PARO CARDIORRESPIRATORIO

El paro cardiorespiratorio (PCR) se conceptualiza como ¨el cese súbito,

inesperado y potencialmente reversible de la mecánica cardiaca que se
confirma con la ausencia del pulso central, pérdida de la conciencia y apnea o
respiración agónica”; en consecuencia, se produce una hipoperfusión tisular,
que rápidamente lleva a la anoxia hística con las consiguientes alteraciones
hemodinámicas y metabólicas sobre órganos y sistemas, particularmente en
cerebro, que de no ser tratadas y resueltas con celeridad se hacen
incompatibles con la vida o con su calidad. Constituye una típica emergencia
sanitaria, que conduce a una alta mortalidad, pero la evidencia confirma que la
supervivencia aumenta cuando existe un servicio de emergencias bien
estructurado.
La reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) en el paciente pediátrico,
implica un gran reto para los profesionales actuantes, demandando una
preparación teórica y un entrenamiento exhaustivo previo de los equipos de
resucitación en diversos escenarios. La organización de estos equipos de
reanimación debe de establecerse claramente, resaltando los diferentes roles
a desempeñar por cada miembro del equipo.
El cerebro es el órgano diana al que deben ser dirigidos nuestros esfuerzos
durante la resucitación. No debemos concentrarnos solo en la recuperación de
las funciones cardiorrespiratorias pues el objetivo principal de nuestras
maniobras es garantizar un flujo sanguíneo coronario y cerebral que permita
a nuestro paciente recuperar las mismas funciones cognitivas, cognoscitivas y
sociales que presentaba antes del PCR.
Etiología
Las etiologías que pueden conducir a una parada cardiorrespiratoria son
variadas. En el paciente pediátrico debe prestarse especial interés al
compromiso de la vía aérea, insuficiencia respiratoria aguda, la hipoxia y el
shock como las causas mas frecuentes. No obstante, otras etiologías pueden
producir una PCR como por ejemplo: Síndrome de muerte súbita del lactante,
hipotermia, quemaduras, acidosis, accidentes, traumas, sepsis, trastornos
metabólicos, intoxicaciones, ahogamientos por inmersión o sofocación, shock
eléctrico, enfermedades cardiovasculares y arritmias severas.
Las causas que conducen a un arresto cardiorrespiratorio deben ser tratadas
paralelamente durante la resucitación cardiopulmonar pues condicionan las
bases fisiológicas de una nueva parada.
Diagnostico
EL diagnostico debe tener un fundamento clínico, incluyendo ausencia o
disminución de latidos cardiacos, perdida de pulso, preferentemente palpado
en el surco braquial en el lactante en la parte interna del brazo y carotideo o
femoral para el niño de edad preescolar en adelante y no deben emplearse
mas de 10 segundos para su determinación. La evidencia actual indica que
incluso para el personal entrenado es difícil la determinación rápida y eficaz de
los pulsos, siendo en la actualidad recomendable comenzar las maniobras de
resucitación temprana en los pacientes con signos premonitorios aunque no
requieran RCPC, que desperdiciar tiempo de resucitación por establecer un
claro diagnostico del arresto cardiopulmonar. Otros signos y síntomas
premonitorios incluirían la perdida de conciencia, frialdad distal, retardo del
llene capilar, vasoconstricción periférica y apnea.
Materiales y equipamiento

Los materiales y equipos deben estar listos para utilizarse en cualquier

momento. Los jefes de los equipos de reanimación deben revisarlos
previamente y reponer las necesidades en los carros de paro. Durante el
soporte vital avanzado se pierde un tiempo inaceptable si estos materiales no
están disponibles. Entre los recursos necesarios están: cánulas orofaringeas,
mascaras faciales, tubos endotraqueales de diferentes diámetros,
laringoscopios y espátulas de distintos tamaños, bolsas autoinflables,
mascaras laríngeas, gel para paletas de los desfibriladores o almohadillas
aislantes, trócares, catéteres, sondas de aspiración, aspiradoras, suministro de
oxigeno, desfibriladores preferentemente aquellos con dosis pediátricas, llaves
de tres pasos, guantes, respiradores para administrar ventilación a presión
positiva intermitente y un stock de medicamentos de RCPC
Epidemiología
Diferentes estadísticas son publicadas sobre las incidencias de los PCR
existiendo subregistros en muchos países desarrollados a pesar de la
organización en los diferentes niveles de atención y la efectividad probada de
los diferentes protocolos propuestos. De manera global se considera que los
índices de supervivencias en la población pediátrica que sufre un PCR
extrahospitalario varia entre un 4 y 14% y solamente alrededor del 27 % de
estos enfermos sobreviven al alta. Existe el consenso de que el índice de
supervivencia es directamente proporcional al inicio precoz de las maniobras
de RCPC o los que presentan una Fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso como (FV/TVSP) como ritmo inicial.

