NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 3
LE RAISONNEMENT ET LA DECISION EN MEDECINE.
LA MEDECINE FONDEE SUR DES PREUVES (EVIDENCE BASED
MEDECINE, EBM). LA DECISION MEDICALE PARTAGEE
- Analyser les principes du raisonnement hypothético6déductif et de la décision contextualisée en médecine.
- Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites.
- Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données constituant une approche EBM.
- Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision.
- Identifier les circonstances d'une décision médicale partagée avec le patient et son entourage (voir item 319).
- Préciser les notions d'efficacité, d'efficience et d'utilité dans le raisonnement et la décision médicale.
- Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.
Zéros RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION EN MEDECINE
Médecine fondée sur 1. Introduction :
les preuves : Définition - Le raisonnement médical précède la décision médicale
- Autoformation - Il se décompose en 2 phases : démarche diagnostique et démarche thérapeutique
Légal - La décision médicale engage la responsabilité du médecin
- Sources
d’information : 2. Démarche diagnostique hypothético-déductive :
banques de données
Anamnèse - Ecoute des symptômes initiaux qui motive la consultation
de la littérature
- Interrogatoire dirigé du patient
scientifique
- Examen complet et orienté par l’interrogatoire
- Qualité d’une revue : Première Examen - Tableaux cliniques, grands syndromes
comité de lecture et consultation physique - Connaissances physiopathologiques Hypothèses
impact factor - Expérience diagnostiques
- Arbres diagnostiques
Paraclinique - Prescription des examens complémentaires orientée par les
Décision hypothèses diagnostiques
médicale - Appréciation de la gravité
partagée : Diagnostic - Décision de traiter ou non
- Information du patient
- Prise en compte
Résultats Absence de - Rechercher la motivation de la demande de consultation
systématique des
diagnostic - Eviter le nomadisme médical et les bilans inutiles
valeurs du patient
Incidentalome - Découverte d’une anomalie sans rapport avec le motif de la
- Impératif éthique demande de l’examen
- Correspond à une
3. Démarche thérapeutique :
évolution
sociologique Décision - Définition de l’objectif thérapeutique : guérir, soulager, stabiliser
thérapeutique - Choix du traitement le plus adapté
- Surveillance de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance du traitement
Choix de - Raisonnement analogique : automatisme, habitudes
traiter - Raisonnement physiopathologique : compréhension du mécanisme
Démarche - Raisonnement fondé sur les preuves : Evidence-based medicine
thérapeutique Choix de - Absence de traitement connu
ne pas - Symptômes ne nécessitant pas de traitement
traiter - Décision de l’arrêt des soins (décision multidisciplinaire)
4. Evidence-based medicine :
Définition - Médecine fondée sur les preuves
- Approche méthodique fondée sur l’analyse critique de l’information médicale
- Définition du problème posé par un cas clinique précis
Méthode - Analyse de la littérature à la recherche d’articles correspondant
- Hiérarchisation et utilisation des informations selon les niveaux de preuve
- Intégration des résultats retenus au patient à traiter
Limites - Non applicable en temps réel au lit du patient
- Existence de domaines pour lesquels les niveaux de preuve n’existent pas
5. Niveaux de preuve :
- Essai comparatif de forte puissance
Niveau 1 - Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
- Analyse de décisions basée sur des études bien menées
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Niveau 2 - Etudes comparatives non randomisées bien menées
- Etude de cohorte
Niveau 3 - Etude cas-témoins
- Etudes comparatives comportant des biais importants
Niveau 4 - Etudes rétrospectives et séries de cas
- Etudes épidémiologiques descriptives