Ruangan :

Tanggal Pengamatan :
Jam Pengamatan :

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah dan Komponen Darah

No Indikator Penilaian YA TIDAK

Petugas melakukan kebersihan tangan
1.
sebelum memakai APD
Pemakaian APD : sarung tangan, masker
2.
(APD yang sesuai)
Limbah : tabung darah dibuang ke kantong
3.
kuning (kotak sampah kuning)
4. Darah dibuang ke spoelhock
Petugas melakukan kebersihan tangan
5.
sesudah tindakan
Rata - rata
Ruangan :
Tanggal Pengamatan :
Jam Pengamatan :

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah

No Indikator Penilaian YA TIDAK

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
1.
penghasil limbah
Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong
2.
plastik kuning
Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam
3.
kantong plastik hitam
4. Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah non infeksius segera dibawa ke tempat
5.
pembuangan sementara rumah sakit
Limbah infeksius segera dibawa ke tempat
6.
pembuangan sementara rumah sakit
7. Limbah cair ditampung ke derijen
8. Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pembersihan tempat penampungan sementara
9.
RS dengan menggunakan desinfektan
Rata - rata
Ruangan :
Tanggal Pengamatan :
Jam Pengamatan :

Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Tidak menutup jarum suntik bekas pakai
2. Tidak memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
3. Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain gunakan kontainer / bengkok
4. Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5. Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
dibuang ke tempat penyimpanan sampah
sementara
Rata – rata
Ruangan :
Tanggal Pengamatan :
Jam Pengamatan :

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

1. A. FASILITAS CUCI TANGAN
A.1. FASILITAS

1. Air mengalir
2. Tersedia handscrub
3. Ada sabun anti septik
4. Tersedia wastafel
5. Tersedia kran air
6. Ada tissue cuci tangan
7. Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1. Benar 6 tahapan cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien
4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
septic/aseptic
5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien
B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG
TANGAN
1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan
septic/aseptic
2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena
cairan tubuh pasien
3. Segera lepas bila tidak di gunakan
Rata-rata