Formas de presentación del PCR

La parada cardiorrespiratoria puede presentarse como: una FV/TVSP, en

asistolia o en actividad eléctrica sin pulso. Sin embargo en los pacientes
pequeños el comportamiento mas frecuente es una bradicardia progresiva que
conduce a la asistolia.

Secuencia de acciones de RCPC en niños y lactantes

 Abrir vía aérea y chequear respiración

 Si no respira , dar dos ventilaciones de rescate
 Si no hay respuesta chequear el pulso
 Si el pulso mayor de 60 latidos por minuto continuar ventilación
  Si el pulso esta ausente o es menor de 60 latidos por minuto continuar
ventilación y comenzar masaje cardiaco externo.

Cadenas de supervivencias

Con fines de optimizar el manejo de un PCR, se han creado las cadenas de

supervivencia, que no es más que las acciones que conectan a la victima de
una parada cardiaca súbita con su supervivencia y que incluyen al paciente
pediátrico: La prevención de las situaciones que llevan a una PCR,
resucitación cardiopulmonar cerebral precoz, activación del sistema de
emergencia, desfibrilación precoz y soporte vital avanzado (figura 1).

Figura 1. Cadena de supervivencia

De acuerdo a las Normas de la Confederación Latinoamericana de sociedades

de Anestesiología (CLASA) la división entre soporte vital básico y soporte vital
avanzado para un PCR intrahospitalario es arbitraria y en la práctica el
proceso de reanimación es continuo. Actualmente lo que si esta aceptado de
manera global es que antes de iniciar una RCPC básica la escena debe ser
segura para la víctima y los rescatadores. El desfibrilador automático externo
(DAE) debe utilizarse tan pronto sea posible y preferentemente debe ser un
DAE pediátrico. Cuando el PCR no es presenciado o solo se cuenta con un
rescatador se debe de administrar RCPC durante 2 minutos antes de activar al
sistema medico de urgencia y de utilizar el DAE.

A- Soporte Vital Básico

Se reconoce como soporte vital básico (SVB) aquellas acciones o métodos que
no requieran una tecnología especial e incluyen:

A- Apertura de la vía aérea

B- Ventilación boca a boca o boca – nariz

C- Masaje cardiaco externo

D- Desfibrilación (DAE)
 E- Evaluación

Por otra parte se encuentra el soporte vital avanzado (SVA) el cual es una
continuidad del SVB y pues se evalúan las acciones realizadas durante este
soporte se emplean métodos intrahospitalarios seguros de soporte vital como:

A- Permeabilizar vía aérea preferentemente mediante intubación endotraqueal

B- Ventilación a presión positiva intermitente

C- Masaje cardiaco externo, líneas venosas y fármacos de RCPC

D- Diagnostico diferencial.

E- Evaluación

Vía aérea

La intubación endotraqueal sigue siendo el mecanismo idóneo de permeabilizar

la vía aérea a cualquier edad. Diferentes fó rmulas o tablas son utilizadas para la
selección del diámetro y la distancia del tubo endotraqueal. En nuestra experiencia utilizamos
para la determinación del diámetro correcto: 16 +edad en años/ 4. Y para la distancia en
pacientes menores de 2 años puede utilizarse la siguiente formula: 12+ edad en años /2. Por
otra parte, como regla general puede aplicase la siguiente tabla.

