HERIDAS:

“ME CORTE”

PACIENTE QUE ACCIDENTALMENTE SUFRE CONTACTO CON ELEMENTO CORTOCONTUNDENTE

(MACHETE) EN EL DORSO DE LA MANO IZQUIERDA CON POSTERIOR DOLOR, SANGRADO Y
LIMITACION FUNCIONAL.

SE LAVA HERIDA EXHAUSTIVAMENTE, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA HERIDA Y SE

EXPLORA PARA DESCARTAR LESION TENDINOSA O VASCULAR IMPORTANTE. SE SUTURA CON
PUNTOS SEPARADOS DE PREMILENE 3-0. PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO POR EL PACIENTE.
SE DA ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS Y RECOMENDACIONES DE RECONSULTAR SI APARECE PUS,
DOLOR, HINCHAZON O ENROJECIMIENTO QUE SE EXTIENDA MAS ALLA DE LA HERIDA.

EVOLUCION DE URGENCIAS:

PACIENTE QUE DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS REFIERE SENTIRSE

EN MEJORES CONDICIONES, CON DISMINUCION DE LOS SINTOMAS POR LOS CUALES
CONSULTO. SE DECIDE DAR ALTA CON MANEJO AMBULATORIO Y CON LA RECOMENDACION DE
RECONSULTAR SI NO MEJORA O EMPEORAN LOS SINTOMAS.

EVOLUCION DE HOSPITALIZACION:

CONCIENTE, HIDRATADA, ACTIVA. CON SIGNOS VITALES: TA 110/60, FC 72, Tº 36, FR16, SPO2
96%. CYC: NO MASAS, NO ADENOPATÍAS NI SIGNOS DE BAJO GASTO. PIEL: NORMOTÉRMICA,
HÚMEDA. TÓRAX: SIMETRICO, SIN DISNEA. C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS,
NO AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABD: BLANDO, DEPRESIBLE NO MASAS, NI MEGALIAS. GU: SE OMITE. OSTEOMUSCULAR: SIN
ALTERACIONES EN LA FUERZA, LOS REFLEJOS. NO MIALGIAS NI ARTRALGIAS. EXTR: BIEN
PERFUNDIDAS, NO EDEMAS. SNC: NO DÉFICITS AL MOMENTO.

EXAMEN FISICO NORMAL

TURGENTE, ANICTERICA, SIN EQUIMOSIS O LESIONES. LLENADO CAPILAR MENOR A 2

SEGUNDOS. NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS HUMEDAS, ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS,
PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ORAL: MUCOSA HUMEDA,FARINGOSCOPIA SIN
ALTERACIONES , EXPLORACION NASAL SIN ALTERACIONES,OTOSCOPIA BILATERAL: NORMAL.
SIMETRICO,TRAQUEA CENTRADA, TIROIDES NO PALPABLE, NO HAY ADENOPATIAS, NO HAY
INGURGITACION YUGULAR. SIMETRICO, SIN RETRACCION, PATRON RESPIRATORIO NORMAL
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, CAMPOS
PULMONARES RESONANTES A LA PERCUSION. EUTERMICO, PERISTALTISMO: ++, BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA NI SUPERFICIAL, NO HAY SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL: ( NO BLUMBERG, NO ROVSING, NO MURPHY, NI MAC BURNEY ),NO
SE PALPAN MASAS, MEGALIAS NI DEFECTOS HERNIARIOS. SE OMITE POR NO PERTINENCIA
SIMETRICAS,MOVILES, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, BUEN LLENADO CAPILAR.
NO HAY MIALGIAS, NO HAY ALTERACION ARTICULARES NI DEFORMIDADES OSEAS, NO
ALTERACIONES EN LOS REFLEJOS O EN LA FUERZA. MARCHA NORMAL,LENGUAJE
COHERENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NO ALTERACION DE PARES CRANEALES,
GLASGOW 15/15.

