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PREAUTORIZADO TOMOGRAFÍA
No. Autorización Fecha y Hora: 19 Mar 2019 17:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1047347563
Nombre : MARIED MURIEL MUÑOZ Fecha Nacimiento : 15 Jun 1994
Dirección : CL 8 15 52 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3006164506 E-Mail : maried1506@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SA Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59-236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Sep 2019
Diagnosticos :D39.1 Nap Anterior : 03666-1908372123
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03192019115152
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8794200100 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) CON CONTRASTE

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3200
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JairNM Cargo o Actividad : Coordinador Medico
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES