Nomor

Revisi ke

Berlaku tanggal

DOKUMEN

MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS JIKEN KABUPATEN BLORA

Disahkan oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Jiken

BASRI, S.Kep.M.Si
NIP.19670204 198511 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS JIKEN

Jln. Raya Blora - Cepu KM. 13 Kecamatan Jiken Blora Tlp. (0296)525275

1
 MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS JIKEN KABUPATEN BLORA TAHUN 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas kecamatan Jiken terletak di pusat kota kecamatan. Letaknya yang
relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/kantor lain seperti kantor
UPTD TK/SD, Koramil, Kantor Depag, Sekolah SD dan SMP dan Pasar induk
Kecamatan Jiken memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Jiken masih membawahi 3 Puskesmas
Pembantu, 7 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa
promotif, preventif, kuratif.
Puskesmas Jiken beralamat Jalan Raya Blora- Cepu Km. 13, Desa Jiken,
Kecamatan Jiken Kabupaten Blora, dengan penduduk 37.3369 orang penduduk.
Puskesmas Jiken dengan karyawan 52 orang, terdiri dari terdiri dari dua orang
dokter umum, satu orang dokter gigi, 2 orang pendidikan S1 Keperawatan. 7 orang
bidan Puskesmas, 11 orang bidan desa, 1 orang D3 Perawat, 4 orang D4 Perawat, 1
orang tenaga analis, 1 orang D 3 gizi, 1 orang sanitarian,1 orang perawat gigi 1 orang
Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan latar belakang kebidanan, 1 orang Sarjana
Ekonomi, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan.

b. Visi Organisasi
Menuju Masyarakat Kecamatan Jiken Sehat dan Mandiri

c. Misi Organisasi
1) Memberikan Pelayanan Kesehatan Dasar yang Berkualitas Sesuai Dengan
Standart Pelayanan.
2) Meningkatkan Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat
3) Mempermudah Akses dan Keterjangkauan Masyarakat terhadap Pelayanan
Kesehatan
4) Mengutamakan Kepuasan Pelanggan

2
 d. Struktur Organisasi

KEPALA PUSKESMAS
KEPEGAWAIAN
(PIMPINAN)

RUMAH TANGGA
TIM MUTU KA. TATA USAHA

(SEKRETARIS) KEUANGAN

SIMKA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

UKM ESSENSIAL
UKM PENGEMBANGAN UKP JEJARING DAN JARINGAN

PROMKES LANSIA BP. UMUM PUSTU BLEBOH

DAN UKS PUSTU KETRINGAN

KIA,KB,IMUNISASI UKK BP. GIGI KETRINGAN

PUSTU
LINGKUNGAN SINGONEGORO

GIZI KES.ORGA KIA / KB SINGONEGORO

BIDAN DESA
DAN IMUNISASI
NGLOBO
P2P UKKES.JIWA UGD 24 jam BIDAN DESA

OLAH RAGA CABAK

BIDAN DESA
PERKESMAS GIZI
NGLEBUR
BIDAN DESA

KESLING MAMPU
PERSALINAN JANJANG
BIDAN DESA

FARMASI JIKEN
BIDAN DESA

GENJAHAN
LABORATORIUM BIDAN DESA

JIWOREJO
BIDAN DESA

BANGOAN

3
 e. Motto :
SEHATI
f. Tata nilai :
Untuk mendorong motivasi kerja dan kesungguhan dalam mencapai kinerja
akan diperlukan suatu nilai-nilai yang disepakati bersama .
Tata nilai tersebut adalah :
1. Santun
Santun dalam melayani pasien
2. Edukatif
Selalu mengembangkan inovasi dan keilmuan sesuai bidangnya guna
memperbaiki pelayanan
3. Harmonis
Selalu menjalin kerjasama yang baik diantara semua karyawan di UPTD
Puskesmas Jiken
4. Amanah
Mendapatkan kepercayaan dari masyarakat untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan
5. Tanggap
Berespon cepat dan tepat terhadap segala permasalahan kesehatan
6. Ikhlas
Menjalankan tugas sesuai tupoksinya

2. Kebijakan mutu :
a. Kami manajemen Mutu dan seluruh karyawan Puskesmas Jiken berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. Kami berkomitmen
meningkatkan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.

3. Proses Pelayanan
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu Pelayanan Klinis atau UKP
(Upaya Kesehatan Perorangan) baik di dalam gedung (pengobatan umum) maupun
diluar gedung (pusling atau pustu) dan Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) baik
didalam gedung (penyuluhan, pojok sanitasi, gizi dsb) maupun luar gedung (promosi
kesehatan, pemeriksaan tempat-tempat umum dsb).

4
 Secara kegiatan kedua inti Pelayanan ini tampak terpisah namun sebenarnya
kedua jenis kegiatan ini saling terkait, tergantung dan saling mempengaruhi kinerja
masing.

KEBIJAKAN MUTU

P H
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A A

S R

I DALAM GEDUNG A

E P D P
O
N E K A
PEM FAR
LABOR U
/ N UMUM MASI N
ATORI M
P D UM E P
N
E A PEM GIGI T E
A
L F S L
I
A T A

N A N

G R KIA GIZI P2P PROM G

KES
G A G

A N A

N N

KIA GIZI P2P PROM PENGO

KES BATAN

LUAR GEDUNG

MANAJEMEN SUMBER DAYA,

SUPLIER

5
B. PENGERTIAN

Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan-persyaratan berdasarkan

karakteristik yang dimiliki satu produk. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat
kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan
standar profesi dam standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang
tersedia, wajar, efisien, dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat.

C. RUANG LINGKUP :
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi : Persyaratan umum sistem menejemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi :
1. Jenis Layanan UKP :
a. Pelayanan Umum,
b. Pelayanan Gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta
Immunisasi,
d. Pelayanan Gizi,
e. Pelayanan Sanitasi,
f. Pelayanan Farmasi,
g. Laboratorium
h. UGD
i. Rawat Inap
j. PONED
2. Jenis layanan UKM:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
e. Pos Bindu
f. UKK
g. Kelas Ibu hamil
h. Inspeksi Sanitasi
i. Kesehatan Olah raga
j. Puskesmas Keliling
k. Pencegahan dan Pengendalian penyakit Menular
l. PERKESMAS

6
 Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

D. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas Jiken dalam membangun
system manejemen mutu untuk penyelanggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan perorangan/klinis.

E. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
2. Permenkes 75 / 2014 tentang Puskesmas,
3. Perda Kabupaten Blora No. 6 / 2010 tentang Retribusi Puskesmas.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2014,
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Upaya
Kesehatan Dasar tahun 2014.

F. Istilah dan Definisi

No Istilah Definisi operasional

1 Pelanggan Orang yang menggunakan/ memanfaatkan layanan
puskesmas Jiken secara tetap di Puskesmas Jiken
2 Kepuasan Pelanggan Perasaan nyaman dan aman yang dirasakan oleh pennguna
layanan di puskesmas Jiken
3 Pasien Orang sakit yang mempergunakan pelayanan kesehatan
puskesmas Jiken
4 Koreksi Pembetulan / perbaikan dalam penyusunan dokumen di
Puskesmas Jiken
5 Tindakan korektif Kebijakan yang diambil untuk memperbaiki layanan di
Puskesmas Jiken
6 Tindakan Preventif Kebijakan pencegahan terhadap kejadian yang tidak
diinginkan dan atau potensial cedera.
7 Pedoman Mutu Panduan untuk peningkatan mutu layanan di Puskesmas
Jiken
8 Dokumen Sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
dipergunakan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

9 Rekaman Segala sesuatu yang dapat menjadi bukti pelaksanaan

kegiatan

7
10 Efektifitas Dicapainya keberhasilan dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan
11 Efisiensi Ketepatan cara dalam menjalan kan sesuatu.
12 Proses Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang,
keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan
sesuatu
13 Sasaran Mutu Petugas dan penerima layanan
14 Perencanaan Mutu Perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
15 Sarana Gedung dan bangunan puskesmas Jiken
16 Prasarana Peralatan dan sarana lain yang mendukung proses layanan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

8
 Puskesmas Jiken menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sitem ini disusun untuk memastikan telah
diteraapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat atau pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PERENCANAAN(P1), PELAKSANAAN(P2) DAN PENGAWASAN(P3) PUSKESMAS

PERENCANAAN ( P1)

Perencanaan di Puskesmas mencakup semua kegiatan termasuk Upaya Kesehatan Pokok

maupun Upaya Kesehatan Penunjang yang disusun oleh Puskesmas sebagai Rencana Tahunan
Puskemas yang dibiayai oleh Pemerintah daerah, Pemerintah Pusat serta sumber lainnya.

