Ecografía, Elastografía y CAP

¿Que debemos saber los hepatológos?

Dr Hugo Fainboim
Jefe de unidad 4 Hospital F.J.Muñiz
 Ecografía

¿En que nos puede ayudar?

 Ecografía en las hepatopatías

 Estudio del paciente ictérico (dd: colestasis intra de

extrahepática)

 Hepatopatías difusas

 Hepatopatías focales
 Colestasis extrahepática
• Litiasis coledociana

• Sindrome Mirizzi

• Ca cabeza de pancreas

• Ca via biliar

• Adenopatias en hilio hepático

• Parasitosis : Fasciola , ascaris

 Hepatopatías difusas

 Hepatitis agudas y crónicas

 Cirrosis y sus complicaciones
 Hipertensión portal no cirrótica
 Esteatosis
 Hepatopatías del embarazo
 Hemocromatosis
 CBP, CEP,Sarcoidosis, PCT
 Ductopenias
 Hígado de sepsis -Hígado congestivo
 Otras…..
Unidad 4 Hospital F.J.Muniz
 Caso clinico

 Mujer de 23 años, afebril

 Ictericia y coluria de 4 dias de evolución

 Dolor en hipocondrio derecho (7/10) no cólico

 ALT x 17 ,AST x 10 , FAL x 1,5

 Caso clinico

 Ecografía:
 Higado y bazo normales

 Via biliar intra y extrahepática no dilatadas

 Vésicula de paredes engrosadas (8mm) de aspecto

edematoso; Murphy ecográfico++; alitiásica

 Adenopatías en hilio hepático la mayor de 17 x10 mm

 Caso clinico

Hepatitis viral aguda HBV

Vesicula en hepatitis
Vésicula en Hepatitis
Vesicula normal
 Ecografia en Hepatitis agudas
Engrosamiento de pared vesicular

 50 % en los primeros 15 dias

 Relacion con dolor abdominal (distension brusca de la
capsula de glisson ………..????)
 Semejante infiltrado inflamatorio (en capa muscular) al
observado en el higado
 Aspecto macroscopico normal
 Virus de hepatitis por inmunomarcación
 DD con colecistitis aguda alitiasica

Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas

 Ganglios en LHD

Higado Estomago
Adenopatias ” Rosetas”
Tronco celiaco y adenopatía
 Ecografía en Hepatitis agudas
Adenopatias en LHD

 Se observa en alrededor de un 90% de los casos (perduran

alrededor de un año)

 Alcanza un volumen mayor al de hepatitis cronicas virales

 Refleja la intensa respuesta inflamatoria.

Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas

 Adenopatias en Ligamento hepatoduodenal
Si No
Hepatitis virales agudas Esteatosis- esteatohepatitis

Hepatitis crónicas virales Hemocromatosis

Hepatitis medicamentosa ALT de causa no hepatica

Hepatitis autoinmune Higado de sepsis,Budd-chiari,

Colangitis Biliar Primaria Hepatopatia embarazo

Colangitis Esclerosante Higado congestivo.

Primaria Hipertensión portal no cirrotica

etc…..
 Ecografia en Hepatitis agudas

Esplenomegalia

 Se observa en alrededor de un 25% de las hepatitis por

virus hepatotropos(aumento moderado)

 Es casi constante en hepatitis por CMV y EBV(aumento

significativo(>13 cm)

Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas

 Ecografia en Hepatitis agudas

Ascitis

Se observa en un 3% de hepatitis no graves

(HAV, HBV “con inmunocomplejos”, EBV )

Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas

Ramas portales brillantes
 Ecografia en Hepatitis agudas

 Hepatomegalia con venas portas brillantes

 Engrosamiento de pared vesicular

 Adenopatias en LHD

 Esplenomegalia

 Ascitis
Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
 Caso clínico

 Concurre a guardia ,Hombre de 48 años ;afebril

 Comienza hace 48 hs con cólico biliar con posterior coluria

e ictericia

 ALT x12 AST < 10 FAL x 1,5; BT 6,4 mg% (predominio

directa) FAL x 1,5 VN

 Se realiza dto de hepatitis aguda y se solicita ecografía

 Caso clínico
 Se realiza ecografia 4 días después :

 Hígado normal

 Vésicula: Litiasis múltiple; paredes delgadas

 Vía biliar intrahepática: levemente dilatada

 Colédoco no dilatado ( 5 mm ) con paredes engrosadas

 Caso clínico
 Se realiza ecografia 4 días después :

 Hígado normal

 Vésicula: Litiasis múltiple; paredes delgadas

 Vía biliar intrahepática: levemente dilatada

 Colédoco no dilatado ( 5 mm ) con paredes engrosadas

 Extrahepatica

 Via biliar intrahepática: Normalmente no se ve

 Colédoco: Hasta 7 mm; mayor en colecistectomizados

Paredes con fibras elásticas

 Vésicula: Pared hasta 3 mm; tamaño de la luz; litos

Colédoco
Colédoco dilatado
Via biliar intrahepática
Via biliar dilatada
Obstrucción alta
Tumor del hilio
 Caso clinico

Mujer de 44 años

Cirrosis autoinmune en tratamiento con corticoides desde hace 5 años

con excelente respuesta y adherencia a los controles médicos

Consulta por distensión abdominal de 15 días de evoluciòn

 Caso clinico

Al examen fisico:

En abdomen matidez de flancos; sin edemas perifericos

Se solicita ecografía
 Caso clinico
Ecografia:

Higado : bordes irregulares , estructura heterogénea y aumento del

lóbulo caudado; no se observan imágenes focales

Vena porta : 12 mm sin ecos en su interior

Vena mesenterica superior y vena esplenica de 10 mm con

colapso espiratorio. Vena coronaria :3 mm

Venas suprahepaticas: S/P

Vésicula : alitiasica con paredes no engrosadas

Se observa ascitis moderada especialmente interasas

 Caso clinico
Ecografia:

Higado : bordes irregulares , estructura heterogénea y aumento del

lóbulo caudado; no se observan imágenes focales

Vena porta : 12 mm sin ecos en su interior

Vena mesenterica superior y vena esplenica de 10 mm con

colapso espiratorio. Vena coronaria :3 mm

Venas suprahepaticas: S/P

Vésicula : alitiasica con paredes no engrosadas

Se observa ascitis moderada especialmente interasas

 Engrosamiento de la pared vesicular

 DD: con hipoalbuminemia, HVA, Colecistitis aguda,

adenopatias pericisticas,falta de ayuno

 Valor similar al gradiente de albumina en el

diagnostico diferencial de las ascitis
Carcinomatosis peritoneal por Ca de ovario
 Caso clínico

Hombre de 43 años con diagnóstico de hepatitis

crónica por virus C

Genotipo 1 a sin manifestaciones extrahepáticas

Se solicita ecografia
 Caso clínico

Ecografía:

Hígado de forma , tamaño y ecoestructura conservada

Bazo : normal

Adenopatía en hilio hepático de 14 x 10 mm

 Ecografía en hepatopatías difusas

DEBEMOS RECONOCER UN HIGADO NORMAL

 Patrón homogéneo,
 Ecogenicidad similar a la corteza renal;
 Superficie lisa - regular y el borde inferior es agudo.
 Relación armónica entre los lóbulos
Lóbulo caudado normal

Unidad 4 Hospital F.J.Muniz

Hígado Normal-Ecogenicidad
 Caso clínico

Mujer de 59 años con diagnóstico de hepatitis crónica

por virus C

Genotipo 3a sin manifestaciones extrahepáticas

Se solicita ecografia
 Caso clínico
Ecografía:

Hígado: Bordes irregulares , estructura heterogénea y

aumento del lóbulo caudado

No se observan imágenes focales

Esplenomegalias: 13,8 cm

Vena coronaria : 6 mm Vena umbilical recanalizada

Adenopatía en hilio hepático de 16x11 mm

Cirrosis

Unidad 4 Hospital Muniz

Hallazgos ecográficos sugestivos de cirrosis

 Hepáticas

 Hipertensión Portal
 Anomalias sugestivas de cirrosis

Hepaticas

 Superficie hepática irregular

 Ecoestructura heterogenea

 Alteraciones en la morfologia (hipertrofia-atrofia)

Cirrosis-Bordes irregulares
Cirrosis-Ascitis-Bordes irregulares
Cirrosis: Borde y estructura
Cirrosis-Lobulo Caudado

Relacion:0.78
Correlación de ecografía con elastografía
n: 1067 ptes

Elastografía US normal 1 alteración 2/3 alteraciones

N pacientes 1067 N(%) N (%) N (%)

F0/F2 n: 513 465 ( 87,2) 26: (6,25) 27 : 6,4%

F3 n: 123 75 (60,9) 34(27,6) 14(11,3)

F4 n: 429 54(12,5) 44(10,2) 331(77,1)

Correlación de ecografía con elastografía
n: 1067 ptes
Elastografía US normal 1 alteración 2/3 alteraciones
N pacientes 1067 N(%) N (%) N (%)
VEDA en pacientes con F4 y ecografía normal
F0/F2 n: 513 465 ( 87,2) 26: (6,25) 27 : 6,4%

33/35: sin varices grandes(0/1) : 94,2 %

F3 n: 123 75 (60,9) 34(27,6) 14(11,3)

20 sin VEDA
F4 n: 429 54(12,5) 44(10,2) 331(77,1)
 Hallazgos ecográficos sugestivo s de cirrosis

Hipertensión portal

 Aumento de calibre del sistema esplenoportal

 Circulación colateral (porto-sistemicas)
 Ascitis
 Esplenomegalia
 Engrosamiento de la pared vesicular

Unidad 4 Hospital F.J.Muñiz

 Colaterales venosas portosistémicas

El signo más específico de Hipertensión Portal

(sensibilidad: 45%, especd del 100%)

 Vena coronaria o gastrica izquierda

 Venas gástricas cortas
 Vena umbilical recanalizada
 Shunts esplenorenales
 Gastrorenales,porto-cava,perivesiculares etc.
Vena porta
Vena Esplénica

Higado
Pancreas
Vena mesentérica superior
Vena coronaria
Vena Coronaria
Vasos gastricos cortos
Vena umbilical recanalizada
Vena umbilical
Shunt esplenorenal
 Hipertensión portal no cirrótica

Más frecuentes:
 Insuficiencia cardíaca
 Budd-Chiari
 Enfermedad venooclusiva
 Fibrosis hepatica congenita
 HNR
 Hipertensión portal idiopatica (hepatoportal)
 Trombosis Portal etc…………….
Higado congestivo
Higado congestivo
 Esclerosis Hepatoportal
Bandas ecogénicas y halo hipoecoico
 Hallazgos ultrasonográficos
Ramillas portales Bandas ecogénicas y
normales halo hipoecoico
Trombosis portal
Otras patologías
 Ecografia en CBP

 Frecuentes alteraciones del parenquima aún sin cirrosis:

- Ecoestructura muy heterogenea

--Bandas ecogenicas periportales (fibrosis portal)

 Litiasis

Unidad 4 Hospital F. J Muñiz

CBP y bandas
CBP y Adenopatías

Higado
 Ecografia en HAI

 Hallazgos frecuentes:

 Ecoestructura muy heterogenea

 Pèrdida de la armonìa entre los lobulos

 Adenopatías grandes

Unidad 4 Hospital F.J.Muñiz

Hepatitis autoinmune
 Ecografia en esteatosis

Esteatosis
 Difusa: I-II-III

 Parcelar :
 Grasa Focal:única (9%)o múltiple(22%) aspecto
geografico ,

 Zonas “libres “ de grasa

¡Segmento IV!
Grasa prehepática y borde hepático
 Ecografia en Esteatosis

Sensibilidad:

90-100% en esteatosis moderada o severa

¡60% en esteatosis leves!

No se observan adenopatías

No diferencia con esteatohepatitis

CAP incorporado al fibroscan
 CAP (controlled attenuation parameter)
Valores propuestos

Esteatosis % en hígado Valores mediano

En dB/m (rango)

E0 (sin esteatosis) <5 205 (180-227)

E1 (leve) 5-33 245( 231-268)

E2: (moderada) 34-66 299(268-323)

E3: (severa) >67 321(301-346)

Hepatology 2017; 65 (4): 1145-55

 Tumores benignos

Habitualmente son hallazgos incidentales

Quistes simples

Hemangioma

Hiperplasis nodular focal

Adenomas
Quiste simple
 Hemangioma
 0,4-20% (es el más frecuente)

 Se observan más en mujeres entre 30-50 años.

 Lesión hiperecogénica , refuerzo posterior , ausencia de halo

y tipicamente <3 cm
Hemangioma atipíco
Variante de hemangiomas

Hemangioma capilar :< 3 cm

Hemangioma gigante o cavernoso : > 10 cm
Puede ser sintomático:
-Dolor
-Sindrome de reacción inflamatoria y coagulopatía
(plaquetopenia y consumo)
 En ausencia de antecedentes oncológicos y sin evidencias de
hepatopatía previa, dichos hallazgos son suficientes para realizar
el diagnóstico

En presencia de antecedentes oncológicos y /o evidencias de

hepatopatía previa, se debe confirmar el dto con estudios
contrastados
(TAC/RMN)
 Hemangiomas

Los hemangiomas típicos no requieren seguimiento

No existe contraindicación para embarazo y ACO

 Hiperplasia nodular focal

 Es el segundo tumor benigno en frecuencia

 0,4-3% en autopsias
 0,03% de relevancia clínica
 90% en mujeres entre 30 -50 años
 Habitual < 5 cm
 Puedes ser múltiples en 20 -30%
 20 % asociado a hemangioma
 Puede estar presente en adenomas
 Múltiples pueden estar presentes en Budd-Chiari,venopatía portal
obliterativa,telangiectasia hemorragia hereditaria
 Hiperplasia nodular focal

En ecografía comunmente isoe o levemente hipoecoico

Rara vez hiperecogénico
Habitualmente homogenea excepto por cicatriz central
 Adenoma
En ecografia habitualmente iso o
hipoecoico
 Adenoma

 Prevalencia entre 0,001-0,004%

 10 veces menor que la HFN
 Mujeres entre 35-40 años
 Mujeres :hombre 10:1
 30-40 veces mayor incidencia con ACO
 Aumenta en hombres asociado con el consumo de
anabolicos
 Recientemente asociado a sindrome metabólico y
obesidad
 Riesgo de hemorragia y malignidad
Comportamiento de los tumores benignos
con el contraste
 Detección precoz de HCC

 Cirrosis,
 Child B-C ,
 Alcohol ,
 Antecedentes familiares de HCC
 Sobrecarga férrica

Fattovich J Of Hepatology 2006

Trombosis portal y HCC
Muchas gracias
Hígado y eje esplenoportal