You are on page 1of 23

FORM LAPORAN BUL

YANKES PRIMER tahu


UPDATED 7 FEB 20
N BULANAN
R tahun 2019
FEB 2019
KOP PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN DATA PUSKESMAS

Bulan : Tahun : 2019


I . DATA UMUM
a. Jumlah Penduduk :
b. Jumlah Kelurahan / Desa :
c. Jumlah Pustu :
d. Jumlah Poskesdes :
e. Jumlah Peserta BPJS PBI (Jamkesmas )
Laki-laki :
Perempuan :
f. Jumlah Peserta BPJS NON PBI (ASKES)
Laki-laki :
Perempuan :
g. Jumlah Peserta BPJS Mandiri
Laki-laki :
Perempuan :
h. Jumlah Peserta KBS
Laki-laki :
Perempuan :

II . KUNJUNGAN RAWAT JALAN


a. Pasien Baru
Laki-laki :
Perempuan :
b. Pasien Lama
Laki-laki :
Perempuan :
c. Pasien Dirujuk
Laki-laki :
Perempuan :
d. Pasien Pra-Lansia (45 - 60 TH )
Laki-laki :
Perempuan :
e. Pasien Lansia ( > 60 TH )
Laki-laki :
Perempuan :
f. Diagnosis Pasien Yang Dirujuk : (Form Terlampir)
g.Diagnosis Pasien yang ditangani : (Form Terlampir)
h.Pusling :.....................................................Kali

III . KUNJUNGAN RAWAT INAP


a. Pasien Baru
Laki-laki :
Perempuan :
b. Pasien Lama
Laki-laki :
Perempuan :
c. Pasien Dirujuk
Laki-laki :
Perempuan :

III . KUNJUNGAN RAWAT INAP (lanjutan)


d. Diagnosis Pasien rawat Inap Dirujuk : (Form Terlampir)
e. Diagnosis Pasien Rawat Inap : (Form Terlampir)
f. Jumlah Pasien meninggal
Sebelum 24 Jam Rawat Inap :
Sesudah 24 Jam Rawat Inap :
j. B O R :
k. L O S :

IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI


a. Pasien Baru
Laki-laki :
Perempuan :
b. Pasien Lama
Laki-laki :
Perempuan :
c. Pasien Dirujuk
Laki-laki :
Perempuan :
d. Pasien Gigi Dirujuk : (Form Terlampir)
e. Diagnosis Gigi Ditangani : (Form Terlampir)
V. DATA FASILITAS KESEHATAN, DOKTER/DOKTER GIGI DAN TENAGA KESEHATAN DALAM WILAYAH PUSKESMAS
a. Rumah Sakit :
b. Klinik Utama dan Klinik Pratama :
c. Dokter/ dokter gigi :
d. Praktik Mandiri Bidan :
e. Praktik mandiri nakes lainnya :
Purwokerto,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program Kepala Puskesmas
......................................................

............................................ ..............................................
NIP. NIP.
......................................................

............................................ ..............................................
NIP. NIP.
Laporan
Bulanan dalam
Fisik
(bukan e-mail)

Selalu Gunakan
Format Kertas
F4 / Folio
Ukuran:
21,5 cm x 33cm
LAPORAN 10 BESAR DATA PENYAKIT PUSKESMAS
PUSKESMAS:
BULAN:
10 BESAR 10 BESAR
NO PENYAKIT RAWAT JUMLAH PENYAKIT RAWAT JUMLAH
JALAN INAP

Purwokerto,
Penanggung Jawab Program,
Mengetahui,
Kepala
Puskesmas ........
________________ ................
NIP.

_____________
_____________
NIP.
KOP PUSKESMAS
FORM PKDR 4.1 (FORM PROGRAM GILUT PROVINSI)
LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KUNJUNGAN PASIEN GILUT DIAGNOSA


BULAN
BARULAMAUMUM BPJS BPJS KBS BPJS CARIESKEL.PULPA KEL. GUSI
KEL. DENTO
PERSISTENSI
JAR. LUNAKABSESFRAKTUR
FRAKTURLAINTUMP
- GIGI
NON PBIPBI MANDIRI
DENTIS
& PERIAPIKAL
& PERIODONTITIS
FACIAL RAHANG GIGI LAIN TETAP

JUMLAH KETENAGAAN SARANA YANKES GILUT MURID SD DIPERIKSA (UKGS PROM-PREV) PELAYANAN DI UKGS
PENDUDUK JUMLAH MURIDJML YG PERLU
JML YG MENDAPAT % TUMPATAN CABUT CABUT
DOKTER GIGI
PERAWAT GIGI
DENTAL UNIT
KONDISI SD (KLS 3-6) PERAWATAN PERAWATAN SEMENTARA GIGI TETAPGIGI SUSU

Penanggung Jawab Program,

__________________________
NIP.
S FORM PKDR 4.2

MULUT
Tahun : …..
PERAWATAN / THERAPI

TUMP GIGI
PENGOBATAN
CABUT GIGI
CABUT GIGI
SCALING
PENGOBATAN
PENGOBATAN
LAINNYA KODE ICD-
SUSU JAR PULPA TETAP SUSU PERIODONTITIS
ABSES NO DIAGNOSIS 0 - 5 THN
X
L
1
2
PELAYANAN DI UKGMD 3
SCALING JML PEMBINAANJML PENDUDUK YG 4
GIGI SUSU KE DESA DPT YAN OLEH KADER 5
6
7
Purwokerto, 2019 8
Mengetahui, 9
Kepala Puskesmas ........................ 10
dst..
JUMLAH 0
__________________________
NIP.