Edad Nº tipo

Pre-término 2.5-3.0 S/M

Neonato 3.0-3.5 S/M

3m-1 año 4.0 S/M

2 años 4.5 S/M

4 años 5.0 S/M

6 años 5.5 S ó C/M

8 años 6.0 S ó C/M

10 años 6.5 C/M

12 años 7.0 C/M

Otro dispositivo para el manejo de la vía aérea aceptado en la actualidad
para el manejo de la vía aérea es la mascara laríngea

Tamaño (Nº) Pacientes Inflado (ml)

1 Recién Nacidos y niños < 6kg 5

2 Niños < 20 kg 10

2,5 Niños de 20-30 kg 15

3 Niños > 30 kg y adultos < 60 kg 20

Ventilación

Las ventilaciones pueden ser administradas boca a boca, boca – nariz, o con
mascara y bolsas autoinflables. En el pasado uno los errores mas frecuentes
que se cometían durante una RCPC eran proporcionar hiperventilación a los
pacientes durante la ventilación con mascara y bolsa autoinflable o una vez
intubado. En la actualidad este concepto ha variado, pues existe evidencia en
animales y en los pacientes adultos que sugieren que la hiperventilación está
asociada a un incremento de la presión intratoracica con una consecuente
disminución de la perfusión coronaria y cerebral.

Los diferentes comités de consenso han aceptado:

1. Cada ventilación de rescate debe ser administrada en un segundo.

2. El volumen de cada ventilación debe ser suficiente para permitir levantar
el tórax.
3. Un niño con pulso de 60 latidos por minuto que no esté respirando debe
recibir una ventilación cada 3 a 5 segundos (12 a 20 respiraciones/ min).

Se han realizados varios estudios en animales con FV y en pacientes adultos

víctimas de PCR extrahospitalarios que respaldan la hipótesis que la RCPC
sin ventilación es igual de efectiva. Este concepto consideramos no puede ser
aplicado a lactantes y niños cuya mayor incidencia de colapso cardiaco se
observa secundario a hipoxia tisular.

Recomendaciones del masaje cardiaco externo

En la actualidad, la mayoría de los estudios avalan el masaje cardiaco externo

como el método mas efectivo para restaurar la circulación durante RCPC. El
masaje cardiaco interno queda limitado a aquellas situaciones donde el tórax
esté abierto y permita un acceso rápido al corazón, quedando limitado este
método a la cirugía cardiovascular y la cirugía de tórax dada la alta morbilidad y
mortalidad asociada a este procedimiento.

El masaje cardiaco externo es un elemento esencial de la RCPC, debe

realizarse con las menores interrupciones para evitar los tiempos de no flujo
coronario y cerebral. La frecuencia óptima recomendada es mayor a 100
compresiones por minuto. Las compresiones deben ser fuertes, rápidas y que
permitan la recuperación pasiva total del tórax permitiendo el llenado
diastólico completo. Las fases de compresión y descompresión deben tener
igual tiempo de duración. El reanimador que realiza las compresiones debe
intercambiarse siempre que sea posible cada 2 minutos, ya que existe la
evidencia que después de este tiempo puede aparecer fatiga o disminución en
la efectividad de las compresiones.

El masaje cardiaco externo en el niño pequeño puede administrarse de manera

circular al tórax o técnica de abrazo, masajeando con ambos pulgares en el
tercio inferior del esternón dirigiendo la punta hacia la cabeza y los demás
dedos rodeando la caja torácica y soportando la espalda o sobre una superficie
dura con la punta de dos dedos en el tercio inferior del esternón por debajo de
la línea intermamaria, siendo esta la manera recomendada cuando existe un
solo reanimador, en ambos casos debe deprimirse un tercio del diámetro
anteroposterior del tórax.

En el niño escolar y adolescente el masaje cardiaco externo puede realizarse

sobre un plano duro con una o dos manos, éste se aplica en la mitad inferior
del esternón, la evidencia sostiene que las compresiones se realizan de
manera mas efectiva cuando se utilizan las dos manos en el niño mayor.
 Relación compresión / ventilación

1. Lactantes y niños que requieran masaje cardiaco deben recibir 2

respiraciones por 15 compresiones torácicas para un rescatador
2. Dos respiraciones por 30 compresiones torácicas para 2 rescatadores
3. En neonatos la relación es 3 compresiones a 1 ventilación.

Una vez intubada la tráquea la relación ventilación/compresión puede

realizarse de manera independiente. Para los lactantes y niños las
ventilaciones deben ser administradas a una frecuencia entre 8 a 12
respiraciones por minutos y las compresiones torácicas deben de tener una
frecuencia de 100 por minutos con las menores interrupciones posibles.

Accesos vasculares durante la RCPC.

