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Unidad de Psiquiatría Infantil y adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra.
Resumen
Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con trastorno por déficit de
atención con/sin hiperactividad (TDAH) presenta al menos otro trastorno psiquiátrico, lo
que con frecuencia complica el diagnóstico y el tratamiento, y empeora el pronóstico. Los
trastornos psiquiátricos que más se asocian al TDAH son: trastorno de conducta disruptiva,
trastorno de ansiedad y trastorno del humor.
Con respecto al tratamiento farmacológico diferente al metilfenidato, el fármaco no es-
timulante que más datos científicos tiene apoyando su eficacia y seguridad en niños y ado-
lescentes con TDAH es la atomoxetina, y es el único indicado como de primera elección,
junto con los estimulantes. Del resto de los tratamientos no estimulantes, los antidepresi-
vos tricíclicos son los siguientes que más datos tienen apoyando su eficacia, aunque tienen
más problemas en su seguridad.
Palabras clave: TDAH, Psiquiatría infantil, Comorbilidad, Atomoxetina.
Abstract
About half of children and adolescents with ADHD suffer at least from another psychia-
tric condition, making more difficult both diagnosis and treatment, and worsening outco-
me. Psychiatric conditions more frequently associated with ADHD are: disruptive behaviour
disorder, anxiety disorder and mood disorder.
Regarding pharmacological treatment alternatives to methylphenidate, the non-stimu-
lant drug with more scientific data supporting its efficacy and safety in children and ado-
lescents wit ADHD is atomoxetine, and it is the only drug recommended as first choice, as
well asstimulants. Among the rest of non-stimulant treatments, tricyclic antidepressants are
the next drugs having more data supporting their efficacy, although they have more safety
problems.
Key words: ADHD, Child and adolescent psychiatry, Comorbidity, Atomoxetine.
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tras que incluyen a población general o a bajo cociente intelectual, escaso nivel cul-
pacientes atendidos en AP indican meno- tural y educativo, trastornos específicos
res cifras de comorbilidad comparadas del aprendizaje como trastorno en la lec-
con las que incluyen a pacientes que han toescritura y matemáticas), con el TDAH
acudido a psiquiatría infantil y del adoles- (subtipo combinado, inicio precoz, grave,
cente. De todas formas, la mayoría de ex- de larga evolución, con agresividad) y con
pertos coincide en que el 40-60% de los la presencia de antecedentes familiares
pacientes con TDAH presenta al menos (de TDAH, trastorno bipolar y depresión).
un trastorno comórbido1, aunque otros La comorbilidad suele ser una complica-
autores han observado una comorbilidad ción del TDAH no detectada precozmen-
de hasta el 60-80%2. te o no tratada de manera adecuada, por
Ciertas características aumentan la pro- lo que es importante resaltar que el diag-
babilidad de que aparezca comorbilidad y nóstico precoz y el inicio de un trata-
éstas tienen que ver con el paciente (ado- miento disminuyen el riesgo de comorbi-
lescente, edad avanzada al diagnóstico, lidad3,4.
100%
10
90%
30
80%
70%
60%
45
50%
40%
30%
20%
10% 15
0%
Porcentaje
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TDAH de inicio precoz y grave, o factores han mostrado ser efectivos en pacientes
ambientales como alteración de las rela- agresivos, aunque su empleo requiere la
ciones sociales, problemas familiares o te- realización de analíticas para la determi-
ner padres hostiles11. Sin embargo, el nación de niveles séricos y tardan más
principal factor para que aparezca un tiempo en hacer efecto. En los casos en
TOD en el contexto de un TDAH es el re- los que se detecten síntomas depresivos,
traso en la intervención psicosocial y far- además de los síntomas típicos del tras-
macológica, de ahí el importante papel torno de conducta, se puede añadir un
del pediatra de AP de detectar los sínto- inhibidor selectivo de la recaptación de la
mas disruptivos de manera precoz y deri- serotonina (ISRS), principalmente fluoxe-
var al paciente y su familia al especialista tina, que es el fármaco que más estudios
en psiquiatría infantil11. tiene con adolescentes.
