AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DE VITRIFICACIÓN EMBRIONARIA

Yo_________________________________________________________________RUT_______________________

y mi cónyuge/pareja_____________________________________________ RUT ________________________

(Acepto / rechazo) __________________la vitrificación de los embriones obtenidos luego de una Fertilización In Vitro
(FIV) en Clínica de la Mujer y Medicina Reproductiva.

Si decidiera rechazar la Vitrificación embrionaria, se me ha explicado claramente y entiendo y acepto que el número
de ovocitos a inseminar será el mínimo correspondiente a mi caso clínico y mi diagnostico, con objeto de disponer
solo de dos embriones para la transferencia.

Entiendo que Clínica de la Mujer y Medicina Reproductiva es un centro acreditado por la Red Latinoamericana de
Reproducción Asistida para realizar tratamientos de infertilidad de alta complejidad y que cuenta con los elementos
para realizar técnicas de criopreservación de gametos y/o embriones a través de la técnica denominada vitrificación.

El / los embriones serán sometidos al procedimiento de vitrificación, es decir, un tipo de criopreservación ultrarápida.
El objetivo de este procedimiento es tener la posibilidad de optar por otra (s) transferencia (s) cuando sera oportuno
de acuerdo con mi decisión y la indicación del médico tratante.

Entiendo que durante el proceso de congelación y descongelación la sobrevida de algunos o la totalidad de estos
embriones puede verse afectadas debido a factores propios de ellos más que a factores derivados del tratamiento
médico y/o al procedimiento de laboratorio. Comprendo además, que no existen garantías de que al descongelar
el/los embriones estos continúen su desarrollo.

Sabemos que en la experiencia internacional, los embarazos resultantes de criopreservación, no aumentan las
posibilidades de que el o los recién nacidos tengan alguna malformación así como tampoco mayores complicaciones
durante el embarazo y parto.

La posibilidad de embarazo depende de numerosos factores entre otros, la edad de la mujer y los años de
infertilidad y fluctúa alrededor del 45%. Asimismo, las posibilidades de aborto espontáneo son similares a la de la
población general que son alrededor de un 15% y también relacionadas con la edad materna.

Se me ha explicado que la recomendación es transferir máximo 2 embriones, esto con el objeto de disminuir la
posibilidad de embarazos múltiples de alto grado (sobre 2 fetos). Entiendo que en la población general existe un 3-
4% de recién nacidos con alguna malformación lo que no aumenta en los embarazos logrados a través de FIV así
como tampoco las complicaciones obstétricas.

Se me ha informado que los embriones criopreservados no serán destruidos ni desechados, por lo cual aceptamos
toda responsabilidad respecto de su mantenimiento asumiendo los costos correspondientes que me han sido
informadas. En caso de no querer realizarme una trnsferencia con estos embriones y de no querer continuar con el
mantenimiento de los mismos, debemos manifestarlo a través de una carta notarial para la donación de ellos;
entendemos que en este caso la donación será anónima.
Clínica de la Mujer dispone de las instalaciones adecuadas y seguras para la mantención de los embriones
criopreservados pero entendemos que eventos fortuitos (incendio, terremoto, explosiones, inundaciones, ataque
terrorista) no manejables ni predecibles podrían alterar o destruir los tanques de criopreservación, por lo que en una
circunstancia como estas la liberamos de toda responsabilidad.

Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en nuestros datos de contacto, dado que si durante más de 6
meses no existe comunicación, ubicación y/o pago, Clínica de la Mujer puede proceder a la donación de estos
embriones.

Estoy en conocimiento que, al final del tratamiento, puedo solicitar al médico tratante un resumen con los detalles
del procedimiento realizado.

Entiendo que puedo solicitar una copia de esta autorización a mi médico tratante o a la matrona coordinadora.

Autorizo a los profesionales de Clínica de la Mujer y Medicina Reproductiva a utilizar los datos contenidos en mi ficha
clínica para comunicar resultados a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. Entiendo que los datos serán
entregados en forma anónima.

Certificamos haber entendido la totalidad de lo expuesto anteriormente y liberamos a la Unidad de Medicina

Reproductiva de toda responsabilidad ligada al éxito o fracaso de este procedimiento y al devenir de un posible
embarazo en el futuro.

Nombre paciente:______________________________________________________

Firma y huella dactilar ____________________________

Nombre pareja:________________________________________________________

Firma y huella dactilar _____________________________

Médico _____________________________________ Firma __________________________

En Viña Del Mar, _______de ___________________ de 20_____