En el recién nacido el abordaje de elección es la vena umbilical. Mientras que

en el lactante y el niño mayor el acceso venoso periférico es el indicado.
Aunque sabemos lo difícil que éste puede ser sobre todo en situaciones de
shock, debe intentarse en primera instancia. Todas las drogas y fluidos pueden
administrarse por esta vía. No deben de emplearse más de 90 segundos para
su canalización. Cuando se administren drogas, además se suministraran
0.25 ml /Kg de peso en niños y 20 ml en adolescentes y adultos. Además el
miembro debe elevarse para acortar el tiempo de circulación.

En caso de no poder canalizarse una vía venosa periférica, se debe de optar

por la vía Intraósea. Esta fue descrita por primera vez en el 1940 y existen
varios sitios de punción, como en la cara anterior de la tibia, la porción distal
del fémur, la cresta iliaca o el esternón. Es ideal su utilización en pacientes
menores de seis años aunque en la actualidad existe consenso en su
utilización en enfermos de mayor edad, considerándose clase II a.
Paralelamente todas las drogas y líquidos pueden ser administrados por esta
vía, siendo necesario de igual manera suministrar 0,25 ml /Kg de peso en los
niños.

El acceso intraóseo no debe de prolongarse por más de 2 horas y se reserva

para las situaciones de emergencia en las cuales se necesita administrar
medicamentos o fluidos y no se ha podido abordar la vía venosa periférica en
90 segundos. Se requiere disponer de agujas intraóseas calibre 16 o 18 G. El
acceso intraóseo tiene como potenciales efectos adversos, fracturas óseas y
osteomielitis si no se toman las medidas de asepsia pertinentes.
Por otra parte, también se establece que las drogas de RCPC pueden ser
administradas por vía endotraqueal si no existe acceso intravenoso o
intraóseo. Solamente pueden utilizarse por esta vía: Lidocaína, epinefrina,
atropina y Naloxona. Las dosis necesarias por este sitio son mayores a las
regularmente usadas y se comentaran posteriormente en el acápite de drogas
de RCPC. Además debe suministrarse de 1 a 2 ml de Cloruro de Sodio al
0.9% en niños pequeños y hasta 10 ml en adolescentes o adultos jóvenes
para permitir una adecuada distribución y absorción de estas droga, así como
proporcionar de una a dos ventilaciones después de su administración.

Existen además accesos venosos mediante la disección o cateterismos

venosos centrales por vía venas yugulares internas, venas femorales o
venas subclavias en ambos lados. Es recomendable que los mismos sean
practicados por el personal mas entrenado en el equipo de RCPC y siempre y
cuando los ensayos venos periféricos o intraóseos hayan sido fallidos. El
masaje cardiaco externo no debe detenerse durante la realización de dichos
abordajes, la evidencia soporta que es inadmisible la interrupción del flujo
sanguíneo coronario y cerebral mediante RCPC durante la duración de estos
procederes. Siempre se debe intentar el cateterismo venoso central previo a la
disección venosa.

Desfibrilación.

Aunque la FV /TVSP se describe, basado en la evidencia, presenta una baja

incidencia como ritmo inicial de un PCR en niños de alrededor de un 9 %. La
desfibrilación constituye un pilar fundamental en el tratamiento del arresto
cardiorrespiratorio pediátrico. Se recomienda su utilización en los primeros 4
minutos y en caso de asistir a un PCR no presenciado se deben realizar 2
minutos de RCPC antes de aplicar la descarga eléctrica. Desde las guías
publicadas en el año 2005 algunos temas controversiales han sido
esclarecidos, siendo universalmente aceptada la utilización de desfibriladores
automáticos externos (DAE) con dosis pediátricas en la RCPC de los niños
mayores de 1 año que sufran un PCR presenciado.

Por otra parte, en la antigüedad se recomendaba aplicar descargas

secuenciales y a dosis incrementadas en número de 3 durante las FV/TVSP.
En este aspecto existe el consenso en la actualidad que al administrar una
sola descarga a altas dosis es suficiente para revertir La FV/TVSP.
Paralelamente, también se considera totalmente inaceptable la interrupción
prolongada del flujo sanguíneo a órganos dianas potencialmente isquémicos
mediante masaje cardiaco externo por aplicar varias descargas de
desfibrilación.