En los casos de TDAH con TOD asocia- El TC es una patología más grave que
do, el tratamiento con metilfenidato el TOD que se caracteriza por: agresión a
(MTF) resuelve los síntomas cardinales de personas o animales (estos pacientes pro-
TDAH de manera similar que en el TDAH vocan peleas, utilizan armas e intimidan a
puro; incluso puede mejorar los síntomas otras personas), destrucción de la propie-
disruptivos, aunque esto es controverti- dad, engaños y robos graves, y violacio-
do12. Se aconseja asociar al tratamiento nes serias de los derechos de otros y de
con MTF un tratamiento conductual las normas sociales. Todas estas conduc-
(consecuencias negativas por los compor- tas han de mantenerse durante al menos
tamientos malos y recompensas por los doce meses para realizar el diagnóstico.
comportamientos buenos), y también se Entre el 1 y el 5% de la población pediá-
pueden utilizar medicamentos que dismi- trica presenta un TC, y muchos de estos
nuyan la impulsividad y la agresividad co- pacientes (hasta el 40%) presentaron un
mo estabilizadores del humor y neurolép- TOD previamente. Con frecuencia estos
ticos atípicos. En general, si existe agresi- pacientes presentan problemas legales y
vidad asociada, se recomienda asociar al abuso de sustancias.
psicoestimulante un antipsicótico atípico La prevalencia de TC en pacientes con
(como risperidona u olanzapina) en dosis TDAH llega a ser, en algunas series de
bajas, que se puede ir ajustando según la casos, hasta del 20-50% en niños y del
respuesta y los efectos adversos. El carbo- 44-50% en adolescentes13. El tratamien-
nato de litio y el ácido valproico también to de los TC es de dos tipos: farmacoló-
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Si el paciente presenta TDAH y trastor- está cansado y sin ganas de hacer nada,
no de ansiedad leve-moderado, se debe quiere estar solo) e irritabilidad, sobre
iniciar el tratamiento del TDAH con un todo en adolescentes. Además, también
psicoestimulante, o con atomoxetina se- presenta alteraciones en el sueño, en el
gún recomiendan algunos autores norte- apetito, ideas de inutilidad, de culpa o
americanos por su posible efecto ansiolí- de suicidio, y afectación del rendimien-
tico. Con frecuencia la sintomatología to académico y de las relaciones socia-
ansiosa disminuye con el tratamiento del les.
TDAH, probablemente porque el niño Muchos estudios han demostrado una
percibe una mejoría en su rendimiento marcada asociación entre TDAH y depre-
académico y en su capacidad para rela- sión mayor o distimia18, y estiman que la
cionarse. Otras veces el trastorno de an- prevalencia de depresión mayor en niños
siedad sigue su propio curso y puede y adolescentes con TDAH está entre el 6 y
empeorar pese a que los síntomas cardi- el 38%12. Es decir, el diagnóstico de de-
nales del TDAH mejoren. En estos casos, presión es hasta cuatro veces más fre-
están indicados los tratamientos del tras- cuente en niños y adolescentes con TDAH
torno de ansiedad infantil mencionados que sin él3. La comorbilidad con trastornos
anteriormente. depresivos, que es más frecuente en ado-
lescentes9, empeora el pronóstico del
TDAH y trastornos del humor TDAH y estos pacientes suelen requerir
La prevalencia de trastornos del humor, más hospitalizaciones, presentar mayor
que incluye trastornos depresivos y tras- número de síntomas que llegan a ser alta-
torno bipolar, en pacientes con TDAH va- mente incapacitantes y tienen mayor pro-
ría entre 15 y 75%, según los estudios. babilidad de suicidio19.
La depresión en niños y adolescentes
TDAH y trastorno depresivo puede llegar a ser una enfermedad gra-
Aproximadamente un 5-10% de los ve, y está muy infradiagnosticada. No
menores de 19 años presenta, en algún se debe olvidar que la depresión es la
momento, un trastorno depresivo como principal causa de suicidio a cualquier
depresión mayor o distimia (que es una edad, por lo que debe ser diagnosticada
forma crónica y leve de depresión). Los y tratada de forma adecuada y precoz.