EXAMEN FISICO NORMAL NIÑO

PACIENTE ACTIVO, NO IRRITABLE, LOGRA INTERACCION CON EL EXAMINAR. CONCIENTE,

ALERTA. NORMOCEFALICO, PINR,, NO LESIONES EN CUERO CABELLUDO. PINR A LA LUZ,
MOVIMIENTO OCULAR SIN ALTERACION, NO ESTRABISMO, NO OPACIDADES. FOSAS NASALES
PERMEABLES, NO RINORREA. CAVIDAD ORAL SIN LESIONES, AMIGADALAS SIN LESIONES, NO
ERITEMATOSAS. MUCOSAS HUMEDAS. PIEL SIN ICTERICIA NI CIANOSIS. CUELLO MOVIL, NO
ADENOPATIAS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, NO GALOPES, MURMULLO
VESICULAR LIMPIO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO AGREGADOS, ESTRUCTURA OSEA
SIMETRICA. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, APARENTEMENTE SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO MASAS. PULSOS FEMORALES PRESENTES, NO HERNIAS INGUINALES, , SIN
INFECCION. EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILIZACION ADECUADA, SIN EDEMA, PERFUSION
MENOR DE 2 SEGUNDO. NO SIGNOS MENINGEOS.

CERTIFICADO SOAT:

CERTIFICO QUE CONFORME A LOS HALLAZGOS CLINICOS Y LA VERSION DEL PACIENTE SE

PUEDE DEDUCIR COMO POSIBLE HIPOTESIS, QUE LA CAUSA DE LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL
PACIENTE FUE POR ACCIDENTE DE TRANSITO.

ALTA DE GESTANTES:

PACIENTE EN PUERPERIO INMEDIATO DE PARTO EUTÓSICO, QUE AL MOMENTO DE LA

VALORACION SE ENCUENTRA CON TA: 120/80, FC: 72, FR; 16, T: 36.4. ºC. LACTANCIA ACTIVA.
AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ÚTERO INVOLUCIONADO INFRAUMBILICAL, LEVEMENTE
DOLOROSO. CON MÍNIMO SANGRADO UTERINO, LOQUIOS NORMALES. R.N. CON BUENA
ADAPTACION NEONATAL, LACTANCIA ACTIVA, BUEN TONO, COLOR Y REACTIVIDAD, SIN
ALTERACIONES AL EXAMEN FÍSICO. RECIEN NACIDO SANO CON DIURESIS Y MECONIO
POSITIVOS. SE CITA PARA CONTROL EN TRES DÍAS PARA VALORACION DEL PUERPERIO Y DEL
RECIEN NACIDO

RECOMENDACIONES A GESTANTES:

RECONSULTAR SI APARECE SALIDA ABUNDANTE DE LÍQUIDO, SI AUMENTAN LOS DOLORES A

TRES EN DIEZ MINUTOS; SI DEJA DE SENTIR AL BEBÉ, SI APARECE HINCHAZÓN DE CARA,
MANOS Y PIES, HAY VISION BORROSA, DOLOR DE CABEZA INTENSO, VE LUCES BRILLANTES,
SIENTE ZUMBIDOS EN LOS OIDOS.

RECOMENDACIONES T.E.C:

RECONSULTAR SI HAY DOLOR DE CABEZA INTENSO, SI APARECEN CONVULSIONES, VISION

BORROSA, MAREOS; SI HAY VÓMITO INTENSO, SI HAY ALTERACIONES EN EL
COMPORTAMIENTO, SI SE TUERCE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, SI HABLA INCOHERENCIAS SI
SE ENCUENTRA MUY SOMNOLIENTO O ES DIFICIL DESPERTARLO.
RECOMENDACIONES MIGRAÑA

EVITAR CONSUMO DE CAFE, CHOCOLATE, COCA – COLA, PEPSI, PONY MALTA. EVITAR QUESO,
YOGUR, KUMIS, EMBUTIDOS, JUGOS ACIDOS, DULCES, BEBIDAS ALCOHOLICAS

ACCIDENTE RÁBICO:

PACIENTE QUE ES VÍCTIMA DE POSIBLE EXPOSICIÓN RÁBICA QUIEN PRESENTA DOS HERIDAS
LOCALIZADAS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, SANGRANTES, SUPERFICIALES Y A LAS
CUALES SE LES REALIZA LAVADO EXHAUSTIVO CON JABON CADA CINCO MINUTOS POR ESPACIO
DE QUINCE (15) MINUTOS. NO SE TIENE EVIDENCIA DEL ESTADO DE VACUNACION DEL ANIMAL
AGRESOR, ANIMAL OBSERVABLE.

