complicación de la
prescripción patología.
médica.

Estos datos permiten

contribuir con el
diagnóstico.

Los diuréticos
actúan favoreciendo
la eliminación de
exceso de líquidos,
forzando la diuresis.
Dominio 4 00088 deterioro de El síndrome El
Objetivo paciente
Actividad, la ambulación hepatorrenal ocurre
general: logra
Reposo: Clase 2 cuando los riñones moviliza
El paciente rse de
00088 Deterioro dejan de funcionar
lograra manera
de la ambulación. deambular con en personas con adecuad
normalidad o y no
problemas hepáticos
durante el mencion
Datos subjetivos periodo graves. Se elimina a ningún
hospitalario. tipo de
Refiere que a la menos orinadel dolor al
Objetivo hacerlo
edematización de cuerpo, así que los
específico
los miembros productos de Paciente
Disminuirá o se no
inferiores le desecho que
eliminará el refiere
causan dolor al dolor al contienen nitrógeno dolor al
movilizarse moviliza
desplazarse. se acumulan en el
rse.
Disminuirá torrente sanguíneo
edematización Los
Datos objetivos (azotemia).
de miembros miembr
Edematización y inferiores os
inferiore
ascitis moderada.
Ascitis del s no
abdomen se presenta
reducirá en la n signos
estancia de
hospitalaria edemati
zación.

Desequilibrio Objetivo Valorar el estado Conocer el estado Usuario

nutricional por General nutricional. nutricional del recupera
defecto RC usuario nos permite progresi
incapacidad para Usuario crear un plan de vamente
absorber mantendrá trabajo en brindar el
nutrientes SA equilibrio Realizar control de dieta enteral o adecuad
daño hepático MP nutricional peso diario. parenteral. o estado
exámenes de mediante las nutricio
hipoalbuminemia, intervenciones A través del control nal.
hipoproteinemía de enfermería Brindar apoyo de peso se determina Usuario
durante su psicológico en cada el IMC, lo cual nos adquiere
DOMINIO:2 estancia procedimiento. indicará que conocim
CLASE: 5 hospitalaria. necesidad ientos
CÓDGO: 00002 Administración de nutricional que sobre
Objetivo prescripción presenta el usuario. una
Específico médica en relación alimenta
con el patrón Permite ción
Contribuir a la nutricional. proporcionar adecuad
mejora en su confianza y a a su
 estado seguridad condició
nutricional. reduciendo grado de n.
ansiedad.
Paciente
mejorará la Importante para que
capacidad para los cuidado que se
absorber los tenga para con el
nutrientes en un usuario, hagan
70%. efecto y el usuario
mejoré en el tiempo
previsto.
Deterioro de la Objetivo Pesar diariamente Es el indicador más Paciente
integridad cutánea General al usuario. preciso para mantien
RC disminución identificar una e
de la taza Usuario sobrecarga o pérdida recupera
metabólica y la disminuirá de líquido y además integrid
infiltración del deterioro de la Establecer balance es un dato muy ad
líquido en los integridad hídrico a horario. importante al cutánea,
tejidos cutánea con realizar el balance debido a
intersticiales MP apoyo del Evaluar aspecto hídrico. que
ascitis, edema y personal de turgencia de la piel disminu
sequedad de la Enfermería y presencia de Para observar yen los
piel. durante estancia edemas. pérdidas insensibles edemas.
Hospitalaria. y si fuese necesario
DOMINIO: 11 Realizar cambios la hidratación de la
CLASE: 2 Objetivo posturales y personas.
CÓDIGO: 00046 Específico fomentar la
Disminuir el movilización Nos indican
volumen de asistida. hidratación y la
líquido en la presencia de edemas
cavidad es signo
abdominal. característico de una
alteración en los
Disminuir mecanismos
edemas de reguladores de la
miembros. función metabólica.

Los cambios
posturales facilitan
la circulación y
preservan la
integridad de la piel.