síntomas típicos del niño con depresión En los casos de TDAH y trastorno de-
son: apatía más que tristeza (se aburre, presivo asociado, el tratamiento psico-
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estimulante suele mejorar los síntomas se concluyó que los ISRS no “ producen ”
depresivos, ya que, al igual que en los ideas de suicidio, y se invalidaron los re-
trastornos de ansiedad, el niño percibe sultados de estos estudios porque no tu-
una mejoría en su rendimiento acadé- vieron en cuenta ciertos factores:
mico y en su capacidad para relacionar- – La ideación autolítica es un sínto-
se. Si persisten los síntomas depresivos, ma frecuente del trastorno depre-
pero son leves y apenas alteran el fun- sivo para el que se ha indicado el
cionamiento cotidiano, se puede optar tratamiento antidepresivo, por lo
por añadir un tratamiento con psicote- que atribuirla al tratamiento resul-
rapia cognitivo-conductual. Si aun así ta arbitrario y sin sentido.
persisten o se trata de síntomas marca- – Según un estudio norteamericano,
dos, se debe añadir un antidepresivo el 30% de adolescentescon 16 años
ISRS, que son los antidepresivos que sin depresión presenta ideas autolíti-
han demostrado efectividad en niños y cas.
adolescentes. Otros tipos de antidepre- – Desde 1990 se ha incrementado el
sivos (inhibidores de la monoaminooxi- uso de antidepresivos tanto en po-
dasa o antidepresivos tricíclicos) son blación infantil (niños y adolescen-
menos efectivos y provocan más efec- tes) como en población adulta, y
tos secundarios que pueden resultar pe- desde entonces se ha reducido la
ligrosos en niños. tasa de suicidios en ambas pobla-
Nota importante sobre la controversia ciones.
acerca del tratamiento con ISRSen niños – Estudios publicados en revistas cien-
y adolescentes con trastorno depresivo: tíficas de alto nivel que utilizan una
recientemente los medios de comunica- metodología estricta han demostra-
ción han alarmado a la población asegu- do que las ideas de suicidio dismi-
rando que ciertos antidepresivos favore- nuyen en las primeras semanas tras
cen y aumentan las ideas de suicidio en iniciar un tratamiento con ISRS.
niños, basándose en estudios que obser- La Asociación Española de Psiquiatría
vaban que el 4% de los niños comenza- Infanto-Juvenil (AEPIJ) emitió un comu-
ba con ideas de suicidio a los pocos días nicado, disponible en la página web
de iniciar un tratamiento con antidepre- (www.aepij.com), en el que se niega que
sivos ISRS. Después de haber sembrado exista peligro por el tratamiento con an-
la duda en muchos padres de pacientes, tidepresivos y aclara que los ISRSocu-
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a una de las dos enfermedades: en el ni- rolépticos), que también poseen un efec-
ño con enfermedad bipolar estos sínto- to estabilizador del humor y controlan las
mas son más intensos y conllevan un conductas agresivas. Estos tratamientos
mayor impacto en su calidad de vida, se emplean durante períodos largos, o
suelen tener un carácter episódico, con incluso de por vida. En los casos de
frecuencia se asocian a agresividad y, en TDAH y enfermedad bipolar el trata-
ocasiones, a síntomas psicóticos (aluci- miento es muy complejo y debe ser con-
naciones o ideas delirantes). La agresivi- trolado siempre por un psiquiatra infan-
dad de los niños con enfermedad bipo- til, y en ningún caso por un pediatra ni
lar suele ser con una gran carga de vio- un psiquiatra general. La mera sospecha
lencia, en forma de explosiones de ira. de enfermedad bipolar en un paciente
Los niños con TDAH, por el contrario, con TDAH es criterio de derivación al psi-
suelen manifestar agresividad más de ti- quiatra infantil. En estos casos, es im-
po verbal, de forma continua y con me- prescindible iniciar un tratamiento con
nor intensidad. Algunos autores afirman un estabilizador del humor y sólo co-
que hasta el 20% de los niños con menzar el tratamiento con un psicoesti-
TDAH presenta también enfermedad bi- mulante si el paciente está estable de hu-
polar23, lo que difiere en gran medida del mor, es decir, si no presenta síntomas de-
1% de prevalencia de enfermedad bipo- presivos ni maníacos.
lar en población general24. La asociación
de estas dos patologías implica mayor Trastornos de tics
cronicidad, mayor impacto sobre el fun- Un tic motor es un movimiento rápi-
cionamiento diario y peor pronóstico ya do, involuntario, reiterado y arrítmico
que la respuesta al tratamiento es me- que afecta a un músculo o a un grupo
nor: tan sólo el 30% alcanza remisión en de músculos. Un tic vocal es una vocali-
dos años, y menos del 20% presenta re- zación involuntaria, brusca y sin motiva-
cuperación total25. ción aparente. Entre los trastornos de
El tratamiento de la enfermedad bipo- tics el más frecuente es el trastorno de
lar infantil es similar al de los adultos. Se tics crónicos motores y vocales. El tras-
basa en la prevención de episodios con torno de Tourette es un cuadro clínico
fármacos del grupo estabilizadores del grave que ocurre en el 0,4% de la po-
humor, como el litio y el valproato, y, en blación general y se caracteriza por múl-
algunos casos, con antipsicóticos (o neu- tiples tics motores y al menos un tic vo-
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cal (no tienen que aparecer simultánea- tuye una contraindicación para el trata-
mente), que comienzan antes de los 18 miento con estimulantes9. En algunos ca-
años y que, en algún momento, ocurren sos, sin embargo, el MTF empeora los
varias veces al día, la mayoría de los dí- tics, lo que sugiere la necesidad de dismi-
as durante al menos un año. A pesar de nuir la dosis (en pocos casos es preciso
que más de la mitad de los niños en suspender el tratamiento por este efecto
edad escolar ha presentado algún tic en secundario). En algunos casos se puede
algún momento de su vida, la mayoría asociar otro fármaco que disminuya los
se resuelve de forma espontánea, y un tics (risperidona o clonidina) o alternati-
2% desarrolla trastornos de tics cróni- vas farmacológicos como atomoxetina7.
cos26. Generalmente los tics pueden em- En cualquier caso, es conveniente derivar
peorar hasta la adolescencia para mejo- al psiquiatra infantil estos casos.
rar desde entonces.
Casi la mitad (48%) de los pacientes Tratamiento alternativo al
con un trastorno de tics presenta TDAH, metilfenidato: otros estimulantes
y en muestras clínicas se ha observado y medicaciones no estimulantes
que el 12% de los pacientes con TDAH Tal y como se ha visto en capítulos
presenta un trastorno de tics27. Ambos anteriores, el tratamiento de elección
trastornos evolucionan de manera inde- del TDAH es farmacológico. Cuando se
pendiente y no afectan al curso clínico del indica una medicación se deben aclarar
otro: mientras que la tasa de remisión del a las familias todos los aspectos relacio-
TDAH tiende a ser baja (25%), la del tras- nados con los posibles efectos secunda-
torno por tics es alta (65%)18,27. rios, las dosis, y sobre cómo se siente el
Hasta hace unos años se mantenía que niño por “ tener que tomar pastillas” .
el tratamiento con psicoestimulantes em- Estos conceptos de tipo psicoeducativo
peoraba o exacerbaba los tics, por lo que pueden ser impartidos por los pediatras
estaba contraindicado en los pacientes de AP, o por otros profesionales como
con TDAH y trastorno por tics comórbi- enfermeras o psicólogos, siempre que
do. Posteriormente diversos estudios no tengan una formación específica en
han observado este efecto secundario, TDAH. Todos los pediatras deberían es-
por lo que en la actualidad la mayoría de tar familiarizados con el TDAH: sínto-
autores coincide en asegurar que la pre- mas nucleares, síntomas comórbidos,
sencia de un trastorno por tics no consti- bases del tratamiento psicoeducativo y
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manejo básico del tratamiento con psi- se ha eliminado la forma inactiva le-
coestimulantes, así como sus efectos se- vo, con una duración de acción más
cundarios. Si no es así, es preferible que prolongada y eficaz en dosis aproxi-
lo deriven directamente a un especialis- madamente de la mitad de la dosis
ta que conozca el trastorno, ya sea a eficaz de metilfenidato. Se adminis-
otro pediatra de su mismo equipo o tra dos veces al día.
bien a un subespecialista en psiquiatría – Parches cutáneos de MTF (Daytra-
infantil o neuropediatría. na®). Disponibles en EE. UU. desde
A pesar de la eficacia establecida del 2006. El efecto es similar al MTF de
MTF (Rubifen®, Concerta®), entre un 10- liberación prolongada, pero no debe
30% de los niños con TDAH requiere fár- tragarse ninguna cápsula. El metilfe-
maco diferente por ineficacia o falta de nidato no puede extraerse del par-
tolerancia al MTF. Los tratamientos alter- che por lo que no pueden ser sus-
nativos a éste pueden ser estimulantes di- ceptibles de abuso.
