SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawahini:

NamaWajib Pajak : HALOMOAN SIANIPAR (1)
NPWP : 14.167.683.3-724.000 (2)
Alamat : JL. SIMON TAMPUBOLON HOP VI (3)
NO. 436/149 RT.022 BONTANG
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
NamaWajibPajak : PT. MANICA TRI UTAMA (4)
NPWP : 02.817.959.6-724.000 (5)
Alamat : JL. SIMON TAMPUBOLON HOP VI (6)
BONTANG – KALIMANTAN TIMUR
NO. 436/149 RT.022 BONTANG
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 4.800.000.000,00

pada tahun terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut:

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari -
2. Februari -
3. Maret -
4. April -
5. Mei -
6. Juni -
7. Juli -
8. Agustus -
9. September -
10. Oktober -
11. November -
12. Desember -
TOTAL -

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bontang, 30 Maret 2017

PT. MANICA TRI UTAMA

Meterai
Rp. 6000

(HALOMOAN SIANIPAR)
NPWP : 14.167.683.3-724.000
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadiyang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat
pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (2) : Diisi dengan NPWPWajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat
pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (3) : Diisi dengan alamatWajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat
pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (4) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (5) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai
dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (7) : Diisi dengan peredaran usaha pada bulan bersangkutan

Nomor (8) : Diisi dengan total peredaran usaha

Nomor (9) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahunsurat pernyataan
ditandatangani

Nomor (10) : Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa