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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-275-D-10

26-275-D-10

Rééducation de l’enfant brûlé


H Descamps Résumé. – La brûlure de l’enfant est plus fréquente et source de séquelles plus graves que chez l’adulte dans
C Baze Delecroix la mesure où la réparation tissulaire aboutit plus souvent à une cicatrice pathologique. L’évolution des
E Jauffret brûlures profondes vers la cicatrisation dirigée doit être autant que possible évitée. L’attitude thérapeutique
en rééducation est plus interventionniste que chez l’adulte pendant la durée de la phase inflammatoire.
L’appareillage joue un rôle important : bien conduit par une équipe entraînée, bien expliqué à l’enfant et à sa
famille et bien surveillé, il permet d’éviter les séquelles fonctionnelles et esthétiques, ainsi que les troubles de
croissance. L’association d’activités ludiques aux techniques plus contraignantes, la prise en compte de la
douleur, le soutien continu de l’enfant et de sa famille, doivent pouvoir limiter les conséquences
psychologiques. Les techniques nouvelles de recouvrement posent des problèmes spécifiques de rééducation
qui montrent toute la nécessité d’une bonne collaboration entre les différents intervenants au sein d’une
filière de soins.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : enfant, brûlures, rééducation, séquelles, orthèses, croissance, filières de soins, derme artificiel,
culture d’épiderme.

Introduction dix de garçons d’âge moyen de 2 ans, avec Les brûlures superficielles, qui respectent la
un pic de fréquence aux heures de repas. membrane basale, évoluent rapidement vers
Tout enfant gravement brûlé réclame un Les brûlures superficielles (61 %) sont la restitutio ad integrum. Les brûlures
projet de rééducation individualisé qui majoritaires, causées essentiellement par des profondes, avec destruction complète de la
débute dès la phase initiale de la brûlure liquides chauds (73 %) et dans la cuisine. membrane basale, sont atones ou
jusqu’à maturation cicatricielle, cela afin Les brûlures par flammes sont moins carbonisées (deuxième degré profond et
d’obtenir, comme chez l’adulte, un résultat fréquentes (8,7 %) mais plus graves : 60 % troisième degré), peuvent cicatriser
esthétique et fonctionnel optimal [28], mais sont profondes et greffées. Les briquets et spontanément mais font classiquement
aussi de prévenir les risques de répercussion les liquides inflammables pour allumer l’objet d’une excision-greffe précoce (dixième
sur la croissance [4, 14]. La démarche, même si barbecue et feu de bois sont régulièrement jour). Entre les deux, les brûlures du
elle repose sur les mêmes principes que celle incriminés et doivent faire l’objet de deuxième degré intermédiaire peuvent
de l’adulte, doit tenir compte du fait que la campagnes de prévention. Les brûlures évoluer, soit favorablement comme un
réaction inflammatoire – et donc le risque électriques concernent 6,4 % des cas. Le petit d e u x i è m e d e g r é s u p e r fi c i e l , s o i t
d’évolution vers une cicatrice pathologique enfant se brûle les doigts dans les prises défavorablement comme un deuxième degré
– est plus importante chez l’enfant. Elle doit électriques. Chez l’adolescent, on recense profond, surtout en cas de complication
aussi prendre en compte les répercussions plusieurs cas de brûlures électriques à partir infectieuse.
psychologiques et environnementales d’un de caténaires qui génèrent des arcs La réparation tissulaire après brûlure
« être en devenir ». électriques de 15 000 à 25 000 volts, lorsque profonde est un phénomène complexe qui
le jeune monte, par jeu, sur le toit de wagon aboutit parfois à une cicatrice pathologique,
Généralités de train. Ces brûlures sont alors volontiers hypertrophique et rétractile [8], plus souvent
profondes et responsables parfois chez l’enfant que chez l’adulte, et dont la
d’amputations ou de lésions neurologiques. compréhension, favorisée par de
ÉPIDÉMIOLOGIE Derrière l’accident par brûlures, se cache nombreuses études récentes, est
L’enfant de 0 à 4 ans se brûle trois fois plus parfois un problème de maltraitance : 8 % indispensable pour appréhender la
souvent que tous les autres âges confondus. des brûlures sont causées par des sévices et prévention et le traitement des séquelles. Il
Une étude épidémiologique, réalisée en 1995 11 % des enfants maltraités sont victimes de y a, dans un premier temps, formation d’une
sur l’ensemble du territoire français, donne brûlures. Il faut savoir y penser quand les escarre constituée de tissu nécrotique dont
une idée des particularités de survenue des circonstances de survenue ne sont pas claires la détersion est interne, spontanée, ou
brûlures de l’enfant [1]. Il s’agit six fois sur et qu’il y a retard de consultation après externe, chimique et mécanique, aboutissant
l’accident. à un plan de clivage entre tissu sain et tissu
mort. Pour combler la perte de substance,
Hauviette Descamps : Praticien hospitalier. un tissu de granulation hypervascularisé se
Christine Baze Delecroix : Masseur-kinésithérapeute cadre. ÉVOLUTION PHYSIOPATHOLOGIQUE constitue. Les fibroblastes se multiplient et
Étienne Jauffret : Médecin de rééducation.
Médecine physique et réadaptation, centre de pédiatrie et de
Elle dépend de l’intégrité de la membrane sont responsables d’une production très
rééducation de Bullion, 78830 Bullion, France. basale qui sépare derme et épiderme (fig 1). importante de fibres collagènes épaissies et

Toute référence à cet article doit porter la mention : Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Kinésithérapie – Médecine physique-Réadaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.
26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

1
2

3
4
ÉPIDERME
5
20
MEMBRANE
6 BASALE
DERME
7
PAPILLAIRE 19
18
8

9 17
DERME 16
RÉTICULAIRE 3 Chéloïdes chez un sujet de race blanche.

10 15
11 Centre de brûlés aigus
14
D.HORVÁTH

HYPODERME
13 Centre
Ambulatoire
de rééducation
12

Cure thermale
Chirurgie réparatrice
4 Schéma de la filière de soin.

