- Obstrucción de la luz apendicular: - Cambios anatomopatológicos:
* Fecalito: Materia fecal espesa alrededor de fibras * Inflamación de la pared. vegetales. * Reducción de la luz intraluminal. * Hipertrofia de folículos linfoides durante infecciones * Bacterias que proliferan e invaden pared apendicular. virales. * Congestión venosa y deterioro arterial. * Espesamiento de bario: Pruebas de contraste. * Gangrena. * Parásitos microscópicos: Tenias o áscaris. * Perforación. * Infección por bacterias que generan depósito de - Puede generarse absceso que puede comprometer complemento. estructuras vecinas (ciego, íleon terminal). * Tumores. - Puede haber perforación que comunique la luz apendicular con cavidad peritoneal. FISIOPATOLOGÍA - Condiciones normales: * Bacterias y mucosa generan líquido que se vierte hacia el ciego sin modificar la presión en pared apendicular. - Obstrucción de la luz apendicular. * Bacterias se replican y continúan con su metabolismo lo que aumenta acumulación de líquido en la luz apendicular. * Aumento de presión de las paredes genera dilatación venosa y compromiso de la circulación arterial. * La isquemia progresa a necrosis, gangrena y perforación. MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Dolor abdominal. Periumbilical ….Inicia en epigastrio o mesogastrio y antes de las 24 hrs se irradia a fosa iliaca derecha (primero se irrita peritoneo visceral y luego el parietal). Tipo cólico o espasmo. Intensidad de inicio leve que aumenta a severo gradualmente. Exacerba con caminata, extensión, pujo, ingesta de alimento o tos. - Anorexia: Secundario a íleo paralítico. - N y vómito. 2 por dia de contenido alimenario - Diarrea: Por contacto de apéndice inflamado con sigmoides (yuxtaposición). - Signos de irritación vesical (polaquiuria, disuria y urgencia): Contacto de apéndice con vejiga. - Dolor sobre punto de McBurney, Lanz o Cope - Flexión de cadera, flexión del obturador y talopercusión son maniobras útiles (músculos cercanos al apéndice). - Respuesta inflamatoria sistémica: * Distermias: * Fiebre (temperatura > 38.3°C). * Hipotermia (temperatura < 35.5°C) * Taquicardia (por encima de dos desviaciones estándar). * Taquipnea (por encima de dos desviaciones estándar). * Leucocitosis desviada a la izquierda. - Síndrome de abdomen agudo: * Dolor abdominal con hipersensibilidad. * Rebote positivo. * Defensa muscular involuntaria (abdomen en tabla) * Talopercusión. * Signo del psoas RADIOGRAFÍA (Perforación u obstrucción intestinal) - Simple de abdomen en decúbito y de pie: * Íleo reflejo (50 – 80 %): No se observan niveles hidroaéreos o algún signo de obstrucción intestinal. * Aumento de la opacidad del abdomen en cuadrante inferior derecho (12 -33%). * Engrosamiento de paredes del ciego (4 – 5%). * Apendicolito: Masa de densidad cálcica en fosa iliaca derecha (< 5%). * Carga fecal en ciego: Se observa imagen de tejidos blandos y burbujas radiolúcidas en el ciego que corresponde a materia fecal en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha. ULTRASONIDO - Paciente en decúbito supino: - Hallazgos: * Inflamación: *** Diámetro transverso entre 6 y 9 mm se considera indeterminado, > 9 mm significa alta probabilidad de apendicitis. *** Pérdida de compresibilidad o forma circular en imágenes axiales con compresión plena. *** Cambios inflamatorios de grasa circundante que genera aumento de ecogenicidad periapendicular. *** Aumento de vascularización visualizada en Doppler dependiendo del estadio. *** Apendicolitos. *** Signos de perforación: Líquido periapendicular, irregularidad de la pared y apendicolito extraluminal. TAC como el estándar de oro para diagnóstico ya que se detectan masas inflamatorias periapendiculares (plastrones) abscesos con gran precisión. - Alteraciones: Se dividen en: * Primarias: Propias del apéndice. * Aumento del diámetro transverso. * Engrosamiento de la pared mayor a 1 mm. * Realce anormal y heterogéneo de la pared. * Edema submucoso que conforma el signo de la “diana”. * Apendicolitos. * Secundarias: Alteración de estructuras vecinas por proceso inflamatorio. *** Engrosamiento de la pared del ciego, principalmente en el sitio de inserción del apéndice. Signo de la cabeza de flecha. *** Signo de la barrera cecal: Engrosamiento de la pared cecal que rodea a un apendicolito enclavado en la raíz del apéndice. *** Alteración de la densidad de la grasa periapendicular. *** Adenomegalias regionales. *** Signos de perforación: Son cinco pero con dos o más se considera que hay perforación: 1.- Gas extraluminal. 2.- Visualización del absceso. 3.- Visualización de flegmón. 4.- Apendicolito extraluminal. 5.- Defecto focal de realce de pared. . - Laboratorios: * Prueba triple: Apoya el diagnóstico de apendicitis. *** PCR > 8 mcg/dl. *** Leucocitosis > 11 000 / mm3. *** Neutrófilos > 75%. SIGNOS CLÍNICOS APENDICITIS - Aaron: Dolor epigástrico o precordial si presiona punto de Mc Burney. - Bloomberg: Dolor al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha (rebote). - Brittain - Roque: Presión en fosa iliaca derecha genera dolor y retracción de testículo derecho. - Cope: Dolor en hipogastrio o fosa iliaca derecha al flexionar muslo derecho y rotar cadera hacia dentro (obturador). - Cope: Dolor en fosa iliaca derecha al flexionar activamente cadera derecha (psoas). - Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. - Donnelly: Dolor al presionar punto de McBurney mientras miembro inferior está extendido y aducido (apendice retrocecal). - Dunphy: Dolor en fosa iliaca derecha al toser. - Head: Hiperestesia cutánea en fosa iliaca derecha. - Holman: Dolor a la percusión suave. - Horn: Dolor en fosa iliaca derecha al traccionar testículo derecho. - Jacob - Rovsing: Dolor en fosa iliaca izquierda y derecha al realizar rebote. - Sumner: Defensa muscular involuntaria en fosa iliaca derecha. - Tressder: Mejora de dolor en decúbito prono. TRIADAS - De Murphy: Dolor abdominal, náusea y vómito, fiebre. - De Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en fosa iliaca derecha, defensa muscular y dolor en fosa iliaca derecha. APENDICITIS HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA - La formación de heces duras por el bajo consumo de fibra aumenta el riesgo de formación de fecalitos. - La capacidad intraluminal del apéndice es de 0.1 ml. - Cuando la presión intraluminal excede los 85 mmHg inicia isquemia y dilatación venosa. - Fases: 1.- Edematosa e hiperémica: Ocurre por trombosis de vénulas que drenan el apéndice, estas vénulas se encuentran congestionadas. 2.- Supurativa: Inicia el compromiso linfático, aparece exudado fibrinopurulento. 3.- Gangrenosa: Necrosis de la pared apendicular con invasión de bacterias a la pared. 4.- Perforada: La necrosis adelgaza y fragiliza tejido el cual sometido a presión se perfora y libera material a cavidad abdominal. COMPLICACIONES - Tempranas: * Hemorragia. * Infección del sitio quirúrgico. * Absceso intra abdominal. * Lesión intestinal inadvertida. * Formación de fístula. * Pirexia fluctuante. * Diarrea refractaria. - Tardías: * Hernia incisional. * Inflamación del muñón. * Obstrucción de intestino delgado.