FRACTURAS EXPUESTAS.

AUTOR: DR. FRANCISCO J. MICHELSOHN.

1.-DEFINICION.
LAS FRACTURAS EXPUESTAS, SON LAS LLAMADAS
FRACTURAS ABIERTAS.
PORQUE SON FRACTURAS, QUE ESTAN EN CONTACTO CON
EL MEDIO AMBIENTE ( EXTERIOR ).
PARA QUE ELLO OCURRA, DEBE EXISTIR UNA HERIDA DE
LOS TEJIDOS BLANDOS.
DICHA HERIDA, DEBE ESTAR EN CONTACTO CON EL FOCO
FRACTURARIO.
ADEMAS, LA HERIDA DE LOS TEJIDOS, DEBE ABARCAR
TODOS LOS PLANOS, PARA SER CONSIDERADA UNA
FRACTURA EXPUESTA.
ES DECIR, LA HERIDA, EN COMUNICACION CON LA
FRACTURA, DEBE INVOLUCRAR: . PIEL . CELULAR
SUBCUTANEO . APONEUROSIS . Y MUSCULO.
SI LA HERIDA, NO INVOLUCRA TODOS LOS TEJIDOS
BLANDOS, Y NO ESTA EN COMUNICACIÓN CON EL FOCO DE
FRACTURA: NO ES UNA FRACTURA EXPUESTA.

VER FIGURAS: 1.- 2.- Y 3.-

2.-COMPLICACIONES.

. LAS COMPLICACIONES MAS HABITUALES SON:

- LA INFECCION Y, -
LA GANGRENA GASEOSA ( C. PERFRINGENS ).
LA INFECCION OSEA, A VECES ES MUY REBELDE A LOS
ANTIBIOTICOS; PRODUCIENDO UNA INFECCION
GENERALIZADA DEL HUESO ( PANDIAFISITIS ),
BACTERIEMIA Y, SEPTICEMIA: LLEGANDO A LA
AMPUTACION DEL MIEMBRO DEL PACIENTE, PARA PODER
SALVARLE LA VIDA.
LA INFECCION OSEA, ES UNA DE LAS MAS REBELDES AL
TRATAMIENTO, SEA ANTIBIOTICO, O QUIRURGICO ( HAY
DISTINTAS TECNICAS ).
LA GANGRENA GASEOSA, SE DIAGNOSTICA CLINICAMENTE,
POR EL OLOR TIPICO, Y A NIVEL RADIOLOGICO, POR LA
PRESENCIA DE BURBUJAS DE AIRE.
DADA ESTAS COMPLICACIONES, ES QUE HAY QUE
TRATARLAS LO ANTES POSIBLE,
( ANTES DE LA SEIS HORAS ), SI LAS CONDICIONES DEL
PACIENTE LO PERMITEN.
LA GANGRENA GASEOSA, NO SOLO PUEDE LLEGAR, A LA
AMPUTACION DEL MIEMBRO; SINO TAMBIEN A LA
DESARTICULACION DEL MISMO.
3.- CLASIFICACION.

. SEGÚN EL DR. GUSTILO, LAS FRACTURAS EXPUESTAS, SE

CLASIFICAN EN TRES TIPOS, TOMANDO EN
CONSIDERACION; TRES PARAMETROS:

- LA LONGITUD DE LA HERIDA.

- LA PRESENCIA O NO DE TEJIDOS NECROTICOS.

- LA PRESENCIA O NO DE CUERPOS EXTRAÑOS.

( BARRO – PASTO – CIGARRILLOS… )

.- TIPO 1: LA LONGITUD DE LA HERIDA, ES MENOR A 1 CMS.

SON LAS LLAMADAS: PUNTIFORMES.
NO SUELEN HABER, TEJIDOS NECROTICOS, NI CUERPOS
EXTRAÑOS.

.- TIPO 2 : LA LONGITUD DE LA HERIDA, VA DE 1 A 10 CMS.

