LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. R DENGAN CKD STAGE V E.C DKD DENGAN HIPERKALEMI DI

INSTALASI PELAYANAN DIALISIS RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

PADA TANGGAL 25 MARET 2017

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama : TN. R

2) Usia : 65 Tahun

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Pendidikan : Sarjana

5) Pekerjaan : PNS

6) Status perkawina : Menikah

7) Tanggal pengkajian/Jam : 25.03.2017/ pkl.21.00 WIB,

28.03.2017 pkl 14.00

 8) Sumber informasi : Klien sendiri, keluarga

( anak ), dan status pasien

9) Diagnosa medis : CKD stage V ec DKD

b. Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. A

2) Hubungan dengan pasien : Anak

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

▷ Keluhan utama ( saat masuk rumah sakit dan saat ini)

Sesak dan lemas

▷ Riwayat perjalanan penyakit

Kurang lebih satu minggu yang lalu pasien mengeluh

badannya lemah dirasakan pada saat aktivitas dan

istrahat. Keluhan disertai mual, muntah, dan sesak

sebelumnya kalian mempunyai riwayat hipertensi ± 15

tahun dan diabetes militus selama ± 5 tahun, obat tidak

rutin. Klien mempunyai riwayat stroke 5 tahun yang lalu,

lemah badan sebelah kanan, klien sebelumnya dibawa ke

RS. HERMINA ARCHAMANIK Bandung dilakukan

pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :

Hb : 6,4g/dL

Hematokrit : 21,0 %

Leukosit : 6740 /mm

Trombosit : 164000 /mm

Ureum : 236mg/dl

GDS : 70 mg/dl

Natrium : 137,4

Kalium : 9,10
 Lalu klien dirujuk ke IGD RSUP DR HASAN SADIKIN

BANDUNG, dilakukan perbaikan keadaan umum klien di

ruang rawat inap Presia 3 untuk koreksi hiperkalemi

dengan diberikan Ca glukonas 4gr dalam D5% 100cc habis

dalam satu jam, lalu dilanjutkan pemberian insulin 10

unit dan D40% 2 flash. Setelah dikoreksi diruangan

dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang didaptkan

hasil kalium: 7,7 meq/L,.

▷ Status Kesehatan Masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi,diabetes

melitus

Stroke.

2) Pernah dirawat : Ya

3) Riwayat alergi : Tidak ada

4) Riwayat tranfusi : 2 kali

5) Kebiasaan : Merokok (+) minum

 kopi

(+) pengguna alcohol

(-).

b. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga ada yang mengalami

hipertensi yaitu ayah klien dan ibu klien mengalami diabetes

militus.

c. Riwayat / data dialisis ( lama HD kendala atau komplikasi)

Pada saat akan dilakukan tindakan hemodialisa pada jam

21.15 wib tensi 80/43; MAP 56 ; Nadi 98x/mnt; Respirasi

26x/mnt; Suhu : 36,4˚C, dilakukan cek GDS 159,sebelum

dilakukan tindakan hemodialisa memperbaiki keadaan

umum klien dengan diberikan cairan isotonis D40% 2 flash

atau 50 cc iv , pukul 22.00 tensi 85/47; MAP 56 ; Nadi 96x/mnt;

Respirasi 26x/mnt; Suhu : 36,4, dilakukan cek GDS ulang 180.

d. Therapi

• Ca glukonas 4gr dalam D5% 100cc

• Insulin 10 unit

• D40% 2 flash

• Asam folat 1x5mg

• Bicnat 3x500mg

• Calos 3x500mg

e. Therapy HD

TD: 3:00 jam, UF Goal: 1000 ml, Qb : 175, Qd : 400, free

Heparin dosis heparin sirkulasi 5000 iu,Bicarbonate,

conditivity 14,3 temperatur 37.

Tindakan keperawatan

- Pre hd

Jam 23.00 Qb 100,150,175, Uf rate 330, Tensi 80/45

mmHg.MAP : 56,6 , Nadi 88, Suhu 36,4˚C , Respirasi 25

 - On hd

▷ Jam 23.10 Qb 175, uf rate 330 tensi 92/56 mmHg, nadi

96, suhu 36,4’.respirasi 26 uftercapai 180. Transfusi

PRC labu I 200cc

▷ Jam 23.45 Qb 175, uf rate 330 tensi 102/85 mmHg, nadi

98, suhu 36,4 ˚C.respirasi 26 uftercapai 360. Bilas Nacl

100cc, D4% 50 cc (2vial)

▷ Jam 00.00 Qb 175 ufrate 330 tensi 102/56 mmHg nadi

96,suhu 36,4˚C ,respirasi 26 uftercapai 420. Transfusi

PRC labu II 190cc, bilas NaCl 0,9% 100cc

▷ Jam 01.20 Qb 175 tensi 142/84 mmHg,nadi 96 suhu

36,4˚C respirasi 26 uftercapai 780, D40% 50cc (2 vial)

− Post hd

Jam 02.25 tensi 130/75 mmHg,nadi 96 respirasi 24 suhu

36˚C, uftercapai 1000.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola eliminasi

Buang air kecil masih, memakai cateter volume 50cc.Buang

air besar 1x / hari.

b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri, makan, minum, mandi,

toileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah

dan ambulasi dibantu orang lain.

c. Pola Tidur dan Istirahat

Tidur sering terbangun pada malam hari.

d. Pola Kognitif-perseptual

Saat pengkajian klien mengatakan sudah menerima tentang

penyakit yang dialaminya dan merupakan cobaan hidup.

e. Pola Persepsi diri / Konsep diri

Klien menganggap dirinya tidak berdaya karena penyakit

yang dialaminya.