FACTEURS DE GRAVITÉ
Outre l’âge et la profondeur qui font de
l’enfant brûlé gravement un candidat
potentiel aux séquelles sévères de brûlure,
les autres facteurs qui conditionnent
1 Schéma de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kératine ; 3. couche cornée ; 4. couche granuleuse ; 5. corps muqueux l’évolution sont la surface cutanée brûlée
de Malpighi ; 6. couche basale germinative (kératinocytes + mélanocytes) ; 7. corpuscule de Meissner ; 8. plexus ner- (règle des neuf, table de Lund et Browder),
veux sous-épidermique ; 9. glande sébacée ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux profond ; 13. lobu-
les graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. fibres de collagène ; 17. fibres de réticuline ; 18. fibres d’élas-
le siège (gravité des atteintes de la tête, du
tine ; 19. fibroblastes ; 20. cellules de Langerhans. cou et des mains), le type et la précocité du
recouvrement, la compliance au traitement
troisième et le sixième mois en moyenne, et les facteurs psychologiques et
Bride Peau
puis diminuent progressivement jusqu’au environnementaux de l’enfant.
hypertrophique normale
12e ou 24e mois, avec une grande variabilité
individuelle. Le tissu de granulation est Filière de soins
éliminé progressivement par apoptose (ou
mort cellulaire) ; la vascularisation se La rééducation s’intègre dans un programme
normalise et la trame collagénique se de soins pluridisciplinaire pendant toute
l’évolution de la brûlure, jusqu’à maturation
réorganise en lignes de tension parallèles.
cicatricielle (fig 4).
La cicatrice stabilisée obtenue a un
revêtement épidermique correct, parfois La prise en charge débute en centre aigu.
Collagène anarchique Collagène régulier Elle ne doit pas gêner la réanimation et doit
Myofibroblastes Fibroblastes normaux perturbé par des troubles de la pigmentation
respecter l’état local (détersion des cicatrices,
définitifs. Le tissu sous-jacent est plus
2 Schéma des modifications histologiques d’une brû- greffes, surinfections). Il s’agit surtout
lure profonde. fibreux et dense, ce qui se traduit par une
d’« un état d’esprit » qui consiste à prendre
cicatrice moins élastique, pas toujours plane
en compte, dès le début, la prévention des
désorganisées. Ces fibroblastes peuvent se et souvent irrégulière. séquelles (installation, pansements adaptés,
transformer en myofibroblastes (fig 2) qui orthèses simplifiées) et qui doit être partagé
possèdent des caractéristiques morpholo- Les cicatrices chéloïdes se rencontrent par l’ensemble de l’équipe (réanimateurs,
giques et biochimiques comparables à celles surtout, mais pas exclusivement, chez chirurgiens, équipe soignante, rééducateurs).
des cellules musculaires lisses et donc des l’enfant à peau noire ou fortement
Lorsque l’enfant sort du centre aigu, il peut :
propriétés contractiles générées par les pigmentée (fig 3). Elles présentent un aspect
microfilaments d’actine. Le résultat est une pseudotumoral, avec persistance d’une – soit rentrer au domicile avec des soins
cicatrice inflammatoire, hypertrophique et répartition anarchique du collagène. Leur a m b u l a t o i r e s ( s o i n s i n fi r m i e r s ,
rétractile, qui évolue pendant toute la déterminisme est inconnu. Le diagnostic est kinésithérapie) ;
maturation cicatricielle [13]. Ces phénomènes évolutif, suspecté devant l’absence de – soit être transféré en centre de
inflammatoires sont maximaux entre le régression d’une cicatrice hypertrophique. rééducation. La spécificité de la prise en

2
Kinésithérapie Rééducation de l’enfant brûlé 26-275-D-10

6 mois 5 Schéma thérapeutique


3 mois d’une cicatrice hypertrophique
12 mois
18 mois et rétractile.
Volume cicatriciel

Compression souple
(vêtement compressif)
Compression rigide
(masque)
Orthèse permanente

Orthèse nocturne

Graissage

Massage

Première douche filiforme ou

Première vacuothérapie ou

Chirurgie réparatrice

6 Dyschromie.
charge nécessite alors, comme en centre APPRÉCIER L’ÉTAT CICATRICIEL
aigu, une spécialisation de l’ensemble de Le bilan commence par un schéma des – défaut d’élasticité ou rétraction,
l’équipe. Le transfert dans un autre centre brûlures initiales, avec estimation de la conséquences de la diminution des fibres
de rééducation non spécialisé plus proche profondeur de chaque zone, puis sur des élastiques et de la transformation des
du domicile, quand il est souhaitable, est cartographies précises délimitant les zones fibroblastes en myofibroblastes. La rétraction
secondaire et fait l’objet d’un travail greffées, les prises de greffes, les ulcérations, peut être responsable de limitation
préparatoire. les zones surinfectées, les brides. Toutes ces d’amplitudes articulaires et de déviations de
Après le séjour en rééducation, l’enfant données sont régulièrement recueillies lors structure anatomique (mamelons, orifices,
retourne habituellement au domicile, avec de bains afin d’adapter les techniques de etc) ;
un traitement ambulatoire et un suivi en rééducation en fonction du revêtement
– pigmentation appréciée par rapport à celle
consultation externe. cutané. On peut s’aider des bilans
de la peau saine de proximité. Elle est
Ce suivi est assuré au niveau du centre aigu photographiques répétés qui devraient
normale, diminuée (vitiligo) ou exagérée
ou du centre de rééducation par le médecin prendre un intérêt particulier avec l’arrivée
(hyperpigmentation) (fig 6) ;
de médecine physique et de réadaptation, des appareils numériques.
ou le chirurgien, ou les deux ensemble dans Au cours de la maturation cicatricielle, la – fragilité cutanée : présence de plaies,
le meilleur des cas. Les prescriptions de qualité de la peau peut être appréciée par ulcérations (fig 7) ;
cures thermales ou les indications de des paramètres regroupés en échelle – sécheresse cutanée et hyperkératose par
chirurgie réparatrice sont portées lors des d’évaluation : hyperproduction de kératinocytes ;
consultations de suivi. – coloration plus ou moins rouge en – prurit ;
Pour l’enfant et sa famille, suivre cette filière fonction de l’importance de la
de soins est un vrai parcours du combattant, néovascularisation ; – douleur au contact ;
avec son lot d’inquiétudes et d’actes – relief secondaire au développement du – troubles de la sensibilité résiduels
douloureux, et il est fondamental que tissu de granulation et prolifération de (hypoesthésie, dysesthésie).
l’ensemble des intervenants collabore pour collagène ; après la phase inflammatoire, on L’évaluation répétée de ces paramètres
agir de façon coordonnée et cohérente. Le parle de relief résiduel, qui peut aller de la permet d’avoir une vision évolutive de la
kinésithérapeute de ville, souvent peu cicatrice chéloïde à la cicatrice plane plus ou maturation cicatricielle jusqu’au stade de
habitué à ce type de pathologie, peut être moins irrégulière et fripée ; séquelles. Au même moment, il est fréquent
contacté par téléphone ou mieux encore,
– consistance, variable en fonction de de voir coexister des cicatrices à un stade
c o n v i é à s e d é p l a c e r a u c e n t re d e
l’importance de la fibrose, appréciée par la évolutif différent suivant le siège. Ainsi, les
rééducation pour une meilleure transmission
palpation ; cicatrices de la face, zone de grande
des techniques de rééducation.
À l’heure où la qualité s’intègre dans toute 7 Ulcération persistante
démarche thérapeutique, les centres aigus et sur coude.
les centres de rééducation spécialisés doivent
pouvoir être considérés comme pôles de
référence dans chaque région concernée.

Objectifs et techniques
de rééducation
Le projet thérapeutique individualisé de
chaque enfant repose sur une bonne
observation de l’état local sans cesse
réévalué par un personnel compétent, et sur
l’état général et psychologique de l’enfant et
de sa famille, participation aux soins et
éducation étant les meilleurs garants de la
réussite (fig 5).

3
26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

9 Compression par bande cohésive Cohebant et par


gant avec adjonction en silicone au niveau de la
quatrième commissure.

8 Cicatrisation dirigée en bordure de greffe. 11 Positif en plâtre fin liquide à prise rapide.

mobilité, sont classiquement plus longtemps


inflammatoires que les autres.
Il n’existe pas à l’heure actuelle d’échelles
d’évaluation satisfaisantes. L’échelle de
Vancouver est la plus utilisée [2, 31], mais elle
est imprécise et trop restrictive. Un projet
d’échelle plus performante est en cours
d’élaboration.

LUTTER CONTRE L’HYPERTROPHIE


L’hypertrophie est plus habituelle et plus
prononcée chez l’enfant que chez l’adulte,
surtout dans les zones de cicatrisation
dirigée (spontanée), les bordures de greffes
(fig 8) et entre les mailles du filet des 12 Moulage de la plaque thermoformable sur le positif.
autogreffes expansées. 10 Prise d’empreinte.
De façon générale, toute brûlure qui ne
cicatrise pas en une dizaine de jours est tubulaires élastiques en coton, découpées
considérée comme profonde et donc à pour confectionner des vêtements
risque, particulièrement chez l’enfant. compressifs transitoires sur mesure, et par
L’indication de greffe dermoépidermique est les bandages cohésifs type Cohebant,
alors presque toujours indiquée pour limiter Rolflext, particulièrement intéressants pour
au maximum la cicatrisation spontanée et comprimer les doigts individuellement et les
son habituelle évolution hypertrophique. mains des enfants tant que les cicatrices
Pour prévenir et traiter l’hypertrophie, la restent fragiles (fig 9).
pressothérapie est la méthode de choix Au niveau des membres inférieurs, en cas
pendant toute la phase inflammatoire. Son de brûlures circulaires, les bandes de
action est prouvée histologiquement : après contention (type Biflext) sont indispensables
compression, il se crée une hypoxie locale et pour éviter l’œdème lors de la
on observe une disparition partielle des reverticalisation.
myofibroblastes par augmentation du Après épidermisation, des vêtements
processus d’apoptose et une réorganisation compressifs « définitifs » sur mesure sont
des fibres de collagène. Pour être efficace, la confectionnés en tissu synthétique plus 13 Blanchiment des zones hypertrophiques sous
pression doit être continue, 23 h/24 et varier résistant à l’usure. Du fait des modifications masque.
autour de 20 mmHg, ce qui n’est pas morphologiques et de la croissance, surtout
toujours facile à obtenir [16]. La chez le petit enfant, les vêtements sont niveau des zones d’hypertrophie avant le
pressothérapie doit commencer préco- renouvelés tous les 3 mois. moulage de la plaque thermoformable
cement, avant même le stade Au niveau du visage et du cou, la (fig 12). La transparence de l’orthèse permet,
d’épidermisation pour diminuer l’œdème et compression est assurée par des orthèses une fois sa mise en place, de vérifier
ê t re p o u r s u i v i e j u s q u ’ à m a t u r a t i o n rigides en thermoplastique transparent l’efficacité de la compression par le
cicatricielle, c’est-à-dire entre 12 et 18 mois (Uvext ou Orlent) mieux acceptées blanchissement des zones hypertrophiques
en moyenne. psychologiquement que les cagoules en tissu et d’effectuer des adaptations éventuelles
Le pansement lui-même joue un rôle et plus efficaces [ 1 8 ] . La technique de (fig 13).
compressif et doit être surveillé afin d’éviter réalisation comporte une prise d’empreinte Les adjonctions sont placées sous les
toute ischémie qui ne ferait qu’aggraver la (fig 10) avec des bandes plâtrées puis la compressions souples (bandes cohésives,
plaie. L’efficacité de la compression et de la confection d’un positif en plâtre fin liquide à tissu) au niveau de certaines zones concaves
lutte contre l’œdème par les pansements est prise rapide (fig 11), soigneusement évidé (commissures des doigts, région sous-
améliorée par l’adjonction de bandes pour retrouver les reliefs osseux et poncé au claviculaire…) pour mieux répartir les

4
Kinésithérapie Rééducation de l’enfant brûlé 26-275-D-10

Tableau I. – Traitement postural d’une cicatrice en zone articulaire.