ferentes a los disponibles en España, ya
sean otras formas de presentación de Otros estimulantes (tabla I):
MTF o bien anfetaminas y derivados (ta- – Dextroanfetamina (Dexedrine®): vi-
bla I), o no estimulantes. El único fárma- da media algo más larga que la del
co no estimulante aprobado para el trata- metilfenidato; se presenta en com-
miento del TDAH es la atomoxetina, que primidos de acción inmediata y tam-
se comercializará pronto en España. bién en cápsulas de liberación pro-
longada. Se usa indistintamente de
Otros estimulantes primera elección, o en aquellos pa-
cientesque no respondena MTF.
Otras formas de presentación – Mezcla de sales de anfetamina (Ad-
de metilfenidato no disponibles derall®): mezcla de sulfato y sacara-
en España (tabla I): to de dextroanfetamina y sulfato y
– Metilfenidato acción prolongada aspartato de anfetamina, con efec-
(Ritalin®-LA). Se administra una vez to modulador sobre dopamina y
al día por un mecanismo diferente noradrenalina; se presenta en com-
al sistema OROS® de Concerta®. primidos de acción inmediata y
– D-metilfenidato (Focalin®). Es la for- también en cápsulas de liberación
ma dextrometilfenidato, en la que prolongada. También se usa como
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Hay estudios en niños con TDAH con complica mucho su administración a ni-
los siguientes grupos de fármacos: bu- ños. Puede producir sequedad de boca,
propion, antidepresivos tricíclicos, ven- estreñimiento, disminución del apetito e
lafaxina, reboxetina, agonistas alfa-2 e insomnio. Se ha descrito un aumento li-
IMAO. Todos ellos son medicaciones gero del riesgo de convulsiones.
de segunda o tercera línea y algunos Los antidepresivos tricíclicos como
pueden asociar efectos adversos gra- desipramina, imipramina y nortriptilina
ves. han demostrado su eficacia en el trata-
Bupropion (Zyntabac®) es un antide- miento del TDAH36 por su capacidad pa-
presivo con efecto agonista dopaminérgi- ra bloquear la recaptación de noradrena-
co y noradrenérgico; sería potencialmen- lina. Se consideran medicaciones de se-
te eficaz para el tratamiento del TDAH. gunda o tercera línea en el tratamiento
De momento en España sólo está cubier- del TDAH por su perfil cardiovascular in-
to por el Sistema Nacional de Salud para ductor de arritmias, para utilizar cuando
la deshabituación tabáquica y se presenta no son eficaces los estimulantes u otras
en comprimidos de 150 mg. Hay un es- alternativas más seguras (atomoxetina o
tudio controlado multicéntrico en niños bupropion). Las aminas secundarias (des-
con TDAH y un estudio comparativo con ipramina y la nortriptilina) en general se
MTF35. Su efecto positivo mejora espe- toleran mejor y producen menos efectos
cialmente la hiperactividad y la agresivi- secundarios. En las aminas terciarias la
dad, y posiblemente tiene algún efecto dosis adecuada es de 2-5 mg/kg/día, y
sobre los resultados cognitivos, aunque en las secundarias de 1-3 mg/kg/día. En
mejora la inatención menos que los esti- general, se admite que una dosis de 1-1,5
mulantes. Se debe administrar dos o tres mg/kg/día de imipramina es adecuada.
veces al día y su efecto tarda de seis a Se sube la dosis gradualmente (cada se-
ocho semanas en notarse; no tiene un mana o dos semanas), haciendo un ECG
efecto rápido como el MTF. En niños la cada vez que se cambia la dosis. Hay que
dosis depende del peso, y es recomenda- monitorizar niveles y vigilar posibles inter-
ble empezar la primera semana con 1 acciones medicamentosas37.
mg/kg/día, luego subir a 3 mg/kg/día la Aunque un estudio abierto en 1991
siguiente semana, y finalmente subir a 6 sugería inicialmente que los inhibidores
mg/kg/día36. La presentación disponible de la recaptación de serotonina (ISRS),
en España en comprimidos de 150 mg en concreto la fluoxetina, podrían ser
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beneficiosos en el tratamiento del TDAH to. Los datos disponibles hasta ahora
en niños35, actualmente ni la experiencia son muy preliminares y precisan de con-
clínica ni los datos de estudios apoyan el firmación estudios doble ciego controla-
uso de ISRS para el tratamiento de los dos con placebo39.