En los niños pequeños se recomienda comenzar con una dosis de 4 Jules /Kg
de peso, mientras que en el adolescente o adulto joven se comienza con
dosis 200 Jules para DAE bifásicos y 300 Jules para DAE monofásicos, en
ambos casos las descargas serán únicas y se realizará un ciclo de 2 minutos
de RCPC ante de aplicar una nueva desfibrilación. El masaje cardiaco externo
no se interrumpe hasta que la desfibrilación sea inmediata. Se debe prestar
atención a que el equipo se encuentre en modo asincrónico cuando se asista a
una FV /TVSP y en el caso que este ritmo se haga refractario después de la
segunda o tercera descarga eléctrica se recomienda utilizar amiodarona a
razón de 3 a 5 mg/ Kg de peso endovenoso (EV) o intraóseo (IO) en dosis de
ataque que puede ser continuadas mediante una dosis de mantenimiento entre
5 a 15 mcg/Kg /minuto en los niños pequeños. Mientras que en los
adolescentes o adultos jóvenes las dosis iníciales a utilizar son de 300 mg EV
pudiéndose repetir dosis sucesivas a 150 mg EV.

Otro de los aspectos en los cuales existe consenso en la actualidad es que el

mejor tratamiento para FV/TVSP es la profilaxis de aquellas etiologías que
pueden conducir a este ritmo letal. El golpe precordial se considera clase III en
los niños pequeños, o sea que puede ser potencialmente perjudicial, por lo que
está formalmente contraindicado. En el paciente de mayor edad es
considerado clase II b, solo quedando admitido en aquellos pacientes mayores
que se sospeche FV/TVSP y no se disponga de DAE.

Entre las iatrogenias de mayor incidencia, además de la falla en la

desfibrilación por errores en la selección de los parámetros del DAE o
inadecuada posición de las palas, se encuentran

las quemaduras en las zonas de contacto cuando no se utiliza la lubricación

con el gel adecuado de las palas o no se utilizan almohadillas aislantes.

La posición adecuada de las palas es una a nivel del ápex y la otra en la

región infraclavicular derecha, presionando contra el tórax (ver figura). En los
lactantes puede aplicarse una en la región anterior y la otra en la posterior
del tórax con el paciente de lado.

Fármacos recomendados en RCPC.

Adrenalina

La adrenalina continua siendo el medicamento de elección ante una PCR.

Varios esquemas de tratamiento han sido propuestos en años anteriores
provocando evidentes controversias durante su uso. La dosis recomendada en
la actualidad para adultos y niños mayores es de 1 mg EV cada 3 a 5 minutos.
En el lactante o niño preescolar se recomienda a razón de 0,01mg /Kg de peso
cada 3 a 5 minutos EV o IO; en caso de utilizarse por vía endotraqueal la dosis
debe ser de 0,1 mg/Kg de peso teniendo en cuenta las recomendaciones para
usar por esta vía; debe prestarse especial interés al antecedente de
hipertensión pulmonar antes de su utilización endotraqueal.

Otros esquemas de tratamiento como por ejemplo las altas dosis de epinefrina
se encuentran en desuso ya que a pesar de que en varios estudios clínicos
randomizados confirman que existe una alta frecuencia de retorno a la
circulación espontánea, no existen beneficios al alta hospitalaria, por lo que no
se recomienda su uso clínico en la PCR en la actualidad.

Entre algunos elementos atractivos que validan a la adrenalina como droga de

elección ante una PCR se encuentra que aumenta la presión diastólica aórtica
y mejora la perfusión coronaria y cerebral a la vez que disminuye esta
perfusión a órganos no vitales. Por su efecto beta, aumenta la intensidad de
las ondas de FV /TVSP haciéndola mas sensible a las descargas eléctricas y
también aumenta la intensidad de la contracción cardiaca. Está indicada en las
bradiarritmias con compromiso hemodinámico, la disociación electromecánica y
la asistolia.

En la actualidad existen estudios que sugieren el uso de vasopresina en los

pacientes adultos que no responden después de la segunda dosis de epinefrina
a razón de 40 unidades EV pero no existe aun la suficiente evidencia en niños
que validen su utilización.
Lidocaina

Es un fármaco efectivo en pacientes con contracciones ventriculares

prematuras peligrosas como son aquellas que comprometen la hemodinámica,
fenómenos de R en t, los polimorfismos o contracciones multifocales y en las
salvas de taquicardia ventricular (TV). Además se utiliza en arritmias después
por IMA, intoxicación digítalica o arritmias inducidas durante cateterismos
hemodinámicos.

Las dosis de ataque recomendadas son de 1 a 2 mg/kg de peso EV o IO; en

caso de uso endotraqueal debe duplicarse la dosis anterior. Se puede
continuar con dosis de mantenimiento de 0,5 a 0,75 mg/kg de peso cada 10
minutos o en una infusión continua de 30 a 50 mcg/ Kg de peso / minuto.

Estas dosis deben ser reducidas en pacientes con hepatopatías o situaciones

de bajo gasto cardiaco. Además su intoxicación puede conllevar a trastornos
neurológicos graves, e inducir bloqueos aurículo-ventriculares de segundo
grado hasta disociación aurículo-ventricular completa.

Bicarbonato de sodio

En el pasado su utilización era desmedida induciendo grandes controversias.

En la actualidad existe el consenso de que sus indicaciones son:

Clase I. Estados de hiperpotasemia, acidosis metabólica preexistente y en las

crisis de hipertensión pulmonar.

Clase II a. Acidosis que responde al bicarbonato de sodio y la intoxicación por

antidepresivos tricíclicos.

Clase II b. Paro cardiorrespiratorio prolongado si intubación endotraqueal

previa

Clase III. Acidosis láctica hipoxica.

Entre las complicaciones inherentes al uso de bicarbonato de sodio se cita la

alcalosis metabólica que produce su administración, la disminución en el
trasporte de oxígeno empeorando la situación de isquemia de los órganos
luego del cese de la circulación, disminución en la contractilidad cardiaca,
disminución del potasio plasmático y del sodio intracelular, hipernatremia,
hiperosmolaridad e hipercapnia. Por otra parte, a la situación crítica de
oxigenación tisular durante el PCR se le añade el hecho de que la
administración de bicarbonato de solio desvía la curva de la oxihemoglobina
hacia la izquierda, por lo que se hace mas afin al oxigeno cediéndolo menos
en el tejido ya hipóxico y favoreciendo las condiciones de anaerobiosis
celular, lo que incrementa la producción de acido láctico y provoca una acidosis
láctica hipoxica paradójica.

La ausencia de eficacia probada y los numerosos efectos adversos asociados

al bicarbonato de sodio han sugerido la recomendación que este fármaco no
sea utilizado de manera rutinaria durante la RCPC, solo considerándolo
durante circunstancias clínicas específicas.

La dosis recomendadas es de 0,3mEq /Kg de peso /Exceso de base en la

gasometría arteria = total de MEq a administrar. Empíricamente puede ser
utilizado a 1 mEq / Kg de peso EV o IO.

La terapia definitiva durante la RCPC consiste en la desfibrilación precoz,

compresiones torácicas efectivas, intubación endotraqueal, ventilación con
oxigeno al 100% y administración adecuada de epinefrina.

Cloruro de calcio

Este medicamento solo está indicado durante el PCR en situaciones muy bien
delimitadas como son: los estados de hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y en la intoxicación o sobredosis de agentes anticálcicos. Las
dosis recomendadas son 5 a 20 mg/Kg de peso EV o IO, la administración
debe realizarse siempre por vena profunda y de forma lenta pues puede inducir
bradicardia severa, bloqueos cardiacos e incluso precipitar una fibrilación
ventricular.

Sulfato de Atropina

Aunque su utilización ha inspirado a controversias, se encuentra indicado en

situaciones de bradicardia sintomáticas, bloqueos áuriculo-ventriculares de 1er
grado, bradicardia vagal producto de las maniobras de laringoscopía e
intubación y posterior a la administración de adrenalina en que se obtenga un
ritmo aceptable pero con baja frecuencia. La dosis recomendada es de 0,02
mg/Kg de peso EV o IO, en caso de administración endotraqueal debe de
administrarse 2,5 veces la dosis recomendada y la dosis máxima sugerida es
de 0,5 a 1 mg en niño y hasta 2 mg en adolescentes. La administración induce
dilatación pupilar por lo que debe tenerse en cuenta al evaluar los reflejos
oculares y las características de las pupilas.

Sulfato de magnesio

Aunque no siempre se encuentra adecuadamente diagnosticado los niños,

especialmente los neonatos cursan frecuentemente con hipomagnesemia. Se
considera que cuando las concentraciones séricas están por debajo 0,7 a 0,8
mmol/L en niños e inferiores a 0,6 mmol/L en neonatos se puede establecer el
diagnóstico y prescribir su uso. La indicación precisa es cuando detectamos
una torcedura de la punta en el trazado electrocardiográfico. La dosis
recomendada es de 25 a 50 mg/Kg de peso EV o IO y debe administrarse de
forma lenta. Dado que proporciona una fuente de energía para la producción de
ATP, mejora la contracción miocárdica, estabiliza el potencial de membrana en
reposo y regula el tono vascular, ha sido incorporado en la actualidad a los
protocolos de cirugía cardiovascular pediátrica durante la salida de la
máquina de circulación extracorpórea; y cuando recalentamos y mejoramos
las condiciones de hipotermia necesarias durante el proceder.

Soluciones de reemplazo de volumen durante la RCPC

En nuestro país se consideran los accidentes como la primera causa de

muerte en niños. Por lo que en múltiples ocasiones se encuentran vinculadas a
la PCR situaciones de shock de diversa magnitud. El pronto diagnóstico, y la
profilaxis durante la aparición de estos cuadros clínicos disminuyen
ostensiblemente los desenlaces fatales de estos eventos.

La aparición de signos de shock implica reemplazar volumen de forma

adecuada y se recomienda que se empleen soluciones cristaloides a razón de
20 ml /kg de peso EV o IO. Existe el consenso en el caso del shock
hipovolémico, que dicho reemplazo no debe de pretender alcanzar las
condiciones de normotensión hasta tanto no se resuelva la etiología que
produce este cuadro, siendo conveniente realizar hipotensión controlada que
evita las perdida mayores del volumen sanguíneo circulante. Cuando las
pérdidas exceden el 20 % de la volemia o existan signos de compromiso en el
transporte de oxígeno debe indicarse el reemplazo con glóbulos rojos a razón
de 5 a 10ml/Kg de peso EV e IO o mediante la siguiente ecuación: 1,5 ml/kg
de peso (Hto ideal –Hto real). Además, debe evaluarse la necesidad de soporte
inotrópico durante estas situaciones.

Las soluciones glucosadas, como soluciones de reemplazo o vehículos de los

medicamentos seleccionados deben evitarse durante la RCPC. La glucosa
produce efectos deletéreos sobre el tejido neurológico isquémico, aumentando
el agua libre y en consecuencia el edema cerebral post parada. Solamente
debe indicarse ante la presencia de hipoglicemia previamente demostrada.

Las dosis recomendadas son de 1ml/kg de peso en los adolescente y adultos

jóvenes EV o IO de dextrosa al 50%, 2 ml/Kg de peso EV o IO en niños de
dextrosa al 25% y 3 a 5 ml/kg de peso EV o IO en lactantes de dextrosa al 10
%.

Medidas post reanimación

Todo paciente que presente una PCR y haya recibido RCPC debe ser
considerado como un paciente crítico con peligro real para su vida. Por lo tanto
recibirá admisión inmediata en unidad de cuidados intensivos. La cama debe
posicionarse con un fowler de la cabeza de 30 grados para favorecer el
drenaje venoso cerebral. Deben evitarse los incrementos de la presión
intracraneal y en la actualidad existe consenso en que la hiperventilación debe
reservarse para aquellos pacientes neuroquirúrgicos que lo requieran, no
siendo necesario ante la sospecha de daño neurológico isquémico post RCPC.

La utilización de diuréticos osmóticos como el manitol a 0,25 g/ kg de peso EV

está formalmente indicado, lo cual puede asociarse a diuréticos de asa como la
furosemida en casos necesarios, a razón de 0,5 a 1 mg/Kg de peso EV. Los
esteroides continúan siendo de utilización controversial no estando validada su
indicación en niños. Estos enfermos deben recibir protección cerebral mediante
tratamiento anticonvulsivante y especial interés debe prestarse al control de su
medio interno durante este periodo.

