PERBAIKAN DOKUMEN KPS

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH MEMENUHI EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

KPS. 1. EP. 1 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi Kelengkapan rapat, hasil evaluasi dan Juli-September
1 pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf prasyarat staf dan jabatan revisi. 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan.

KPS. 1. EP. 2 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi Adanya bukti perencanaan SDM Juli-September
pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf renstra yang sudah ada, dan dalam peningkatan kompetensi , 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan. menetapkan perencanaan SDM pengetahuan, keterampilan dan
2 dalam 5 tahun ke depan pengembangan layanan medik dan
non medik

KPS. 1. EP. 3 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi adanya SOP dan Peraturan yang Juli-September
pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf renstra yang sudah ada, dan dihasilankan dalam rangka 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan. menetapkan perencanaan SDM pengembangan pengetahuan,
3 dalam 5 tahun ke depan keterampilan dan pendidikan staf

KPS. 1.1. EP. 3 ( Tanggung jawab setiap staf Setiap kepala unit membuat uraian tugas Mengevaluasi uraian tugas yang Adanya uraian tugas terbaru dan Juli 2017
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas sesuai dengan yang dikerjakan oleh sudah ada, dan menetapkan seseuai dengan rincian tugas masing-
yang mutakhir.) unitnya uraian tugas yang baru sesuai masing unit
dengan rincian uraian tugas yang
4 dibuat oleh masing-masing unit

KPS. 2. EP. 2 ( Pimpinan rumah sakit
mengembangkan dan mengimplementasikan
proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan
5 staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit.)
Melaksanakan prosedur proses Mengevaluasi, membuat dan Adanya kebijakan tentang instrumen Juni 2017
rekrutmen dan evaluasi staf baru sesuai menjalankan prosdur rekrutmen evaluasi staf baru dan SPOnya
dengan bidangnya serta ada SPOnya dan evaluasi staf baru
tentang evaluasi tersebut.

KPS. 3. EP. 1 ( Rumah sakit menggunakan proses
6 menjalankanya
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 3. EP. 2( Rumah sakit menggunakan proses
7 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 3. EP. 3 ( Rumah sakit menggunakan proses
8 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 3. EP. 4 ( Rumah sakit menggunakan proses
9 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 3. EP. 5 ( Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
10
KPS. 4. EP. 1 ( Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
11
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )
Membuat SPO tentang tingkat
pengetahuan dan keterampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien dan
Menyusun instrumen evaluasi staf klinis
baru
Memastikan pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien
Membuat SPO frekuensi evaluasi yang
berkelanjutan untu staf baru
Melakukan review dan revisi instrumen
evaluasi staf klinis dengan melibatkan
KSM dan Komite Medik, melakukan
sosialisasi dan menetapkan proses
evaluasi setiap staf medis. Pengisian form
evaluasi oleh staf medis disetujui oleh
Ka.KSM dan Dir. Medik., melaporkan hasil
evalusi kepada direksi
Pembuatan SPO tentang mengetahui
tingkat pengetahuan dan ketrampilan staf dan menetapkan prosedur yang untuk mencocokkan pengetahuan
non klinis dengan persyaratan.
Membuat dan mensosialisasikan Adanya SPO dan bukti sosialisasi Juli 2017
SPO tentang tingkat tentang tingkat pengetahuan dan
pengetahuan dan keterampilan keterampilan staf klinis dengan
staf klinis kebutuhan pasien dan
menjalankanya
Membuat dan mensosialisasikan adanya instrumen evaluasi staf klinis Juli 2017
instrumen evaluasi staf baru baru dan laporan hasil evaluasinya
Mengevaluasi kebijakan dan Adanya adanya hasil evaluasi Agustus 2017
prosedur tenang pengetahuan terhadap pengetahuan dan
dan keterampilan staf baru ketermapilan staf klinis
Mengevaluasi kebijakan dan Adanya SPO frekuensi evaluasi yang Agustus 2017
prosedur tenang pengetahuan berkelanjutan untu staf baru
dan keterampilan staf baru
Mengevaluasi kebijakan dan Adanya adanya hasil evaluasi Agustus 2017
prosedur tenang pengetahuan terhadap pengetahuan dan
dan keterampilan staf baru ketermapilan staf klinis
Evaluasi prosedur yang telah ada Adanya SPO dan proses evaluasi Agustus 2017
baru dan ketrampilan staf nonklinis
dengan persyaratan jabatannya.

KPS. 4. EP. 2 ( Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
12
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )
13
KPS. 5. EP. 5 ( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
KPS. 5. EP. 7 ( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
14
Membuat instrumen evaluasi staf non
klinis yg spesifik dan membuat SPOnya.
Melengkapi file kepegawaian staf medis
dengan hasil evaluasi kinerja
Melakukan standarisasi file kepegawaian, Evaluasi file kepegawain yan ada,
dan menetapkan daftar file yg harus
dicantumkan pada file kepegawaian serta
mengupdatenya
Sosialisasikan dan melaksanakan Adanya SPO dan proses evaluasi staf Agustus 2017
proses evaluasi staf non klinis non klinis.
berkala. Mebuat Laporan hasil
evaluasinya
Evaluasi file kepegawain yan ada, Agustus 2017
dan melakukan perbaiakan
file kepegawaian staf medis lengkap
dengan hasil evaluasi kinerja
File kepegawaia teristandarisasi Agustus 2017
dan melakukan perbaiakan dan tetap mutakhir

KPS. 6. EP. 3 ( Rencana susunan kepegawaian
15
rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh
para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
16
KPS. 6.1. EP. 1 (Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
17
KPS. 6.1. EP. 2 (Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
KPS. 8. EP. 3 ( Setiap staf memperoleh pendidikan sesuai kebutuhan pasien atau persyaratan Evaluasi dan menetapkan
dan pelatihan yang in-service berkelanjutan,
18
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
Mentetapkan rencana susunan
kepegawaian yang berupa proses
kebutuhan jumlah, jenis dan kualifikasi
staf dalam penyusunan pegawai.
Membuat instrumen monitoring dan
jadwal monitoring rencana penempatan
staf
Melakukan proses review dan revisi
tentang susunan kepegawaian
Membuat rencana program diklat staf
jabatan yang dihasilkan dari TNA.
Evaluasi rencana susunan
kepegawainan untuk
pengembangan karyawan
Tetapkan instrumen monitoring
dan jadwal monitoring.
Sosialisasikan dan terapkan
perencanan staf
Mengadakan rapat koordinasi
antara Bagian SDM dengan
Kepala Bagian untuk evaluasi
susunan pegawai
rencana program diklat yang
sesuai kebutuhan pasien dan
prasyarat jabatan yang telah
dibuatu
Adanya kebijakan dan atau prosedur Agustus 2017
penetapan proses kebutuhan jumlah,
jenis dan kualifikasi staf dalam
penyusunan pegawai.
Adanya hasil monitoring dan Agustus 2017
sosialisasi perencanaan penempatan
staf
Kelengkapan rapat dan adanya hasil Juli 2017
proses review dan revisi tentang
susunan kepegawaian
Adanya bukti diklat sesuai dengan Agustus 2017
kebutuhan pasien dan persyaratan
jabatan

KPS. 8.3. EP. 1 ( Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit,
19
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang
mensubsidi.)
KPS. 8.3. EP. 5 ( Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang
20
mensubsidi.)
KPS. 8.4. EP. 5 ( Rumah sakit menyediakan
program kesehatan dan keselamatan staf.)
21
KPS.10. EP. 3 ( Rumah sakit mempunyai tujuan
22 yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf
medis untuk menerima pasien dan memberikan
pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.)
KPS.11. EP. 1 ( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
23
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS. 11. EP. 2 ( Rumah Sakit menggunakan proses pelaksanaan OPPE. Serta membuat
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
24
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Memastikan pendidikan profesional Kebijakan dan SPO pengawasan Agustus 2017
kesehatan yang dilakukan di internal RS Evaluasi dan membuat kebijakan program diklat
sesuai dengan pedoman yang ditetapkan tentang parameter pendidikan
RS. Islam Banjarmasin
yang dilakukan oleh RS. Islam
Banjarmasin
Membuat dan menetapkan cara/ Agustus 2017
mekanisme supervisi yang dipersyaratkan
untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan. Evaluasi dan membuat kebijakan
tentang parameter pendidikan adanya mekanisme supervisi untuk
setiap jenis dan tingkat pelatihan.
yang dilakukan oleh RS. Islam
Banjarmasin Juga adanya Hasil supervisi dan
laporan supervisi dan adanya tindak
lanjut perbaikan atas hasil supervisi.
Koordinasi dan Membuat kebijakandan Koordinasi dengan Tim PPI dan Agustus 2017
SPO tentang evaluasi, konseling dan mensosialisasikan kebijkan yang
tindak lanjut terhadap staf yg terpapar telah dibuat dan Adanya SPO tentang evaluasi,
penyakit infeksius . mendokumentasikannya konseling dan tindak lanjut dari staf
yang terpapar penyakit infeksius
serta ada dokumentasinya.
Mendokuemntasikan semua RKK staf Sosialisasi dan evaluasi RKK staf Adanya dokumentasi tentang Agustus 2017
medis dan menyebarkan dokumen RKK medis sosialisasi RKK staf medis.
tsb ke seluruh unit2 pelayanan.
Membuat dan menetapkan instrumen Sosialisasi dan melaksanakan Adanya dokumentasi tentang Agustus 2017
OPPE bersama KSM dan Komite Medik. penilaian OPPE kepada setiap penilaian OPPE kepada setiap staf
staf medis minimal setahun medis
sekali.
Membaut dan menetapkan SPO Koordinasi dengan Komite Adanya instrumen OPPE dan SPO Agustus 2017
Medik, evaluasi kebijakan yang pelaksanaanya.
instrumen OPPE bersama KSM dan ada dan sosialisi
Komite Medik.
 Mencari dan menjadikan literatur ilmu Evaluasi kualitas dan Adanya standar kualitas dan Agustus 2017
KPS. 11. EP. 3 ( Rumah Sakit menggunakan proses kedokteran terupdate sebagai data pengetahuan staf medis keamanan pelayanan kepada pasien
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk komparatif dalam mlakukan penilaian yang dilakukan staf medis
25 OPPE staf medis
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS. 11. EP. 4 ( Rumah Sakit menggunakan proses Mentetapkan data indikator medik Evaluasi dan sosilaisasi indikator Adanya data komplikasi asuhan Agustus 2017
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk (clinical outcome indicator) per KSM medik per KSM medik berupa data indikator medik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan minimal 2 indikator (high volume per KSM.
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf & high risk) dalam melakukan
26 medis.) penilaian OPPE staf medis

Melengkapi file kredensial dengan data Memastikan file kredensial Adanya file kredensial dengan data Agustus 2017
KPS. 11. EP. 5 ( Rumah Sakit menggunakan proses hasil OPPE staf medis dilengkapai dengan hasil OPPE hasil OPPE staf medis
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk staf medis
27
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS.14. EP. 1 ( Rumah sakit mempunyai standar Membuat program PMKP di masing- Mengadakan pelatihan Bukti pelatihan dan adanya program Agustus 2017
prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi masing satuan kerja . Serta melaksanaan pembuatan program kerja dan PMKP di masing-masing satuan kerja.
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, program PMKP tsb yang tersurat pada menetapkan program kerja unit
28 termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila instrumen penilaian kinerja staf.
dibutuhkan.)