RECOMENDACIONES AIEPI

RECONSULTAR SI EL NIÑO PRESENTA: IRRITABILIDAD, NO COME, VOMITA TODO LO QUE SE LE

DA, FIEBRE QUE NO RESPONDE AL ACETAMINOFEN, SI TIENE CONVULSIONES, SI RESPIRA MAL
O SE VE DE MAL ASPECTO.

NOTA DE PARTO:

PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD, GESTANTE ES G4 P2A1C0V2 CON HEMOCLASIFICACION O POSITIVO,

GESTACION ACTUAL DE 40.0SEMANAS POR FUM NO CONFIABLE Y 40.2 SEMANAS POR ECOGRAFIA DEL II
TRIMESTRE (19/04/2015 18.4 SEM).QUE CONSULTA POR CON DOLOR TIPO CONTRACCION DESDE LAS 09
PM DE AYER ( PRIMER TIEMPO: 6HORAS).

SE TRASLADA PACIENTE A MESA GINECOLOGICA CON DILATACION Y BORRAMIENTO CERVICAL

COMPLETO, SE DIRIGE PUJO HASTA OBTENER, A LAS 08+58 HORAS (SEGUNDO TIEMPO: 15 MINUTOS)

RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO, CON CONTACTO PIEL A PIEL INMEDIATO DEL BINOMINIO,
CON ESTIMULACION DE LACTANCIA MATERNA INMEDIATA, APGAR AL MINUTO DE 8/10 Y A
LOS 5 MINUTOS DE 9/10, SE REALIZA PINZAMIENTO HABITUAL DEL CORDON UMBILICAL A LOS
3 MINUTOS. SE SECA Y SE ESTIMULA AL RECIEN NACIDO CON COMPRESAS TIBIAS ESTERILES Y
SE TRASLADA A LAMPARA DE CALOR RADIANTE A LOS 20 MINUTOS, SE TOMA MUESTRA DEL
CORDON PARA TSH NEONATAL, SE REALIZA ALUMBRAMIENTO ACTIVO, SE PASAN 10 UNIDADES
DE OXITOCINA DILUIDAS EN 10CC DE SSN DURANTE 3 MINUTOS IV DIRECTAS, SE OBTIENE
PLACENTA A LOS 10 MINUTOS (TERCER TIEMPO: 10 MINUTOS), PLACENTA TIPO SHULTZE
COMPLETA. SE REALIZA MASAJE UTERINO, EVIDENCIANDO UTERO CON ADECUADA
INVOLUCION, CON PRESENCIA DE GLOBO DE SEGURIDAD OBSTETRICO, CON SANGRADO
ESCASO SIN COAGULOS, PRESENTA DESGARRO GI DE MUCOSA EL CUAL NO SE CORRIGE.

DATOS DEL RECIEN NACIDO

PESO: 3570 GR

TALLA: 50 CM

PC : 33 CM

PT: 34 CM
PA. 32 CM

SE ADMINISTRA PROFILAXIS OFTALMICA CON YODOPOVIDONA A RECIEN NACIDO CON 1 GOTA

EN CADA OJO, SE APLICA 1 AMPOLLA IM DE VITAMINA K

SE VISTE AL RECIEN NACIDO SE DILIGENCIA CERTIFICADO DE RECIEN NACIDO VIVO NUMERO

52778108. MADRE EN PUERPERIO INMEDIATO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, SE
ESTIMULA PARA LACTANCIA MATERNA, SE SOLICITA SEROLOGIA VDRL A LA MADRE,
HEMOCLASIFICACION Y TSH DEL RECIEN NACIDO.

ORDENES POSTPARTO INMEDIATO

HOSPITALIZAR EN OBSTETRICIA
OXITOCINA AMP DE10 UI PASAR EN 3 MINUTOS
CATETER SALINO
DIETA CORRIENTE
ACETAMINOFEN TABLETAS DE 500 MG DAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS
MEDROXIPROGESTERONA AMP 150MG APLICAR UNA IM
VIGILAR SANGRADO VAGINAL MASAJE UTERINO CADA 30 MINUTOS POR 2 HORAS LUEGO
CADA 4 HORAS
TOMA DE PRESION ARTERIAL CADA HORA POR 6 HORAS LUEGO CADA 4 H
SEROLOGIA MATERNA , HEMOCLASIFICACION Y TSH DEL RECIEN NACIDO
CUIDADOS AL RECIEN NACIDO
LACTANCIA PRECOZ
COLIRIO OFTALMICO YODOPOVIDONA UNA GOTA EN CADA OJO
CUIDADOS DEL MUÑON UMBILICAL
VITAMINA K IM
PENDIENTE VALORACION POR ODONTOLOGIA
INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION
REALIZAR OXIMETRIA DE 4 EXTREMIDADES A LAS 24 H DEL NACIMIENTO
SIGNOS VITALES DE RUTINA
AVISAR CAMBIOS
GRACIAS!

REPORTE ECG

ELECTROCARDIOGRAMA RÍTMICO, EN RITMO SINUSAL, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 80

LPM, ONDA P POSITIVA EN TODAS LAS DERIVACIONES MENOS EN AVR, SEGUIDAS DE QRS
ESTRECHO CON EJE CARDIACO NORMAL A 45º. INTERVALO PR NORMAL, DE 0.15 SEGUNDOS.
QT CORREGIDO NORMAL DE 400 MS, SEGMENTO ST ISOELÉCTRICO, SIN ALTERACIONES
SIGNIFICATIVAS, ONDA T POSITIVA EN TODAS LAS DERIVACIONES EXCEPTO EN AVR. NO
PRESENCIA DE ONDA Q PATOLÓGICA.

NOTA DE PEQUEÑA CIRUGIA

PACIENTE A QUIEN PREVIA LECTURA Y FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SE LE
REALIZA PROCEDIMIENTO DE PEQUEÑA CIRUGÍA.

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA ZONA, SE INCIDE SOBRE PIEL CON HOJA DE BISTURÍ,
SE LLEGA A TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Y SE RESECA GRANULOMA DE CUERPO EXTRAÑO.
POSTERIORMENTE SE CIERRA PIEL CON PREMILENE 3-0. PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO POR
EL PACIENTE.

SE DA ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS Y RECOMENDACIONES DE RECONSULTAR SI APARECE

SECRECIÓN, DOLOR, EDEMA, ERITEMA QUE SE EXTIENDAN MÁS ALLÁ DE LA HERIDA.

IMPLANTE SUBDERMICO

PACIENTE A QUIEN PREVIA LECTURA Y FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SE LE

REALIZA PROCEDIMIENTO DE PEQUEÑA CIRUGÍA.

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA ZONA, SE INCIDE SOBRE PIEL INSTRUMENTAL PARA
INSERCION. SE DEJA IMPLANTE SUBDERMICO NORMOIMPLANTADO. POSTERIORMENTE SE
CIERRA PIEL CON VENDAJE DE GASA Y MICROPORE PARA DEJAR POR 24 HORAS.

RETIRO

PACIENTE A QUIEN PREVIA LECTURA Y FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SE LE

REALIZA PROCEDIMIENTO DE PEQUEÑA CIRUGÍA.

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA ZONA, SE INCIDE SOBRE PIEL INSTRUMENTAL PARA
RETIRO. SE RETIRA IMPLANTE SUBDERMICO Y POSTERIORMENTE SE CIERRA PIEL CON VENDAJE
DE GASA Y MICROPORE PARA DEJAR POR 24 HORAS.

CONTROL HTA – D.M

PACIENTE QUE ASISTE PARA CONTROL DE RIESGO CARDIOVASCULAR CON HIPERTENSION Y

DIABETES DE BASE. REFIERE BUENA ADHERENCIA Y TOLERANCIA AL MANEJO. NIEGA
PRECORDIALGIA, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA MAREOS, NIEGA CEFALEA, NIEGA VISIÓN
BORROSA, NIEGA DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA.
ACTUALMENTE EN MANEJO CON

PACIENTE A QUIEN NO SE LE ENCUENTRAN ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO QUE

INDIQUEN DESCOMPENSACION DE SUS PATOLOGÍAS DE BASE.

PACIENTE EN BUEN CONTROL DE LAS CIFRAS DE TENSION ARTERIAL Y DE GLICEMIA. CON

APARENTE BUENA ADHERENCIA AL MANEJO. SE LE DAN RECOMENDACIONES DE CONTINUAR
CON LA BUENA ADHERENCIA AL MANEJO; CON DIETA BAJA EN GRASAS, CARBOHIDRATOS, SAL.
REALIZAR EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE ACTIVIDAD FÍSICA AL MENOS POR 30 MINUTOS
DIARIOS. RECONSULTAR SI APARECE PRECORDIALGIA, PALPITACIONES, MAREOS, CEFALEA,
VISIÓN BORROSA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA. SE REFORMULA,
SE CITA EN TRES MESES Y SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL ANUAL:
ELECTROCARDIOGRAMA, PERFIL LIPÍDICO, CREATININA, UROANALISIS, GLICEMIA.

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

PACIENTE ASISTE PARA CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS 2 AÑOS ESQUEMA
DE VACUNACION COMPLETO, SIN EVIDENCIA DE MALTRATO, CONVIVENCIA CON LOS DOS
PADRES, SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD GRAVE SEGUN AIEPI, ADECUADO ESTADO
NUTRICIONAL PESO/TALLA PESO/EDAD Y TALLA/EDAD EN DERVICACION ST ADECUADAS, SIN
ALTERACIONES DE DESAROLLOO COGNITIVO, ESCALA ABERVIADA DEL DESARROLLO ADECUADA
PARA LA EDAD, SIN ALTERACIONES MOTRICES, NO ALTERCIOENS OCULARES, SIN
ADENOMEGALIAS.

SE DA EDUCACION A LOS PADRES SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA SEGUN AIEPI,

CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION Y CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SE DA
ORIENTACION SOBRE PAUTAS DE CRIANZA, ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, HIGIENE ORAL Y
ESTIMULACION EN CASA.

SE ENVIA ANTIPARASITARIO SEGÚN AIEPI.

PADRES ENTIENDEN Y ACEPTAN INDICACIONES.

SIGNOS DE ALARMA

EN CASO DE FIEBRE QUE NO CEDE CON ACETAMINOFENM, CONVULSION, SE MIRA QUE

REPSPIRA RAPIDO , LE SIBILA EL PECHO , VOIMITA TODO LO QUE COME ,SE OBSERVA
SOMNOLIENTA

CONTROL PRENATAL

PACIENTE DE **** AÑOS DE EDAD , ACUDE A CONTROL PRENATAL GESTANTE DE G2P1A0C0V1

CON HEMOCLASIFICACION **** RH POSITIVO, CURSANDO GESTACION DE *****
SEMANAS POR **** Y DE **** SEMANAS POR ECOGRAFIA DEL ** PRIMESTRE. REFIERE
BUEN ESTADO GENERAL, NIEGA CEFALEA, NIEGA TINITUS, REFIERE PERCIBIR MOVIMIENTOS
FETALES ****, NIEGA PERDIDAS VAGINALES, TOLERA MICRONUTRIENTES

REPORTES

HEPATITIS ANTIGENO SUPERFICIE ( HBsAg)

VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS :

TOXOPLASMA IgG:

TOXOPLASMA IgM:

PACIENTE PRIMIGESTANTE, CON RIESGO SEGÚN ESCALA DE HERRERA BAJO, SIN

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NIEGA SINTOMAS PREMONITORIOS, NO SINTOMAS
IRRITATIVOS URINARIOS, NIEGA PERDIDAD VAGINALES.

SE BRINDA EDUCACION SOBRE SIGNOS DE ALARMA COMO TINITUS, FOSFENOS,

EPIGASTRALGIA, EDEMAS, ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA, PERDIDAS VAGINAES U
OTROS SINTOMAS ASOCIADOS CONSULTAR INMEDIATAMENTE POR URGENCIAS, VESTIMENTA
COMODA, ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, ASEO PERSONAL Y DE ZONA INTIMA, SOBRE MEDIDAS
DE PROTECCION SEXUAL DURANTE EL EMBRAZO E ITS, IMPORTANCIA DE LACTANCIA
MATERNA, CURSO PSICOPROFILACTICO, ATENCION DEL PARTO DE PARTO INSTITUCIONAL,
IDENTIFICACION DE CONDUCTAS DEPRESIVAS Y SE BRINDA APOYO INSTITUCIONAL.

