ANÁLISIS DE CASOS CLÍNICOS

Estimado alumno/a:

Durante la jornada trabajará en las secciones a las cuales usted ha sido designado. Para ello,
considere las siguientes instrucciones:

- Utilizando la pauta presentada a continuación, tome la mayor cantidad de datos por cada
paciente.
- Al finalizar la semana deberá basarse en un caso y responder los datos solicitados en la
pauta.
- Considere que la extensión máxima por cada punto es de tres líneas.
- El envío de esta actividad debe realizarse a través de la plataforma en la sección “Tareas”
ubicada en el menú general del Diploma.

DATOS GENERALES

I. Estructura de la unidad

1. Recursos físicos
- Número de camas: 12 camas UCI, 15 camas Intermedio Médico, 22 camas Intermedio
Quirúrgico y 6 camas Intermedio Neuroquirúrgico.
- Sistemas de monitoreo en UCI: 12 monitores (1 por unidad) + 4 monitores en estación de
enfermería.
- Equipos de asistencia ventilatoria en UCI: 12 equipos (1 ventilador invasivo por unidad), 2
cánulas nasales de alto flujo y 4 ventiladores mecánicos no invasivos.
- Equipos para el manejo hemodinámico: 4-7 bombas de infusión continua por unidad, 4
equipos de diálisis (disponibles en UNI)
- Equipos de asistencia cardiopulmonar (ECMO): sólo disponible en UCI Coronaria 2 equipos

2. Recursos humanos
- Médicos: 1 médico cada 6 pacientes (1 médico diurno + 1 medico de turno 28 hrs), 1 jefe
técnico, becados (medicina interna, medicina intensiva, anestesia, urgencia, medicina
materno fetal)
- Enfermeras(os): 26, 24 rotativos + 2 diurnos
- Kinesiólogos: 1 diurno + 1 nocturno
- Técnicos paramédicos: 28, 6 en sala + 4 en botiquín
- Auxiliares de servicio: 4 rotativos, 2 diurnos

II. Organización
- Organigrama: documento adjunto N° 1.
- Relación docente-asistencial con instituciones universitarias: Universidad de Chile
- Sistemas de registro: Ficha electrónica parcial + registro impreso
 - Sistemas de comunicación y transmisión de la información: entrega de turno por escrito y de
forma verbal.
- Programas de control de calidad: se aplican diariamente pautas de calidad de forma
ramdomizada
- Manuales de normas y procedimientos: la gran mayoría de los procedimientos están
protocolizados, como, por ejemplo:
- Protocolo de intubación
- Protocolo de weaning
- Protocolo de sedación
- Además existen guías de procedimientos, como por ejemplo, guía para la preparación
y administración de medicamentos, en otras.

ANÁLISIS

I. Antecedentes generales

- Edad: 70 años
- Peso: 60 kg
- Procedencia (derivado o no de otro centro asistencial): HCUCH
- Fecha de ingreso: 14/12/2018
- Diagnósticos de ingreso a la unidad:
1. Shock séptico moderado de foco cutáneo
2. Gangrena de Fournier
3. Disfunciones; hemodinámicas, metabólicas
4. Crisis hiperglucémica: cetosis sin acidosis, hiperosmolaridad (327)
5. Nódulo pulmonar cavitado en base izquierda
6. Quiste renal derecho, bosniak II, malrotación renal derecha

II. Análisis del manejo clínico

Paciente diabético con mal control metabólico, hipertenso y dislipidémico, consulta por dolor en
región perineal de al menos 2 días de evolución, que desde hace 1 día se hace más intenso, se
asocia a diarrea, impotencia funciona, CEG y fiebre.
Familiar aporta dato de baja de peso de al menos 5 kilos, con apetito disminuido, en los últimos
30 días.
Evaluado en urgencias, donde se describe paciente en regulares condiciones al ingreso,
enflaquecido, taquicárdico (127x’), PA: 147/73 mmHg, T°: 38.6° C, GCS: 15, bien perfundido,
mucosas hidratadas. Corazón RR2TSS, pulmonar: MP+ SRA, abdomen: RHA +, BDI, sin masas ni
visceromegalias. Genitales: escroto aumentado de volumen, eritematoso, masa en región
inguinal derecha, eritematoso hasta cara interna del muslo ipsilateral y hacia región perianal y
zona sacra, con calor local, indurado y dolor a la palpación. Enfisema subcutáneo +, Valsalva –

Lab ingreso:

GSA: pH 7.39, PCO2: 38.9, PaO2: 78.4, HCO3: 23.2

Lactato: 2.3
PCR: 422
TP 89%, INR: 1.08
Hb: 14.1, leucocitos: 12.600 (4% baciliformes), plaquetas: 232.000
BUN: 22, Crea: 0.8, ELP: 137/4.1/99, calcio: 9.5, fosforo: 2.4
Proteínas: 6, albumina: 3.4, LDH: 195
BT: 0.8, GOT: 53, FA: 203
Glicemia: 839, Cetonemia: 1.8

Tac abdomen y pelvis c/c: enfisema de partes blandas en la región perineal y pared del
hemiabdomen inferior derecho, compatible con gangrena de Fournier.
Quiste renal derecho bosniak II, malrotación renal derecha.
Focos de bronquiolitis en la base pulmonar izquierda con nódulos sólidos y uno cavitado en base
izquierda.
Hígado de forma y tamaño normales, pequeña lesión hipodensa de 4mm en segmento VI.

Se volemiza con 3500 cc de solución salina 0.9%, se inicia BIC de insulina y se administra
Ceftriaxona 2gr y Metronidazol 500mg. Evoluciona con disminución de la PAM: 65, por lo que se
inicia NAD.
Se traslada a pabellón donde se realiza debridación de tejido necrótico perineal, con extensión
hasta nivel de caderas, queda con sonda rectal debido a debridaje de tejido perineal. Sangrado
aprox 300 cc.

Desde el punto de vista anestésico, requirió NAD hasta 0.12 y 1100 cc de cristaloides (SRL 600 cc
+ SS 0.9% 500cc)

Lab egreso pabellón:

Hb: 9.9, Na: 148, K: 3.0, calcio iónico: 2.3, pH: 7.37, PCO2: 38.8, PaO2: 199.

Ingresa a UCI en SAS 1, con PAM 70-75 sostenida con NAD 0.1, taquicárdico (105x’), ritmo regular
al monitor, se conecta a VCV/AC con parámetros protectores. Sedación con Fentanilo y Propofol,
HGT ingreso: 140 mg/dL
Ex físico: llene capilar 2 seg, sin moteado, mucosas hidratadas, RR2TSS, MP+ SRA, abdomen
excavado, no se palpan masas. Zona perineal cubierta por apósitos con exudado hemático.
Extremidades sin lesiones, sin signos de trombosis.

Dispositivos: LA radial derecha, CVC yugular anterior derecho, sonda Foley.

Fundamentos de los diagnósticos:

Clínico: Dolor en región perineal de 2 días de evolución que hace 1 día se exacerba, que se asocia
a fiebre, compromiso del estado general y diarrea. Al ingreso paciente objetivamente febril, con
examen físico muy sugerente de probable gangrena de Fournier, la cual posteriormente se
objetiva con TAC de abdomen y pelvis c/c.
Evolución tórpida posterior, con disminución de la PAM, lactato elevado y necesidad de NAD 0,1
para mantener PAM>65, fundamentan el diagnostico de shock; la asociación evidente con
infección cutánea objetivada, lo definen como séptico.
Radiológico: TAC de abdomen y pelvis compatible con gangrena de Fournier
Laboratorio:
- Gsa: pH 7.39, PCO2: 38.9, PaO2: 78.4, HCO3: 23.2
- Lactato: 2.3
- PCR: 422
- TP 89%, INR: 1.08
- Hb: 14.1, leucocitos: 12.600 (4% baciliformes), plaquetas: 232.000
- BUN: 22, Crea: 0.8, ELP: 137/4.1/99, calcio: 9.5, fosforo: 2.4
- Proteínas: 6, albumina: 3.4, LDH: 195
- BT: 0.8, GOT: 53, FA: 203
- Glicemia: 839, cetonemia: 1.8

Fundamentos de la conexión a ventilación mecánica:

- SAS 1 + inestabilidad hemodinámica post intervención quirúrgica

- Se conecta para mantener intercambio gaseoso por alteración central de mecánica
respiratoria (sedación profunda)

Parámetros de conexión a ventilación mecánica:

- AC/VC
- Peep 6
- VT: 410 ml
- FiO2: 21%
- Ppeak: 34
- Fr: 19
- Dp: 7
- Pplat: 13

Esquema farmacológico utilizado, fundamentos:

- Ceftriaxona 2 gr ev día
- Metronidazol 500 mg c/12 hrs ev
- Se fundamenta el esquema antibiótico por los tipos de bacterias que se deben cubrir
(aerobios y anaerobios) en base al foco infeccioso (cutáneo con compromiso de tracto
digestivo bajo)
- Para mantener perfusión se mantiene NAD en BIC con buena respuesta hemodinámica.
Respuesta clínica al manejo terapéutico inicial:

Buena respuesta en general, a tratamiento ATB y NAD, con mejora de parámetros inflamatorio-
infeccioso y mejora notable de perfusión y PA, por lo que la tendencia desde el ingreso a la unidad,
fue a disminuir lo mas posible dosis de NAD.
Desde el ingreso bien acoplado al ventilador mecánico con parámetros protectores.

Problemas o complicaciones detectadas y su resolución:

Como problema dentro del manejo de este paciente se plantea la sospecha de TBC pulmonar,
considerando imágenes en TAC sugerentes e historia previa. Finalmente el diagnóstico de TBC
pulmonar se confirma con LBA y se inicia tratamiento según protocolo habitual.

La evolución clínica de este paciente fue dentro de lo esperado para su gravedad en contexto de
su patología. No presentó problemas con relación a sedación ni a acople con el ventilador
mecánico, tampoco complicaciones asociadas a la ventilación mecánica (al menos hasta el día en
que se realizó la recopilación de estos datos)

Estrategias de manejo ventilatorio y terapéutico:

- Mantener ventilación con parámetros protectores.

- Disminuir sedación, dentro de lo posible, para lograr ventilación espontánea y eventual
weaning con prontitud (si hemodinamia, gasometría y evolución clínica de paciente lo
permiten).
- Mantener NAD con metas basadas en perfusión (Delta pp) y evolución clínica, logrando
un uso racional de esta última suspendiéndola con prontitud.
- Tratamiento antibiótico, biasociado, con la finalidad de cubrir bacterias aerobias y
anaerobias por tipo de foco séptico (ceftriaxona y metronidazol)
- Iniciar tratamiento anti TBC por LBA + para mycobacterium TBC sensible a Rifampicina.
- Disminuir riesgo de NAVM usando buldles de prevención, preparación y administración
de tratamientos y medicamentos según protocolos establecidos.
- Sedación según protocolo, con tendencia a usar la menor posible.

Evolución gasométrica y radiológica:

En relación a gasometría no hubo mayores variaciones desde el ingreso y durante su evolución;

la ventilación mecánica fue exitosa, con buen acople, no requiriendo mayores modificaciones.
En relación a la evolución radiológica, no hubo mayores cambios en imagen de tórax con respecto
al ingreso, en las cuales impresionaban lesiones secundarias a infección por TBC, que
posteriormente, fue confirmada.

Resultados de exámenes de laboratorio:

Se adjuntan más adelante
Clasificación de la gravedad del paciente, fundamentos:

Paciente cursa con Shock séptico de mediana gravedad, ya que no se ha necesitado ni se necesito
al ingreso, infusión de NAD en dosis mayor a 0,3.

III. Conductas terapéuticas

Evolución esperada de acuerdo a los resultados obtenidos:

En resumen, la evolución de este paciente, hasta el momento en que se realizó la recopilación de

estos datos, ha sido favorable, y dentro de lo esperable considerando su diagnóstico y terapia
usada.

¿Qué estrategias de manejo terapéutico se pueden aplicar?

 Hemodinamia: uso racional de NAD para lograr parámetros de perfusión clínicos y de

laboratorio adecuados, suspendiendo estas medidas cuando la perfusión sea autosostenida.
 Ventilatorio: mantener uso de VM en parámetros protectores hasta lograr disminución de
sedación y ventilación autosostenida, planificar weaning y ejecutarlo.
 Inflamatorio-infeccioso: mantener terapia ATB, cotejar cultivos y realizar los cambios de
terapia correspondientes si se justifica.
 Neurológico: titular sedación a la baja, logrando SAS 3-4, suspender paulatinamente pensando
en weaning
 Renal: medir diuresis y verificar función renal.
 Nutrición: alimentación enteral
 Metabólico: mantener glicemias en rangos normales, cotejar cetonemia, usar esquema de
insulina cristalina habitual, eventualmente se podría iniciar NPH según evolución de patrón
glicémico diario.
 Quirúrgico: Manejo activo de foco infeccioso (quirúrgico) el que se realizó al ingreso, para
posteriormente continuar con tratamiento ATB biasociado. Eventual colostomía de descarga,
según evaluación por equipo de cirugía.

Pronóstico a corto y mediano plazo:

A corto plazo: paciente evolucionando bien, con macro y microhemodinamia autosostenida,

extubado, ventilando espontáneo, sin conflictos.
Desde el punto de vista infeccioso mucho mejor, con parámetros inflamatorios-infecciosos a la
baja y afebril. En condiciones de ser trasladado a unidad de menor complejidad, con buen
pronóstico inmediato.

Suponiendo que evoluciona bien desde el punto de vista quirúrgico, logra un adecuado manejo
de colostomía y tolera la realimentación, a mediano plazo podría regresar a su situación habitual;
siempre manteniendo control metabólico estricto y controles médicos periódicos.
Condiciones esperables para el alta:

- Hemodinamia autosostenida
- Afebril
- Sitio operatorio en vías de cicatrización
- Colostomía funcional, paciente y familiares educados en su uso
- Tratamiento anti TBC en curso, con controles periódicos agendados
- Diabetes mellitus con buen control metabólico, dosis de insulina ajustadas con respectiva
educación

Notas:_________________________________________________________________________
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Adjunto N°1

Organización unidad de pacientes críticos

UPC

Secretaria

Intermedio Intermedio Intermedio

Quirúrgico
UCI Médico Neuroquirúrgico

Organización médica UPC

Jefe UPC

Químico
Fonoaudióloga Psicóloga
farmacéutico

Secretaria

Delegado Coordinador Jefe Técnico Jefe Técnico Jefe Técnico Coordinador Int.
calidad docencia Int. Quirúrgico UCI Int. Médico Neuroquirurgico
 Organización de enfermería UPC

Enfermera Jefe
depto. Enfermeria

Enfermera Jefe UPC

Enfermera Coordinadora Enfermera Coordidadora Enfermera Coordinadora

Int. Quirúrgico UCI Int. Médico y NQx

1 Enfermera diurna 1 Enfermera diurna 1 Enfermera diurna

17 Enfermeras clínicas 24 Enfermeras clinicas 19 Enfermeras clinicas
20 TENS 24 TENS 28 TENS
9 Auxiliares generales 10 Auxiliares generales 9 Auxiliares generales
 Ex de laboratorio.

Fecha 14/12 15/12 16/12 17/12 18/12 18/1 19/12 19/12 20/12
2
Hora 12:31 21:00 14:4 21:3 06:00 18:00
0 0
Láctico 2.3 2.6 1.4 1.3 0.7 1.2
satVO2 68% 71.6%
co2 5.8 10.6
pH 7.39 7.43 7.33 7.38 7.34 7.35 7.4 7.43 7.48 7.47 7.46
pCO2 38.9 37.7 43.8 38.1 41 45 43.5 37.2 35.8 43.1 37.6
pO2 78.4 105 77.9 73.4 75 76.4 100.3 87.7 74.9 77.5 62.6
HCO3st 23.2 21.7 20.7 21.9 22 22.8 25.4 24.3 26.2 29.9 26.1
BE -1.4 -2.1 -4.5 -3.0 -3.3 -1.7 1.4 0 2.3 6.7 2.2
FiO2 0.26 0.25 0.21 0.21 0.21 0.21
PaFI 286 420 370 350 357 363
PCR 422 370 247 180.4 150.8 152 86.3
PCT 1.27
Hb 11.3 12 11.9 10.8 10.5 8.4 10.2 10.7
Leuco 7250 11150 10830 10910 5780 8130 14990
Bacil 5 4 3 0 2 4 3
Eos
RAN
Plaq 205 219 200 235 198 281 354
x103
TTPK 29 27.7 37.4 36.5
PT% 73 104 73 71
INR 1.23 0.97 1.23 1.26
Fibrino 598 389 620
g
Creat 0.8 0.6 0.8 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4
BUN 22 19 34 24 20 17 12 15
Na 137 145 146 145 141 142 140 139 138 136 135 132
K 4.1 3.5 3.3 4.2 4.6 3.9 3.5 4.1 3.5 3.7 3.5 4.2
Cl 99 117 116 116 114 111 110 110 103 100 99 95
Mg 2.3 2.3 2.2 2.1 2.4 1.9 2.3
Prot 6 4.6 5.5 4.8 4 4.5 4.8
Alb 3.4 2.2 3.3 2.3 1.8 2 2.2
Ca 9.5 8.2 8.8 8.6 9.4 8.6 8.6
Fosf 2.4 2.3 3.9 2.9 2.6 2 2.6 2.9
LDH 195 172.1 789 345 178 124 187
BiliT 0.8 1.3 1.3 0.9 0.3 0.6 0.8 1 1.6
BiliD 1.2 1.2 0.7
FA 203 152 203 112 288 293 366 404
GGT 74 127 50
GOT 53 1048 724 48 55 31 20 29
GPT 308 441 39
CKT 102
CK MB
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Glicemi 836 160 152 119
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