Perencanaan di Puskesmas disusun melalui 4 tahap. Yaitu :

1. Tahap Persiapan

Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
Perencanaan di Puskesmas Jiken agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan dengan cara :

1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusunan Perencanaan

2. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman Perencanaan kepada Tim agar dapat
memahami pedoman tersebut

3. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan.

2. Tahap Analisis Situasi

Tahap ini dimaksud untuk memperoleh infomasi mengenai keaadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan. Tim
yang telah disusun melakukan pengumpulan data umum dan data khusus.

1. Data Umum

9
 a) Peta Wilayah kerja serta faskes ( format 1) data wilayah mencakup luas wilayah,
jumlah desa/dusun/RT/RW, jarak desa dengan Puskesmas.

b) Data Sumber Daya Puskesmas (termasuk Puskesmas Pembantu dan bidan di

desa, mencakup :

C) Data Peran serta masyarakat (mencakup jumlah Posyandu, kader, dukun bayi dan
tokoh masyarakat.

d) Data Penduduk dan sarana program pencakup jumlah penduduk seluruhnya

berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur (sesuai sasaran program)sosio
ekonomi, pekerjaan, pendidikan, keluarga miskin (presentase diditiap desa)

e) Data sekolah mencakup jumlah siswa , jumlah sekolah, jumlah dokter kecil
klasifikasi sekolah UKS, jumlah guru UKS dll.

F) Data Kesehatan Lingkungan mencakup data rumah sehat, TPM, TPU, TPS SAB,
jamban keluaga dan pembuangan air limbah.

2. Data Khusus ( hasil Penilaian Kinerja )

a) Status Kesehatan terdi dari :

* Data Kematian

* Kunjungan Kesakitan

* Pola Penyakit yaitu 10 besar Penyakit terbesar yang diketemukan

b) Kejadian Luar biasa dapat dilihat dari Lap W 1

c) Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 (satu) tahun dapat dilihat dari lap
Penilaian kinerja Puskesmas

d) Hasil survey

3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ).

Dalam menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dilaksanakan dengan memperhatikan

hal-hal sbb :

a. Tujuan menyusun Rencana Kegiatan adalah untuk mempertahankan kegiatan yang

sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih
bermasalah.

b. Rencana kegiatan yang baru menyesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah

Puskesmas

Penyusunan RUK terdiri dari 2 (dua) langkah yaitu Analisa Masalah dan Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

10
 1. Analisa Masalah.

Analisa masalah dapat dilakukan melalui kesepakatan kelompok Tim Penyusun

Perencanaan Puskesmas Jiken

2. Penyusunan Rencana usulan Kegiatan (RUK)

Rencana usulan kegiatan diperoleh dari masing-masing penanggung jawab upaya

kemudian diprioritaskan kepada program yang mempunyai daya ungkit kepada

keberhasilan.

4. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )

Tahap penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK dilaksanakan secara bersama

terpadu dan terentregrasi sesuai dengan azas penyelenggaraan Puskesmas terpadu.

Langkah-langkah Penyusunan RPK adalah :

a. Mempelajarii alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan Rencana Usulan kegiatan

(RUK) yang diusulkan

c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan dilaksanakan
serta sumberdaya pendukung menurut bulan dan lokasi

d. Mengadakan Lokakarya Mini tahunan untuk membahas ksepakan RPK

e. Membuat RPK yang sudah disusun dalam bentuk matriks

PELAKSANAAN(P2)

Setelah tahap perencanan Puskesmas selesai akan diwujudkan dalam bentuk DIPA anggaran
yang akan disyahkan oleh DPR sebagai DPA tahun Berjalan, tahapan selanjutnya menentukan
POA tahunan sebagai rencana pelaksanaan kegiatan sesuai RPK oleh masing –masing
pelaksana. Dari POA tahunan disederhanakan kembali menjadi POA bulanan yang berisi
kegiatan sesuai dengan 3H 1 P, prioritas masalah kritis menjadi kegiatan utama oleh masing –
masing Pelaksana.

PENGAWASAN (P3)

Pengawasan terhadap kegiatan Puskesmas secara keseluruhan akan dilaksanakan oleh

Manajemen Puskesmas secara Kontinyu dengan Program Monitoring dan Evaluasi yang
dilakukan sesuai jadwal yang telah ditentukan. Monev dari kepala Puskesmas meminta
laporan dari Penanggung jawab Upaya, penanggung jawab upaya meminta laporan dari
program dibawahnya.

11
 Waktu pelaksanaan Monev dilakukan untuk kegiatan Rutin pada Mini Lokakarya Bulanan,
kemudian Kegiatan pemberdayaan masyarakat dilakukan Monev pada MiniLokakarya Lintas
Sektoral yang dilakukan minimal 2x dalam setahun.

Monev yang dilakukan menggunakan model P(plan), D(do), C(chek), A(Action) sebagai
siklus berkesinambungan untuk mencapai dan memperbaiki sistem sehingga kegiatan dapat
tercapai sesuai target yang telah ditentukan.

C. Pengendalian dokumen :
Pengendalian dokumen diatur di dalam Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas
Jiken tahun 2016, No. PD/002/I/2016.

D. Tanggung Jawab Manajemen:

1. Komitmen Manajemen :
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
dan memiliki komitmen untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
2. Fokus pada sasaran/pasien :
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan
yang meliputi pelanggan internal (pasien) dan pelanggan eksternal (keluarga dan
masyarakat luas). Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu :
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis / UKP dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran kinerja /mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien dan 1 disetiap layanan klinis
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

12
 f. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung Jawab, wewenang :

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis,
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
3) Kewenangan : bersama dengan kepala puskesmas melakukan penilaian
mutu, memberikan masukan untuk rencana tindak lanjut, memonitor,
mengevaluasi kegiatan program.
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat Puskesmas:
1) ADMEN
2) UKM
3) UKP
Sesuai dengan keputusan kepala dinas kabupaten Blora nomor
00004.b/061/DKK/2016 tanggal 4 Januari 2016 sebagaimana terlampir.
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
d. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas selaku Ketua tim Mutu menunjuk drg. Happy Sulistyowati
Susilo, MM sebagai wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1) Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara,
2) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan,
3) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
6. Komunikasi internal

13
 Komunikasi internal dilakukan dengan cara Apel setiap hari kerja , minilokakarya yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuan, diskusi, Whatapps, sms, memo, telepon dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
7. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan.
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

D. Manajemen sumber daya

1. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
1. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi :
(Permenkes 75/2014)
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2. Kegiatan UKM Pengembangan
1) Pelayanan UKK
2) Pelayanan Kesehatan lansia
3) Pelayanan Kesehatan Olah raga
4) Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), kefarmasian dan laboratorium
1). Pelayanan pemeriksaan umum
2). Pelayanan Kesehatan gigi mulut
3). Pelayanan KIA/KB
3). Pelayanan UGD
4). Pelayanan Persalinan

14
 5). Pelayanan Rawat Inap
6). Pelayanan kefarmasian
7). Pelayanan Laboratorium
4. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
2) Puskesmas Keliling
3) Bidan Desa
4) Jajaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya

2. Pengelolaan sumber daya manusia

1) Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,
proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi
yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2) Penyediaan sumber daya manusia
a. Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
berdasarkan pola ketenagaan
b. Pola ketenagaan disusun berdasar Angka Beban kerja yang meliputi
Penghitungan beban kerja admen, UKP, UKM , jejaring disertai Kompetensi
masing –masing disesuaikan dengan Permenkes 75/2014.
c. Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Blora
d. Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Blora kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Ka TU Puskesmas
e. Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi
a. Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
b. Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam undangan
dari pihak terkait
3) Infrastruktur
a.Belanja Modal
1. Merencanakan kebutuhan puskesmas baik SDM, sarana, Prasarana, Alat
Medis dan Non Medis
2. Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3. Menyusun RPK
4. Proses Pengadaan
5. Evaluasi Pengadaan
b. Pemeliharaan
1. Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun

15
 2. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3. Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4. Kalibrasi Alat
5. Tindak lanjut hasil monitoring
4) Lingkungan Kerja
a. Ventilasi
Mengupayakan pengadaan ventilasi alami tidak kurang dari 15% terhadap
luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi
b. Pencahayaan
Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran
standar permeskes 75/2014
c. Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor dan /
air limbah , kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran
permenkes 75/ 2014
d. Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan dan
tidak mengganggu lingkungan
e. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar puskesmas
untuk mendukung layanan
f. Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
g. Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
h. Sistem Pengendalian Kebisingan
Intensitas kebisingan diluar ruangan tidak lebih dari 55 dBA, dan di dalam
ruangan tidak lebih dari 45 dBA, termasuk Genset
i. Sistem Tranportasi vertikal dalam Puskesmas dan RAM (Jalur alternative
bagi orang tidak dapat menggunakan tangga)
Penyediaan tangga antar lantai dan penyediaan kebutuhan RAM sesuai
lampiran permenkes 75/2014

3. Penentuan Indikator Mutu

a. Indikator Mutu Admen
Kepatuhan pengumpulan laporan bulanan tanggal 5 setiap bulannya 75 %
b. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, mengunakan survey kebutuhan dan
harapan , RUK /RPK diwujudkan dalam bentuk POA.