Membuat instrumen penilaian kinerja staf Evaluasi dan sosialisasi insrumen Adanya instrumen penilaian kinerja Agustus 2017
KPS. 14. EP. 2 ( Rumah sakit mempunyai standar perawat yang spesifik. penilaian kinerja staf perawat perawat yang spesifik
29 prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
Membuat program partisipasi staf Evaluasi dan menetapkan Adanya bukti program partisipasi Agustus 2017
profesional di dalam peningkatan mutu program partisipasi staf peningkatan mutu rumah sakit
KPS.17. EP. 1 ( Rumah sakit mempunyai proses rumah sakit profesional lain dalam kegiatan
30 peningkatan mutu rs
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
 Membuat instrumen penilaian kinerja staf Adanya instrumen penilaian kinerja Agustus 2017
Kesehatan lainnya yang spesifik. staf kesehatan lainnya yang spesifik
31 KPS. 17. EP. 2 ( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.) Evaluasi
Melengkapi file kepegawaian berisi data Evaluasi data file kepewaian file kepegawaian berisi data Agustus 2017
peningkatan mutu. peningkatan mutu.
32 KPS. 17. EP. 3 ( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
 PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Direksi dan Kabag. Adm
Umum

Direksi dan Kabag. Adm

Umum

Direksi dan Kabag. Adm

Umum

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Ketua Pokja

Kabag Adm. Umum

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Komite Medik

Ketua Pokja
Ketua Pokja

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kabag Adm. Umum

Kepala Unit Diklat

Kepala Unit Diklat

Kepala Unit Diklat

Tim PPI

Komite Medik

Komite Medik

Komite Medik
Komite Medik

Komite Medik

Komite Medik

Kepala Unit Diklat

Komite Keperawatan.

Kepala Subbagian SDM

Ketua Pokja

Kepala Subbagian SDM

 Standar/Element Waktu Penanggung Jawab
No. Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Ket.
Penilaian
1. HPK 1 EP.4 (Rumah Sakit Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi tentang Semua formulir edukasi Juli - Pok.Ja HPK & Kepala
bertanggung jawab untuk staff pelayanan atas hak pasien. pemahaman hak pasien harus terisi lengkap. Agustus seluruh pelayanan
memberikan proses yang dengan membuat POA dan 2017
mendukung hak pasien dan Harus ada ruang edukasi 2. Monitoring dandaftar
dokumentasikan evaluasi
hadirke
keluarganya selama dalam lapangan.
staff.
pelayanan)

2. HPK. 1.1 EP.1 (Pelayanan Melakukan perbaikan dan Membuat SOP sesuai Semua SOP sesuai Juni Pok.Ja HPK
dilaksanakan dengan penyempurnaan SOP sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
penuh perhatian dan dengan tata naskah.
menghormati nilai – nilai
pribadi dan kepercayaan
pasien)

3. HPK 1.1 EP.2 (Pelayanan Melakukan sosialisasi tentang 1. Sosialisasi adanya SOP 1. Semua staff memahami Juni – Pok.Ja HPK & Kepala
dilaksanakan dengan SPO identifikasi & menghormati identifikasi dan menghormati tentang SOP identifikasi Agustus unit seluruh pelayanan
penuh perhatian dan nilai – nilai dan kepercayaan nilai – nilai dan kepercayaan dan menghormati nilai – 2017
menghormati nilai – nilai pasien dan keluarga. pasien dan keluarga. nilai dan kepercayaan
pribadi dan kepercayaan pasien dan keluarga.
pasien)
2. Monitoring lapangan. 2. Semua formulir
pelayanan kerohanian terisi
4. Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
HPK 1.1.1 EP.1 ( Rumah sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
sakit mempunyai proses
untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan
keluarga untuk pelayanan
kerohaniawan atau
sejenisnya berkenaan
dengan agama dan
kepercayaan pasien )

5. HPK 1.1.1 EP.2 (Rumah Mendokumentasikan bukti bahwa Membuat kebijakan dan SPO Pembuatan SPO dan semua Juli Kerohanian
sakit mempunyai proses Rumah Sakit telah memberikan untuk penyelenggaraan petugas memahami
untuk berespon terhadap pelayanan kerohanian. pelayanan kerohanian agama
permintaan pasien dan non muslim dengan
keluarga untuk pelayanan mendatangkan kerohaiawan
kerohaniawan atau sesuai agama dan
sejenisnya berkenaan kepercayaannya
dengan agama dan
kepercayaan pasien )

6. HPK 1.2 EP.1 ( Pelayanan Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi kepada petugas Semua petugas rekam Juli – Po.Ja HPK & Kepala
menghormati kebutuhan kepada staff rekam medik dalam rekam medik tentang medik memahami dalam Agustus Rekam Medik.
privasi pasien ) mengidentifikasi harapan dan pemahaman mengidentifikasi pengisian identifikasi 2017
kebutuhan privasi selama harapan dan kebutuhan privasi harapan dan kebutuhan
pelayanan dan pengobatan. selama pelayanan dan privasi selama pelayanan
pengobatan. dan pengobatan didalam
status pasien.
2. Melakukan monitoring
dan evaluasi kelapangan.
7. HPK 1.3 EP.2 ( Rumah
Sakit mengambil langkah
untuk melindungi barang
milik pasien dari pencurian
atau kehilangan )
8. HPK 1.3 EP.3 ( Rumah
Sakit mengambil langkah
untuk melindungi barang
milik pasien dari pencurian
atau kehilangan )
Melakukan sosialisasi dan edukasi
kepada staff rekam medik tentang
kewajiban rumah sakit untuk
melindungi barang milik pasien.
Tingkatkan pemahaman petugas
terkait tentang regulasi dan
tanggung jawab rumah sakit
terhadap barang milik pasien.
1. Sosialisasi kepada petugas Semua petugas rekam Juli - Pok.Ja HPK, Kepala
rekam medik tentang medik memahami dalam Agustus Rekam medik & security
melindungi barang milik mengedukasi tentang
pasien didalam general tanggung jawab rumah
concent. sakit dalam melindungi
barang milik pasien.
2. Monitoring formulir
penitipan barang berharga
milik pasien.
1. Pengadaan lemari beserta Seluruh petugas terkait 6 Bulan Pok.Ja HPK, Unit
kuncinya untuk tempat memahami. pengadaan pelayanan pengadaan
penitipan barang milik pasien lemari dan barang.
yang diletakkan di bagian brankas.
keamanan.

