1

NO
Bulan

NOMOR KTP
NAMA
JK
(L/P)
TGL LAHIR

DIABETES
HIPERTENSI
JANTUNG
STROKE
ASMA
KELUARGA

KANKER
RIWAYAT PTM PADA

KOLESTROL
DIABETES
HIPERTENSI
JANTUNG
STROKE
ASMA
DIRI SENDIRI

KANKER
RIWAYAT PTM PADA

KOLESTROL
YA

TIDAK

< 5 PORSI/HARI
MEROKOK SAYUR
MAKAN

>PORSI/HARI
SEHARI
Tahun

< 30 MENIT/HARI
FISIK

> 30 MENIT / HARI

AKTIVITAS
FAKTOR RESIKO PERILAKU

YA

TIDAK
ALKOHOL
KURANG KONSUMSI

BAIK (<130/80 mmHg)

SEDANG (130 - 139 / 80

-90 mmHg)
TEKANAN DARAH

BURUK ( > 140/90 mmHg)

BAIK (80-144 mg/dl)

SEDANG (145-199 mg/dl)

SEWAKTU
GULA DARAH

BURUK (>200 mg/dl)

BAIK<150 mg/dl
KOLESTROL
DARAH TOTAL
POSBINDU PTM …………
REKAPITULASI HASIL PENGUKURAN FAKTOR RESIKO
 Pemegang Program PTM
Puskesmas ……………...……….

(……………..…………………..……..)
Nip. ……...………...……………….
SEDANG 150-189 mg/dl

KOLESTROL
DARAH TOTAL
BURUK > 190 mg/dl

KURUS <18,5 TM ………….

NORMAL 18,5-22,9

BB LEBIH 23-24,9

OBESITAS 1 ( 25-27 )

INDEKS MASA TUBUH

OBESITAS 2 (> 27 )

W(≤80 cm)

BAIK
TOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

P(≤90cm)

W(>80 cm)
LINGKAR PERUT

BURUK

P(<90 cm)

DITEMUKAN
KRITERIA FAKTOR RESIKO PTM

TIDAK DITEMUKAN
PADA
TIDAK
NORMAL
BENJOLAN

PAYUDARA

NORMAL NILAI PREDIKSI

> 80 % (ltr/mnt)

TIDAK NORMAL NILAI

ARUS PUNCAK

PREDIKSI < 80% (ltr/mnt)

EKSPIRASI ( APE)

POSITIF
INSPEKSI

NEGATIF
ASETAT (IVA)
VISUAL ASAM

POSITIF
KADAR
ALKOHOL

NEGATIF
PERNAPASAN

POSITIF
TES

URINE

NEGATIF
AFETAMIN

NORMAL

KATARAK

G. REFRAKSI
(-/+)
TES PENGLIHATAN

LAIN-LAIN
TIDAK NORMAL

NORMAL

TULI
TAJAM

TIDAK
NORMAL
PENDENGARAN

LAIN-LAIN
 BANDUNG,………………
KADER POSBINDUN PTM

……………………………………….