16
 Akses melalui minilokakarya, SMD, MMD , dan pengukuran kinerja (penilaian
kinerja puskesmas) menggunakan SPM/MDGS dan indikator Mutu UKM
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. penetapan persyaratan sasaran kerja=dilakukan saat penyusunan RUK akhir tahun
Y-1 ,
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran=dilakukan saat penyusunan RPK
Komunikasi dengan sasaran dilakukan saat minilokakarya lintas sektoral , SMD,
MMD, dan kegiatan tahun berjalan diwujudkan dalam bentuk POA
3. Pembelian jika ada .
4. Penyelenggaraan UKM
a. Penyelenggaraan proses penyelenggaraan upaya: Pedoman, Panduan, Kerangka
acuan kegiatan, SOP, sosialisasi kegiatan, kesepakatan jadwal dengan sasaran.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya membuat POA Bulanan termasuk evaluasi
tepat sasaran ,tepat waktu dan tempat(PDCA) sesuai undikator mutu.
c. Identifikasi dan mampu telusur feedback kegiatan, rekam implementasi, Buku
Kegiatan dan Dokumentasi
5. Pemantauan dan pengukuran:
a) Monitoring dan evaluasi Proses dan penyelenggaraan Kegiatan :Minlok bulanan,
Bintek,
b) Audit internal dilakukan oleh Tim Mutu Bulan Juni
c) Survey kepuasan sasaran dilaksanakan setelah kegiatan dengan umpan balik
langsung
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan , Pengendalian jika ada hasil yang
tidak sesuai
e) pembinaan oleh Penanggung jawab Upaya , dan kepala puskesmas kepada
Pelaksana Program Upaya ,
f) Analisis data menggunakan SPM/MDGS tiap bulan dan Analisis Indikator mutu
dilaksanakan pada bulan Juni dan ditetapkan indikator mutu UKM yaitu
Penjaringan Suspect TB oleh kader sampai akhir tahun 2016 dengan target 100%
dari jumlah 400 orang suspect.
g) Peningkatan berkelanjutan pada upaya yang tidak memenuhi Target.
h) Tindakan korektif hasil monev dianalisa untuk dilakukan Tindak Lanjut
i) Tindakan preventif melalui koordinasi dengan sasaran dan lintas sektoral.
6. Indikator Mutu UKM
No Program Upaya Indikator Mutu UKM Sasaran Target
UKM
1 Promkes Penyuluhan NAPZA 7 sekolah 100%
2 Kesling Pembinaan pengelola TPM 20 TPM 100%
3 KIA/KB Pelayanan deteksi dan stimulasi 15TK 100%
Tumbang Anak Sekolah
4 P2P Penjaringan Suspect TB paru 400 100%
Suspek

17
 5 Kesehatan Jiwa Wilayah kerja Puskesmas jiken 100%
bebas pasung
6 Gizi Penurunan jumlah Balita BGM 2 Balita 50%

c. Pelayanan Klinis (UKP)

1.Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
Dalam melaksanakan Pelayanan berorientasi pada Keselamatan Pasien
2.Penunjang pelayanan klinis
Pemeriksaan laboratorium : pemerikasan laboratorium sederhana meliputi
pemeriksaan Darah rutin, urin rutin, Kimia darah, serologi, Dahak.
3. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian Indikator Mutu
6 Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 70%
2 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 70%
3. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 70%
4. Pengurangan terjadi resiko infeksi 70%
5. Tidak ada pasien jatuh 70%
6. Komunikasi efektif 70%

9 Indikator Mutu Layanan Klinis

1 Loket Waktu pendaftaran 5 menit 70%
pendaftaran
2 Pemeriksaan Kelengkapan kajian awal klinis 70%
umum
3 KIA/KB Pemeriksaan HB pada ANC trimester 1 dan 3 70%
4 Pemeriksaan gigi Keberhasilan pengangan perawatan saluran akar 70%
5 Laboratorium Waktu pemeriksaan BTA 1hr 70%
6 Farmasi Pelayanan pembuatan racikan tablet 10mnt 70%
7 UGD Kecepatan rujukan pasien emergency 70%
8 Rawat Inap Kelengkapan pengisian form rekam medis 70%
9 PONED Kelengkapan pengisian form rekam medis 70%

2) Penilaian indikator kinerja klinis

a) penilaian kepatuhan petugas terhadap prosedur
b) instrumen penilaian menggunakan daftar tilik SOP
c) dilakukan Monitoring dan evaluasi terhadap angka CR dalam daftar tilik
3) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran pencapaian setiap 3 bulan
4) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Dilakukan Pelaporan insiden keselamatan pasien setiap 3 bulan

18
 5) Analisis dan tindak lanjut
analisa dan tindak lanjut dilaksanakan dalam Rapat tinjauan manajemen yang
dilaksanakan minimal 2x dalam setahun
6) Penerapan manajemen risiko
a) Pengorganisasian Tim
b) Menetapkan Kebijakan Manajemen Resiko
c) sosialisasi kepada seluruh Karyawan tentang Kebijakan Manajemen Resiko
d) Monitoring dan Pelaporan insiden

3. Jejaring dan Jaringannya

a. Indikator Mutu
1. Supervisi Fasilitatif jaringan PKD, Pustu, Bidan Desa 100%
2. Supervisi dan pembinaan Jejaring 50%
b. Kegiatan pokok.
1. Mengkoordinir kegiatan puskesmas pembantu ,bidan desa / PKD, puskesmas
keliling dan jejaring swasta antara lain :
a. Bersama dengan bidan di pustu/PKD membuat jadwal kegiatan jaringa th 2016.
b. Membuat uraian tugas bidan pustu / bidan desa.
c. Bekerjasama dengan jaringan lain yg ada di wilayah puskesmas jiken untuk
mendapatkan laporan sesuai kebutuhan.
2. Mendukung pelaksanaan kegiatan lintas sektoral diantaranya
a. Mengikuti pertemuan tk desa.
b. Mengikuti minilokakarya di uptd puskesmas jiken,bersama lintas sektor.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaiakan
saran dan pertimbangan sebagai bahan pengambilan keputusan
a. supervisi ke jaringan, dan kunjungan ke jejaring.
b. Mencatat semua hasil kegiatan.
c. Sasaran dan pencapaian.
d. Evaluasi dan rtl
D. menilai ketaatan SOP
E. melihat kedisiplinan daftar hadir
F .melinai kebersihan tempat pelayanan dan alat serta persediaan obat.
4. Memfasilitasi pembahasan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan baik
individu keluarga kelompok dan masyarakat
a. Membuat askep.
b. Mendukung pembahasan dalam audit apabila ada kasus misal (audit perinatal )
5. Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun tertulis guna pertanggungan
jawab pelaksanaan tugas
a. membuat notulen setiap kegiatan
b. membuat laporan kegiatan
c. membuat laporan trimester/tahunan
d. membuat dokumen kegiatan
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan tugasnya
a. membantu kegiatan pelayanan KIA/KB
b. membantu kegiatan persalinan
c. membantu kegiatan puskesling
d. membantu kegiatan posyandu balita dan posyandu lansia
e. membantu pelaksanaan kegiatan SHK
f. membantu pelaksanaan kegiatan papsmear dll

19
 7. Menyusun laporan
a. pengambilan data
b. pencatatan
c. menganalisa data
d. membuat RTL
e. membuat laporan

4. Upaya Perbaikan Puskesmas

Upaya perbaikan ditujukan kepada Mutu layanan yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan perbaikan fasilitas sarana , prasarana dan peralatan Medis non medis . Poin yang bisa di
dapat berdasarkan pada proses Monitoring dan evaluasi , proses Audit Internal yang bisa di
jelaskan sebagai berikut :
a) Meningkatkan Target Mutu
b) Meningkatkan Upaya 6 Keselamatan Pasien
c) Meningkatkan Sarana dan prasarana baik medis maupun non medis
d) Updating keilmuan
e) Peningkatan kualitas SDM baik melalui DIKLAT maupun IN House Training
f) Meningkatkan Peran Serta Masyarakat serta peran Lintas Sektoral dalam kegiatan
puskesmas

20
 BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu
tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan. dan banyaknya kunjungan
pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa
menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian mutu
pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal
perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun
sumber daya yang digunakan.

21