HAY MAYOR POSIBILIDAD, DE LA PRESENCIA DE TEJIDOS
NECROTICOS, Y CUERPOS EXTRAÑOS.

.- TIPO 3 : LA LONGITUD DE LA HERIDA, ES MAYOR A 10 CMS.

POR LO CUAL, HAY MAYOR PROBABILIDAD DE LA
PRESENCIA, DE TEJIDOS NECROTICOS, Y CUERPOS
EXTRAÑOS.

. PODEMOS TENER UNA FRACTURA TIPO 1: CON PRESENCIA

DE TEJIDOS NECROTICOS, Y CUERPOS EXTRAÑOS.
. PODEMOS TENER UNA FRACTURA TIPO 2: SIN PRESENCIA
DE TEJIDOS NECROTICOS, NI CUERPOS EXTRAÑOS.
. ELLO SE CONDICE, CON EL TIPO DE TRAUMA, Y EL LUGAR
DONDE SUCEDE EL TRAUMATISMO.
POR
EJEMPLO: . SI
TENGO UNA FRACTURA DE TIBIA MEDIO-DIAFISARIA, TIPO
2, EN UN LUGAR LIMPIO: LA LONGITUD DE LA HERIDA SERA
ENTRE 1 A 10 CMS, TENDRA POSIBILIDAD O NO DE TENER
TEJIDOS NECROTICOS, Y POR SER EN UN LUGAR LIMPIO,
RARAMENTE TENDRA CUERPOS EXTRAÑOS.
SI LA MISMA FRACTURA, OCURRE EN UN LUGAR SUCIO,
DONDE HA LLOVIDO, Y HAY PASTO Y BARRO: DICHA
FRACTURA, ES UNA TIPO 2, POR LA LONGITUD DE LA
HERIDA, PODRA O NO TENER TEJ. NECROTICOS, PERO SI VA
A TENER CUERPOS EXTRAÑOS ( PASTO – BARRO ).

.- LAS FRACTURAS TIPO 3: A SU VEZ SE DIVIDEN EN TRES:

- A.: EL HUESO, CONSERVA SU VITALIDAD ( POR

MANTENER SU ESTUCHE PERIOSTICO, Y LAS
INSERCIONES MUSCULARES ).
A SU VEZ, LA HERIDA, PUEDE SER SUTURADA EN
FORMA TERMINO – TERMINAL ; O A LO SUMO
NECESITAR UN COLGAJO DE VECINDAD.

- B.: EL HUESO, PIERDE SU VITALIDAD ( POR PERDER

SU ESTUCHE PERIOSTICO, Y LAS INSERCIONES
MUSCULARES ).
A SU VEZ, EN LA HERIDA, ES COMUN QUE SE NECESITE
COLGAJOS DE VECINDAD, O COLGAJOS A DISTANCIA.
VER FIGURA 1.-

- C.: CUANDO LA FRACTURA EXPUESTA, TIENE

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS Y/O
VASCULARES.
4.-CONCEPTOS.

.- LOS COLGAJOS DE VECINDAD.

SON LOS REALIZADOS, POR EJEMPLO, ANTE UNA
FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA: DONDE LA SUTURA
TERMINO – TERMINAL, NO ES POSIBLE: SE REALIZA
UN COLGAJO DE VECINDAD
( CON GEMELOS Y/O SOLEO, CON SU RESPECTIVO
PEDICULO VASCULAR ).
SI LA HERIDA, ES MUY GRANDE, Y NO ESTA INDICADO
UN COLGAJO DE VECINDAD; UTILIZAMOS UN
COLGAJO A DISTANCIA: EL MAS UTILIZADO ES, EL
DEL DORSAL ANCHO, CON SU PEDICULO VASCULAR;
( SE TRANSFIERE DICHO COLGAJO, HACIA LA PIERNA ).

5.- MECANISMOS.

