CT perfusion in hepatocellular carcinoma: Is it reliable?

1. Pengantar
HCC diakui sebagai salah satu keganasan yang paling umum di seluruh dunia.
Pada diagnosis awal, 80% lesi tidak dapat dioperasi.HCCs adalah tumor
hypervascular dengan tingkat neovasculariza-tion berbanding lurus dengan
perkembangan penyakit dan prognosis.Dengan demikian, evaluasi angiogenesis tumor
adalah yang terpenting ,pentingnya dalam manajemen penyakit .
Modalitas pencitraan yang berbeda seperti CT klasik, magnetic reso-Nance
Imaging (MRI) dan ultrasonografi (AS) tidak cukup untuk penilaian angiogenesis
patologis [2]. CTP adalah metode yang aman yang menilai angiogenesis tumor secara
kuantitatif menggunakan aspek berbeda [1].
Literatur yang tersedia mendukung asumsi yang maksimum peningkatan
kontras tumoral dan volume darah, pada CTP adalah berbanding lurus dengan
kehadiran endotel vaskularfaktor pertumbuhan dan jaringan mikrovaskuler pada
tumor yang berbeda [3].
Penilaian dinamis berguna pada sirosis hati, neoplasma hati,dan penyakit
infeksi pada hati. Aspek perfusi sangat nyata berubah ketika jaringan hati normal
dibandingkan dengan tist- patologis. Parameter seperti aliran darah, volume dan nilai
permeabilitasues meningkat karena neovaskularisasi terkait [4].CTP juga berharga
dalam penilaian respon tumor terhadap anti pengobatan kanker di mana ia sepenuhnya
menunjukkan perubahan pada hati perfusi, HPI, AP, PP, volume darah jaringan (BV)
dan waktu ke puncak(TTP) [5].
Tujuan penelitian ini
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan nilai 320 Metode perfusi
MDCT sebagai alat yang dapat diandalkan dalam diagnosis HCC dan efek terapeutik
terkait dan kekambuhan.
pasien dan metode
2.1. Pasien
Ini adalah penelitian retrospektif yang dilakukan pada 126 pasien yangdikenal
memiliki HCC. Usia pasien berkisar antara 40 hingga 79 tahun(median 60 tahun); 80
pasien adalah laki-laki dan 46 perempuan.
Penelitian dilakukan selama periode dari November 2015 hingga Desember
2016 dan disetujui oleh etis penelitian lokalkomite di Fakultas Kedokteran,
Universitas Ain Shams.
Kriteria inklusi:
Setiap pasien di atas 40 tahun.
Pasien yang diketahui menderita HCC.
Pasien HCC datang untuk terapi pasca (RFA dan TACE)penilaian
Kriteria pengecualian:
Anak-anak.
Wanita menyusui dan hamil.
Setiap pasien memiliki kontraindikasi terhadap media kontras.
2.2. Metode
2.2.1. Protokol CT Triphasic hati
Penelitian dilakukan menggunakan CT scanner TOSHIBA AquilionSATU 320-DE
MDCT. Pasien diinstruksikan untuk berpuasa selama 4 jamsebelum pemindaian.
Sebuah kanula 18G atau 16G IV diperkenalkan divena antecubital yang tepat. Pasien
diposisikan seperti biasaCT scan perut (telentang dan kaki pertama). Pemindaian
dilakukandi 120 kvp dan 200-250 mAs. Dosis maksimum kontras IVadalah 80-100
(1,5 ml / kg berat badan). Akuisisi gambar dimulai setelahInjeksi kontras IV,
pemindaian fase arteri dimulai setelah penundaan20-40 ss, pemindaian fase
portovenous dimulai setelah penundaan 60–90 detik, dan pemindaian fase yang
tertunda dimulai setelah penundaan 2–5 menit. Pola peningkatan masing-masing lesi
dinilai dalamsetiap fase dan lesi diklasifikasikan menurut derajatnyadan pola
peningkatan.
2.2.2. Protokol CTP
Penelitian dilakukan menggunakan CT scanner yang sama dengan triphasic CT
dengan persiapan pasien yang sama .
A. Tes perfusi hati bolus:
Pemantau lateral dan AP diperoleh. Irisan bolus tes ditetapkandi hilus hati atau di
pusat D12. Injeksi kontras protokol ditetapkan (CTP mengharuskan penggunaan
konsentrat iodinasition minimal 350 mg / dl). Pemindaian dimulai dengan injeksi
padawaktu yang sama. Tes scan bolus dianalisis dan kontraswaktu masuk
menengah di aorta didirikan, sesuai kebutuhanprotokol perfusi.
B. Protokol pemindaian perfusi hati:Parameter pemindaian adalah: 100 kv, 60 mA,
waktu rotasi: 0,5s, waktu sampel: 2–30 dan interval akuisisi: 2. AP dan
lateralpramuka diperoleh. Urutan volume dinamis diatur ketermasuk hati (16 cm
di 320-detektor CT baris). Awal mulaelemen gambar pertama ditentukan untuk
memulai 4 s sebelumkontras waktu masuk di aorta yang diadaptasi dari bolus tes.
Saya tdiperoleh dengan memindahkan secara tajam lokasi dari gambar pertama .

waktu awal yang akurat dalam tampilan layar urutan waktu. Cepat tingkat injeksi
kontras sangat penting dengan penyiraman garam untuk memastikan bahwa
kontras mencapai hati dengan cepat. Tabel 1 daftar dosisdan tingkat kontras
kontras dalam kaitannya dengan berat badan.Setelah injeksi dan pencitraan
disinkronkan, 23 volumediperoleh dan direkonstruksi. Protokol ini digunakan
untuk menentukanmenambang persediaan darah vena arteri dan vena
hepatikaparenkim hati.
C. Gambar Pasca Pengolahan:
Data yang diperoleh dan scan perfusi dipindahkan ke Vitrea workstationTM.
Registrasi tubuh untuk hati:Pendaftaran sangat penting agar volume diselaraskan
erly dan untuk meminimalkan kerugian dari gerakan pernapasan volume.
Analisis perfusi hati:
Algoritma analisis: Dual Input Maximum Slope.
Rentang Analisis: Jaringan lunak.
Hati memiliki suplai darah ganda, jadi Dual Input Maximum
Algoritma Slope digunakan untuk analisis perfusi. Region of interests (ROIs)
diposisikan di aorta, vena porta, juga-jaringan mal hati dan limpa. Peta parametrik
berkode warnadiplot dan secara bersamaan satu set AF, PF dan PI volume
sesuaimenanggapi TAC (kurva atenuasi jaringan).
.
Analisis statistik:
Data dianalisis menggunakan Program Statistik untuk Ilmu Sosial(SPSS) versi
18.0. Data kuantitatif dinyatakan sebagai mean ±standar deviasi (SD). Data
kualitatif dinyatakan sebagai quency dan persentase.
Tes berikut dilakukan:
Sensitivitas, Spesifitas, PPV (nilai prediksi positif), NPV(nilai prediktif negatif)
Probabilitas (P-value) . - P-value <0,05 dianggap signifikan.
3. Hasil
Seratus dua puluh enam pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Usia pasien
berkisar antara 40 hingga 79 tahun dan rata-rata 46,33 ± 5,75 tahun, 80 pasien
adalah laki-laki dan 46 pasien adalah perempuan.
HCC terbukti secara histopatologi dan digunakan sebagai standar dalam penelitian
ini.Diagnosis histopatologi tidak tersedia dalam 3 kasus (4lesi fokal), tetapi
diagnosis ditegakkan melalui tipikal temuan yang dicatat pada pencitraan serial
selain klinis dan laboratorium-temuan oratori yang sejalan dengan HCC (Gambar
1).
Lima belas pasien (11,9%) memiliki HCC multicenteric. Tigapuluh tujuh(29,3%)
pasien memiliki HCC terdiferensiasi baik, 75 (59,5%) pasienmemiliki HCC yang
cukup berbeda, sementara 14 (11,1%) pasien memilikiHCC yang kurang
terdiferensiasi.Menurut klasifikasi pasien Anak-anak diklasifikasikan ke dalam3
kelompok sebagaimana tercantum pada Tabel 2.Hasil AFP untuk semua pasien
tercantum dalam Tabel 3.Hasil CT dan CT perfusi triphasic tercantum didalam.
Tabel 4 dan 5.
CTP mampu mendeteksi 94% lesi dibandingkan dengan triphasic CT yang hanya
mendeteksi 80% dari lesi.
Gambar 1. Pemeriksaan Triphasic CT menunjukkan lesi fokal VII segmen (panah
putih) dengan peningkatan arterial pingsan pada A dan penghambatan kontras
yang tertunda pada fase yang tertunda pada B. C-F:CTP menunjukkan nilai
atenuasi CT dari lesi fokal pada perfusi pass pertama dari kontras menampilkan
nilai redaman yang hampir sama dari parenkim hepatik normal (fokallesion = 85.6
HU, parenkim sekitarnya = 99.6 HU), dengan tinggi (AF) dalam D, rendah (PF) di
E dengan tinggi (PI) pada F dalam kaitannya dengan parenkim hepatika di
sekitarnya yang terbukti olehpemetaan warna. Diagnosis: HCC lobulus hati kanan.

Dua puluh pasien (15,8%) telah melalui prosedur intervensional regional (13
pasien memiliki RFA dan 7 pasien memiliki TACE) dan datang untuk penilaian
post terapi (Gambar 2-4). Mereka memiliki 26 fokal lesi, triphasic CT
konvensional terlewatkan diagnosis pada 19 lesi sementara CTP melewatkan 4
lesi. Sensitivitas dan spesifisitas triphasic CT adalah 41,6% dan 36,8%, sedangkan
CTP adalah 90% dan 50%. Jika 20 kasus ini (26 lesi fokal) dikeluarkan dari
keseluruhankelompok studi, triphasic CT hanya melewatkan 11 kasus dari
sisanya124 lesi fokal dengan 91% lesi positif benar yang ditunjukkan padaTabel
6.
Ini berarti bahwa CTP memiliki hasil yang serupa dengan CT triphasic di HCClesi
yang tidak diserahkan ke RFA dan TACE.Parameter perfusi tidak nyata berubah
sesuai dengantingkat diferensiasi HCC. Kami tidak benar-benar
menyelidikientitas ini karena berada di luar ruang lingkup penelitian kami.
Parameter CTPtercantum dalam Tabel 7.Kinerja diagnostik keseluruhan dari
kedua CT dan CT TriphasicCTP tercantum dalam Tabel 8 menunjukkan
keunggulan CTP ke triphasic CT.
Gambar. 2. Pemeriksaan CT Triphasic menunjukkan (A) arteri, (B) vena dan (C)
fase tertunda untuk segmen II pasca-RFA tidak jelas lesi hipodens dengan tidak
ada kontras yang signifikan.serapan pada fase arteri, lemahnya serapan perifer
dalam fase vena dan washout kontras pada fase tertunda (tidak meyakinkan). CTP
dalam bidang aksial menunjukkan lobus kiri yang cukup jelassegmen (II) area
fokus dengan tinggi (AF) di (D), rendah (PF) di (E) dengan tinggi (PI) dalam (F)
dalam kaitannya dengan parenkim hati di sekitarnya. Diagnosis: aktif neo- perifer
vaskularisasi dengan aktivitas tumoral yang dicurigai (rekurensi / residu) di lobus
hepatika hepatik kiri setelah RFA
Gambar. 3. CTP dilakukan 6 bulan setelah RFA. Ini menunjukkan area lobus kiri
hati (segmen II) dengan AF berkurang pada (A) serta PF dalam (B) dengan PI
rendah dalam (C) dalam kaitannya denganparenkim hati di sekitarnya; (D-F):
gambar yang sama tanpa parameter perfusi menunjukkan daerah lobus hati kiri
buruk setelah RFA; (D) hatiKepadatan CT (panah putih), (E) AF, (F) PF dan (G)
PI dalam gambar yang dipetakan dengan warna. Diagnosis: posting RFA untuk
lobus hepatika hepatika kiri tanpa jaringan tumor aktif atau lesi berulang.
Parameter CTP keseluruhan jaringan tumoral berkorespondensi dengan
pembulatan jaringan non tumoral tercantum dalam Tabel 9. Jelas bahwa APdan
HPI meningkat dan PF diturunkan pada jaringan tumor dibandingkanke jaringan
non tumoral.
4. Diskusi
Sudah hampir 25 tahun sejak Miles dkk. telah menggambarkan nilai CTP hati dan
sejak itu, semakin populer secara klinis

Gambar 4. Pemeriksaan Triphasic CT: (A), (B) dan (C) adalah fase arteri, vena
dan tertunda masing-masing menunjukkan segmen VII lesi fokal dengan bahan
lipidiol padat dan tidak ada pola peningkatan yang pasti dalam fase arteri, vena
atau tertunda (panah putih). CTP menunjukkan jaringan tumoral aktif perifer
(panah putih) yang terlihat dengan AF tinggi pada (D), PF rendah (E) dan PI hati
tinggi dalam (F) dibandingkan dengan jaringan hati sekitarnya. Diagnosis: residu /
segmen kanan lobus hepatikus kanan VII HCC setelah TACE
*N = surrounding liver tissue, T = tumoral tissue.
sebagai alat pencitraan neoplasma hati. Nilai klinisnya yang tersediatermasuk
deteksi tumor dini, tindak lanjut dari hasil penyakit,penilaian protokol pengobatan
yang berbeda dan deteksi dinikekambuhan tumor [6].
Dalam penelitian ini, sebagian besar lesi HCC hipervaskular dan associated
berhubungan dengan early arterial enhancement dengan AF dan PI tinggi, dan
indeks PF relatif rendah dibandingkan dengan non-tumoral sekitarnya jaringan
hati . Parameter disesuaikan dengan menggambar dua ROI dalam jaringan tumoral
dan hati sekitarnya.
Parameter AF dan PI tinggi ini di CTP biasanya karakteristikuntuk lesi HCC
hypervascular. Ippolito dkk. mendemonstrasikanhasil yang sama dengan AF dan
PI serta signifikan yang meningkat secara signifikanmenurunkan PF secara tidak
stabil pada HCCs dibandingkan dengan hepar parsial yang berdekatan.enchyma
[1].Literatur yang tersedia menunjukkan bahwa AP dan HPI dapat
diandalkanuntuk penilaian neovaskularisasi yang dipromosikan oleh tumor pro-
liferasi sebagai AP menggambarkan perubahan dalam vaskularisasi dengan
evolusiarteri tunggal. BV kurang dapat diandalkan dibandingkan HPI dan AP
karena tergantung padakehadiran shunt hepato-portal yang umumnya terjadi dihati
sirosis [1].
Literatur yang tersedia menunjukkan bahwa AP dan HPI dapat diandalkanuntuk
penilaian neovaskularisasi yang dipromosikan oleh tumor pro-liferasi sebagai AP
menggambarkan perubahan dalam vaskularisasi dengan evolusiarteri tunggal. BV
kurang dapat diandalkan dibandingkan HPI dan AP karena tergantung
padakehadiran shunt hepato-portal yang umumnya terjadi dihati sirosis [1].Studi
kami konsisten dengan kedua Ippolito et al. dan Yang et al.yang menggambarkan
bahwa parameter perfusi tidak berubah secara signifikansesuai dengan derajat
diferensiasi HCC. Jadi, merekadiasumsikan bahwa CT perfusi tidak dapat
diandalkan untuk membedakanantara HCC baik dan buruk dibedakan [1,7].
Namun, hasil kami tidak sejalan dengan Sahani et al., 2007 yangdisimpulkan
bahwa parameter perfusi HCC terdiferensiasi baik adalahberbeda dari tipe HCC
lainnya [2].Selain itu, hasil kami sesuai dengan patologi yang diharapkan.proses
ical penyakit di mana AP meningkat dengan mengorbankanPF yang diharapkan
terjadi pada proses angiogenik neoplastiknodul hati [8]

CTP mampu menggambarkan lesi 141 dari 150 lesi dengan sensitivitas 94% dan
spesifisitas 40%, sementara CT triphasic mampu menggambarkan 120 lesi dengan
30 lesi menjadi tidak pasti. Namun, jika lesi fokal yang dikirimkan ke RFA dan
TACE adalahdikeluarkan dari hasil, persentase lesi positif sejatiterdeteksi oleh CT
triphasic meningkat (Tabel 6).CTP juga memiliki peran penting dalam deteksi dini
tumor berulangmengikuti prosedur yang dipandu pencitraan yang berbeda untuk
kedua primerdan tumor hati sekunder [9].
Juga, Ippolito dkk., Menyimpulkan bahwa CTP adalah teknik yang dapat
diandalkanuntuk penilaian pasca RFA dan TACE di mana parameter perfusieter
itu akurat dan spesifik dan mampu membedakanantara lesi yang berhasil dan
gagal diobati [10].Ini terbukti dalam penelitian kami karena CTP mampu
memeriksatanggapan pengobatan setelah RFA dan / atau TACE dengan
sensitivitas tinggi90% dan spesifisitas 50% pada beberapa pasien yang
menunjukkan reduksi yang jelastion dalam angiogenesis tumor diikuti oleh
penurunan perfusiparameter setelah prosedur intervensi (Gambar 2-4).Dalam
beberapa kasus; standar emas adalah tindak lanjut oleh klinis,alat laboratorium
dan pencitraan yang mengungkapkan penurunan tumoralaktivitas dari waktu ke
waktu.
Namun, literatur yang tersedia tentang nilai CTP dalam evaluasiuating
kekambuhan tumor setelah prosedur intervensional lokal masih kontroversial.
Choi et al. menganalisis bahwa CTP tidak dapat melakukannya menggambarkan
kekambuhan masa depan ketika itu dilakukan satu minggu setelah TACE untuk
lesi yang menunjukkan kekambuhan 4 minggu setelah TACE [11].Saat ini, Shao
dkk., Telah melakukan penelitian besar pada 522 HCCpasien yang dikirim ke
prosedur locoregional dandinilai dengan difusi MRI tertimbang dan CTP. Mereka
memutuskan itubaik MRI dan CTP memiliki nilai moderat dalam penilaian
pengobatantanggapan ment [12].
Kami tidak dapat sepenuhnya menganalisis hipotesis ini karena hanya 20pasien
yang disajikan dalam penelitian kami untuk penilaian setelah intervensiProsedur.
Populasi studi yang lebih besar diperlukan untuk analisis lebih lanjutCTP dalam
entitas ini.CTP melewatkan 9 lesi dalam penelitian kami, 5 diantaranya dikaitkan
denganhipovaskularitas lesi dan 4 lesi yang tersisadi bawah penilaian setelah
TACE dan RFA di mana parameter CTPtidak bisa memastikan kekambuhan atau
regresi penyakit.Di sisi lain, triphasic CT kehilangan 30 lesi, 19 di
antaranyaberada pada pasien yang datang untuk penilaian pasca RFA dan TACE.
Sen-sitivitas, spesifisitas, PPV dan NPV lebih rendah daripada CTP,
sehinggamengokohkan keunggulan CTP.
Menggunakan CT triphasik konvensional, kadang-kadang sulitawal
menggambarkan kekambuhan tumor lokal di sekitar RFA atau noduldisuntikkan
oleh lipidiol karena kekambuhan tumor mungkin membingungkanperubahan
hiperemik yang biasa terjadi di sekitar wilayah berfluktuasi danjuga karena
kekambuhan HCC di sekitar nodul lipiodolized bisadisembunyikan oleh artefak
yang dibuat oleh kepadatan tinggi lipiodol[13]
CTP memiliki hak istimewa bahwa peningkatan kontras sejajar akumulasi kontras
dalam jaringan yang sangat penting tance dalam evaluasi kuantitatif parameter
perfusi. Lebih-lebih, CTP menawarkan resolusi temporal dan spasial yang lebih
baik, bernilai tinggi dalam pemeriksaan perfusi dan perubahan anatomi[14].
Bahaya radiasi pengion biasanya dibatasi oleh penguranganwaktu pemindaian dan
peningkatan kualitas detektor seperti yang dilaporkanoleh Okada dkk. [15].
Diagnosis patologis tidak tersedia untuk 3 pasien. Namunlesi ini menunjukkan
temuan pencitraan diagnostik khusustidak berubah pada pencitraan serial.
Laboratorium, klinis dan radiologisevaluasi lesi ini tidak memerlukan
histopatologikonfirmasi.Sebagai alat non-invasif yang berharga, CTP aman,
mudah diterapkandan mudah dioperasikan. Perfusi hati utuh tidak lagi menjadi
mimpiuntuk implementasi multi-slice CT (320 MDCT yang diperolehhampir
sebagian besar hati dalam satu volume).Hepatic CTP adalah alat diagnostik yang
berharga untuk mengidentifikasi primeratau neoplasma sekunder, dan untuk
memeriksa kekambuhan tumor setelahnyaprosedur intervensional lokal.
5. Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa CTP liver telah diperkenalkan di era baru untuk
kegunaan klinis. Single CT dapat menawarkan keduanya baik anatomical dan
functional data, jadi dokter dapat mengidentifikasi penyakit sebelum terjadi
perubahan anatomis dan menilai rejimen terapeutik.

CTP lebih unggul dari triphasic CT dalam deteksi dan penilaian pasca treatment
pada kasus HCC. Dapat dengan mudah diimplementasikan menjadi protokol
pencitraan rutin dan dapat menggantikan triphasic CT.