síntomas centrales del TDAH. Los ISRS Los agonistas alfa-2 clonidina y guan-
no deben usarse en niños con TDAH, a facina son agentes antihipertensivos que
no ser que estemos tratando una depre- han sido secundariamente utilizados en
sión comórbida37,38. psiquiatría por sus efectos sedantes y so-
De forma similar a lo que ha sucedido bre el sistema noradrenérgico. Diferentes
con los ISRS,la utilidad de la venlafaxina, trastornos psiquiátricos pueden respon-
inhibidor mixto de recaptación de sero- der a estos agentes, entre ellos quizás el
tonina y noradrenalina, en el tratamiento TDAH. Hay interés en el uso de la cloni-
del TDAH está por demostrar. Hay cua- dina porque no produce insomnio, inclu-
tro estudios abiertos en adultos y un es- so tiene un efecto sedante. La clonidina
tudio abierto en 16 niños encontró una afecta a la liberación de noradrenalina,
respuesta en el 50% de ellos, pero un actúa sobre todo sobre los receptores
25% de pacientes tuvo que salir del es- presinápticos y su acción es parcial por-
tudio por efectos adversos, principal- que depende de la concentración sinápti-
mente aumento de la hiperactividad. ca de noradrenalina. Los efectos clínicos
Hasta ahora no hay datos que apoyen el de la clonidina sobre el comportamiento
uso de venlafaxina en TDAH37,38. duran sólo 3-6 horas y la medicación oral
La reboxetinaes un antidepresivo dis- habitualmente se da tres o cuatro vecesal
ponible en Europa pero no en EE.UU. día, lo que limita su uso y la adherencia al
Actúa inhibiendo selectivamente sobre tratamiento. El efecto de la guanfacina es
la recaptación de noradrenalina, tiene más duradero y basta con su administra-
una vida media de 12-16 horas y se al- ción dos o tres veces al día. En el TDAH la
canzan niveles estables en sangre hacia clonidina disminuye la hiperactividad, au-
los cinco días. Hasta la fecha solamente menta la tolerancia a la frustración y dis-
hay casos anecdóticos y series de casos minuye la agresividad, pero tiene menos
publicados. Los efectos adversos más efecto sobre la inatención. Hay cuatro es-
frecuentes son somnolencia, cefalea, tudios que apoyan la eficacia de la cloni-
náuseas y vómitos, generalmente tran- dina en el TDAH40. Puede ser útil en niños
sitorios, en el primer mes de tratamien- con TDAH y trastorno negativista desa-
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fiante, o en aquellos que no pueden tole- Aunque algunos estudios han sugerido
rar los estimulantes por empeoramiento que los IMAO pueden ser eficaces en
de los tics. Antes de prescribirla es nece- adolescentes y adultos con TDAH, el ries-
sario hacer una historia cardíaca, así co- go de producir una crisis hipertensiva irre-
mo una exploración física completa debi- versible (fenelcina y trancipromina) por
do a sus posibles efectos hipotensores y comer alimentos ricos en tiramina o por
sobre la conducción cardíaca. Los efectos interacciones medicamentosas limita se-
secundarios más comunes son somnolen- riamente su uso en el TDAH40.
cia, sequedad de boca y sedación. Si se En resumen, el fármaco no estimu-
interrumpe el tratamiento con clonidina lante que más datos científicos tiene
debe hacerse gradualmente para evitar la apoyando su eficacia y seguridad en ni-
aparición de síntomas de rebote como ños y adolescentes con TDAH es clara-
aumento de la inquietud motora, cefalea, mente la atomoxetina, y es el único in-
agitación, elevación de la presión sanguí- dicado como de primera elección, junto
nea, taquicardia y empeoramiento de los con los estimulantes. Del resto de los
tics en el caso de pacientes con Tourette no estimulantes, los antidepresivos tri-
y TDAH. La clonidina (Catapresán®) se cíclicos son los siguientes que más da-
inicia en dosis baja, de 0,05 mg por la no- tos tienen apoyando su eficacia, aun-
che, y se sube gradualmente hasta 0,15- que tienen más problemas en su segu-
0,30 mg/día41. ridad37.
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