-TRAUMATICOS.
- PATOLOGICOS.
- DE ADENTRO HACIA AFUERA: SE FRACTURA EL HUESO,
Y POR EL EJE DE PALANCA DE LAS INSERCIONES
MUSCULARES: EL HUESO LESIONA LOS TEJIDOS
BLANDOS; DESDE EL MUSCULO HASTA LA PIEL.
VER FIGURA 3.-
- DE AFUERA HACIA ADENTRO: SE LESIONA PRIMERO LA
PIEL, LUEGO TODOS LOS TEJIDOS BLANDOS, HASTA EL
HUESO.
- DENTRO DE LOS MECANISMOS DE AFUERA HACIA
ADENTRO ESTAN: . HERIDAS POR ARMA DE FUEGO .
HERIDAS POR ARMA BLANCA . MORDEDURA DE
PERROS . ACCIDENTES LABORALES: . MOLADORAS,
PICADORAS DE CARNE….
6.- DIAGNOSTICO.

. EL DIAGNOSTICO, SE REALIZA POR

- LA ANAMNESIS, TRAUMA, FRACTURAS

PATOLOGICAS…
- EXAMEN FISICO.
- DETERMINAR EL TIPO DE FRACTURA EXPUESTA
TIPO ( 1 – 2 – O, 3 ).
. ES IMPORTANTE, TRATARLAS, LO ANTES POSIBLE, PARA
EVITAR LA INFECCION, Y SUS OTRAS COMPLICACIONES.

- SE CONSIDERA: QUE ANTES DE LAS 6 HORAS, ESTAN

CONTAMINADAS.
- LUEGO DE ESTE LAPSO: ESTARIAN YA EN VIAS DE
INFECCION.

- RADIOLOGIA. VER FIGURA 2.-

7.- TRATAMIENTO.

. AL RECIBIR UN PACIENTE EL LA GUARDIA CON UNA

FRACTURA EXPUESTA, LOS 5 PASOS FUNDAMENTALES A
SEGUIR EN LA GUARDIA SON:

- PHP: EXPANSORES PLASMATICOS: SOL. FISIOLOGICA O

RINGER LACTATO. NUNCA DEXTROSA, QUE NO ES UN
EXPANSOR PLASMATICO.
- ANALGESIA: KLOSIDOL, KETOROLAC… EN PARALELO.
- ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA PARA AEROBIOS
Y ANAEROBIOS. MINIMO DOS ANTIBIOTICOS; AUNQUE
SE SUELEN UTILIZAR TRES: CEFALOSPORINAS DE
ULTIMA GENERACION, METRONIDAZOL, Y
GENTAMINA.
- SUERO Y VACUNA ANTITETANICA.
- ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE AL PACIENTE.
- EL ESPECIALISTA ( TRAUMATOLOGO ), EN LA GUARDIA,
SOLO VERA LA FRACTURA EXPUESTA: PARA VER DE QUE
TIPO SE TRATA; Y LUEGO PROCEDER A CUBRIRLA, HASTA
QUE EL PACIENTE, ESTE EN CONDICIONES DE IR A
QUIROFANO.

. EN QUIROFANO, ES DONDE SE REALIZAN, LAS 2 ETAPAS

FUNDAMENTALES:

