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DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA
ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: FOTO
LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
REFERENCIAS DE DOMICILIO:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELÉFONOS:
2. DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DE LA MADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB
Contactos telefónicos:
Observaciones:
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NOMBRE DEL PADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB
Contactos telefónicos:
_________________________________________________________________________________________
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NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL /CUIDADOR/ TUTOR EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB
Observaciones:
4. DATOS DE SALUD DEL/ LA ESTUDIANTE
Especifique:_____________________________________________________
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Capacidad diferente SI ( ) NO ()
Especifique:
Condición médica específica SI ( ) NO ( )
Padece de alergias SI ( ) NO ( ) Especifique:
Centro de salud Subcentro de salud
Recibe atención médica
regular SI ( ) NO ( ) Hospital público Hospital privado
Nombre del médico que le atiende
regularmente
Observaciones:
5. HISTORIA VITAL
Enfermedades:
Accidentes:
Cirugías: _
Perdidas de conocimiento
Otros:
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