PRIMER TRIMESTRE
Parcial de orina por sonda
Serología VDRL
Glicemia pre
Cuadro hemático
Hemoclasificaciòn
VIH 1 Y 2
Antígenos de superficie para hepatitis B
Toxoplasma IgG e IgM
Gram de secreción vaginal: si hay presencia de flujo patológico
Urocultivo con recuento de colonias entre semana 12-16 de gestación
Citologìa: Si no tiene del último año.

SEGUNDO TRIMESTRE
Curva oral de tolerancia a la glucosa con 75 grs de glucosa (semana 24-28 de gestación)
Serologìa VDRL
Parcial de orina por sonda
Ecografía de detalle
Vacunación

TERCER TRIMESTRE
Cuadro hemático
Serologìa VDRL
VIH 1 y 2
Ecografía de tercer trimestre

PLANTILLA DEL RN VIVO

Nº de Certificado 14910722-2

DATOS DEL NACIMIENTO

Sexo: FEMENINO

Peso: 2820

Talla: 48

Fecha de nacimiento: 2018/10/18

Tiempo de gestación: 38

Nº de Consultas prenatales: 6

APGAR primer minuto: 10

APGAR 5 minutos: 10

Hemoclasificacion RN:

DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la madre:

Tipo de Identificación:

Nº de documento:

Edad de la madre:

Estado conyugal:

Tiempo de convivencia:

Ultimo año de estudios que aprobó la madre:

Lugar de residencia:

Nº de hijos nacidos:

Fecha nacido vivo anterior:

Nº de embarazos incluyendo el actual:

Régimen de seguridad social:

EPS:

Edad del padre:

Ultimo año de estudios que aprobó el padre:

Médico:

PLANTILLA DE DEFUNCION
 1- Nº DE CERTIFICADO
2- SITIO:
3- TIPO DE DEFUNCION:
4- FECHA EN QUE OCURRIO:
5- HORA EN QUE OCURRIO:
6- SEXO DEL FALLECIDO:
7- APELLIDOS:
8- NOMBRES:
9- TIPO DE DOCUMENTO:
10- NUMERO DE DOCUMENTO:
11- FECHA DE NACIMIENTO:
12- ESTADO CONYUGAL:
13- EDAD DEL FALLECIDO:
14- ULTIMO AÑO DE ESTUDIOS:
15- LA OCUPACION PUDO SER CAUSA O ESTAR RELACIONADA CON LA DEFUNCION:
16- DE ACUERDO A LA CULTURA, PUEBLO RASGOS:
17- LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL :
18- AREA DE RESIDENCIA HABITUAL :
19- REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL:
20- ENTIDAD ADMINISTRADORA DE SALUD:
21- PROBABLE MANERA DE MUERTE:
22- CERTIFICADO EXPEDIDO POR:
23- COMO SE DERTERMINO LA MUERTE:
24- RECIBIO ASISTENCIA:
25- CAUSAS:

Para iniciar el análisis de un ECG de 12 derivaciones necesitas antes que nada examinar el
trazo del ritmo. Este es el trazo en la parte inferior del ECG, lo que nos dice si los impulsos
eléctricos están viajando a través del sistema de conducción de manera correcta. En la
siguiente figura el trazo del ritmo está resaltado en rojo.

Trazo del ritmo

1. Calcula la frecuencia cardíaca del paciente

Una de las maneras más fáciles de calcular la frecuencia cardíaca de un trazo de ECG es en
primer lugar calcular 6 segundos del trazo de ritmo (lo que equivale a 30 cuadros grandes en
el papel del ECG). Luego cuenta el número de complejos QRS que caen dentro de estos 30
cuadros. Multiplica este número por 10. Este cálculo te dará el número de latidos por minuto
y funciona tanto para ritmos regulares como irregulares.

 La frecuencia ventricular en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto

 A la frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto se denomina bradicardia

 Una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto es una taquicardia

Cálculo de la Frecuencia Cardíaca en el ECG

2.El ritmo es ¿regular o irregular?

Una forma sencilla de comprobar si el ritmo es regular o irregular es marcar las posiciones de
las puntas de dos o tres complejos QRS adyacentes en una hoja de papel. A continuación,
desliza la hoja a lo largo de la parte superior de la tira de ritmo. Si las marcas se alinean, el
ritmo es regular.

3.¿Hay actividad auricular?

Puedes comprobar si existe actividad auricular en el trazo del ritmo por la presencia de una
onda P.

4.¿Hay contracción ventricular? ¿El complejo es ancho,

estrecho o normal?
La actividad ventricular está representada por la presencia de un complejo QRS. Hay un valor
de tiempo normal para cada parte del complejo PQRST. Podemos medir estos intervalos de
tiempo usando los cuadros pequeños del papel del ECG. El límite superior para el ancho del
complejo QRS es 0.12 segundos (o 3 cuadros pequeños). Si el ancho del QRS es menor de
0.12 segundos, el ritmo se origina en las aurículas. Si la duración del QRS es más de 0.12
segundos, el ritmo puede originarse de los ventrículos. Esto puede ser peligroso para el
paciente, ya que los ventrículos son responsables de bombear la sangre a todo el cuerpo.

 Si el QRS es estrecho o normal, el ritmo se genera en las aurículas

 Si el QRS es ancho, el ritmo es por lo general de origen ventricular

5.¿Cuál es la relación entre la actividad auricular y la actividad
ventricular?
El siguiente paso es evaluar si existe una relación normal entre la actividad auricular y la
actividad ventricular. Si hay una relación normal hay una onda P antes de cada complejo
QRS. Si la relación entre la actividad auricular y la actividad ventricular no es normal, puede
existir un bloqueo cardiaco.

6.Medición de los intervalos

 1 cuadro pequeño = 0.04 segundos

 1 cuadro grande = 0.20 segundos

 Hay 5 cuadros pequeños en cada cuadro grande: 0.04 segundos x 5 = 0.20

segundos.

Medidas de los cuadros del ECG.

El intervalo PR
El siguiente paso consiste en medir el intervalo PR. Esto representa el tiempo necesario para
la despolarización auricular y el retraso del nodo AV. Se mide desde el inicio de la onda P
hasta el comienzo del complejo QRS y dura 0.12-0.20 segundos. El intervalo PR se alarga si el
impulso se detiene por demasiado tiempo en el nodo AV (bloqueo AV o bloqueo cardíaco). Un
intervalo PR acortado se ve cuando el impulso se origina en el tejido del nodo AV o si un
persona tiene una anormalidad congénita (como el síndrome de Wolff-Parkinson-White),
donde hay una vía accesoria que no pasa por el nodo AV.

El complejo (o segmento) QRS

El complejo QRS se mide desde la deflexión que parte de la línea base (ya sea una desviación
positiva o negativa), después del intervalo PR, hasta cuando regresa a la línea base justo
antes de la onda T. Como se mencionó anteriormente, un valor mayor de 0,12 segundos es
anormal y generalmente indica un trastorno de la conducción dentro de los ventrículos.

Intervalo QT
El intervalo QT representa el tiempo total desde el comienzo de la despolarización ventricular
a la repolarización. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T.
Su duración varía en función de la frecuencia cardíaca: se vuelve más corto a medida que
aumenta la frecuencia cardíaca.

Onda P = <0.08 segundos; PR = 0.12-0.20 segundos; QRS = <0.12

segundos
7. Nombrar la o las anormalidades en cuestión
Sigue los 6 pasos que ya describimos y podrás identificar y nombrar correctamente la
anormalidad que está afectando la actividad cardiaca de tu paciente. Hagamos el siguiente
ejercicio: sigue los 6 pasos para el siguiente electrocardiograma y como paso 7 describe la
anormalidad que afecta al paciente.

Analiza el ECG con los 7 pasos.

1. FC = 220 latidos por minuto (lpm)

2. Ritmo = normal

3. Actividad auricular = sin ondas P

4. Actividad ventricular = presente y amplio

5. Relación = no se puede comentar que no hay ondas P visibles

6. Intervalos:

 Onda P = ninguna

 Intervalo PR = ninguno

 QRS = 0.28 segs

Respuesta:
Taquicardia (220bpm) con complejo QRS ancho. El nombre de esta anormalidad es
taquicardia ventricular.

Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es normal.

•Si en I es positivo y en aVF es negativo el eje está desviado a la izquierda.
•Si en I es negativo y en aVF es positivo el eje está desviado a la derecha.
•Si en ambas es negativo el eje tiene desviación extrema.
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA RISARALDA

NIT. 891.401.308-7
DICTAMEN MÉDICO LEGAL POR LESIONES PERSONALES

CIUDAD Y FECHA: QUINCHÍA 05 DE JULIO DE 2016

OFICIO: No 665946000063201600

AUTORIDAD OVIDIO TREJOS CORREA

SOLICITANTE:

ASUNTO: VALORACIÓN MÉDICO LEGAL POR LESIONES PERSONALES

NOMBRE PACIENTE: CARLOS ARTURO LADINO ESPINOSA

EDAD: 47 años

IDENTIFICACIÓN: C.C 9892804 de QUINCHIA, RDA.

Se realiza valoración médico legal al paciente hoy 05 de julio de 2016 a las 10:30.
Ingresa paciente por sus propios medios posterior a haber sufrido agresión con una
navaja por parte de otra persona presentando herida en lado derecho del cuello la cual
fue atendida en el servicio de urgencias.

DESCRIPCIÓN DE LESIONES: Paciente presenta herida lineal en lado derecho del

cuello de 10 centimetros de longitud de anterior a posterior con mayor profundidad en
la parte posterior donde se requirió de tres (3) puntos de sutura para cerrarla.

MECANISMO CAUSAL: CORTOPUNZANTE

SECUELAS MÉDICO-LEGALES: las lesiones por su naturaleza no generan secuelas

físicas.

INCAPACIDAD MÉDICO-LEGAL DEFINITIVA : 10 DÍAS.

CONCLUSION PERICIAL: paciente de 47 años de edad quien sufre agresion con
elemento cortopunzante en lado derecho del cuello la cual le ocasiona herida la cual
requiere de puntos de sutura en parte de la herida. Lesiones ocasionadas en riña
callejera, lesiones que por su naturaleza no genera secuelas físicas ostensibles.

Andrés Leonardo Arango

Médico ESE Nazareth

R.M: 0714-09

C. C: 9894377

Quinchía-Risaralda
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA RISARALDA

NIT. 891.401.308-7
DICTAMEN MÉDICO LEGAL POR LESIONES PERSONALES

CIUDAD Y FECHA: QUINCHÍA 24/11 DE 2016

OFICIO: SIN NÚMERO DE OFICIO

AUTORIDAD INSPECCION DE POLICIA

SOLICITANTE:

ASUNTO: VALORACIÓN MÉDICO LEGAL POR LESIONES PERSONALES

NOMBRE PACIENTE: MARIA LUZ CALVO PINZON

EDAD: 70 AÑOS

IDENTIFICACIÓN: C.C 33918112 de QUINCHIA, RDA.

Se realiza valoración médico legal al paciente hoy 11 de noviembre de 2016 a las

15:09. Ingresa paciente por sus propios medios posterior a haber sufrido traumatismos
superficiales en accidente de transito al ser arrollada el pasado 21/11/2016.

DESCRIPCIÓN DE LESIONES: Paciente que presenta solamente dolor a la

movilizacion de ambos miembros superiores sin que haya evidencia de lesiones
subyacentes.

MECANISMO CAUSAL: Contundente.

SECUELAS MÉDICO-LEGALES: las lesiones por su naturaleza no generan secuelas

físicas.

INCAPACIDAD MÉDICO-LEGAL DEFINITIVA : 7 DÍAS.

CONCLUSION PERICIAL: Paciente de 70 años de edad quien sufre lesiones

lesiones contundentes superficiales en varios sitios del cuerpo con elemento
contundente al ser arrollada por una motocicleta. La paciente solamente presenta
dolor a la movilización de los miembros superiores por dolor, sin otras alteraciones.
Lesiones que por su naturaleza no genera secuelas físicas ostensibles.

Andrés Leonardo Arango

Médico ESE Nazareth R.M: 0714-09

C. C: 9894377

Quinchía-Risaralda
 OBSERVACIÓN
Nº DX TA FC Tº FR SpO2 OBSERVACIONES

1 T.E.P.

3A PURPURA

4A T.E.C.

4B NAC

HOSPITALIZACION

4 DEMENCIA.

5A FX

1 COLANGITIS