- ETAPA SUCIA: CON EL FOCO DE FRACTURA CUBIERTO,

SE PROCEDE A REALIZAR: 2 A 3 CEPILLADOS Y
LAVADOS, CON UN INTERVALO DE 15 MINUTOS ENTRE
CADA UNO; DE TODO EL MIEMBRO INFERIOR O
SUPERIOR ( HASTA LAS UÑAS ). SE UTILIZA
IODOPOVIDONA O POLACA ( DILUCION AL MEDIO DE
IODOPOVIDONA MAS AGUA OXIGENADA ).
EN CADA CEPILLADO Y LAVADO, SE UTILIZA GUANTES
Y CEPILLOS ESTERILES.
LA ESPERA DE 15 MINUTOS, ENTRE UN
CEPILLADO –LAVADO, Y EL OTRO, ES PARA QUE ACTUE
LA IODOPOVIDONA, O LA POLACA.
ESTANDO DE ESTA FORMA, EL MIEMBRO SUPERIOR O
INFERIOR, EN CONDICIONES DE ASEPSIA: SE DESTAPA
EL FOCO DE FRACTURA, Y SE REALIZA:
DEPILACION, SI HAY PELOS ALREDEDOR DE LA HERIDA
( SON FOCOS DE INFECCION ). VUELVO A
CEPILLAR Y LAVAR, CON IODOPOVIDONA O POLACA,
PERO AHORA, EN EL FOCO DE FRACTURA. REALIZO 2 A
3 CEPILLADOS Y LAVADOS, IGUAL, CON UN INTERVALO
DE 15 MINUTOS ENTRE UNO Y OTRO, Y CAMBIANDO
TAMBIEN LOS GUANTES ESTERILES Y CEPILLOS
ESTERILES.
PERO AHORA EL MIEMBRO, ESTA EN CONDICIONES DE
ASEPSIA.
AL FINALIZAR ESTE PROCEDIMIENTO,OCLUIR LA
HERIDA.
PASAMOS LUEGO A LA:
- ETAPA LIMPIA:
SE PREPARA TODO, SEGÚN TECNICA, PARA EL ACTO
QUIRURGICO.
LO FUNDAMENTAL ES REALIZAR:
LA EXERESIS DE LOS TEJIDOS NECROTICOS.
CURETEAR ( LIMPIEZA QUIRURGICA SUAVE, PARA NO
DESVITALIZAR EL HUESO ), DE LOS EXTREMOS
PROXIMAL Y DISTAL DE LA FRACTURA.
CEPILLADO Y LAVADO.
SI SE ENCUENTRA TEJIDO NECROTICO, EL CUAL DEBE
SER SACADO: ES DE BUENA PRAXIS, AMPLIAR LA
HERIDA 1 CMS A DISTAL Y PROXIMAL; HASTA NO
ENCONTRAR MAS TEJIDO NECROTICO.
DEJAR TEJIDO NECROTICO, ES IGUAL QUE DEJAR UN
TERRENO INFECCIOSO.
AMPLIAR LA HERIDA, LAS VECES QUE SEA NECESARIO,
HASTA NO VER MAS TEJIDO NECROTICO.
EL PACIENTE, PUEDE INGRESAR A QUIROFANO, CON
UNA HERIDA DE 4 CMS; Y SALIR DEL MISMO CON UNA
HERIDA DE 10 CMS.

COMO NORMA GENERAL, REALIZAR:

.CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA: EN LAS TIPO 1.
.OSTEOSINTESIS INTERNA PRIMARIA: EN LAS TIPO 1.
.CIERRE SECUNDARIO DE LA HERIDA: EN LAS
TIPO 2 Y 3.
.ESTABILIZACION DE LA FRACTURA, EN LAS TIPO 2 Y 3:
CON ENYESADO, TRACCION ESQUELETICA, O TUTOR
EXTERNO (EL MISMO ES UNA OSTEOSINTESIS
EXTERNA). VER FIGURAS: 4.- 5.- Y 6.-
.CIERRE PRIMARIO: ES EL CIERRE DE LA HERIDA
TERMINO – TERMINAL, PLANO POR PLANO. SE
REALIZA FUNDAMENTALMENTE EN LAS TIPO 1.
.CIERRE SECUNDARIO: ES EL CIERRE DE LA HERIDA,
COLOCANDO UN PUNTO DISTAL, UN PUNTO PROXIMAL,
Y UN PUNTO MEDIO. ( DEJANDO LA HERIDA ABIERTA ),
PARA EXAMINARLA TODOS LOS DIAS.
SE REALIZA FUNDAMENTALMENTE EN LAS TIPO 2 Y 3.
.NO OLVIDARSE, QUE ANTE GRANDES HERIDAS, QUE
OBVIAMENTE SE OBSERVAN, EN LAS TIPO 2.- O 3.-,
PODEMOS LLEGAR A NECESITAR LOS COLGAJOS DE
VECINDAD O A DISTANCIA.