État cicatriciel Posture


Greffe récente Installation Pansement adaptés

Cicatrice inflammatoire avec présence de bride


• Non rétractile • Posture nocturne
• Rétraction limitée • Posture permanente
• Rétraction importante • Plâtres successifs
• Chaîne articulaire • Posture simultanée de l’ensemble des articulations concernées
• Brides antagonistes • Postures alternées

Ulcération sur bride • Posture permanente

Cicatrice mature, rétractile • Chirurgie réparatrice

appuis, mais aussi au niveau de placards


particulièrement inflammatoires pour
renforcer la compression. On utilise des 15 Attelle thoracobrachiale droite.
mousses de latex expansé de différentes
épaisseurs, des cavaliers en cuir au niveau
des commissures, des silicones (gels, pâtes
modelables). L’efficacité d’action des plaques
de silicone, en fait, dépendrait plus de la
création par les plaques d’un environnement
anaérobie de la cicatrice que de la
compression elle-même.

LUTTER CONTRE LA RÉTRACTION


(tableau I) 14 Plâtres successifs de coude.
La compression est un premier moyen de
prévention contre la rétraction car elle entraver la réanimation et consiste à installer
diminue la prolifération de myofibroblastes, l’enfant en tenant compte de la localisation
cellules douées de propriétés rétractiles. Il des brûlures et de la nécessité du maintien
faut y associer la mise en tension cutanée de la tension cutanée maximale. 16 Attelle thoracobrachiale gauche.
maximale par posture manuelle ou par Classiquement, le cou est en extension, les
orthèse pour garder, au niveau des épaules en abduction à 120°, les coudes en 23 h/24, avec habituellement une
articulations, un « capital peau » le plus extension, les avant-bras en supination, les diminution progressive du port journalier
étendu possible. hanches en extension et légère abduction, les pour arriver à un port uniquement nocturne.
L’abord du traitement de la rétraction par genoux en extension, les pieds à angle droit, En outre, l’observation précise des cicatrices
orthèse chez l’enfant diffère de celui chez les poignets et les mains maintenus dans permet de distinguer :
l’adulte dans la mesure où : une orthèse d’extension statique, doigts
– les brides monoarticulaires ;
– toute brûlure articulaire induit un risque écartés.
Le pansement joue un rôle posturant – les brides ou placards étendus,
de rétraction plus fréquent et plus
important, surtout au niveau de la main et pluriarticulaires, nécessitant la posture
prononcé ;
des pieds : les doigts sont individualisés et simultanée des différentes articulations
– une cicatrice rétractée peut perturber la concernées ;
les commissures couvertes en « fronde » de
croissance cutanée ;
pansements gras. – les brides antagonistes pour lesquelles on
– l’absence d’évolution vers la raideur À ce stade, le traitement est préventif, mais alterne différentes orthèses.
articulaire, la faible incidence des ostéomes, les contraintes d’ordre local ou général ne Le rétablissement de la fonction peut aussi
après immobilisation, autorise un port permettent pas toujours d’éviter l’apparition conduire à alterner les orthèses, par
d’orthèse plus prolongé. de rétractions qui peuvent limiter exemple : orthèses thoracobrachiales droite
Il en résulte une attitude plus intervention- l’amplitude articulaire. et gauche alternées le jour, pour permettre
niste que chez l’adulte. Le bénéfice obtenu l’utilisation d’un membre supérieur (fig 15,
par des immobilisations contraignantes doit ¶ Traitement postural secondaire 16, 17) et, au niveau des mains, alternance
permettre de dépasser la perte fonctionnelle Il repose sur le maintien des postures d’orthèses de fonction et de posture.
transitoire qui en résulte, sans jamais abuser p e n d a n t l a p h a s e i n fl a m m a t o i r e . Les orthèses sont confectionnées en divers
de la contrainte lorsque celle-ci n’est pas L’installation simple est progressivement matériaux : plâtre, résine ou thermofor-
indispensable. remplacée par la mise en place d’orthèses mable. On cite les plus communément
La conduite du traitement peut être
[25, 26]
. Le choix du type et la durée du port réalisées en pratique quotidienne :
schématisée, mais est à adapter pour chaque des orthèses dans la journée sont évalués en
individu par une équipe expérimentée, en fonction du siège et de l’importance des – les conformateurs faciaux et cervicaux qui
fonction de critères d’efficacité et de brides [27]. jouent un rôle à la fois compressif et
tolérance physique et psychologique. En cas de limitation importante des posturant, associés, pour les brides
amplitudes articulaires, des plâtres successifs cervicales, à un collier mousse ou minerve ;
On peut différencier la période initiale qui
encadre la greffe cutanée et la période sont refaits tous les 2 à 3 jours en fonction – le s or t h è s e s t h or a c obr a c h ia le s ou
secondaire qui débute lorsque l’épidermi- de l’état cutané, jusqu’à obtention d’une thoracobibrachiales, souvent relayées dans la
sation est en bonne voie. amplitude normale (fig 14). Si les rétractions journée par un redresse-dos lorsque le
sont plus limitées, des orthèses amovibles placard thoracique antérieur entraîne un
¶ Traitement postural initial en résine sont confectionnées et portées, soit enroulement des épaules, fréquent chez
Il doit être mis en œuvre rapidement sans uniquement la nuit, soit en permanence l’enfant ;

5
26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

20 Orteils en « griffes ».

22 Posture manuelle.

17 Attelle thoracobibrachiale.

18 Brûlure de la face dorsale de la main : attelle intrin-


sèque +.
21 Lit plâtré postérieur.

inefficacité) doit être pris en compte et


nécessite une adaptation ou un retrait 23 Douche filiforme.
temporaire de l’orthèse. Cela concerne
particulièrement le conformateur facial : les restitution du film hydrolipidique et
conflits au niveau du menton, du fait de la améliorent le confort de l’enfant en
mobilité maxillaire, sont habituels et le réduisant la sécheresse cutanée,
masque doit être troué, soufflé ou refait en l’hyperkératose et le prurit.
cas de plaie. Les crèmes hydratantes et lubrifiantes sont
La durée du port d’orthèses varie de appliquées par simple effleurage en phase
quelques jours à 3 mois pour les orthèses initiale lorsque le revêtement cutané est
permanentes, et tourne autour de 6 mois fragile, puis associées à une mobilisation
pour les orthèses nocturnes. La décision cutanée lorsque la cicatrice est plus solide.
d’interruption repose sur une bonne Les techniques de massages manuels, en
19 Brûlure de la face palmaire de la main : attelle connaissance de l’évaluation du stade fonction de l’état cutané, sont plus ou moins
d’ouverture de la paume. évolutif de l’inflammation. intenses, étendues et profondes : palpation
Les postures manuelles (fig 22) sont un s i m p l e , é t i re m e n t c u t a n é l i m i t é o u
– différents types d’orthèses de mains, manœuvres de décollement et d’assouplis-
complément indispensable aux postures par
statiques ou fonctionnelles (fig 18, 19), sement permettant de créer et d’améliorer
orthèses et précèdent systématiquement la
souvent alternées, et toujours associées à une les différents plans de glissement [19, 23, 24].
confection de celles-ci pour gagner
compression, soit par bandes cohésives (leur
l’amplitude articulaire maximale. Elles Les massages mécaniques sont effectués
mise en place est alors étudiée de façon à
consistent à amener progressivement le chez l’enfant sous forme de cures de 15 à 21
jouer un rôle posturant), soit par gants
m o u v e m e n t a r t i c u l a i re s o u h a i t é e n jours. Les douches filiformes (fig 23)
compressifs [3] ;
amplitude maximale, puis à maintenir la consistent en la projection de jets par de fins
– les orthèses d’extension de genou et les posture pendant une quinzaine de minutes. orifices sous pression de 5 à 15 bars, et avec
orthèses de pied à angle droit ou en équin La bride ou le placard doivent être étirés une distance par rapport à l’enfant variable
avec appui sur les orteils pour éviter les jusqu’à blanchiment dans sa globalité et, en fonction de la tolérance.
griffes fréquentes chez les enfants (fig 20) ; pour cela, la collaboration de deux La vacuothérapie (fig 24) vise à obtenir un
– un lit plâtré postérieur nocturne (fig 21) rééducateurs est souvent nécessaire. décollement de la peau par aspiration avec
qui garde l’installation décrite en phase constitution d’un pli roulé sans pincement
ASSURER L’HYDRATATION
initiale, lorsque la rétraction concerne ET AMÉLIORER LA SOUPLESSE ni frottement. C’est une technique peu
simultanément la partie supérieure du DE LA PEAU traumatique, non douloureuse, bien tolérée
thorax, les régions axillaires et inguinales. L’hydratation et la lubrification doivent et efficace sur l’assouplissement des zones
Chaque orthèse doit faire l’objet d’une débuter précocement, dès l’épidermisation fibreuses.
surveillance régulière et minutieuse. Tout obtenue, et doivent être poursuivies Douches filiformes et vacuothérapie sont
incident (conflit, ulcération, douleur, gêne, plusieurs années. Elles permettent la préconisées lorsque la cicatrice est

6
Kinésithérapie Rééducation de l’enfant brûlé 26-275-D-10

24 Vacuothérapie.

s u ffi s a m m e n t s o l i d e , a p r è s 3 m o i s
d’évolution, et peuvent être renouvelées tous
les 6 mois pendant 1 ou 2 ans. Le plus
souvent, une ou deux cures suffisent.
Certaines équipes utilisent l’air comprimé
précocement, même si certaines zones ne 25 Déambulation avec bandes de contention.
sont pas totalement cicatrisées. Cette
technique permet un drainage des œdèmes 28 Activités ludiques.
par augmentation progressive de la pression.
Dans les soins de la peau cicatricielle, la de très fortes capacités de compensation. Il
p ro t e c t i o n c o n t re l e s o l e i l e s t u n e faut s’efforcer de stimuler l’utilisation d’un
préoccupation constante qui doit faire l’objet membre négligé du fait de la brûlure et de
de mesures préventives efficaces : vêtements, corriger les attitudes vicieuses lors des
chapeau, écran total. manipulations et de la marche.

SOUTENIR ET ÉDUQUER L’ENFANT


PRENDRE EN CHARGE LA DOULEUR
ET SA FAMILLE
En réanimation, le traitement de la douleur
¶ Soutenir
associe habituellement les dérivés
morphiniques qui assurent une sédation La brûlure représente un traumatisme
continue et l’anesthésie générale pour les physique et psychique pour l’enfant et sa
pansements. Les morphiniques sont famille. Il convient, dès la prise en charge
26 Ergothérapie.
initiale en centre aigu, de mettre en place un
interrompus progressivement en fonction de
l’état local, souvent avant le transfert en soutien de la famille.
centre de rééducation, mais parfois après. L’arrivée en centre de rééducation est un
Les pansements, s’ils restent douloureux, palier vers la réintégration, vécu
sont alors réalisés après prémédication favorablement. Pourtant, c’est à cette phase
(Nubaint, Hypnovelt…), ou sous protoxyde que la réalité devient tangible : processus de
d’azote, en présence du médecin. cicatrisation parfois inachevé, soins
Prémédications et antalgiques permettent infirmiers et de rééducation très lourds,
aussi de couvrir d’autres actes susceptibles perspective du chemin à parcourir avec un
d’être mal tolérés, comme certaines séances résultat qui n’ira pas vers la restitutio ad
de posture, le moulage, la confection integrum de l’enfant « d’avant »… Tout cela
d’orthèses, etc. contribue à renforcer un sentiment de
Une sédation efficace permet de lutter contre culpabilité de la famille, surtout s’il y a
la douleur mais aussi contre l’angoisse, contexte d’accident domestique ou, pour
l’appréhension parfois favorisée par le l’enfant, la notion d’une désobéissance.
souvenir d’actes douloureux antérieurs pour
27 Psychomotricité.
L’accueil de l’enfant et de sa famille par une
lesquels le traitement antalgique était équipe expérimentée va permettre de libérer
insuffisant. Une relation de confiance avec table sous couvert de bandes de contention une partie de cette angoisse. Sans aller vers
les soignants doit s’installer. L’enfant doit pour éviter l’œdème (fig 25). un déni de la réalité du risque de séquelles
pouvoir parler de sa souffrance, sans la La déambulation, les activités de la vie (au moins esthétiques, au plus fonction-
minimiser, sans que le discours des adultes quotidienne, les activités manuelles, scolaires nelles, surtout s’il y a eu perte de substance
faisant appel à son « courage » ne le fige et sportives, sont reprises progressivement ou amputation), l’équipe va s’efforcer de
dans une attitude opposante ou renfermée et constituent des étapes psychologiques rassurer par une prise en charge organisée
sur lui-même. L’absence totale de réaction importantes vers la réintégration d’une vie dans le temps. L’assurance donnée que la
face à des gestes douloureux doit inquiéter normale. douleur est prise en compte et traitée, soit
le soignant, car cette attitude « autistique » Les orthèses « permanentes » sont retirées en continu, soit avant chaque soin ou
peut traduire une grande souffrance. pour les soins et pour diverses rééducations rééducation, va aider à la collaboration de
L’évaluation de la douleur utilise les échelles axées sur la récupération du mouvement, de l’enfant et à la confiance de la famille.
classiques : échelle visuelle analogique l’autonomie, du schéma corporel. La souffrance doit être traitée par la
(EVA), échelle de la douleur de l’enfant Les séances de kinésithérapie, ergothérapie verbalisation : les explications sur le
Gustave Roussyt. ( fi g 2 6 ) e t p s y c h o m o t r i c i t é ( fi g 2 7 ) , déroulement du traitement, les objectifs et
privilégient toujours les activités ludiques moyens utilisés mis en place vont permettre
RÉTABLIR L’AUTONOMIE (fig 28) et le choix de ces activités doit tenir à l’enfant et sa famille de devenir des
La marche est souvent précédée d’une compte du fait que, bien souvent, l’enfant partenaires. Les rencontres avec un
période de verticalisation progressive sur n’est pas encore latéralisé et qu’il est doué psychologue vont laisser un espace de

7
26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

parole en dehors du temps thérapeutique,


Tableau II. – Séquelles en fonction du type de recouvrement chez l’enfant.
pour s’exprimer sur ce temps d’hospitali-
sation et sur les répercussions dans Hyperkératose Troubles
Hypertrophie Rétraction
l’ensemble de la famille (parents, fratrie et ulcération de croissance
ascendants). Précoces Tardives
La séparation et la désorganisation de la vie < 6 mois > 6 mois
familiale sont sources de problèmes, parfois Cicatrisation dirigée +++ +++ +++ +++ +++
financiers (transports, absentéisme des
Autogreffes de peau mince -/+++ -/+++ +- +- -
parents), et un suivi social peut être
envisagé. Integrat --- +++ --- +- ---

Culture d’épiderme --- +++ +++ +++ +++


¶ Éduquer
L’enfant, même très jeune, peut participer à ¶ Cas particulier de l’adolescent du traitement à poursuivre, le soutien à
ses soins. S’il se sait écouté, il donne son apporter à leur enfant et la nécessaire mise à
L’accident chez l’adolescent est souvent la
avis sur ce que l’on lui propose comme distance provoquée par l’évolution normale
conséquence d’une conduite à risque [1]. Il
traitement. Des orthèses contraignantes, d’un adolescent.
faut donc explorer les circonstances de
dont le but est expliqué et compris, sont survenue afin d’évaluer les mesures
acceptées et l’enfant sait dire les gênes d’accompagnement du traitement des
occasionnées par leur port. L’aménagement brûlures. Un entretien psychologique est
Problèmes
de l’environnement et l’adaptation d’aides systématiquement proposé, suivi si besoin de rééducation posés par
techniques pour les activités de la vie d’une prise en charge. les techniques nouvelles
quotidienne sont recherchées avec l’enfant La brûlure survient à un moment où
et les autres intervenants. Il faut favoriser
de recouvrement
l’adolescent a déjà du mal à s’identifier à ses
dès que possible en centre la reprise transformations physiques. La cicatrice, La qualité du recouvrement joue un rôle
d’activités en groupe, soit éducatif, soit de surtout si elle est visible (visage, mains), important dans l’évolution de la cicatrice et
loisirs. Le fait que l’enfant retourne très vite mais également sur le corps, même de peu donc dans les besoins thérapeutiques de
à des activités scolaires l’aide à se réintégrer d’étendue, est difficilement supportable. Les rééducation (tableau II). Les recherches dans
et à se projeter autrement qu’en enfant signes de dépression (désinvestissement le domaine des nouvelles techniques de
malade ; les instituteurs (en liaison avec scolaire, conduites à risque et addictives, recouvrement progressent rapidement [20, 30].
l’école d’origine) ont en face d’eux des familles peu investies…) demandent une Le but est de recouvrir les très grands brûlés
écoliers, et même si l’enfant ne peut écrire vigilance accrue des intervenants. auxquels il ne reste qu’un trop faible capital
ou se déplacer, le retour à l’école et au L’éventualité de séquelles graves et de peau intacte, utilisable pour les
travail intellectuel lui permet de se compromettantes pour un projet scolaire autogreffes, et d’obtenir cependant une
normaliser par rapport à son entourage. et/ou professionnel doit être évaluée pour qualité de peau suffisante pour réduire les
Dès que possible, des permissions de sortie travailler avec le jeune et sa famille une séquelles fonctionnelles et esthétiques.
sont proposées. Afin qu’elles se déroulent orientation différente du projet initial. Les cultures d’épiderme [9, 10] permettent le
au mieux, il convient de les faire précéder La participation de l’adolescent à son recouvrement mais, utilisées isolément, sont
d’une éducation des parents à la mise en traitement est une condition sine qua non responsables de cicatrices fragiles, très
place des orthèses et à leur surveillance. Cela de sa réussite ; l’aide d’une famille aimante rétractiles, marquées par l’hyperkératose et
permet aussi à l’équipe d’évaluer la et contenante est précieuse, mais la persistance d’ulcérations chroniques, [29]
compliance de l’enfant dans son milieu l’adolescent, dans le processus d’autonomi- (fig 29, 30). Surtout, chez l’enfant, les
familial, car il peut essayer de tester la sation, rejette l’emprise parentale sur son cicatrices peuvent former un carcan qui
capacité de résistance de ses parents lors du corps, après parfois un premier temps de perturbe gravement la croissance cutanée et
refus de port d’orthèses parfaitement régression. musculotendineuse, entraînant des attitudes
acceptées au centre. Ces permissions sont Cette phase de la vie se caractérise par une vicieuses qu’il faut combattre par une
aussi l’occasion de renouer le lien corporel, préoccupation centrée sur le présent, avec rééducation lourde et prolongée, le port
parfois difficilement, car les parents doivent peu de projections vers l’avenir. La d’orthèses itératives, des interventions
assumer seuls, sans la présence contenante perspective d’un traitement lourd, long et chirurgicales réparatrices répétées [6, 12]. Le
d’un tiers, des soins sur la peau cicatricielle représentant des contraintes et des limites à préjudice fonctionnel et esthétique engendre
et inflammatoire, tels que l’hydratation ou s o n a u t o n o m i e , e s t d i ffi c i l e m e n t des troubles psychologiques sérieux.
la mise en place des vêtements compressifs. envisageable. Le port de vêtements Le derme artificiel, en revanche, offre depuis
Là encore, il faut être au retour de compressifs, d’orthèses et d’un conformateur 3 ans d’utilisation en France des résultats
permission attentif au discours de l’enfant et facial est vécu socialement comme une plus encourageants : couverture précoce des
des parents et évaluer les difficultés marginalisation par rapport à ses pairs. brûlures profondes et étendues, régénération
rencontrées afin de préparer la sortie Dans ce contexte, la compliance au d’un derme apparemment normal, fermeture
définitive. Une aide par une infirmière à traitement est parfois difficile à obtenir. La finale de la plaie en utilisant uniquement un
domicile pour les premières permissions concertation entre les membres des équipes autogreffon épidermique mince. L’évolution
peut être envisagée. pour une prise en charge cohérente est vers la rétraction dans les 6 à 12 premiers
Les informations données et l’association des indispensable afin que le jeune se sente à la mois est cependant constante (fig 31) et une
parents à certaines séances de rééducation, fois contenu, encouragé et compris dans ses rééducation bien conduite, associant
telles l’ergothérapie et la psychomotricité, difficultés. Sans accepter les rejets du postures manuelles et port prolongé
permettent à l’enfant et ses parents de mettre traitement, il faut savoir rester ouvert à des d’orthèses, est indispensable. Le résultat est
en évidence tout ce que l’enfant peut faire moments de moindre compliance, en ne se alors une cicatrice non hypertrophique,
seul. Il faut être vigilant pour éviter une lassant pas de réexpliquer à l’adolescent les souple et de bonne qualité [11] (fig 32).
attitude de surprotection préjudiciable tant enjeux du respect du traitement et les Le derme artificiel le plus utilisé en France,
sur le plan du développement psycho- conséquences possibles. l’Integrat, contient un collagène bovin
moteur de l’enfant que sur le plan La famille est associée et aidée, tout en recouvert d’un feuillet siliconé, retiré
psychoaffectif et l’équilibre familial. mettant en perspective à la fois le problème secondairement [ 7 ] . Les autres dermes

