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D.L.: C 141-2017
ISBN: 978-84-617-8713-5
2
Índice de contenidos
Abreviaturas ____________________________________________ 4
Introducción ____________________________________________ 8
Conclusiones __________________________________________ 25
Bibliografía __________________________________________ 31
3
Abreviaturas
4
Objetivos de la Guía
5
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
Nivel de evidencia 1.
1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados,
bien diseñados
1b: La evidencia proviene de, al menos un ensayo clínico controlado aleatorizado
Nivel de evidencia 2.
2a: La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado bien diseñado sin ale-
atorizar.
2b: La evidencia proviene de, al menos un estudio no completamente experimental,
bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la
aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su
efecto puede evaluarse.
Nivel de evidencia 3.
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados,
como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y con-
troles.
Nivel de evidencia 4.
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o expe-
riencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de Recomendación.
A: Basada en una categoría de evidencia 1. Extremadamente recomendable.
B: Basada en una categoría de evidencia 2. Recomendación favorable.
C: Basada en una categoría de evidencia 3. Recomendación favorable pero no con-
cluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación.
6
Declaración de conflicto de
intereses de los participantes
Los autores
7
Introducción
8
Clasificación de las
degeneraciones de la
Retina periférica (5,17-20)
De acuerdo con el riesgo de desarrollar Debido a que las capas internas perma-
un DRR, las degeneraciones periféricas necen intactas, se consideran lesiones
que afectan a la retina interna y a la benignas no predisponentes o asociadas
interfase vitreorretiniana son las de a la formación de desgarros de retina.
mayor riesgo, debido a la tracción vitre-
orretiniana patológica habitualmente Hipertrofia congénita del Epitelio
asociada a ellas. Por el contrario, las Pigmentario de la retina (EPR)
degeneraciones que afectan a la retina
Es un hallazgo común, benigno y no se
externa raramente suponen un factor de
asocia a procesos degenerativos. Son
riesgo de DR.
lesiones planas, ovales o redondeadas
de color pardo oscuro o negro de tama-
ño variable. Sus límites están muy bien
Degeneraciones periféricas
definidos, mayor que los nevus ya que
que afectan a la retina externa
son más superficiales. Pueden mani-
festarse agrupadas (“huellas de oso”)
Degeneración en empedrado
(fig. 2), en cuyo casos pueden estar
(“Pavingstone”)
relacionadas con poliposis intestinales
Degeneración frecuente, presente en el familiares.
25% de la población. Se caracteriza por
áreas redondeadas de atrofia de las Con el paso del tiempo estas lesiones
capas externas de la retina y de la coroi- pueden depigmentarse, permaneciendo
des entre la ora serrata y el ecuador. únicamente un rodete pigmentado en
9
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
los márgenes, pudiendo dar la impre- Se presenta como una elevación bullosa
sión de un falso agujero retiniano. de la retina periférica (con mayor fre-
cuencia en hipermétropes y especial-
Degeneración reticular mente en el cuadrante temporal infe-
rior). Su etiopatogenia no está clara,
Degeneración retiniana periférica relati-
pero parece estar en relación con una
vamente frecuente en individuos ancia-
progresión de degeneraciones micro-
nos. Se caracteriza por una red fina de
quísticas acompañadas de una vascula-
pigmentación sin relevancia clínica algu-
rización periférica deficiente.
na.
Habitualmente son asintomáticas, per-
Drusas periféricas
manecen inalterables con los movimien-
Son más frecuentes en pacientes ancia- tos oculares y se acompañan de un
nos, de apariencia similar a las drusas defecto campimétrico absoluto, a dife-
duras en el polo posterior pero ubicadas rencia del DR.
en el ecuador y hacia perifería. Son
lesiones benignas que no suponen fac- En ocasiones la retinosquisis puede pro-
tor de riesgo alguno para desprendi- gresar hacia el polo posterior o evolucio-
miento de retina y por tanto no son sub- nar hacia un DR, especialmente si hay
sidiarias de tratamiento. roturas asociadas en las dos paredes
(interna y externa) de la esquisis.
10
Clasificación de las degeneraciones de la Retina periférica
11
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
varse, dentro de las áreas de blanco sin La imagen de blanco sin presión puede
presión, imágenes de coloración norma- ser confundida con un DR periférico
les que pueden confundirse con aguje- subclínico o incluso con una retinosqui-
ros retinianos. sis. En situaciones dudosas, la explora-
ción de la retina periférica bajo indenta-
El origen de este hallazgo es desconoci- ción o mediante biomicroscopía con
do. Unos consideran que pudiera deber- lente de Goldman, es imprescindible
se a una manifestación de tracción del para confirmar que la retina neurosenso-
vítreo periférico. Otros consideran que rial está aplicada sobre el epitelio pig-
pudiera ser debido a un reflejo de la mentario.
interfase vitreorretiniana.
12
Degeneraciones periféricas
de la retina consideradas
con riesgo de DR
13
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
14
Degeneraciones periféricas de la retina consideradas con riesgo de DR
retina (dos por agujeros atróficos y uno nada que ver el DPV. En un 50% son
por un desgarro sintomático). El desga- miopes jóvenes con menos de 30
rro sintomático ocurrió en el 2.9% de años y suelen ser DR inferiores.
los pacientes (1.9% de los ojos). El DR
clínico en el 2% de los ojos con agujeros
atróficos y desprendimiento de la retina 3.- Retinosquisis senil
subclínico el 6.7% de los ojos con agu-
jeros atróficos. Estos datos indican que La Retinosquisis senil, sigue siendo, en
la presencia de agujeros redondos atró- algunos aspectos, una entidad pobre-
ficos en el lecho de una empalizada, tie- mente entendida y de alguna manera
nen un riesgo mínimo de originar un algo mitificada. El hecho de que casi
desprendimiento de la retina clínico en siempre sea asintomática, explica por-
pacientes sin DR en el ojo adelfo. que muchos casos permanezcan sin
ser diagnosticados durante muchos
Si la incidencia del desprendimiento de años de la vida del paciente. Esta
la retina, en la población general es ausencia de síntomas hace que no
aproximadamente del 0.07%- 0.18% (7 podamos realizar un tratamiento pre-
a 18 por cada 100.000 personas) (3,6) y la ventivo con la esperanza de erradicar o
empalizada está presente aproximada- controlar esta enfermedad.
mente en el 8% de la población, signifi-
ca que es cien veces más frecuente que Suele estar presente en el 7% de las
el desprendimiento de la retina por lo personas de edad. Es más frecuente al
que el riesgo eventual de padecer un final de la segunda década y su preva-
desprendimiento de la retina, en pacien- lencia es mayor por encima de los 40
tes con empalizada es solo del 2 %-4%. años (41).
La literatura nos dice que entre el 20 y el
30% de los DR se producen por la Cuatro son las posibles complicaciones
empalizada. que podemos encontrarnos en una reti-
nosquisis:
Son dos las maneras por las que se pro-
duce el desprendimiento de la retina por 1. Su avance o extensión
empalizada:
2. La presencia de roturas en la cara
- En el 90% de los DR por empalizada, externa de la retina
es el resultado de un desgarro traccio-
nal sobre el borde posterior de la 3. La transición de esta retinosquisis
empalizada ocurriendo a la vez del con roturas en las capas externas a
desprendimiento posterior del vítreo, lo que se denomina desprendimien-
es decir por encima aproximadamen- to-quístico
te, de los 50 años. Aparecen en la
hemirretina superior y el 78% tienen 4. La presencia de un desprendimiento,
más de una rotura. progresivo, asociado con roturas en
las dos capas
- En el 10% restante, es como conse-
cuencia de los agujeros atróficos que ¿Cual sería nuestra actitud ante estas
aparecen en su lecho sin que tenga cuatro situaciones?:
15
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
1.- En una minoría de casos de retinos- A pesar de estas cifras, no existe con-
quisis asintomáticas, descubiertas en senso sobre si estas lesiones deben ser
exploraciones rutinarias previas, se pro- tratadas u observadas. Clemens y col
duce este avance o extensión. En una nos dicen que en casos con roturas de
serie con 9 años de seguimiento, solo el capa externa de mas de un huso horario,
3% creció posteriormente y un 6% late- tratadas con crioterapia, el 11% evolu-
ralmente, ningún caso de esta serie cionaron hacia un desprendimiento de la
afectó a la mácula (41). retina quistico a pesar del tratamiento (45).
En una revisión entre los miembros de Por todo ello, podemos decir que no
la Retina Society, solo se habían obser- sabemos si es relativamente más segu-
vado 87 casos, lo que indica su escasa ro la observación de estos casos o el tra-
frecuencia (42). tamiento con láser de estas roturas
como postula Clemens (46).
Algunos autores piensan que el trata-
miento debe aplicarse en los casos de La decisión de tratar estas situaciones,
afectación posterior, pero el tratamiento por tanto, debe basarse en datos clíni-
en sí puede ser el responsable del avan- cos como la progresión y el daño sobre
ce del borde posterior, de maculopatías la visión.
e incluso de complicaciones más seve-
ras. Por este motivo entendemos que 3.- La transición hacia lo que se denomi-
no existen motivos que justifiquen el na un DR quístico no es mas que el
tratamiento de una retinosquisis asinto- paso del fluido viscoso intraquístico, a
mática y que solo debe actuarse, si el través de la rotura de la pared externa,
paciente debuta con síntomas o exten- provocando un DR. Clínicamente no son
sión debida a un DR. fáciles de identificar. Unas veces se
aprecian unas líneas amarillentas que
En este sentido, la OCT puede ser útil a van desde la capa interna a la rotura de
la hora de realizar un diagnóstico dife- la capa externa; otras veces se pueden
rencial con un DRR y poder establecer observar líneas pigmentadas que indi-
una indicación quirúrgica, sobre todo can cronicidad del proceso. Por otro
cuando haya amenaza o sospecha de lado, debemos recordar que suelen ser
progresión hacia el polo posterior (43). desprendimientos de retina muy poco
extensos, limitados a la cantidad de flui-
2.- La presencia de roturas en la cara do del quiste que haya pasado al espa-
externa tiene una prevalencia, en estu- cio subrretiniano. Esto significa que pue-
dios clínicos, entre un 11% y un 24% (44). den no dar síntomas durante mucho
tiempo. Para Byer (47), si se compara la
Pero lo más importante de esta situa- frecuencia de desprendimientos quísti-
ción es saber cuantas de estas roturas cos asintomáticos con aquellos que dan
de las capas externas acaban desarro- síntomas, la relación es 178 a 1. Por
llando un desprendimiento de retina ello, este autor defiende que sigue sien-
quístico. Como resumen de la literatura, do un hallazgo causal, que la mayoría
en el trabajo de Byer del año 1986, se son asintomáticos y que debemos tener
afirma que el 58% de los casos pueden datos clínicos que nos permitan estar
desarrollarlo (41). seguros de que un tratamiento preventi-
16
Degeneraciones periféricas de la retina consideradas con riesgo de DR
vo fuera mas eficaz que la simple obser- tológicamente (49) como una fuerte adhe-
vación (47). rencia puntual del vítreo a la retina ecua-
torial y/o periférica (fig. 5). Se estima
4.- La aparición de un DR sintomático y que estas lesiones degenerativas están
progresivo es una complicación muy presentes en el 5% de la población (50).
rara de la retinosquisis. Ocurre aproxi- Esa tracción puntual del vítreo sobre la
madamente en el 0.05% de los casos, o retina puede originar cambios pigmenta-
dicho con otras palabras, en uno de rios y excrecencias que justifican las dis-
cada 2000 casos de retinosquisis (47). tintas formas clínicas. La rotura, que
puede ser operculada o desgarro y
Es únicamente en estas circunstancias siempre asintomática, se produce por
cuando la cirugía está indicada. Si ana- tracción solo sobre la lesión sin partici-
lizamos los desprendimientos de la pación del DPV.
retina que vemos en la clínica diaria,
solo el 2% tienen como causa una reti- En una serie estudiada por Byer (51) de
nosquisis. 46 ojos con roturas operculadas asin-
tomáticas, con un seguimiento de 11
La cirugía actual resuelve la casi la tota- años, el 24% tenían un desprendi-
lidad de los casos, pero en la literatura miento posterior de vítreo que no
solo encontramos series muy limitadas, había producido síntomas ni había
y esto no nos permite establecer proto- influido en la evolución de la rotura.
colos de tratamientos. Davis estudió 28 ojos con un segui-
miento de 5 años en pacientes en los
Ante una retinosquisis periférica pode- que el 80% de ellos habían tenido un
mos concluir que nuestra actitud sería DR en ojo adelfo (52). Tanto en este tra-
conservadora ante el descubrimiento de bajo como en el de Willkinson, ningu-
una retinosquisis asintomática. De acuer- no de los 78 ojos que suman evolucio-
do con Byer (47), la actitud a tomar frente a naron hacia un desprendimiento duran-
esta patología se resume en la tabla 1. te el seguimiento (53).
Tabla 1
17
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
18
Degeneraciones periféricas de la retina consideradas con riesgo de DR
Por este motivo habría que preguntarse miento. Se estima que la incidencia de
si estaría justificado realizar un trata- progresión hacia un DR clínico es de
miento profiláctico. 0.008 (inferior a 1% por año) y que la
mujer tiene 4.7 veces mayor riesgo de
Por otro lado cabría la duda del papel sufrir un DR subclínico que el varón (67,68).
puede ejercer el DPV en estos casos.
Se puede afirmar que éste coexiste con Por todo lo anterior, entendemos que:
seguridad con los desgarros asintomáti-
cos y no presentan ninguna tendencia a - El riesgo de DR clínico en la población
provocar complicaciones mayores (66). con roturas asintomático es del 2%.
19
Manejo de las degeneraciones
periféricas de la Retina
A la hora de tomar una decisión para tra- del cuerpo vítreo (hemorragias, células
tar o no tratar degeneraciones vitreorre- pigmentadas y desprendimiento vítreo) y
tinianas, incluidas las degeneraciones en a un examen detallado de la periferia de
empalizada y las roturas de retina asinto- la retina mediante biomicroscopía e
máticos, deben tomarse en considera- incluso con depresión escleral.
ción el riesgo-beneficio de tratarlas o no,
posibles complicaciones, así como la
posibilidad de realizar tratamientos inne- Tratamiento
cesarios o ineficaces para reducir el ries-
go de DR. Existe un amplio consenso en conside-
rar la presencia de lesiones vitreorretinia-
Para el manejo y tratamiento de las lesio- nas como la principal indicación de trata-
nes y degeneraciones retinianas periféri- miento de las mismas.
cas predisponentes a un DRR, deben
tenerse en cuenta: No existen métodos eficaces para pre-
venir la sinéresis y licuefacción vítrea
- La identificación de las lesiones dege- que acompaña al DPV. Es importante
nerativas que aumentan el riesgo de considerar también que cuando el DPV
un DRR. todavía no es detectable o existe un DPV
parcial que no ha progresado hacia uno
- El estado del vítreo al inicio de la explo- completo, la posibilidad de desgarros
ración y los cambios que puede sufrir retinianos, incluso en áreas considera-
durante el seguimiento. das como normales, aumenta. De hecho
adherencias vitreorretinianas clínicamen-
- La prevención de pérdida visual y por te indetectables pueden convertirse en
tanto la indicación de tratarlas para dis- TVR en el momento en que se produce
minuir el riesgo. el DPV (35).
20
Manejo de las degeneraciones periféricas de la Retina
21
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
22
Manejo de las degeneraciones periféricas de la Retina
Grados de
Tipo de lesión Actitud terapéutica
evidencia
Desgarros en herradura agudos
Tratar con prontitud siempre 1
sintomáticos
Frecuentemente pueden ser observados sin
Desgarros en herradura agudos
tratamiento (tratamiento discrecional según 2
asintomáticos (sin DR subclínico)
criterio del profesional)
Desgarros operculados agudos Tratamiento puede ser necesario
3
sintomáticos en ocasiones
Tratamiento raramente recomendado
Desgarros operculados asintomáticos 2
(discrecional a criterio del profesional)
Desgarros operculados asintomáticos En ocasiones tratamiento necesario
3
en ojo adelfo* (discrecional a criterio del profesional)
Agujeros atróficos redondos
Tratamiento raramente recomendado 2
asintomáticos
Roturas traumáticas de retina Generalmente tratar 2
23
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
24
Conclusiones
25
Galería de imágenes
a b
26
Galería de imágenes
27
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
28
Galería de imágenes
29
20 Manejo de las Degeneraciones Periféricas de la Retina
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