Proses Asuhan Pasien Diagram

IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1.Informasi dikumpulkan : Anamnesa, Asesmen
I Awal
Dokter pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
Perawat dsb
Bidan 2.Analisis informasi :
A Asesmen
Apoteke Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
r Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Nutrisio 3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
nis
R
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Dietisien Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Teknisi
(Penata-
Anestesi)
Medis
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2,1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A
Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. StdAP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
Intervensi,Monitoring 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
7.3,
8
 SOAP / SOAPIER CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to
documentation whereby the nurse identifies and lists client
problems; documentation then follows according to the
identified problems.
• Documentation is generally organized according to the
following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)

A = assessment (e.g., what is the client’s status?)

P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)

I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)

E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)

R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)

(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal 1. D/ baru
Asesmen Awal 2. D/Lama
(AP 1.3) (AP 1.2) >30 hari,
kronis >3 bln

Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Awal Asesmen Ulang

(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
(Isi minimal asesmen awal a.l. :  (11)

d) status fisik,
e) psiko-sosio-spiritual,
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien.
h) riwayat alergi,  11 elemen
i) asesmen nyeri,
j) risiko jatuh,
k) asesmen fungsional,
l) risiko nutrisional,
m) kebutuhan edukasi ,
n) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN
Kolaborasi PPA REVIEW &
PASIEN TERINTEGRASI
melalui CPPT Instruksi PPA
VERIFIKASI
DPJP
Termasuk Pasca (Tulis Nama,
Profesional
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIANPELAYANAN
Bedah (Instruksi beri Paraf, Tgl,
Tgl, Jam Pemberi ditulis dgn rinci Jam) (DPJP
Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis
dan jelas) harus
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
membaca/mere
vi ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri • Monitoring nyeri
Jm 8.00 VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri • Lapor DPJP
akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup

Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap
lembar