8
Kinésithérapie Rééducation de l’enfant brûlé 26-275-D-10

29 Enfant traité par culture d’épiderme.


33 Séquelles de brûlure sévère chez un enfant non traité
au Viêtnam. 35 Plastie en « Z ».

artificiels sont l’Allodermt, derme humain


Au niveau du thorax, les cicatrices
désépidermisé, lyophilisé et le Dermagraftt.
circulaires rétractiles peuvent induire dans
Des études récentes montrent que chez le certains cas (recouvrement par culture
très grand brûlé (plus de 60 % de brûlure d ’ é p i d e r m e ) u n s y n d ro m e re s t r i c t i f
profonde), l’association Integrat-culture
nécessitant une rééducation respiratoire
d’épiderme permet un recouvrement rapide,
spécifique (relaxateur de pression type
avec un résultat sur la cicatrice acceptable
Birdt). Si le bourgeon mammaire se
[5, 22]
.
développe le plus souvent, hormis les cas de
très sévère carbonisation, il est fréquent
Séquelles et croissance d’assister à une déviation du mamelon et du
sein dans le sens de la rétraction cutanée. Le
On distingue trois types principaux de recours à une chirurgie de libération de
30 Même enfant 2 ans plus tard. Rétraction de la cica- séquelles de brûlures de l’enfant, plus ou bride se situe au mieux en début de puberté.
trice antérieure du tronc. moins intriquées les unes aux autres. Pour limiter les séquelles fonctionnelles et
les troubles de croissance, il faut insister
SÉQUELLES FONCTIONNELLES encore sur l’importance du choix de la
technique de recouvrement (risque maximal
Elles sont secondaires aux brides ou placards avec les cicatrisations dirigées et les cultures
rétractiles ou aux amputations (fig 33).
d’épiderme) (fig 34) et sur la nécessité d’une
Les zones cicatricielles fibreuses et rétractiles rééducation bien conduite pendant toute la
peuvent contrarier l’axe normal de la phase inflammatoire. La rééducation n’évite
croissance, particulièrement au niveau des pas forcement le recours à la chirurgie
os courts : déformation des mains et réparatrice (fig 35) mais doit permettre de
poignets, orteils en « griffes ».
réduire l’importance du geste chirurgical et
Les cicatrices touchant la partie inférieure améliorer le résultat [17]. Une prise en charge
de la face et du cou entraînent des en rééducation postopératoire est souvent
répercussions sur la croissance mandibulaire nécessaire pour éviter les récidives.
inférieure, du fait des rétractions mais aussi
du traitement compressif par orthèse Enfin, les amputations sont fréquentes chez
31 Enfant traité par Integrat : rétraction thoracique et l’enfant au niveau des doigts et des orteils.
axillaire antérieure précoce. transparente, sans qu’il soit toujours possible
d’évaluer la responsabilité de l’un ou de L’association bride rétractile-amputation au
l’autre [15]. Une prise en charge niveau des mains aggrave le pronostic
orthophonique précoce, des massages et fonctionnel, d’autant que la posture par
exercices buccaux adaptés, doivent limiter orthèses est plus difficile à obtenir (faible
ce risque. Il importe d’effectuer des bilans bras de levier, attitude vicieuse du moignon,
orthodontiques réguliers pour apprécier la croissance osseuse…). Au niveau des
normalisation de l’articulé dentaire, ou à membres inférieurs, la fragilité cutanée des
d é f a u t , e n t re p re n d re u n t r a i t e m e n t cicatrices pose des problèmes d’adaptation
orthodontique spécifique. des prothèses et retarde leur mise en place.

34 Troubles de croissance
et attitude vicieuse chez un
enfant traité par culture
d’épiderme, malgré un suivi
régulier.

32 Même enfant après 11 mois de port d’attelle thora-


cobrachiale : souplesse des cicatrices et absence de limita-
tion d’amplitude articulaire.

9
26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

croissance et à la demande de l’enfant mettant en perspective les possibilités de


lui-même. chirurgie plastique et reconstructive qui
peuvent être mises en œuvre en fin de
croissance.
SÉQUELLES PSYCHOLOGIQUES
ET DOULOUREUSES
Lorsque les séquelles fonctionnelles obligent
à prévoir un parcours scolaire et
Le prurit, la sécheresse cutanée, l’eczéma professionnel adapté au handicap
parfois, ajoutés aux préjudices esthétiques et (amputations au niveau des mains surtout),
fonctionnels, peuvent être source de troubles il faut rechercher un cadre scolaire qui
psychopathologiques durables. réponde au mieux aux aspirations de
Les phénomènes douloureux sont traités l’enfant, ce qui peut être difficile dans un
spécifiquement (médications antiprurigi- cursus classique. Toutes les activités,
neuses, hydratation régulière de la peau, culturelles, sportives et ludiques doivent être
36 Séquelles esthétiques : dyschromie, persistance des apport des cures thermales spécialisées). Les encouragées, car elles favorisent la
mailles, aspect des mailles, aspect irrégulier du relief. troubles psychologiques peuvent nécessiter socialisation de l’enfant et un dévelop-
un suivi prolongé. Ils sont réactivés lors des pement psychomoteur harmonieux.
interventions itératives qui vont provoquer L’aide d’association de brûlés (Association
SÉQUELLES ESTHÉTIQUES chez l’enfant des reviviscences : des brûlés de France, 46, quai de la Loire,
Elles sont les conséquences de modifications circonstances de survenue des brûlures et 75019 Paris) ne doit pas être négligée, aussi
morphologiques, en particulier du visage angoisses de la première hospitalisation et bien sur le plan matériel que psychologique.
(amputation nasale ou auriculaire), de de la séparation avec la famille.
l ’ a s p e c t m o s a ï q u e d e s g r e ff e s , d e Il ne faut pas négliger de proposer une Conclusion
l’irrégularité du relief, de la dyschromie thérapie familiale si les causes de la
(vitiligo ou hyperpigmentation favorisés par survenue des brûlures ont provoqué des Prendre en charge un enfant brûlé suppose une
des expositions intempestives au soleil) tensions à type de responsabilités sur la bonne connaissance de l’évolution cicatricielle
(fig 36). négligence supposée d’un parent. L’atteinte et des particularités comportementales de
de l’intégrité corporelle est plus ou moins l’enfant, d’autant plus que le risque de
Pour les cicatrices de la face, l’utilisation
bien acceptée par les parents dans la perte cicatrice pathologique, et donc de séquelles, est
d’une grande gamme de produits à visée d’un enfant « parfait », et la blessure plus important que chez l’adulte. La filière de
cosmétologique, bien que coûteux, peut être narcissique est ravivée à chaque soins (centre de soins aigus-centre de
proposée à l’enfant et sa famille pour confrontation (regards des autres, intégration rééducation spécialisé-suivi en ville), si elle est
améliorer son aspect et donc ses possibilités scolaire, culpabilité rémanente de ne pas bien coordonnée, permet d’assurer un
d’intégration sociale. avoir été un « bon parent » à un certain traitement de qualité adapté à chaque stade
L a c h i ru rg i e à v i s é e e s t h é t i q u e , l e moment). Le cap de l’adolescence doit être d’évolution, et un soutien de l’enfant et de sa
resurfaçage, ne sont proposés qu’en fin de anticipé par ce soutien psychologique, et en famille à chaque étape de la réintégration.

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