.LA OSTEOSINTESIS INTERNA PRIMARIA: SE SUELE

REALIZAR, EN LAS FRACTURAS TIPO 1.
.EN LAS FRACTURAS TIPO 2, O 3, SE SUELE
ESTABILIZAR, EL FOCO DE FRACTURA, CON YESO,
TRACCION, O TUTORES EXTERNOS.
VER FIGURAS 4.- 5.- Y 6.-. NO SE CONSIDERA DE BUENA
PRAXIS, RELIZAR UNA OSTESINTESIS INTERNA
PRIMARIA, EN LAS TIPO 2 Y 3.. VER FIGURA 7.-
.LA OSTEOSINTESIS INTERNA PRIMARIA:
( ENDOMEDULARES – PLACA CON TORNILLOS,
TORNILLOS, CLAVO-PLACA… ), SON OSTEOSINTESIS,
EN DONDE EL MATERIAL TOMA CONTACTO CON EL
FOCO DE FRACTURA. VER FIGURA 7.-
Y COMO DECIAN, LOS GRANDES PROFESORES, ESTO
ERA COMO HECHAR NAFTA A UN INCENDIO. (
POR ESO EN LAS TIPO 2, Y 3 SE UTILIZAN EL ENYESADO
– TRACCION, O LOS TUTORES EXTERNOS ). LOS
TUTORES EXTERNOS (OSTEOSINTESIS EXTERNA), NO
TOCAN NADA DEL FOCO DE FRACTURA. VER
FIGURA 6.-
.IGUALMENTE, HOY EN DIA ESTA DESCRIPTO EN EL
MUNDO, EL CIERRE PRIMARIO, CON OSTEOSINTESIS
INTERNA PRIMARIA; EN LAS FRACTURAS TIPO 2, Y 3.
POR SUPUESTO, QUE ESTADISTICAMENTE LAS
INFECCIONES, SON MAYORES.
 8.- CONCLUSIONES.

A MAYOR: .LONGITUD DE LA HERIDA . PRESENCIA DE

TEJIDOS NECROTICOS Y, DE CUERPOS EXTRAÑOS:
MAYOR PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES.

EN LAS FRACTURAS TIPO 1: SE PUEDE REALIZAR

CIERRE PRIMARIO, CON OSTEOSINTESIS INTERNA
PRIMARIA. MUY BAJO, NIVEL DE INFECCIONES.

EN LAS FRACTURAS TIPO 2 Y, 3 : LO MEJOR, ES

REALIZAR CIERRE SECUNDARIO, CON
ESTABILIZACION DEL FOCO DE FRACTURA; Y EN UN
SEGUNDO TIEMPO: OSTEOSINTESIS INTERNA, CON
CIERRE PRIMARIO.

PARA REALIZAR ESTE SEGUNDO TIEMPO, CIERRE

TOTAL DE LA HERIDA, MAS OSTEOSINTESIS INTERNA:
- HAY QUE ESPERAR DE 7 A 10 DIAS, Y OBSERVAR, TODOS
LOS DIAS, LOS SIGUIENTES PARAMETROS:

- QUE LA HERIDA ESTE BIEN.

- QUE EL PACIENTE NO TENGA FIEBRE.
- QUE LOS PARAMETROS DE LABORATORIO, SEAN
NORMALES.
9.-. FASE PREHOSPITALARIA.

- NUNCA REDUCIR LA FRACTURA, TRATANDO DE

ALINEARLA AL EJE ANATOMICO DEL CUERPO; SI AUN
NO ESTA ENTRENADO PARA ELLO. DADO QUE PUEDE
PRODUCIR UNA COMPLICACION NEUROLOGICA Y/O
VASCULAR QUE NO EXISTE. ES PREFERIBLE,
TRASLADAR AL PACIENTE, CON LA FRACTURA
EXPUESTA, CON SUS DESVIACIONES EN LOS EJES DE LA
MISMA.

- LA URGENCIA, ES LA VASCULAR.

