You are on page 1of 11

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes : PALANGKA RAYA

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : LUTHFI

Tempat / tgl. lahir : BANJARMASIN. 19 MEI 1976

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)

Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : JL. TOPAR KOMPLEK PASIR PANJANG PERMAI BLOK A11

RT. 1 DESA PASIR PANJANG KECAMATAN ARSEL

KAB.KOTAWARINGIN BARAT

Kode pos : 741117

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor : -

HP : 0853 8725 9900

e-mail : -
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Sekolah/Lembaga : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN KESDAM VI/TPR

Jurusan/Program : PERAWAT

Strata : SMU

Tahun lulus : 1999


Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL
Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Keperawatan yang
saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah
saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau
(sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak

No. Kode Mata Judul Mata Mengajukan RPL


Kuliah Kuliah

1 Psikologi Ya Tidak
2 Konsep Dasar Ya Tidak
Keperawatan
3 Anthropologi Ya Tidak
Kesehatan
4 Keperawatan Ya Tidak
Dasar
5 Gizi dan Diet Ya Tidak
6 Komunikasi Ya Tidak
7 Manejemen Ya Tidak
Patient safety
8 Praktik Klinik Ya Tidak
Keperawatan
Dasar
9 Keperawatan Ya Tidak
Medikal Bedah I
10 Praktik Klinik Ya Tidak
Keperawatan
Medikal Bedah I
11 Keperawatan Ya Tidak
Anak
12 Keperawatan Ya Tidak
Maternitas
13 Keperawatan Ya Tidak
GawatDarurat
dan
Manejemen
Bencana
14 Keperawatan Ya Tidak
Jiwa
15 Keperawatan Ya Tidak
Medikal Bedah
II
16 Keperawatan Ya Tidak
Keluarga
17 Keperawatan Ya Tidak
Gerontik
18 Kewirausahaan Ya Tidak

19 Manajemen Ya Tidak
Keperawatan
20 Praktik Klinik Ya Tidak
Keperawatan
Medikal Bedah
II
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama Pelatihan

Waktu Lembaga Selesai Tipe Bukti


Pelatihan Pelatihan (Tulis Kode Bukti )
Ya Tdk
Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata
kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

No Nama/Alamat/I Periode Uraian Tugas Posisi/ Penuh waktu/


nstitusi/ Bekerja utama pada jabatan Paruh waktu
1
Kantor (Tgl/bln/th) posisi Tipe Bukti
pekerjaan (Tulis Kode Bukti)
tersebut
Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit
kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman (Tulis Kode Bukti)

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal : PANGKALAN BUN,


20 JULI 2017
Tanda tangan :

( LUTHF )
NIP. 19760519 200501 1 008
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTHFI

NIP : 19760519 200501 1 008

Pangkat/Golongan : Pengatut Tingkat I / II d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang memperoleh bantuan biaya pendidikan/kuliah dari instansi/unit lain


2. Bersedia mencari pendanaan dari sumber lain diluar bantuan biaya pendidikan yang
diperoleh dari kemenkes

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Bun, 20 Juli 2017


Saya yang menyatakan ,

( LUTHFI )
NIP.19760519 200501 1 008
SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTHFI

NIP : 19760519 200501 1 008

Pangkat/Golongan : Pengatut Tingkat I / II d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada


Program Percepatan Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan
dan ditugaskan kembali pada jabatan Perawat Pelaksana di Instansi Dinas Kesesehatan
Kotawaringin Barat Unit Kerja Puskesmas Kumpai Batu Atas
Demikian surat pernyataan saya dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Bun, 20 Juli 2017


Saya yang menyatakan ,

( LUTHFI )
NIP.19760519 200501 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT PERSETUJUAN
NOMOR : 445/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGASAR, Amd.Kep


NIP : 19650226 198901 1 005
Jabatan : PLH Kepala Puskesmas Kumpai Batu Atas
Unit Kerja : Puskesmas Kumpai Batu Atas
Kabupaten : Kotawaringin Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :


Nama : LUTHFI
NIP : 19760519 200501 1 008
Status : Pegawai Negeri Sipil
Kepegawaian
Unit Kerja : Puskesmas Kumpai Batu Atas
Kabupaten : Kotawaringin Barat

Disetujui untuk mengikuti pendidikan DIII Keperawatan melalui Program Percepatan


Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun 2017 di Pangkalan Bun
Demikian surat persetujuan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas,

SUGASAR, Amd.Kep
NIP.19650226 198901 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN

Alamat Cilik riwut II No 210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112


Tepl: (0532) 2031503 Faks: : (0532) 2031503 Email: info@dinkeskobar.com
Website: www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

SURAT IJIN BELAJAR MENGIKUTI PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN


NOMOR : 440/ /KD.B

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. DWI RATNA SOERYANDARI, M.Kes


NIP : 19581031 198812 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, GOL IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kotawaringin Barat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kotawaringin Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :


Nama : LUTHFI
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Mei 1976
NIP : 19760519 200501 1 008
Pangkat/Golongan : Pengatut Tingkat I / II d
Unit Kerja : Puskesmas Kumpai Batu Atas
Jabatan : Perawat Pelaksana
Disetujui untuk mengikuti pendidikan DIII Keperawatan melalui Program Percepatan
Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun 2017 di Pangkalan Bun
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Pangkalan Bun,................................2017

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Kotawaringin Barat

drg. DWI RATNA SOERYANDARI, M.Kes


NIP.19581031 198812 2 001