Sosialisasikan tentang kegiatan 2. Pengadaan brankas untuk

9. HPK 1.4 EP.1 ( Pasien
dilindungi dari kekerasan
fisik )
10. HPK 1.4 EP.2 ( Pasien
dilindungi dari kekerasan
fisik )
penitipan barang berharga. penitipan barang berharga
milik pasien yang diletakkan
di keuangan.
Memperbaiki panduan identifikasi 3. Memperbaiki panduan
pemberian perlindungan barang perlindungan harta benda
milik pasien. sesuai arahan.
Melakukan perbaikan SOP sesuai Membuat SOP sesuai Semua SOP sesuai Juni Pok.Ja HPK
dengan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
Mengoptimalkan pelaksanaan 1. Melakukan monitoring Semua staff terkait sudah Juni Security
SPO terkait perlindungan pasien daerah rawan. melakukan monitoring
bayi, anak, manula atas kekerasan 2. Mengadakan CCTV di berkelanjutan.
fisik. daerah rawan.
3. Monitoring pasien
kelompok beresiko.
11. HPK 1.4 EP.3 ( Pasien Membuat SPO tentang 1. Membuat SPO tentang Semua pengunjung Juli Security
dilindungi dari kekerasan penggunaan identitas pengunjung mekanisme pengawasan melaporkan identitasnya
fisik ) rumah sakit dan mekanisme terhadap pengunjung, tamu, kepada petugas keamanan.
pengawasan. pasien, dan keluarga.
Buku monitoring tamu,
pengunjung dan penunggu
pasien terisi setiap hari
beserta arsipnya.
12. HPK 1.4 EP.4 ( Pasien Membuat SPO monitoring lokasi Melakukan monitoring Lokasi terpencil atau Juli Security
dilindungi dari kekerasan terpencil. terhadap lokasi rumah sakit terisolasi sudah
fisik ) terpencil. terminitoring oleh petugas
keamanan.

Membuat daftar areal beresiko.

13. HPK 1.5 EP.1 ( Anak – Membuat SPO monitoring lokasi Melakukan monitoring Lokasi terpencil atau Juli Security
anak individu yang cacat, terpencil. terhadap lokasi rumah sakit terisolasi sudah
manula dan lainnya yang terpencil. terminitoring oleh petugas
beresiko mendapatkan keamanan.
perlindungan yang layak.)
14. HPK 1.5 EP.2 ( Anak – Membuat daftar kelompok Melakukan monitoring Daftar kelompok yang Juli Security
anak individu yang cacat, beresiko. terhadap kelompok yang beresiko sudah terisi
manula dan lainnya yang beresiko.
beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)

15. HPK 1.5 EP.3 ( Anak – Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi tentang Semua staff memahami Juli - Pok.Ja HPK & Kepala
anak individu yang cacat, kepada staff tentang SPO pemahaman perlindungan tentang SPO perlindungan Agustus seluruh unit pelayanan
manula dan lainnya yang perlindungan pasien secara pasien secara berkala kepada pasien dari tindakan
beresiko mendapatkan berkala. staff. kekerasan.
perlindungan yang layak.)
2. Dokumentasikan bukti
kegiatan
16. HPK 2 EP.3 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi ulang 1. Sosialisasi ulang tentang Semua staff memahami Juli – Pok.Ja HPK & Kepala
mendukung hak pasien dan kepada staff tentang pemberian SPO & formulir pemberian tentang SPO dan formulir Agustus seluruh unit pelayanan
keluarga berpartisipasi layanan second opinion layanan second opinion. pelayanan second opinion.
dalam proses pelayanan )
2. Mendokumentasikan hasil Terdokumentasi hasil
kegiatan. kegiatan.
17. HPK 2.4 EP.1 ( Rumah Lengkapi panduan, SPO dan 1. Memperbaiki panduan 100 % assessment nyeri Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
sakit mendukung hak pelaksanaan manajemen nyeri dan SPO manajemen nyeri. dan re-assessment bulan harus seluruh unit pelayanan
pasien terhadap asesment sesuai dengan ketentuan. 2. Membuat formulir re- terlaksana dan di review
yang sesuai manajemen assessment nyeri. terdokumentasi dalam
nyeri yang tepat ) status.
18. HPK 2.4 EP.2 ( Rumah Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi dan edukasi Seluruh staff keperawatan Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
sakit mendukung hak tentang manajemen nyeri kepada kepada staff secara berkala memahami tentang bulan harus seluruh unit pelayanan
pasien terhadap asesment staff. tentang manajemen nyeri. manajement nyeri dan di review
yang sesuai manajemen terdokumentasi didalam
2. Meningkatkan
nyeri yang tepat ) status pasien.
pemahaman kepada staff
bagaimana mengatasi masalah
nyeri kepada pasien.
3. Terdokumentasi bukti
kegiatan.
19. HPK 3 EP.2 ( Rumah sakit
memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarganya mengenai
proses menerima dan
bertindak terhadap
keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk
20. HPK 3 EP.3 ( dalam
berpartisipasi Rumahproses
sakit
memberikan
ini ) penjelasan
kepada pasien dan
keluarganya mengenai
proses menerima dan
bertindak terhadap
keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien
dan hak
21. HPK pasien
3 EP.4 untuk sakit
( Rumah
berpartisipasi dalam
memberikan penjelasan proses
ini )
kepada pasien dan
keluarganya mengenai
proses menerima dan
bertindak terhadap
keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses
ini )
Melakukan sosialisasi tentang
SPO & alur penanganan
komplain.
Membuat SPO tentang
penanganan komplain sesuai
Grade
Membuat SPO tentang
penanganan komplain sesuai
dengan Grade ( A, B, C ) dan
lamanya waktu penyelesaian
Melibatkan pasien dan keluarga
dalam menyelesaikan masalah
komplain.
1. Melaksanakan Telaah komplain pasien Setiap Pok.Ja HPK & Petugas
penanganan komplain sesuai telah dilakukan sesuai bulan harus pengaduan.
dengan grade komplain dengan gradenya di review
( Grade A, B, C ) dan lamanya
waktu menyelesaikan
komplain ( Grade A 1 x 24
Jam , Grade B dalam
2. Melakukan 3 hari,
dokumentasi
grade C dalam 7 hari )
1. Sosiaslisasi kepada Seluruh staff memahami Juli - Pok.Ja HPK, Petugas
seluruh staff tentang tentang SPO penyelesaian Agustus Pengaduan Masyarakat &
penyelesaian komplain sesuai komplain sesuai dengan seluruh staff
dengan Grade (A, B, C) dan Grade ( A, B, C ) dan
lamanya waktu penyelesaian. lamanya waktu
penyelesaian.
2. Dokumentasi bukti Terdokumentasi didalam
kegiatan. petugas pengaduan
masyarakat.
1. Pasien dan keluarga Terdokumentasi hasil Setiap Pok.Ja HPK & Petugas
dilibatkan dalam penyelesaian dengan bulan harus pengaduan masyarakat.
menyelesaikan masalah. melibatkan pasien dan di review
keluarga
2. Mendokumentasikan hasil
penyelesaian komplain dan di
tanda tangani oleh pihak
keluarga.
22. HPK 6.1 EP.3 ( Pasien dan Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
keluarganya menerima sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran,
pengobatan, dan para
pemberi pelayanan
sehingga mereka dapat
membuat keputusan
tentang pelayanan )

23. HPK 6.2 EP.1 ( Rumah Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
Sakit menetapkan sesuai sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
proses, dalam konteks
undang – undang dan
budaya yang ada tentang
orang lain yang dapat
memberikan persetujuan )

24. HPK 6.4 EP.3 ( Informed Membuat formulir informed 1. Membuat formulir Semua informed concent Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
concent diperoleh sebelum concent sebelum penggunaan Informed Concent sebelum terdokumentasi didalam bulan harus seluruh unit pelayanan
operasi, anastesi, darah atau produk darah. tindakan pemberian darah atau status pasien. di review perawatan.
penggunaan darah atau produk darah.
product darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang 2. Sosialisasikan kepada
beresiko ) seluruh staff tentang formulir
terkait.
25. HPK 6.4 EP.4 ( Informed Membuat formulir informed 1. Membuat formulir Semua informed concent Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
concent diperoleh sebelum concent sebelum tindakan dan informed concent sebelum terdokumentasi didalam bulan harus seluruh unit pelayanan
operasi, anastesi, pengobatan yang beresiko. tindakan dan pengobatan yang status pasien. di review perawatan.
penggunaan darah atau beresiko tinggi.
product darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang 2. Sosialisasikan kepada
beresiko ) seluruh staff tentang formulir
terkait.
 STANDAR /ELEMEN
NO PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1 SKP.I.( Rumah sakit Sudah ditindaklanjuti dengan
mengembangkan merevisi Form permintaan
pendekatan untuk pemeriksaan laboratorium
memperbaiki /
meningkatkan
ketelitian identifikasi
pasien. ) Tingkatkan pemahaman seluruh
staf tentang risiko apabila tidaK
dilakukan identifikasi pasien
sebelum mengambil darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form Setiap hari Ka Unit Laboratorium
kelapangan permintaan pemeriksaan
laboratorium pasien sudah terisi
lengkap dan benar
Sosialisasi ulang semua perawat dan petugas yang Setiap bulan Kabid. Keperawatan, Ka. Instalasi
Implementasi SKP terkait dengan pelayanan pasien Penunjang
kepada seluruh staf memahami pentingnya
terkait terutama identifikasi pasien sebelum
Perawat dan petugas mengambil darah dan specimen
laboratorium lain untuk pemeriksaan klinis

Berkoordinasi dengan Setiap bulan Kabid. Keperawatan,Ka. Instalasi

bagian Diklat dalam Penunjang, Kabag SDM Diklat
upaya pelatihan/ semua perawat dan petugas yang
penyegaran kembali terkait dengan pelayanan pasien
tentang Patient memahami pentingnya
Safety/SKP identifikasi pasien sebelum
mengambil darah dan specimen
lain untuk pemriksaan klinis

2 SKP.III.( Rumah sakit Sudah ditindaklanjuti dengan Sosialisasi ulang semua petugas farmasi Setiap bulan Ka. Instalasi Penunjang Farmasi
mengembangkan merevisi Kebijakan dan SPO Implementasi SKP memahami kebijakan dan atau
suatu pendekatan tentang Kebijakan Pelayanan kepada seluruh staf prosedur proses
untuk memperbaiki / Kefarmasian terkait terutama petugas identifikasi,lokasi,pemberian
meningkatkan farmasi label,dan penyimpanan obat2
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-
yang perlu diwaspadai alert))
(high-alert))
 keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
(high-alert))

Setiap bulan Ka. Instalasi Penunjang Farmasi

Tingkatkan pemahaman seluruh
staf tentang kebijakan dan atau
prosedur proses identifikasi,l
okasi, pemberian label,dan
penyimpanan obat2 yang perlu
diwaspadai (high-alert))
Berkoordinasi dengan semua petugas farmasi
memahami kebijakan dan atau
bagian Diklat dalam prosedur proses
upaya pelatihan/ identifikasi,lokasi,pemberian
penyegaran kembali label,dan penyimpanan obat2
tentang Patient yang perlu diwaspadai (high-
Safety/SKP alert))

3 ( Rumah sakit Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi Obat high alert sudah tersimpan Setiap hari Ka. Instalasi Penunjang Farmasi
mengembangkan Pelaksanaan kebijakan dan atau kelapangan di akses terbatas dan ditandai
suatu pendekatan prosedur proses identifikasi, dengan red line
untuk memperbaiki / lokasi, pemberian label,dan
meningkatkan penyimpanan obat2 yang perlu
keamanan obat-obat diwaspadai (high-alert))
yang perlu diwaspadai
(high-alert))
Obat high alert sudah ditandai
dan diberi label dengan stiker

4 SKP.IV.( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi kepada Semua pasien yang akan Setiap kasus Ka Instalasi Kamar Bedah
mengembangkan staf terkait tentang kebijakan dan seluruh staf terkait dioperasi diberi tanda centang pasien
suatu pendekatan atau prosedur proses penandaan terutama dokter ( Ö ) pada anggota tubuh yang operasi
untuk memastikan lokasi operasi operator tindakan akan dilakukan tindakan operasi
tepat lokasi, tepat operasi , perawat dan
prosedur, dan tepat pasien atau keluaraga
pasien operasi ) pasien tentang SPO
penandaan lokasi operasi
Ada bukti form penandaan
lokasi operasi pada berkas RM
pasien sudah terisi lengkap dan
benar
5 ( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi ulang semua petugas tim operasi yaitu Setiap bulan Ka Instalasi Kamar Bedah
mengembangkan staf Instalasi Kamar Bedah tentang Implementasi prosedur dokter operator, dokter anastesi
suatu pendekatan penerapan Sign In, Time Out dan peneraoan Sign In, Time dan perawat sirkuler yang terkait
untuk memastikan Sign Out dan pengisian form Out dan Sign Out dan dengan pelaksannan tindakan
tepat lokasi, tepat surgical safety check list pengisian surgical safety operasi pada pasien
prosedur, dan tepat check list kepada seluruh menerapankan Sign In, Time Out
pasien operasi ) staf terkait terutama Tim dan Sign Out dan mencatat
operasi lengkap kegiatan yang dilakukan pada
form surgical safety check list

Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan time out di kamar
bedah
Ada bukti semua form surgical Setiap bulan Ka Instalasi Kamar Bedah
safety check list sudah terisi
Perawat sirkuler harus lengkap dan benar
mengingatkan Dokter
operator dan dokter
anastesi untuk mengisi
dan menandatangani
form surgical safety
check list

6 SKP.VI.( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi kepada semua pasien yang beresiko jatuh Setiap bulan Kabid. Keperawatan
mengembangkan staf perawat tentang assessment perawat tentang SPO dilakukan assessment ulang oleh
suatu pendekatan ulang terhadap pasien yang assessment ulang perawat sesuai SPO
untuk mengurangi beresiko jatuh terhadap pasien yang
risiko pasien dari beresiko jatuh
cedera karena jatuh )
Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form Setiap bulan Kabid. Keperawatan
pengisian form assessment ulamg terhadap
assessment ulamg pasien yang beresiko jatuh sudah
terhadap pasien yang terisi lengkap dan benar
beresiko jatuh

7 ( Rumah sakit Mengidentifikasi langkah-langkah sosialisasi kepada semua perawat dan petugas yang
mengembangkan pencegahan dan pengamanan perawat dan petugas terkait dengan pelayanan pasien
suatu pendekatan bagi pasien yang dianggap berisiko yang terkait dengan memahami tindakan pencegahan
untuk mengurangi jatuh pelayanan pasien risiko jatuh Setiap bulan Kabid. Keperawatan
risiko pasien dari tentang langkah-langkah
cedera karena jatuh.) pencegahan pasien risiko
jatuh
mengembangkan pencegahan dan pengamanan
suatu pendekatan bagi pasien yang dianggap berisiko
untuk mengurangi jatuh
risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)

Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form langkah-

pengisian form langkah- langkah pencegahan dan
langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang Setiap bulan Kabid. Keperawatan
pengamanan bagi pasien dianggap berisiko jatuh sudah
yang dianggap berisiko terisi lengkap dan benar
jatuh
 STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN
No. METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
PENILAIAN EP
1 PPI. 4.( Pimpinan rumah Membuat usulan berupa Menyampaikan RBA yang RBA yang telah dibuat dan 1 bulan PPI
sakit menyediakan RBA yang mencakup telah dibuat kepada disampaikan kepada
sumber daya yang cukup semua anggaran untuk pimpinan rumah sakit pimpinan rumah sakit
untuk mendukung kebutuhan rumah sakit disetujui
program pencegahan dan khususnya program PPI
pengendalian infeksi.)

2 PPI. 4.( Pimpinan rumah Membuat usulan ke Menyampaikan usulan Manajemen menyetujui 1 tahun Direksi
sakit menyediakan manajemen agar semua agar semua unit usulan agar semua unit
sumber daya yang cukup unit menggunakan menggunakan menggunakan
untuk mendukung komputerisasi untuk komputerisasi untuk komputerisasi untuk
program pencegahan dan pengelolaan data PPI pengelolaan data PPI ke pengelolaan data PPI
pengendalian infeksi.) manajemen dengan cara menyediakan
komputer dimasing-
masing unit

3 PPI. 5.( Rumah sakit Membuat jadwal program Koordinasi dengan Unit Terlaksananya imunisasi 6 bulan Unit SDM, tim PPI, dan
menyusun dan imunisasi pegawai RS SDM dan vaksin untuk pegawai IPCN
menerapkan program
yang komprehensif untuk
mengurangi risiko dari
infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
dan tenaga pelayanan
kesehatan.)
 Melakukan review secara Monev ke lapangan Tersedianya laporan 2 minggu IPCN
menyeluruh dan teratur review secara konsisten
terhadap data HAIs

4 PPI. 6.( Rumah sakit Melakukan semua Monev ke lapangan dan Semua data telah 1 bulan IPCN
menggunakan pengumpulan data untuk koordinasi dengan IPCLN dikumpulkan, dianalisa
pendekatan berdasar segera membuat dan dievaluasi
risiko dalam menentukan analisaatau evaluasi
fokus dari program
pencegahan dan
pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah
pencegahan,
pengendalian dan
pengurangan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.)

5 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan MONEV Kebijakan Metode pembersihan alat Setiap bulan IPCN
menurunkan risiko infeksi edukasi bahwa metode penanganan peralatan di dimasing masing
dengan menjamin pembersihan alat ruang rawat pelayanan sudah sesuai
pembersihan peralatan dimasing masing dengan typenya
dan sterilisasi yang pelayanan harus sesuai
memadai serta dengan typenya
manajemen laundry dan
linen yang benar.)
6 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan Monev ke lapangan dan Semua petugas laundry 6 bulan Ka. Unit Laundry dan IPCN
menurunkan risiko infeksi edukasi tentang koordinasi dengan IPCLN patuh menggunakan APD
dengan menjamin pemakaian APD yang dengan benar
pembersihan peralatan tepat dan benar
dan sterilisasi yang
memadai serta
manajemen laundry dan
linen yang benar.)

7 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan proses Monev kelapangan Semua metode 1 bulan IPCN, tim PPI dan Unit
menurunkan risiko infeksi koordinasi pengawasan pembersihan, disinfeksi Kesling
dengan menjamin yang menjamin bahwa dan sterilisasi sama di
pembersihan peralatan semua metode seluruh rumah sakit
dan sterilisasi yang pembersihan, disinfeksi
memadai serta dan sterilisasi sama di
manajemen laundry dan seluruh rumah sakit
linen yang benar.)

Melakukan pelabelan Monev ke lapangan dan Semua alat-alat steril 1 bulan IPCN
tanggal sterilisasi dan koordinasi dengan IPCLN telah mempunyai label
tanggal kadaluarsa dan Kepala Unit sterilisasi dan tanggal
Keperawatan kadaluarsa
8 PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan Melakukan sosialisasi dan Monev kelapangan Semua kebijakan Setiap bulan IPCN
dan prosedur untuk edukasi secara terus terlaksana secara terus
mengidentifikasi proses menerus semua kebijakan menerus
pengelolaan perbekalan agar dilaksanakan
yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila
peraturan dan
perundangan
mengijinkan.)

9 PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan Melakukan monev pada Monev kelapangan Semua kebijakan yang Setiap bulan IPCN
dan prosedur untuk semua kebijakan terlaksana secara terus
mengidentifikasi proses menerus telah dilakukan
pengelolaan perbekalan Monev
yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila
peraturan dan
perundangan
mengijinkan.)
10 PPI. 7.2.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan MONEV pengelolaan Pengelolaan sampah Setiap bulan IPCN dan Unit Kesling
menurunkan risiko infeksi pembuangan sampah pembuangan sampah infeksius dan cairan tubh
dengan pembuangan infeksius dan cairan tubuh infeksius dan cairan tubuh sudah dikelola sesuai
sampah yang tepat. ) dengan prosedur yang dengan prosedur
sesuai untuk
meminimalisasi risiko
penularan

Memaksimalkan fungsi Semua limbah cair 1 tahun Direksi

IPAL dialirkan ke IPAL

Pengadaan incinerator Tersedia incinerator untuk 1 tahun Direksi

mengelola sampah
infeksius
11 PPI. 7.3. Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan Menyempurnakan Semua petugas Sudah terlaksana IPCN
mempunyai kebijakan dan edukasi secara terus kebijakan dan SPO mengetahui kapan safety
prosedur pembuangan menerus agar semua tentang pembuangan box dibuang
benda tajam dan jarum. petugas paham tentang sampah benda tajam dan
kapan isi saftybox dibuang jarum (kapan isi safety
box dibuang)
12 PPI. 7.5.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan Monev Adanya laporan monev Situasional Tim PPI
mengurangi risiko infeksi dan penilaian Risiko kebijakan/pedoman/ renovasi secara berkala
di fasilitas selama dan dampak renovasi atau panduan/ kreteria resiko dan dokumen hasil
demolisi/pembongkaran, kontruksi terhadap akibat dampak renovasi pelaksanaan pemantauan
pembangunan dan kualitas udara dan atau pekerjaan kualitas udara akibat
renovasi.) kegiatan pencegahan dan pembangunan dampak renovasi.
pengendalian infeksi (konstruksi) dan Renovasi.

13 PPI. 8.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan Membuat ruang isolasi Ruang isolasi khusus 1 tahun Direksi
menyediakan penghalang pasien infeksi khusus untuk infeksi untuk infeksi menular
untuk pencegahan menular lengkapi dengan telah dibuat dan lengkapi
(barrier precaution) dan fasilitasnya sesuai standar dengan fasilitasnya sesuai
prosedur isolasi yang standar
melindungi pasien,
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
14 ( Rumah sakit Menetapkan kebijakan Membuat dan Kebijakan dan prosedur 3 bulan Tim PPI dan IPCN
menyediakan penghalang dan prosedur yang mensosialisasikan yang mengatur
untuk pencegahan mengatur bagaimana cara kebijakan dan prosedur bagaimana cara
(barrier precaution) dan mengelola pasien dengan yang mengatur mengelola pasien dengan
prosedur isolasi yang infeksi airborne untuk bagaimana cara infeksi airborne untuk
melindungi pasien, jangka waktu pendek mengelola pasien dengan jangka waktu pendek
pengunjung dan staf ketika ruangan infeksi airborne untuk ketika ruangan
terhadap penyakit bertekanan negatif tidak jangka waktu pendek bertekanan negatif tidak
menular dan melindungi ada ketika ruangan ada telah terlaksana
dari infeksi pasien yang bertekanan negatif tidak
immunosuppressed, ada
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)

15 ( Rumah sakit Menetapkan strategi Membuat, melaksanakan Sudah mempunyai 1 bulan Direksi, Tim PPI dan IPCN
menyediakan penghalang untuk berurusan dengan dan mensosialisasikan strategi untuk berurusan
untuk pencegahan arus pasien dengan strategi untuk berurusan dengan arus pasien
(barrier precaution) dan penyakit yang menular dengan arus pasien dengan penyakit yang
prosedur isolasi yang dengan penyakit yang menular
melindungi pasien, menular
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
16 ( Rumah sakit
menyediakan penghalang
untuk pencegahan
(barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang
melindungi pasien,
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
17 PPI. 9.( Sarung tangan,
masker, proteksi mata dan
peralatan proteksi lainnya,
sabun dan desinfektan
tersedia dan digunakan
secara benar bila
diperlukan.)
18 PPI.10.1.( Rumah sakit
menelusuri risiko infeksi,
infeksi dan
kecenderungan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.)
Monitoring secara rutin Monev ke lapangan Sudah dilakukan monev 1 bulan IPCN
untuk pasien infeksius
yang membutuhkan
isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan
bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi
HEPA yang diakui bisa
digunakan.
Melakukan edukasi secara Sosialisasi, edukasi, Sudah dilakukan Sudah terlaksana IPCN
terus menerus tentang monitoring dan koordinasi Sosialisasi, edukasi,
pentingnya cuci tangan secara terus menerus monitoring dan koordinasi
dengan arah yang benar tentang pentingnya cuci
tangan dengan arah yang
benar
Melakukan penelusuran Monev ke lapangan Sudah melakukan 1 bulan IPCN
pada semua unit yang penelusuran pada semua
beresiko infeksi unit yang beresiko infeksi
Setiap ada kasus HAIs Sosialisasi kasus HAIs Hasil pengukuran Setiap bulan PPI
dilakukan analisa dan keseluruh ruangan dikomunikasikan kepada
rencana tindak lanjut seluruh ruangan
19 PPI.10.3.( Rumah sakit Menata ulang proses Koordinasi dengan unit terkSudah menata ulang 3 bulan Tim PPI dan IPCN
menggunakan informasi untuk menurunkan risiko proses untuk menurunkan
risiko, angka dan infeksi ke level serendah risiko infeksi ke level
kecenderungan untuk mungkin berdasarkan serendah mungkin
menyusun atau analisis data berdasarkan analisis data
memodifikasi proses
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan ke level yang
serendah mungkin.)

20 PPI.10.6.( Rumah sakit Membuat laporan Pembuatan laporan Sudah membuat laporan 6 bulan Tim PPI dan IPCN
melaporkan informasi analisis dan berdasarkan data yang analisis dan
tentang infeksi ke pihak mengirimkannya ke dinkes terkumpul dan ke dinkes mengirimkannya ke dinkes
luar, Kementerian kota serta ke kemenkes kota untuk mengirimkan kota serta ke kemenkes
Kesehatan atau Dinas pusat laporan pusat
Kesehatan )

21 ( Rumah sakit melaporkan Melakukan tindak lanjut Koordinasi dengan unit terkSudah menindaklanjuti 6 bulan Tim PPI dan IPCN
informasi tentang infeksi yang benar terhadap laporan dari Kementerian
ke pihak luar, laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kementerian Kesehatan Kesehatan atau Dinas Kesehatan
atau Dinas Kesehatan ) Kesehatan
22 PPI.11.( Rumah sakit Mengembangkan Seluruh staf sudah harus Melakukan edukasi 6 bulan Diklat dan PROMKES
memberikan pendidikan program pencegahan dan dilatih PPI kepada pasien dan
tentang praktik pengendalian infeksi keluarga dengan cara
pencegahan dan dengan menyertakan membagikan leaflet
pengendalian infeksi seluruh staf dan
kepada staf, dokter, profesional lain, pasien
pasien dan keluarga serta dan keluarga
pemberi layanan lainnya
ketika ada indikasi
keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)

23 ( Rumah sakit Memberikan pendidikan Seluruh pasien dan Semua pasien dan 6 bulan Diklat dan PROMKES
memberikan pendidikan tentang praktik PPI keluarga di edukasi keluarga sudah
tentang praktik kepada staf, dokter, tentang PPI mendapatkan pendidikan
pencegahan dan pasien dan keluarga tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
kepada staf, dokter,
pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya
ketika ada indikasi
keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)