B.

DATA KSUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGIENE
NO Pakai Menggan
Kebiasaan Tidur Pakai
Masalah BAB/BAK Tidur Siang Kamar Tidur Masing2 Kesulitan Tidur Mandi (x/Hari) Pakai Sabun Mandi Mencuci Rambut (x/Minggu) Menyikat Gigi (x/Hari) Pasta ti Pakaian
(Jam) Shampo
Gigi (x/Hari)
TDK ADA, Sebutkan < 6 6-8 8-10 > 10 YA TDK, Alasan YA TDK, Alasan TDK YA, Mengatasi 1-2 > 2 TDK Pernah, Alasan YA TDK, Alasan 1 2 3 Tiap Hari TDK Pernah YA TDK 1-2 2-3 > 3 TDK Pernah, Alasan YA TDk 1-2
1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
2 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
12 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
13 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
22 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
23 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
30 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
31 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
32 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
33 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
34 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
35 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
36 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
37 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
38 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
39 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
40 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
41 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
42 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
43 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
44 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
45 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
46 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
47 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
48 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
49 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
50 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
51 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
52 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
53 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
54 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
55 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
56 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
57 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
58 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
59 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
60 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
61 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
62 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
63 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
64 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
65 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
66 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
67 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
68 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
 69 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
70 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
71 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
72 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
73 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
74 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
75 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
76 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
77 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
74 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
78 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
79 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
80 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
81 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
82 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
83 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
84 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
85 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
86 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
87 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
88 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
89 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
90 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
91 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
92 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
93 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
94 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
95 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
96 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
97 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
98 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
99 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
100 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
101 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
102 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
103 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
104 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
105 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
106 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
107 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
108 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
109 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
110 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
111 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
112 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
113 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
114 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
115 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
116 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
117 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
118 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
119 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
120 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
121 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
122 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
123 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
124 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
125 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
126 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
127 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
POLA PERSONAL HYGIENE
Menggan Kebersihan
ti Pakaian Kebersihan Kulit Tangan & Kaki
(x/Hari)
2-3 Baik Kurang Baik Kurang
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
B. DATA KHUSUS

IDENTITAS DAN SUSUNAN KELUARGA STATUS KESEHATAN KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR

TB/PB (CM)

TD (mmHg)
Hubunhan Kel. SEX Penyakit 1 Thn Terakhir Penyakit Keturunan Penyakit Saat Ini
NO Nama

Anemia
BB (Kg)

(Hb)

TDK

Usia
Umur Pendidikan Agama YA, Sebutkan

YA
Anak

Lain-
Lain

TDK

TDK

TDK
L P YA, Sebutkan YA, Sebutkan YA, Sebutkan

I/S
KK

YA

YA

YA
1 fatma makatita 1 60 1 SD ISLAM 150 45 120/80 0 0 0 0 1 SUAMI 62
2 shaleh latuapo 1 46 1 SMA ISLAM 165 50 120/80 0 0 0 0 1 BAPAK 62
3 muhammad latuapo 1 25 1 SMA ISLAM 160 47 120/80 0 0 0 0 1 BAPAK 62
4 wulan 1 8 1 ISLAM 0 0 0 0 1 BAPAK 62
5 salem ailalat 1 50 1 SMA ISLAM 150 60 140/80 0 0 0 0 0
6 aisah laisouw 1 48 1 SMA ISLAM 130 45 120/70 0 0 0 0 0
7 ibrahim ailalat 1 16 1 SMA ISLAM 154 45 120/80 0 0 0 0 0
8 ridwanan ailalat 1 10 1 SD ISLAM 150 0 0 0 0 0
9 hamit ailalat 1 42 1 SD ISLAM 145 50 120/80 0 0 0 0 0
10 salama mamang 1 40 1 SMA ISLAM 150 56 12O/80 0 0 0 0 0
11 sakina ailatat 1 16 1 SMA ISLAM 155 45 120/80 0 0 0 0 0
12 djainal ailatat 1 11 1 SD ISLAM 0 0 0 0 0
13 habibah ailatat 1 9 1 SD ISLAM 0 0 0 0 0
14 hj. Janiba slamet 1 87 1 SD ISLAM 145 140/80 0 0 0 0 0
15 adwia sia 1 44 1 SD ISLAM 130 130/70 0 0 0 0 0
16 ishak leka 1 42 1 SMA ISLAM 170 34 130/80 0 0 0 0 0
17 halima sia 1 42 1 SMA ISLAM 150 55 110/70 0 0 0 0 0
18 namira nur leka 1 3 1 ISLAM 0 0 0 0 0
19 ali sornia 1 45 SMP ISLAM 130/70 50 140/70 0 0 0 0 0
20 rahma hukul 1 42 SMA ISLAM 140/80 45 110/70 0 0 0 0 0
21 kalsum sornia 1 22 SMA ISLAM 120/80 55 110/80 0 0 0 0 0
22 ismail sornia 1 16 SMA ISLAM 120/80 45 120/80 0 0 0 0 0
23 dian sornia 1 7 SD ISLAM 0 0 0 0
24 abdul khalik sia 1 56 1 SMA ISLAM 170 50 120 0 0 0 0 0
25 kalsum ailalat 1 52 1 SMA ISLAM 145 60 150/80 0 0 0 1 hipertensi 0
26 djafar laisouw 1 54 1 SMA ISLAM 167 140/80 0 0 0 0 0
27 hartini 1 50 1 SMA ISLAM 154 120/30 0 0 0 0 0
28 ayu pramesti laisouw 1 22 1 SMA ISLAM 155 120/80 0 0 0 0 0
29 rahmad laisouw 1 20 1 SMA ISLAM 152 120/70 0 0 0 0 0
30 puja ramadani laisow 1 17 1 SMA ISLAM 153 110/70 0 0 0 0 0
31 yusuf laisouw 1 15 1 SMA ISLAM 160 110/80 0 0 0 0 0
32 Mahmud ely 1 86 1 SD ISLAM 1157 65 130/70 0 0 0 0 0
33 kalsum sia 1 87 1 SD ISLAM 158 68 140/80 0 0 0 0 0
34 rosida ely 1 29 1 SMA ISLAM 155 55 120/80 0 0 0 0 0
35 hamid sia
36 husni wati
37 abdullah latuapo 1 60 1 SMA ISLAM 162 58 140/80 0 0 0 0 0
38 hajar warang 1 58 1 SMA ISLAM 153 60 140/80 0 0 0 0 0
39 irfan latuapo 1 25 1 SMA ISLAM 155 50 110/80 0 0 0 0 0
40 faiz biloro 1 17 1 SMA ISLAM 150 53 120/80 0 0 0 0 0
41 marka 1 75 1 SMA ISLAM 130 42 140/80 0 0 0 1 diabetes 0
42 indah kasna lolialang 1 70 1 SMA ISLAM 140 40 110/80 0 0 0 0
43 nuni lolialang 1 20 1 SMA ISLAM 150 65 120/80 0 0 0 0
44 marni indawati lolialang 1 19 1 SMA ISLAM 167 50 120/80 0 0 0 0
45 hi. Abdul rakib lolialang 1 70 1 SD ISLAM 163 60 130/80 0 0 0 1 frostat 0
46 aisah ailalat 1 65 1 SD ISLAM 155 62 120/80 0 0 0 1 diabetes 0
47 muhammad lolialang 1 23 1 SMA ISLAM 160 57 120/80 0 0 0 0 0
48 abdul basir sia 1 44 1 SMP ISLAM 170 45 120/90 0 0 0 0 0
49 aliya ailalat 1 41 1 SD ISLAM 147 50 100/80 0 0 0 0 0
50 muhammad ripai sia 1 22 1 SMA ISLAM 150 55 120/80 0 0 0 0 0
51 samsudin sia 1 17 1 S1 ISLAM 154 43 120/80 0 0 0 0 0
52 hamida ailalat 1 56 1 SD ISLAM 149 50 140/90 0 0 0 0 0
53 barkah hukul 1 20 1 SMA ISLAM 139 50 120/80 0 0 0 0 0
54 salem sia 1 45 1 SMP ISLAM 170 56 12O/80 0 0 0 0 0
55 rafia ailatat 1 38 1 SD ISLAM 147 65 100/80 0 0 0 0 0
56 dewi ayu ailatat 1 15 1 SMA ISLAM 158 50 120/80 0 0 0 0 0
57 zulkifli sia 1 14 1 SMA ISLAM 145 55 110/80 0 0 0 0 0
58 salma hukul 1 48 1 SMP ISLAM 155 50 120/80 0 0 0 0 0
59 umi khasni mamang 1 23 1 SMA ISLAM 155 55 120/60 0 0 0 0 0
60 nuraini mamang 1 20 1 SMA ISLAM 149 45 110/80 0 0 0 0 0
61 hatija lolilang 1 52 1 SD ISLAM 155 65 110/80 0 0 0 0 0
62 hj.sehat lolialang 1 54 1 SD ISLAM 145 50 120/80 0 0 0 0 0
63 jafar makatita 1 34 1 SMA ISLAM 170 70 120/80 0 0 0 0 0
64 suryati sia 1 32 1 SD ISLAM 170 67 120/80 0 0 0 0 0
65 ramdhani makatita 1 8 1 SD ISLAM 0 0 0 0 0
66 sarfing makatita 1 3 1 ISLAM 0 0 0 0 0
67 muhammad lausepa 1 34 1 SMA ISLAM 150 50 120/80 0 0 0 0 0
68 zulaikha sia 1 42 1 SMA ISLAM 148 45 120/80 0 0 0 0 0
69 ajirun lausepa 1 51 1 SMP ISLAM 149 50 130/80 0 0 0 0 0
 70 hatua ely 1 51 1 SD ISLAM 150 65 110/60 0 0 0 0 0
71 muhammad lausepa 1 32 1 SMA ISLAM 155 45 120/80 0 0 0 0 0
72 saleh lausepa 1 23 1 SMA ISLAM 145 55 120/80 0 0 0 0 0
73 ahmad lausepa 22 1 SMA ISLAM 165 56 120/80 0 0 0 0 0
74 hasan mamang 1 41 1 SMP ISLAM 170 67 120/80 0 0 0 0 0
75 halima ely 1 41 1 SMP ISLAM 156 54 110/80 0 0 0 0 0
76 hasim samet 1 50 1 SD ISLAM 156 50 120/80 0 0 0 0 0
77 rahma ailatat 1 50 1 SMP ISLAM 134 56 120/81 0 0 0 0 0
78 masita slamet 1 30 1 SMA ISLAM 156 45 120/82 0 0 0 0 0
79 m.ikram samet 1 26 1 SMA ISLAM 150 45 120/83 0 0 0 0 0
80 pa ailatat 1 70 1 SD ISLAM 145 50 130/80 0 0 0 0 0
81 isra ailatat 1 28 1 S1 ISLAM 167 90 120/80 0 0 0 0 0
82 saidah ailatat 1 52 1 SMP ISLAM 145 45 110/80 0 0 0 0 0
83 abdul salim lumailah 1 22 1 SMA ISLAM 155 55 120/80 0 0 0 0 0
84 jainab ailatat 1 48 1 SD ISLAM 145 48 120/80 0 0 0 0 0
85 irfan latuapo
86 riya lumailah
87 yusuf lesi 1 19 1 SMA ISLAM 155 45 120/81 0 0 0 0 0
88 sarah lesi 1 17 1 SMA ISLAM 153 55 120/82 0 0 0 0 0
89 abdullah sia 1 56 1 SMA ISLAM 145 70 140/80 0 0 0 1 STRUK 0
90 salama ailatat 1 49 1 SMA ISLAM 143 65 100/70 0 0 0 0 0
91 aisah ely 1 83 1 ISLAM 156 58 120/80 0 0 0 0 0
92 amina sornia 1 54 1 ISLAM 154 45 120/81 0 0 0 0 0
93 sintia mamang 1 17 1 ISLAM 145 60 120/82 0 0 0 0 0
94 umar sornia 1 ISLAM
95 arfon lesi
96 nurjadin uma waituna 1 ISLAM
97 ratna moni 1
98 jasrah utamauma waitina 1
99 jasirah wati uma waitina 1
100 jahandra uma waitina 1
101 jatnena uma waitina 1
KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR

Penyebab

FROSTAT
FROSTAT
FROSTAT
FROSTAT
 MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA TERPADU
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS WILAYAH II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
Kota/Kabupaten : Buru Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
Kecamatan : Waplau Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selatan : ...............................
Desa/Negeri*) : ............................................. Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
Dusun/Anak Desa/SOA*) : ........................................... Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
Jenis transpostasi yg digunakan ke : .........................
tempat pelayanan kesehatan : .........................

IV.DATA DEMOGRAFI
Jumlah penduduk : .................................. Jiwa Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

PAUD/TK SD SLTP/SDRJT SMA/SDRJ DI/DII/DIII DIV/S1 S2

Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
>14-18 thn
>18-49 thn
>49-59 thn

Pensiunan
TNI/POLRI
>5-14 thn

Pedagang
Peternak
>1-5 thn
0-12 bln

No Nama KK

Nelayan

Pegrajin
≥60 thn

K.Katol

< UMR

> UMR
Budha
K.Pros

Petani
Hindu
Islam

PNS
Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt
L P

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang
Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat
1 fatma makatita 60 1 1 1 1
2 shaleh latuapo 46 1 1 1
3 muhammad latuapo 25 1 1 1
4 wulan 8 1 1
5 salem ailatat 50 1 1 1 1
6 aisah laisouw 48 1 1 1
7 ibrahim ailatat 16 1 1 1
8 ridwanan ailatat 10 1 1 1
9 hamit ailatat 42 1 1 1 1
10 salama mamang 40 1 1 1
11 sakinah ailatat 16 1 1 1
12 djainal ailatat 11 1 1 1
13 habibah ailatat 9 1 1 1
14 hj. Janiba slamet 87 1 1
15 adwia sia 44 1 1
16 ishak leka 42 1 1
17 halima sia 42 1 1
18 namira nur leka 3 1 1
19 ali sornia 1 1
20 rahma hukul 1 1
21 kalsum sornia 1 1
22 ismail sornia 1 1
23 dian sornia 1 1
24 abdul ali sia 1 1
25 kalsum ailatat 1 1
26 jafar laisouw 1 1
27 hartini 1 1
28 ayu pramesti R. Laisouw 1 1
29 rahmad laisouw 1 1
30 puja ramadhani laisouw 1 1
31 yusuf laisouw 1 1
32 mahmud ely 89 1 1 1
33 kalsum sia 87 1 1 1
34 rosyida ely 29 1 1 1
35 hamid sia 62 1 1 1
36 husni wati 49 1 1 1
37 abdullah latuapo 1 1 1
38 hajar warang 1 1
39 irpan latuapo 1 1 1
40 faiz biloro 1 1
41 marka 1 1 1
42 indah khasna lolialang 1 1 1
43 nuni laila lolilang 1 1 1
44 marni indawati lolialang 1 1
45 hi abd rakib lolialang 1 1 1
46 aisa ailatat 1 1 1
47 muhammad lolialang 1 1 1
48 marni indawati lolialang 1 1 1
49 abdul basir sia 44 1 1 1 1
50 aliya ailatat 41 1 1 1
51 muhammad ripai sia 22 1 1 1
52 samsudin sia 17 1 1 1
53 yunita ayu sia 15 1 1
54 ona sia 9 1 1
55 muh. Agil sia 8 1 1
56 yakub arsya sia 2 1 1
 57 hamida ailatat 56 1 1 1
58 tina hukul 26 1 1 1
59 salem sia 45 1 1 1 1
60 rafia ailatat 38 1 1 1
61 dewi ayu sia 15 1 1 1
62 zulfikri sia 14 1 1 1
63 salma hukul 48 1 1 1 1
64 umi hasni mamang 23 1 1 1
65 nuraini mamang 20 1 1 1
66 hatija lolialang 52 1 1 1 1
67 hj. Sehat lolialang 54 1 1 1 1
68 jafar makatita 34 1 1 1 1
69 suryati sia 32 1 1 1 1
70 ramadhani ali makatita 8 1 1 1
71 sarfing rajwa makatita 3 1 1
72 muhammad lausepa 34 1 1 1 1
73 zulaiha sia 32 1 1 1 1
74 ajirun lausepa 51 1 1 1 1
75 hatua elly 51 1 1 1
76 muhammad lausepa 33 1 1 1
77 saleh lausepa 23 1 1 1
78 ahmad lausepa 22 1 1 1
79 hasan mamang 41 1 1 1 1
80 halima ely 41 1 1 1 1
81 hasim samet 50 1 1 1
82 rahma ailalat 50 1 1 1
83 masita slamet 30 1 1 1
84 m. Ikram slamet 26 1 1 1
85 pa ailatat 70 1 1
86 isra ailatat 28 1 1 1 1
87 saida ailatat 52 1 1 1 1
88 abdul salim lumailah 22 1 1 1
89 irfan latuapo 28 1 1 1 1
90 riya lumailah 26 1 1 1 1
91 jainab ailatat 48 1 1 1 1
92 yusuf lesi 19 1 1 1
93 sarah lesi 17 1 1 1
94 abdullah sia 56 1 1 1 1
95 salma ailatat 49 1 1 1 1
96 aisah ely 83 1
97 amina sonia 54 1 1
98 sintia mamang 17 1 1
99 arfon lesi 60 1 1
100 umar sornia 58 1 1
101 nurjadin uma waitina 36 1 1
102 ratna moni 37 1 1
103 jatra utama uma waitina 14 1 1
104 jasirah wati uma waitina 12 1 1
105 jahandra uma waitina 11 1 1
106 jatnena uma waitina 3 1 1
107 fatima lolalang 80 1 1
108 umar alatat 44 1 1
109 latipa sorna 43 1 1
110 nurjanah ailatat 20 1 1
111 sarfa alatat 17 1 1
112 hidun alatat 14 1 1
113 abdul kadir 9 1 1
114 mustafa 5 1 1
115 saleh samet 53 1 1
116 sitra hukul 51 1 1
117 salma samet 31 1 1
118 muhammad akbar samet 28 1 1
119 iksan samet 28 1 1
120 munir samet 24 1 1
121 fasa samet 20 1 1
122 nrurjadi umar 36 1 1
123 ratna moni 37 1 1
124 cutra utama 14 1 1
125 sasriah wati 12 1 1
126 sandra uma 11 1 1
127 janena uma 3 1 1
 SESUAI UMR
PENGHASILAN KK
TK/PAUD

SD

SLTP
Pddk.Formal

SLTA

Masjid/Mshla

Gereja/BK

Dasa Wisma

MCK
Sarana Umum

Posyandu

Balai Desa

Polindes

Pustu

Pusks.Induk
SRN. Kesehatan

RS
SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN

Dokter

Perawat

Sanitasi

Gizi
Tenaga Kesehatan

Bidan

Analis

Dukun
Terlatih

Dukun Tdk.
Terlatih

Kader
Mitra Kesehatan

Kesehatan
 MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA TERPADU
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN
Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan

SESUI UMR

Dukun Terlatih
Masjid/Mshla

Dasa Wisma

Pusks.Induk

Dukun Tdk.
No Nama KK

Kesehatan
< UMR

> UMR

Balai Desa
Gereja/BK

Posyandu
TK/PAUD

Polindes

Perawat

Sanitasi

Terlatih
Dokter

Analis

Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP

SLTA

Gizi
SD

RS
KETERANGAN :
UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH & KEBIJAKAN DALAM KELUARGA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT

NO Frekuensi Pentingnya Aturan Yang Berpengaruh Dlm. Harapan Keluarga Terhadap Ikut Penghargaan Ikut
Merokok Alkohol Narkoba Pola Asuh Anak Pengambil Keputusan Peng. Faktor Penunjang
Makan/Hari (x) OlahRaga Keluarga Pemerilaharan Kes Anak ORMAS Kegiatan

Bebas Sangat Bebas YA TDK

1 2 3 >3 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK Ayah Ibu Anak Lain2 Ayah Ibu Anak Lain2 YA TDK Ada, Sebutkan ya tidak,sebutkan
Bebas Terbatas Ada
1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 1 1
2 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
4 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
5 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
6 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
7 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
8 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
9 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
10 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
11 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
12 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
13 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
14 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
15 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
16 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
17 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
18 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
19 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
20 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
21 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
22 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
23 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
24 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
25 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
26 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
27 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
28 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
29 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
30 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
31 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
32 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
33 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
34 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
35 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
36 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
37 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
38 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
39 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
40 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
41 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 1
42 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
43 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
44 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
45 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 1 1
46 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
47 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
48 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
49 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 1 1
50 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
51 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
52 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
53 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
54 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
55 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
56 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
57 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
58 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
59 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
60 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
61 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
62 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
63 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
64 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
65 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
66 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
67 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
 68 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
69 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
70 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
71 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
72 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
73 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
74 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
75 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
76 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
77 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
78 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
79 1 0 0 0 1 1 1 1 sukses 1 1 1
80 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
81 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
82 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
83 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
84 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
85 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
86 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
87 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
88 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
89 1 1 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
90 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
91 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
92 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
93 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
94 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
95 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
96 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
97 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
98 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
99 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
100 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
101 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
102 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
103 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 1 0 1
104 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
105 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
106 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
107 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
108 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
109 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
110 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
111 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
112 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
113 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
114 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
115 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
116 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
117 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
118 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
119 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
120 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
121 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
122 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
123 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
124 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
125 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
126 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
127 1 0 0 0 1 1 1 1 1 sukses 0 0 1
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

PSIKOLOGI POLA INTERAKSI POLA KOMUNIKASI

NO Respon/Koping Pemecahan Masalah Waktu Interaksi Situasi Interaksi Sarana Bentuk Sarana Bahasa Yang Digunakan Metode Informasi
Respon
Kehilangan HP/Mo Majala Media
Konstruk Destruk Musyaw Diputuskan TDK Makan Nonton TDK Pswt.Tel Koran Radio/ Lain2 Indonesi Eloktron Media Posyandu/
Jelaskan Lain2 Pagi Siang Malam Tentu Rekreasi Lain2 YA bile Daerah Asing
tif tif arah 1 org Bersama TV pon h TV a Cetak Kader
Phon ik
1 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
2 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
3 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
4 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
5 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
6 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
7 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
8 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
9 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
10 1 sedih 1 1 1 1 1 1
11 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
12 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
13 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
14 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
15 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
16 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
17 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
18 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
19 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
20 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
21 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
22 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
23 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
24 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
25 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
26 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
27 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
28 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
29 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
30 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
31 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
32 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
33 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
34 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
35 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
36 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
37 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
38 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
39 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
40 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
41 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
42 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
43 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
44 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
45 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
46 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
47 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
48 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
49 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
50 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
51 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
52 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
53 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
54 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
55 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
56 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
57 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
58 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
59 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
60 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
61 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
62 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
63 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
64 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
65 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
66 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
67 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
 68 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
69 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
70 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
71 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
72 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
73 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
74 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
75 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
76 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
77 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
78 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
79 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
80 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
81 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
82 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
83 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
84 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
85 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
86 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
87 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
88 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
89 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
90 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
91 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
92 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
93 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
94 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
95 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
96 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
97 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
98 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
99 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
100 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
101 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
102 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
103 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
104 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
105 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
106 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
107 1 1 sedih 1 1 1 1 1 1
108 1 1 sedih 1 1 1 1 1
109 1 1 sedih 1 1 1 1 1
110 1 1 sedih 1 1 1 1 1
111 1 1 sedih 1 1 1 1 1
112 1 1 sedih 1 1 1 1 1
113 1 1 sedih 1 1 1 1 1
114 1 1 sedih 1 1 1 1 1
115 1 1 sedih 1 1 1 1 1
116 1 1 sedih 1 1 1 1 1
117 1 1 sedih 1 1 1 1 1
118 1 1 sedih 1 1 1 1 1
119 1 1 sedih 1 1 1 1 1
120 1 1 sedih 1 1 1 1 1
121 1 1 sedih 1 1 1 1 1
122 1 1 sedih 1 1 1 1 1
123 1 1 sedih 1 1 1 1 1
124 1 1 sedih 1 1 1 1 1
125 1 1 sedih 1 1 1 1 1
126 1 1 sedih 1 1 1 1 1
127 1 1 sedih 1 1 1 1 1
 DERAJAT KESEHATAN KELUARGA
Sakit 1 Thn
Metode Informasi Keluarga Yang Sakit
Terakhir
Pertemuan Tdk Tdk Ada,
Ada Ada, Jelaskan
Masyarakat Ada Jelaskan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
hipertensi 0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KEJADIAN CACAT & KEMATIAN LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Berobat/Pemeriksaa
Dana
Cara Penanggulangan Keluarga Cacat Pelayanan Kesehayan Paling Dimanfaatkan Usia (Thn) n Kesehatan 1 Kegian Harian
Kesehatan Tahun (x)
Klinik
Puskesm Petugas Obat Tdk Ada, Puskesm Dokter Bidan Perawat 3 Perlu/
Dukun YA TDK Ada RS Dokter 45-59 60-74 75-90 > 90 1 2 Keagamaan Berkebun Nelayan
as Kesehatan Sendiri Jelaskan as Prkatek Praktek Klinik Sakit
Kel.
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 0 1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
0 0 1 1 0 1
0 0 1 1 0 1
0 0 1 1 0 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
diabetes 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
diabetes 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
cacar 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
struk 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
LANSIA (JIKA ADA LANSIA)

Kegian Harian

Nonton TV Lain2
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN BERDASARKAN JUMLAH RUMAH

PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA

Jarak Ada Kondisi

Ventilasi Membuka Jenis Bahan Bakar Lubang Hewan Ada Ada Kontruksi
Jenis Bangunan Jenis Lantai Jendela Luas Ventilasi Jumlah Kamar Kandang- Jenis Sarana Tempat Tempat
Penerangan Masak Asap Ternak Kandang Sarana MS
NO Rumah Sampah Sampah
Luas
Lantai

Plester,ubin,Ke
Tdk Permanen

Tdk, Sebutkan

Tdk, Sebutkan
Minyak Tanah

Angsa+Septik
Ya, Sebutkan

Plengsengan
Leher Angsa
Papan,Kayu

Kayu Bakar
Tradisional
Permanen

Permanen

Cemplung
(m2)

Sebagian

Tertutup
Modern
Tdk Ada

Terbuka
Tanah

Tanah

Leher
ramik

Lain2
Semi

Tank
TDK
TDK

TDK
Gas
YA TDK YA TDK ≥ 10% ≤ 10% 1 2-3 > 3 ≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA

YA

YA

YA
 SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM SARANA PEMBUANGAN

Ada Tempat Kebiasaan

Tempat Jarak TPA Dgn Secara Kunatitas
Bahan Tempat Sampah Cara Penanganan Memiliki Sumber Air Bersih Penampunga Jenis Penampungan Kondisi Tertutup Membersihkan MSFisik Mencuku Memiliki SPAL
Sampah MS Sumber Air n (x/minggu) pi

Kantong Plastik
Kayu/Bamboo
Galian Tanah

Sungai/Laut

PAM/PDAM

Tong/Drum
Daur Ulang
Aluminium

Sumur Bor
Buang ke

Mata Air
Petugas
Diambil

Tandon
Karung

Sungai

Ember
Plastik

Hujan

AMIU
Bakar
Lain2

Lain2

Lain2

Bak
TPS
YA TDK ≥ 11 ≤ 11 YA TDK SGL YA TDK YA TDK 1 2 >2 YA TDK YA TDK YA Tdk, Sebutkan
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH VEKTOR

Jentik Penutup/Kasa
Jenis Sarana Jarak SPAL - SPAL + Ada Serangga & Obat Anti Jenis Obat Anti Nyamuk Menggunak Jenis Kelambu Penampun Obat Anti Obat Anti Perankap
Lubang Obat Anti Kecoak
SPAL Sumber Air Resapan Vektor Nyamuk an Kelambu Lalat Tikus Tikus
gan Air Penghawaan

Berinsektisida

Berinsektisida

YA, Sebutkan

Ya, Sebutkan

Ya, Sebutkan

Ya, Sebutkan
Permanen

Permanen
Tertutup

Semprot
Nyamuk
Terbuka

Elektrik
Kecoak

Bakar
Tikus
Lalat

Oles
≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK TDK TDK TDK

Tdk
B. DATA KHUSUS

JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MENYUSUI, BAYI, BALITA, WUS, DAN PUS DALAM KELUARGA

Tempat Pemberi
Usia Ibu (Thn) Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Tempat Konseling
Periksa Konseling

NO Ya

Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Non Nakes

< 20 20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Tdk Ya Tdk, Alasan Ya, Brpa. Kali Tdk, Alasan r III Faskes Faskes Ya Tdk Bidan Dokter Faskes
rI r II r III rI r II Lainnya
Brpa kali Penyebab Upaya
 IBU HAMIL
Imunisasi Sblm
Tempat Konseling Materi Konseling Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Nikah
Tdk normal,
Ya Ya Ya HIV Malaria TBC
konseling
Non Bahaya Persiapan Trimeste Trimeste Trimeste Tdk, Ya,
Gizi Lainnya Ya Tdk Tdk Tdk, Alasan Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan
Faskes Kehamilan Persalinan rI r II r III Alasan minum Ya, Cara
Fe ke brpa teratus, Brpa Normal Tdk Tentang Ya Tdk Ya Tdk Ya
teratur Tentang Atasi
Alasan
 IBU
Rencana Tempat Menyusui Bayi Stlh
iksaan Dapat PMT Ada Tabungan Penolong Persalinan Alat Transportasi Tempat Bersalin Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD
Bersalin Lahir

TBC
Persalin Masa Nifas
Bkn.Nakes, Non an Non Sponta Tindaka Non 15
Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Faskes Nakes Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera menit
alasan Faskes Faskes n n
Tdk
 IBU NIFAS/POST PARTUM BAYI DAN BALITA
Menyusui Bayi Stlh Penyakit Atau Keluhan Masa Bayi/Balita Dikunjungi Bayi/Balita
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur Tempat Ditimbang
Lahir Komplikasi Nifas Bidan Ditimbang

Ya Ya
Minuman/ SEX
>1 Makanan Ya, Bayi (0- Balita Puskes Polinde
Ya, sebutkan Tdk Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Tdk Tdk, alasan Ya Tdk Ya Tdk RS
jam Hari sebutkan 12 bln) (1-5 thn) mas Pustu s
Frek Jenis Alasan

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

AYI DAN BALITA IBU PUS DAN KN WUS
Ibu/Bpk
mpat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri Jenis Kontrasepsi Keluhan/Masalah PUS DO Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB

Lama Usia WUS

Posyan Lainny Campa Hepati Tdk, Kondo Operas Lainny Digunakan Ya,
Ya Tdk, alasan DPT BCG Polio HB0 Ya Tdk Ya PIL Suntik IUD Susuk Ya, sebutkan Tdk Tdk Ya Tdk, alasan TT1 TT2 TT3
du a k tis alasan m i a sebutkan
 WUS

Tablet Fe Penyuluhan

Ya Ya

Tdk Tdk
Diberikan Minum Alasan Tempat Siapa Materi
teratus teratus
B. DATA KHUSUS

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0-5 TAHUN)

PENGUKURAN
KARAKTERISTIK BLITA POLA PEMBERIAN MAKANAN BALITA
ANTROPOMETRI
Umur 0 - 6 Bln Umur 6-8 Bln
NO ASI Tdk ASI Jenis Makanan Frekuensi ASI (x) Lama ASI (menit) Jenis Makanan MP-ASI Frek & Porsi (MP-ASI)
Umur Anak BB
Nama Tgl. Lahir Sex PB/TB LLA
(Bln) Ke (SKRG)
Bubur
Tdk ASI Tdk Ibu < 10 ASI+MP MP-ASI Susu,Pisang, Bubur Lain2 6 bln; 2x6 7 bln; 2-
Ya Lain2 Bubur Pisang Lain2 >8 8 <8 > 10 10 Lain2
Keluar Sakit -ASI Keras sdm 3x7 sdm
Pepaya
 Umur 6-8 Bln Umur 9 - 11 Bln Umur 12 - 24 Bulan
Mkn. Mkn.Seling Jenis Porsi Makanan & ASI Mkn.
ek & Porsi (MP-ASI) Jenis Mkn. Selingan Frekuensi Jenis Makanan Bentuk MP-ASI Frek. & Porsi (MP-ASI) Jenis Makanan Frekuensi
Selingan an Mkn.Selingan (Porsi) Selingan
3x 3x
Bubur,Pi ASI+Nasi, Lauk pauk Nasi,Lauk pauk < Porsi sehari sehari
8 bln; 3x8 Lain2 2 kali 1 kali lain2 ASI+M MP-ASI Lain2 sang,Pe Bubur Lain2 9 bln; 3x9 10 bln; 11 bln;
Ya Tdk Biskuit Roti Ya Tdk Bisku Roti Lain2 hewani + nabati, hewani+nabati, lain2 1/3 > 1/3 Makan + 2 + 1 Lain2 Ya
sdm P-ASI Beras sdm 3x10 sdm 3x11 sdm it
paya sayur & buah sayur & buah an selinga selinga
n n
 PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN FREKUENSI MAKANAN (FOOD FREQUENCE QUETI

Umur 24 Bulan Atau Lebih Kegiatan Pemberian Paket Pertolongan Gizi Bahan
Mkn. Jenis Dapat Obatan/Makanan
Jenis Makanan Porsi Makanan & ASI Frekuensi Jenis PMT Penyedia PMT 1
Selingan Mkn.Selingan Posyandu
Mkn. Frek.
Nasi, Lauk Nasi, Lauk 1/3- Jenis Mkn. Bubur 1-2 3-6
Selingan Mkn.Selingan
Tdk Bisku Roti Lain2 pauk, Sayur & 1/3 Lain2 3x sehari + 3x sehari + Lain2 Obat- PMT Lain2 Bubur Kacang Ibu Tdk 1-2 hr/mg
pauk, & Lain2 1/2 Ya tdk Lain2 Kader Lain2 hr/mg Tiap
it porsi 2x selingan 1x selingan obatan Susu PKK Prnh hr/bln g Hr
Buah Sayur porsi Ya Tdk Biskuit Roti Lain2 2x 1x Ijo g
(FOOD FREQUENCE QUETIONARY)

2 3 4 5 6 7 8 9

1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6
Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap
Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr
g g g g g g g g
 10 11 12 13 14 15 16 17

1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6
Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg hr/mg Tiap
Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr Prnh hr/bln g Hr
g g g g g g g g
RECALL KONSUMSI MAKANAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL

Waktu Makan Nama Hidangan Karakteristi Ibu Hamil Pola Makanan Ibu Hamil Perilaku Ibu Hamil
Frekuesi makan (x Frek. Mkn.
Banyaknya Hidangan Sehari-Hari Jumlah Makanan Mkn. Selingan Makanan Pantangan
sehari) Selingan
Nama Umur
Pagi Selinga Siang Selinga Malam Selinga Hidanga Jenis Nama Umur BB TB LILA Kehamil IMT Ya, Ya,
n n n n URT Gram an 1 2 3 4 5 6 7 8 <3 3 ≥4 Biasa > Byk > Sdkit Lain2 sebutka Tdk 2x 1 x Lain2 Sebutka Tdk Lain2
n n
 STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI

FORM RECALL KONSUMSI IBU HAMIL Karakteristik Pola Makan Ibu Menyusui

Waktu Makan Bahan Makanan Hidangan Sehari-Hari Mkn. Selingan Mkn. Pantangan Jumlahnya Frekuensi
Nama
Hidanga Banyaknya Nama Umur BB TB LILA IMT
Pagi Selinga Siang Selinng Malam Selinga n Jenis 1 2 3 4 5 6 7 8 Ya, sebutkan Tdk Ya, sebutkan Tdk, sebutkan Biasa > Byk > Sdkt Lain2 < 3 x 3 x ≥4x
n an n
URT Gram
FORM RECALL KONSUMSI IBU MENYUSUI

Waktu Makan

Pagi Selingan Siang SelinganMalam Selingan

B. DATA KHUSUS

PARASITOLOGI KIMIA KLINIK

TELUR CACING MIKROLOGI/JAMUR HEMATOLOGI GULA DARAH

Cuci Tgn Cuci Tgn Pakai Obat

NO Gunting Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb
Sblm Mkn Sabun Cacing Konsumsi
Makanan
Gatal pd Menggandung
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut anus Kulit Berwarna Berair pd Sakit Gula
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk kepala/pusing Lemas Pucat Ya Tdk
kaki perut mkn kembung kelupas putih cela jari
Ya Tdk
 IMUNOSEROLOGI
ASAM URAT KOLESTEROL GOLONGAN DARAH DEMAM TYFOID

Konsumsi
Tanda & Periksa Kesemutan di Odema di Konsumsin Tanda & Gejala Periksa Lab Tahu Demam Tanda & Gejala
Luka Timbul Bengkak Periksa lab Periksa Golda Makanan
Gejala DM Gula darah Persendian Persendian Seafood Kolesterol Tyfoid Demam Tyfoid
Sayur Yg Brp. Kali Jajanan
Berapa lama Hasil Jenis Hasil Jenis
Sering di dlm 1
sembunya Lab Seafood Lab Golda
Makan minggu Ya,
Cepat Lama Cepat Lama
Ya Tdk Ya Tdk berapa Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk Pernah
sembuh sembuh turun turun
kali
 BAKTERIOLOGI

Tanda & Gejala Batuk Lbh 2 Tanda & Ciri-ciri

Periksa Lab Konsumsi Obat Periksa Lab Jenis Pemeriksaan
Demam Tyfoid Mgg GeJala Dahak

Tdk Ya Tdk Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Dahak Rontgen
pernah