Penanggung Jawab Program,

__________________________
NIP.

LANDSCAP
Laporan Margin;
Bulanan dalam Selalu Gunakan T, B : 0,5 C
Fisik Format Kertas L, R : 1 CM
(bukan e-mail) F4 / Folio Ukuran:
21,5 cm x 33cm
FORM; PKDR 4

KOP PUSKESMAS

DIAGNOSIS PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Bulan : Tahun

0 - 5 THN 6 - 12 THN 13 - 20 THN 21 - 44 THN 45 - 59 THN ≥ 60 THN


P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Purwokerto, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................

__________________________
NIP.

LANDSCAPE
Margin;
T, B : 0,5 CM
L, R : 1 CM
ULUT

: 2016

JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Purwokerto, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................

__________________________
NIP.
LAPORAN BULANAN PUSKESMAS
UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

NO VARIABEL JUMLAH KETERANGAN


GAKIN (√) LAINNYA
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6
A. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
Pembinaan Keluarga
1 Keluarga dengan bumil risti dibina (A)
2 Keluarga dengan bufas risti di bina (A)
3 Keluarga dengan bayi risti dibina (B)
4 Keluarga dengan balita risti di bina (B)
5 Keluarga dengan anak sekolah/ remaja risti dibina (B)
6 Keluarga dengan individu dengan masalah gizi dibina (C)
7 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit menular dibina (D)
8 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular dibina (D)
9 Keluarga dengan individu usia lanjut risti dibina (E)
10 Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan dibina (F)
Pembinaan Kelompok
1 Kelompok balita dibina
2 Kelompok usia lanjut dibina
3 Kelompok anak sekolah dibina
4 Kelompok jemaah haji dibina
5 Kelompok dibina lainnya

B. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN


1 Jumlah total keluarga dibina
2 Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum dibina :
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
3 Tingkat Kemandirian Keluarga setelah dibina :
a. Jumlah KM-I
b. Jumlah KM-II
c. Jumlah KM-III
d. Jumlah KM-IV
4 Kepatuhan Keluarga dibina terhadap intervensi keperawatan/ kesehatan:
- A : Maternal Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- B : Anak Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- C : Masalah Gizi
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- D : Penyakit Menular/ Tidak Menular
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- E : Usia Lanjut Risti
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3
- F : Tindak Lanjut Perawatan
a. Level Kepatuhan 1
b. Level Kepatuhan 2
c. Level Kepatuhan 3

Purwokerto, Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................
Penanggung Jawab Program,

__________________________
__________________________ NIP.
NIP.
Laporan
Bulanan dalam
Fisik
(bukan e-mail)

Selalu Gunakan
Format Kertas
F4 / Folio
Ukuran:
21,5 cm x 33cm

POTRAIT
Margin;
T, B : 0,5 CM
L, R : 1 CM
okerto, Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................

__________________________
NIP.
RENCANA KEGIATAN PIS-PK PUSKESMAS
(ROADMAP TARGET PENCAPAIAN TOTAL COVERAGE)
NAMA PUSKESMAS:
BULAN:

PELATIHAN
JUMLAH KK DIKUNJUNGI INTERVENSI TENAGA
NO DESA INTERVENSI AWAL MANAJEMEN
KK LANJUT TERLATIH PUSKESMAS
1 2 3

Purwokerto,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
CAPAIAN IKS INDIKATOR

4 5 6 7 8 9 10 11 12
LAPORAN DATA PENYEHAT TRADISIONAL
DI WILAYAH PUSKESMAS

KECAMATAN:
PUSKESMAS :
BULAN:

HATRA(PENYEHAT TRADISIONAL) NOMOR MASA


NO NAMA ALAMAT NO HP/WA SURAT BERLAKU
IJIN IJIN
ASPETRI PAKSI P-AP3I PBI PERPATRI

Keterangan:
ASPETRI: Asosiasi Penyehat Tradisional Ramuan Indonesia
PAKSI: Persatuan Akupunkturis
P-AP3I: Perkumpulan Para Pemijat Penyehat Indonesia
PBI: Persatuan Bekam Indonesia
PERPATRI: Perkumpulan Terapis Tradisional Purwokerto,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
__________________________ __________________________
NIP. NIP.
LAPORAN DATA TUKANG GIGI
DI WILAYAH PUSKESMAS

KECAMATAN:
PUSKESMAS :

NO NAMA ALAMAT NO HP/WA NOMOR SURAT IJIN

Purwokerto,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
MASA BERLAKU IJIN

urwokerto,
Mengetahui,
epala Puskesmas ........................

_________________________
NIP.
DATA FASILITAS KESEHATAN, DOKTER/DOKTER GIGI DAN TENAGA KESEH
DALAM WILAYAH PUSKESMAS

KECAMATAN:
PUSKESMAS :

NAMA NAMA PENANGGUNG


NO ALAMAT NO HP/WA NOMOR SURAT IJIN
FASKES/NAKES JAWAB

Purwokerto,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
ER GIGI DAN TENAGA KESEHATAN
SKESMAS

MASA BERLAKU IJIN

Mengetahui,
Puskesmas ........................

_____________________
NIP.