RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. R DENGAN CHF DI RUANG IGD RSUD BATANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. R
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kec. Bandar, Batang
No. RM : 407697
Dx : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 60 tahun
Alamat : Kec. Bandar, Batang
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sekret pada saluran nafas, terdapat sumbatan jalan nafas,
bunyi nafas wheezing, dan disertai batuk berdahak.
2. Breating
Pasien bernafas dibantu menggunakan O2 nasal canul 5ml/menit,
RR: 28x/menit, terdapat retraksi dinding dada, dan akral teraba
hangat.
3. Circulation
TD: 133/91 mmHg
N: 98x/menit
S: 36*C
RR: 28x/menit
SPO2: 97%
 4. Disability
Keadaan umum pasien sedang
Kesadaran Composmentis
GCS:15, (E:4, M:6, V:5)
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan
sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengalami demam
naik turun sejak 2 minggu, dan batuk yang terdapat dahak
berwarna kuning.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
sebelumnya. Pasien baru mengalami sesak nafas sejak 2 minggu
yang lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit menular seperti TBC, dan penyakit degeneratif lainnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas, nafas
dangkal.
Kesadaran : composmentis
GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
2. Tanda tanda vital
TD: 138/91 mmHg
N: 98x/menit
RR: 28x/menit
S: 36*C
3. Sistem pernafasan
Frekuensi pernafasan 28x/menit, nafas cepat dan dangkal
E. EVALUASI