- SI LA MISMA YA EXISTE, POR EJEMPLO: FRACTURA

EXPUESTA DE TIBIA, CON COMPROMISO DE LA
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR ( LA CUAL ESTA
LESIONADA, Y SANGRANDO ). QUE DEBO HACER:

- NUNCA TORNIQUETE: SU UNICA INDICACION, ES LA

AMPUTACION TRAUMATICA DE UN MIEMBRO.

- REALIZAR VENDAJE COMPRESIVO, SOBRE LA REGION

SANGRANTE.
COMO SE, SI DICHO VENDAJE COMPRESIVO,
ES EFECTIVO?

- SI DENTRO DEL MINUTO A DOS MINUTOS, EL VENDAJE

COMPRESIVO, SE MANCHA DE SANGRE: SIGNIFICA QUE
NO ES EFECTIVO.

- PROCEDER A SACAR EL VENDAJE, Y REALIZAR

COMPRESION DIGITAL SOBRE LA ARTERIA
SANGRANTE, CON GUANTE ESTERIL, Y UNA GASA,
COMPRESA O APOSITO.

- OJO, CON LOS EXTREMOS PROXIMAL Y DISTAL DE LA

FRACTURA, COMO ASI TAMBIEN CON LAS ESQUIRLAS
OSEAS. ACTUAR CON CUIDADO: PARA NO PINCHARSE, Y
ADQUIRIR ENFERMEDADES COMO HEPATITIS “B”,
H.I.V.,…. RECORDAR LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD.
FIGURA 1.-
IMAGEN DE UNA FRACTURA EXPUESTA DEL TERCIO DISTAL
DE PIERNA. VEMOS LA LESION DE TODOS LOS TEJIDOS
BLANDOS, Y LA EXPOSICION DE LA TIBIA.
FIGURA 2.-
.RADIOGRAFIA, DE UNA FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y
PERONE, EN SU TERCIO DISTAL.
FIGURA 3.- IMAGEN DE UNA FRACTURA EXPUESTA DE LA
DIAFISIS FEMORAL. MECANISMO: DE ADENTRO HACIA
AFUERA. EL HUESO LESIONA TODOS LOS TEJIDOS BLANDOS,
HASTA EXPONERSE AL EXTERIOR: MUSCULO-
APONEUROSIS-TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y PIEL.
FIGURA 4.-
. METODO DE ESTABILIZAR LA FRACTURA EXPUESTA. EL
ENYESADO. EN ESTE CASO BOTA LARGA, POR FRACTURA
EXPUESTA DE TIBIA Y PERONE.
FIGURA 5.-
. METODO DE ESTABILIZAR EL FOCO DE FRACTURA
EXPUESTA. LA TRACCION: ESQUELETICA, O DE PARTES
BLANDAS. EN ESTE CASO: TRACCION ESQUELETICA
TRANSCALCANEA. FRACTURA DE TIBIA Y PERONE.

FIGURA 6.-
. METODO DE ESTABILIZAR UNA FRACTURA EXPUESTA, ES
EL TUTOR EXTERNO. EL MISMO PUEDE SER UTILIZADO,
COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FRACTURA
EXPUESTA, O COMO TRATAMIENTO TRANSITORIO; PARA
LUEGO UTILIZAR UNA OSTEOSINTESIS INTERNA COMO:
ENDOMEDULARES, PLACAS CON TORNILLOS, ETC…

FIGURA 7.-
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA, CON
OSTEOSINTESIS INTERNA: EN ESTE CASO CON
ENDOMEDULAR.
.OTRAS IMÁGENES.
FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA, A NIVEL DISTAL.

.OTRAS IMÁGENES.
FRACTURA EXPUESTA EN MIEMBRO SUPERIOR, A NIVEL DEL
CODO. HERIDA GRAVISIMA.
. BIBLIOGRAFIA.

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PHILADELPHIA, 1988.
- GUSTILO, R.B. Y ANDERSON, J.T. TRATAMIENTO DE LAS
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