4. Riwayat kesehatan

Keadaan umum : lemah

 Kesadaran : apatis

TTV : TD : 80/43mmhg, Nadi: 96 R : 26 S ; 36,4˚C

5. Pemeriksaan fisik

a. Kulit, Mata dan kuku

Rambut klien rontok, tidak ada lesi, warna kulit puvat, akral

hangat, CRT ≤ 2, ada udema diekstermitas bagian bawah.

b. Kepala dan Leher

Kepala simetris tidak ada lesi , tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid.

c. Mata dan telinga

Tidak ada gangguan penglihatan, klien tidak menggunakan

kacamata. Kojugtiva anaemis, pendengaran normal, klien

tidak menggunakan alat bantu dengar .

d. Sistem Pernafasan

Tidak ada batuk, Klien merasakan sesak dengan frekuensi

 nafas 26x/menit, terpasang oksigen menggunakan nasal

kanul 4 lpm. Inspeksi simetris dada kiri dan kanan, saat

palpasi akral teraba dingin, tactil premitus getaran sama kiri

dan kanan. Perfkusi terdengar suara resonans. Auskultasi

pada area trakea terdengar bunyi suara tracheal, area paru

kanan dan kiri terdengar suara vesicular, pda ics 1-2

terdengar suara broncho vesicular, pada manubrium

terdengar suara bronchial.

e. Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada nyeri dada, palpitasi tidak dirasakan crt < 3 detik,

riwayat penyakit jantung tidak ada.

f. Sistem gastrointestinal

Mulut klien sedikit kotor, mukosa kering, pembesaran hepar

tidak teraba, metorismus tidak ada kelainan. Frekuensi

makan 2-3x/hari 1 porsihabis.

g. Sistem Urinarius

Klien tidak terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan pada kandung
 kemih, BAKmasih ada.

h. Sistem Reproduksi

Dalam batas normal

i. Sistem Persyarafan

GCS : 13

Eye : 3 , Verbal : 4, Motorik : 6 Sore : 13

Gerakan involunter dalam batas normal.

j. Sistem muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada nyeri sendi

atau otot, tidak ada fraktur, kekuatan otot 4 4

 4 4

k. Sistem Imun

Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening, ada kelemahan/keletihan.

l. Sistem endokrin

Ada hipoglikemi, tidak ada luka gangren.

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Data laboratorium

Pada Tanggal 25/ 3/2017

Hematologi 8 parameter

Hb : 6,4g/dL

Hematokrit : 21,0 %

Leukosit : 6740 /mm

Trombosit : 164000 /mm

Kimia Darah

Kreatinin : 15,00 mg/dl

Ureum : 236mg/dl

GDS : 70 mg/dl

Natrium : 137,4

Kalium : 9,10

Anti HCV : Non Reaktif

HbsAG : Non Reaktif

Anti HIV : Non Reaktif

Analisa Gas Darah

PH : 7,01

PCO2 : 10,8

PO2 : 150,0

HCO3 : 2,7
TCO2 :5,9

Base excess : -29,6

Saturasi : 98,6

Setelah dilakukan koreksi diruangan didapatkan data :

Kalium : 8,1 mEq/L

Kalium : 7,7 meq/L

Setelah di lakukan tindakan hemodialisa selama 3 jam di

dapatkan hasil laboratorium pada tanggal 26 maret 2017

Hematologi

Hb : 7,3 gr/dl

Hematokrit : 23%

Leukosit : 4700/mm3

Eritrosit : 2,65juta/ul

Trombosit : 122000/mm3

Kimia klinik
 Kreatinin : 7,22 mg/dl

Ureum : 115 mg/dl

GDS : 276 mg/dl

Kalium : 3,9 mEq/L

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah

2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

C. Intervensi keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah

Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kriteria hasil :

a. Berat badan dan vital sign terkontrol

b. Terbebas dari edema

c. Cairan, elektrolit dan asam basa dalam batas normal

d. Membran mukosa lembab

 Intervensi :

a. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan

b. Pertahankan catatan intake dan out put

c. Observasi vital sign

d. Kaji lokasi dan luas edema

e. Pasang urin cateter jika diperlukan

f. Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi

Implementasi :

a. Mengobservasi vital sign perjam

b. Membatasi asupan cairan

c. Menurunkan UF jika ada keluhan

d. Menurunkan QB jika ada keluhan

e. Mengkonsulkan terapi yang akan diberikan

f. Menjelaskan peran keluarga dalam pembatasan cairan

g. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

Tujuan : gangguan pertukaran gas pasien teratasi.

Kriteria hasil :

a. Keseimbangan elektrolit dan asam basa dalam batas normal

b. Status mental dalam batas normal

c. Tidak ada asidosis

d. Ph dalam batas normal

e. PCO2 dalam batas normal

f. Saturasi O2 dalam batas normal

Intervensi

a. Monitor vital sign

b. Monitor status hemodinamik

c. Sesuaikan UF dan diuretik sesuai order

d. Monitor respon pasien terhadap UF dan diuretik

e. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat dan tekanan darah)

f. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

g. Atur posisi pasien

h. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

Implementasi :
a. Mengobservasi vital sign

b. Mengatur posisi pasien

c. Menurunkan UF jika ada keluhan

d. Memberikan oksigen nasal kanul 4lpm

e. Mengkonsulkan terapi yang akan diberikan

f. Mengobservasi respon pasien

g. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan