BAB IV

LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Penelitian

2015 2016 2017

NO KEGIATAN 2013 2014
10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
I Persiapan
1 Pembuatan Proposal
2 Persiapan alat
3 Pengurusan Izin
4 Pengurusan Rekomendasi Etik
II Pelaksanaan
1 Pengambilan Data
2 Pemasukaan Data
3 Analisis Data
4 Penulisan Laporan
III Pelaporan
1 Progress Report
2 Seminar Hasil
3 Perbaikan Laporan
4 Ujian Skripsi
Lampiran 2.

SUSUNAN TIM PENELITI BESERTA KEAHLIANNYA

NO. NAMA KEDUDUKAN KEAHLIAN

DALAM
PENELITIAN

1. Ade indra ari utama Peneliti Utama Belum ada

2. dr. I Ketut sujana Rekan Peneliti Dokter Umum

dan Dosen
pembimbing di
PSPD Unisa
Palu

3. Indrianti S. Far Rekan Peneliti

Lampiran 3.

BIODATA PENELITI UTAMA

BIODATA PENELITI

A. Data Pribadi

Nama : Ade Indra Ari Utama

Tempat tanggal lahir : Pinamula 25 Oktober 1993
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln.Bantilan

B. Riwayat Keluarga
Nama Ayah : Iketut Arsane
Nama Ibu : Iluh Putu Srilasmini
Anak ke 2 dari 2 bersaudara

C. Riwayat Pendidikan
No. Nama Tempat Tahun
Sekolah
1. SD SD 17 memunui 2005
2. SMP SMP Negeri 2 Biau 2008
3. SMA SMA Negeri 2 Biau 2011
4. PT Program Studi Pendidikan 2012-
Dokter Sekarang
D. Pengalaman Organisasi
Tim Bantuan Medis Arteria (TBM)
E. Pengalaman Meneliti

Belum ada.
Lampiran 4.

DAFTAR ALAT PENELITIAN

NO NAMA ALAT MERK/SPESIFI JUMLAH SATUAN

. KASI
1. Lembar Kuesioner 200 Eksamplar
2. Lembar Case 200 Eksamplar
Report
3. Stopwatch Lokal 1 Unit
4. Stetoskop Litmann 1 Unit
5. Sphygmomanome Riester 1 Unit
ter
Lampiran 5.

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI

SUBYEK PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb./Selamat pagi/siang bapak. Maaf

mengganggu waktunya bapak, Saya Ade Indra Ari Utama mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu yang sedang
mengadakan penelitian mengenai tentang kesehatan pria dewasa di
wilayah kerja puskesmas pantoloan. Penelitian ini bertujuan
untukmengetahui hubungan aktivitas fisik pada bapak dengan tekanan
darah.
Saya sangat mengharapkan bapak dapat ikut dalam penelitian ini karena
sangat bermanfaat bagi bapak, bagi pengembangan ilmu pengetahuan
dan bagi masyarakat.
Definisi Aktivitas fisik adalah suatu bentuk pergerakan yang dilakukan
sehari-hari, yang melibatkan kontraksi dari otot dan membutuhkan energi
(kalori) seperti berlari, bersepeda dan berkebun.
Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap
dinding pembuluh, bergantung pada volume darah yang terkandung
dalam pembuluh dan compliance, atau distensibilitas dinding pembuluh
(seberapa mudah pembuluh tersebut diregangkan.
Apa yang akan saya lakukan adalah melakukan tanya jawab dengan
bapak serta melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan
sphygmomanometer air raksa dan stetoskop. Pengukuran ini dilakukan
dalam keadaan tidur dan melilitkan manset pada tangan bapak dan
menekan pompa pada sphygmomanometer air raksa ini. Pemeriksaan ini
adalah pemeriksaan yang biasa dilakukan yang tidak menyebabkan hal
yang membahayakan bapak.
Semua hasil penelitian akan disimpan dengan aman dan tanpa nama,
dan disajikan juga tanpa nama.
 Apakah bapak sudah mengerti dengan apa yang saya bicarakan? Bila
bapak sudah mengerti, apakah bapak bersedia untuk ikut dalam
penelitian ini. Bila bapak setuju, bapak dapat memberikan persetujuan
tersebut secara tertulis, saya juga akan menampilkan hasil penelitian ini
secara lisan dan tulisan
Persetujuan bapak ini bersifat sukarela, tanpa paksaan sehingga
bapak mempunyai hak untuk menolak menjawab pertanyaan atau untuk
tidak mengikut sertakan bapak dalam penelitian ini, tanpa mengganggu
hak untuk mendapat pelayanan kesehatan.
Semua biaya yang berhubungan dengan penelitian ditanggung oleh
peneliti. Bila ada hal yang bapak kurang dimengerti atau kurang jelas,
maka bapak tetap bisa menanyakan pada saya : Ade Indra Ari Utama
(082225538078)

Identitas peneliti

Nama : Ade Indra Ari Utama

Alamat : Jln. bantilan

Telepon : 082225538078
Lampiran 6.

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

No. Responden :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelesan yang diberikan

menegenai tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian
ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini
menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan
dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa

paksaan, sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari
penelitian ini tanpa kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan
kesehatan. Saya juga tahu data penelitian akan disimpan dengan aman
dan tanpa serta disajikan tanpa nama serta saya berhak tanya atau
meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas
atau masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.
Palu, april 2016

(…………………………)
Nama Saksi, Tanda Tangan
1………………………… ……………………
2………………………… ……………………

Peneliti Umum : ade indra ari utama

Alamat : Jalan bantilan
Telepon : 082225538078
Lampiran 7.
Case Report Form
Subyek Penelitian

HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DENGAN PROFIL TEKANAN

DARAH PRIA DEWASA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANTOLOAN

A. DATA RESPONDEN

No . kode subyek :

Tgl . pemeriksaan : .................................................................................

Pemeriksa : ..................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tekanan darah

No TD NADI
(mmhg) (kali/menit)
Lampiran 8.

KUESIONER PENELITIAN Baecke dan Likert

HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DENGAN PROFIL TEKANAN

DARAH PRIA DEWASA

Formulir Kuisioner

Hari dan tanggal pengambilan data : ........, / / 2016

Pewawancara : .........................

DATA RESPONDEN
No. Responden :
Usia ( Sesuai KTP ) :
Jenis Kelamin :

NO Pertanyaan Jawaban
D1 Apakah saudara berolahraga dalam 3 1 Ya
bulan terakhir ? 2 Tidak ( langsung ke D11)
D2 D2a. Olahraga yang paling sering dilakukan ( jika tidak ada langsung ke D3 )
D2a1 Olahraga apa yang paling sering Intensitas rendah ( biliar,
saudara lakukan ? bowling, golf, dll yoga, jalan
santai)
( yang sengaja dilakukan untuk Intensitas sedang ( bulu tangkis,
berolahraga , bukan berjalan dari bersepeda, menari/ dansa,
rumah/tempat kos ke kampus) berenang, tenis)
Intensitas tinggi ( bola basket,
Lain-lain........... sepak bola/ futsal, tinju,
dayung, jogging, basket, seni
bela diri, bersepeda jauh
D2a2 Berapa jam saudara melakukan < 1 jam
olahraga tersebut dalam satu 1-2 jam
minggu ? 2-3 jam
3-4 jam
> 4 jam
D2a3 Berapa bulan saudara melakukan < 1 bulan
olahraga tersebut dalam satu 1-3 bulan
tahun ? 4-6 bulan
7-9 bulan
> 9 bulan
 D2a. Olahraga yang paling sering dilakukan ( jika tidak ada langsung ke D3 )
D2b1 Olahraga apa yang kedua paling Intensitas rendah ( biliar,
sering saudara lakukan ? bowling, golf, yoga, jalan santai
Lain-lain ......... )

Intensitas sedang ( bulu tangkis,

bersepeda, menari/ dansa,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi ( bola basket,
sepak bola/ futsal, tinju,
dayung, jogging, basket,
bersepeda jauh
D2b2 Berapa jam saudara melakukan < 1 jam
olahraga tersebut dalam satu 1-2 jam
minggu ? 2-3 jam
3-4 jam
> 4 jam
D2b3 Berapa bulan saudara melakukan < 1 bulan
olahraga tersebut dalam satu 1-3 bulan
tahun ? 4-6 bulan
7-9 bulan
> 9 bulan
D3 Dibanding orang lain seusia saya, Jauh lebih sedikit
aktivitas fisik yang saya lakukan Lebih sedikit
saat waktu luang Sama
Lebih banyak
Jauh lebih banyak
D4 Saat waktu luang saya Tidak pernah
berolahraga Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
D5 Saat waktu luang saya ... Tidak pernah
berkeringat Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

Ketentuan :

Indeks aktivitas olahraga = {[(D2a1 x D2a2 x D2a3)+(D2b1xD2b2xD2b3] + D3 + D4 + D5 }

/4

Pertanyaan D3 hingga D5 memiliki skor 1 sampai 5 ( pilihan pertama – pilihan terakhir )

Skor olahraga kolom D2

Pilihan jawaban Skor

Intensitas rendah 0,76
Intensitas sedang 1,26
Intentsitas tinggi 1,76
< 1 jam 0,5
1-2 jam 1,5
2-3 jam 2,5
3-4 jam 3,5
> 4 jam 4,5
< 1 bulan 0,04
1-3 bulan 0,17
4-6 bulan 0,42
7-9 bulan 0,67
> 9 bulan 0,92

Skor digolongkan Skala Likert menjadi lima golongan

Status aktivitas fisik Skor indeks aktivitas Pengelompokan hasil pengukuran

fisik saat olahraga
Sangat aktif 4,5 Aktif
Aktif 3,5
Cukup aktif 2,5
Kurang aktif 1,5 Tidak Aktif
Sangat tidak aktif 0,5
Lampiran 9 :

RINCIAN ANGGARAN DAN SUMBER DANA

NO. ANGGARAN JUMLAH SUMBER DANA

1. Biaya Administrasi Rp. 75. 000,-

Rekomendasi Etik

2. Biaya Pengambilan Data Rp. -

Sekunder

3. Biaya Transportasi Rp. 300.000,-

Meliputi biaya perjalanan

yang berkaitan dengan
penelitian.

4. Biaya untuk ATK

- Kertas 3 rim Rp. 150.000,-

- Tinta print Rp. 145.000,-

Dari Orang Tua
5. Biaya penggandaan kuesioner Rp. 120.000,-

6. Honorarium Rp. 1.000.000,-

Untuk pembantu peneliti.

7. lain-lain Rp. 300.000,-

TOTAL BIAYA Rp. 2.090.000,-