LAMPIRAN:

KP4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : .................................................... NIP…………………………...
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................
4. Agama : ..........................................................
5. Kebangsaan : ..........................................................
6. Pangkat /Gol /Status : ..........................................................
Kepegawaian
7. Jabatan Struktural : ..........................................................
8. Pada Instansi : ..........................................................
9. Masa Kerja Golongan : .......Tahun.......Bulan,
Masa kerja tambahan : ….. Tahun.......Bulan
Masa kerja Seluruhnya.......Tahun.......Bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah No 30 Tahun 2015 dengan Gaji Pokok
Rp. .........................Mulai...............
11. Alamat/TempatTinggal : ..........................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -Sebulan
c. Mempunyai pensiun/pension janda : Rp. - Sebulan
d. Kawin sah dengan:
Tanggal Penghasilan
NamaIsteri/SuamiTanggungan Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan Sebulan

e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu:

I. Anak kandung........( ..... ) orang (ak), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak kandung........( ..... ) orang (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
f. Jumlah anak seluruh........( ..... ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Toboali, ....................................
Mengetahui, Yang menerangkan
KepalaSekolah

........................................ ........................................
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk daftar
gaji.

Status Anak TidakMendapat LahirdariPerkawinan Keterangan

1. Bea Siswa/Darma
(ak) Tanggal Belum Pernah Bersekolah/ Siswa Tanggal 1. Diangkat menurut
No Nama Nama
Lahir Kawin Kuliah pada Nama Ayah Meninggalkan /
(at) 2. Ikatan Dinas Ibu a. Putusan Pengadilan
ceraikan Ayah/Ibu
(aa) b. Hukum Adopsi

II. Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Anak Mendapat Bekerja

1. Bea Siswa /Darma
(ak) Tanggal Belum Pernah Bersekolah/ Siswa atau
No Nama Keterangan
Lahir Kawin Kuliah pada
(at) 2. Ikatan Dinas Tidak Bekerja
(aa)

A. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan penghasilan negeri yang telahdisahkan

B. Supaya diisiikan anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : ..........................................................
b. NIP : ..........................................................
c. Pangkat/Golongan : ..........................................................
d. Jabatan/Pekerjaan : ..........................................................
e. Satuan Organisasi : ..........................................................
f. Instansi : ..........................................................
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
h. Jenis Kelamin : ..........................................................
i. Agama : ..........................................................
j. Alamat : ..........................................................

II. SUSUNAN KELUARGA

a. ISTERI/SUAMI
Tanggal TandaTangan
No Nama Tanggal Lahir Alamat
Perkawinan Suami
1 2 3 4 5 6

b. ANAK

No Nama TanggalLahir Nama Ayah/Ibu Keterangan

1 2 3 4 5

Toboali, ...................................
Mengetahui, Hormat Saya
Kepala Sekolah

........................................ ........................................
NIP. NIP.