Organización del equipo de RCPC

Como dijimos anteriormente los resultados ante un PCR están directamente

vinculados con el entrenamiento y la organización previa del equipo de
rescatadores. El equipo debe establecer previamente con claridad los roles a
desempeñar. Debe nominarse a un líder del equipo para dirigir las maniobras
de RCPC y este evitara realizar los procedimientos técnicos. En caso necesario
el liderazgo puede ser transferido a otro miembro del equipo de RCPC y solo
en algunas circunstancias particulares se podrán desarrollar ambos roles .Las
tareas indicadas por el líder deben ser personalizadas, el miembro
seleccionado deberá entender claramente la tarea indicada y una vez
culminada la misma, le comunicará de su realización al líder, a esto se le
denomina comunicación en asa cerrada. El material de RCPC debe ser
revisado periódicamente por los miembros del equipo de reanimación con el fin
de evitar sorpresas o improvisaciones durante la RCPC. Todas las personas
que no se encuentren relacionados con el equipo de RCPC deben abandonar
el local durante estos procedimientos.

Uno de los miembros del equipo de RCPC debe de recoger los diferentes
tiempos y avisar de los intervalos establecidos por el líder del equipo. No solo
se insistirá en el tiempo transcurrido entre la presentación de la PCR, el inicio
o la duración de las maniobras de reanimación. También deben respetarse los
tiempos recomendados para cada maniobra, diagnóstico, accesos venosos,
intubación endotraqueal, ciclos de RCPC acorde con el número de
rescatadores, intervalos de dosis de los agentes vasoactivos y de las
descargas de desfibrilación. Además, está claramente establecido en los
diferentes algoritmos de RCPC pedir ayuda ante una PCR siempre que sea
posible; pues deben desarrollarse una serie de procedimientos y maniobras en
un corto periodo de tiempo que si se pretenden realizar de manera unipersonal
comprometen seriamente las posibilidades de salida de este fatal evento.

En la actualidad existe evidencia que sustenta la presencia de los padres del

niño durante la RCPC y debe designarse a un miembro del equipo para
acompañarlos y brindar las explicaciones necesarias a sus interrogantes
durante el evento. Aunque esto no se aplica aún en nuestro sistema de salud.

Suspensión de la RCPC

Unos de los momentos más difíciles de la reanimación infantil, para todo

reanimador es suspender la RCPC y aceptar la muerte biológica de su
paciente. Entre los criterios mas aceptados para suspender las maniobras de
RCPC está que la resucitación se realice por mas de 30 minutos sin un ritmo
de perfusión sostenible, la presencia de asistolia, intervalo prolongado de
tiempo estimado entre la PCR y el inicio de la resucitación, edad del paciente,
enfermedades severas asociadas, la ausencia de reflejos cerebrales y que la
resucitación ocurra en condiciones de normotermia. Dado que en la actualidad
los avances tecnológicos permiten una adecuada motorización durante la
RCPC se acepta que el mejor predictor para la suspensión de las maniobras de
RCPC es el CO2 espirado después de 20 minutos de RCPC. Un valor inferior
a 10 mmHg de CO2 espirado, con un tiempo prolongado de resucitación
superior a 20 minutos es un signo evidente de circulación inadecuada y un
excelente predictor de mortalidad aguda.

Antes de utilizar la disminución del CO2 espirado con valor predictivo para
culminar la RCPC debe excluirse la intubación endotraqueal incorrecta.

Desafortunadamente, los pacientes pediátricos no escapan a las muertes

biológicas y aunque difícil de aceptar existen muertes pediátricas esperadas y
reanimaciones cardiopulmonares-cerebrales inútiles en diversas enfermedades
crónicas irreversibles. Estos enfermos deben ser clasificados como no
reanimables con anterioridad pues nos encontramos asistiendo al proceso de
muerte natural que producen estas enfermedades y el iniciar una RCPC en
este tipo de paciente solo conduce a la frustración del equipo encargado del
rescate. Esta decisión de no RCPC debe ser comunicada con anterioridad a
los familiares del paciente implicado.

Técnicas alternativas de RCPC

La hipotermia de 32 a 34 grados en las primeras 24 horas y la circulación

extracorpórea con oxigenador de membrana (ECMO), son métodos atractivos,
utilizados en algunos centros de cirugía cardiovascular de países
desarrollados con buen resultado, pero se necesita más evidencia en niños
que permita su incorporación formal a los protocolos de RCPC en pediatría.
Igualmente se han introducido a la maniobras de resucitación otros métodos
alternativos como el empleo de bandas abdominales, vestimenta neumática de
RCPC, las compresiones abdominales, y la compresión - descompresión activa
(cardiopum); más aún no existen los suficientes estudios que validen su
utilización.