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FICHA DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

PERSONALIZADA PRé PEELING


Nome:
Telefone: Celular:
Sexo: F M E-mail:
Profissão:
ANAMNESE

Gestante: sim não (Se sim, Lumix Peel é contra indicado)


Alergia: sim não A quê?
Fumo: sim não Há quanto tempo?
Faz uso de cosméticos: sim não Qual?
Exposição solar: sim não Frequência:
Usa Filtro Solar diariamente: sim não
Uso recente de ácidos e despigmentantes: sim não Quando?
Qual?
Patologias cutâneas: Psoriase Vitiligo Lupus Rosácea Outras:
Lumix Peel é contra indicado em peles acometidas de patologias cutâneas.
Herpes simples: sim não (Se sim, oriente o cliente a necessidade da profilaxia específica para herpes, com orientação médica,
antes de se submeter ao peeling químico)
Alterações pigmentares cutâneas: Sardas Manchas senis Melasma Manchas por sequelas de cicatrizes
Tendência a queloide: sim não
Depilação na face: sim não Qual? Quando?
(Se Laser - aguardar 30 dias | Se luz pulsada - aguardar 15 dias | Se cera linha ou pinça - aguardar 15 dias)
EXAME FÍSICO

Biótipo cutâneo: normal oleosa mista seca


Fototipo cutâneo: I II III IV V VI
Indivíduos de Fototipos V e VI podem desenvolver hiperpigmentação, em caso de pele reativa a ação dos ácidos. Recomenda-se teste de
contato prévio à aplicação de Lumix Peel
Grau de hidratação: hidratada semi-hidratada desidratada
Grau de envelhecimento: leve moderado avançado severo
Pigmentações: hipercromias hipocromias Local:
Rugas: superficiais médias profundas Local:
Flacidez: grau I grau II grau III
Estado cutâneo atual: Seborreico Comedogênico Acnéico
PRINCIPAL QUEIXA DO CLIENTE:

EXPECTATIVA DE RESULTADO:

TRATAMENTO PROPOSTO:

INDICAÇÃO DE HOME CARE:

VALOR DO TRATAMENTO:

Assinatura do cliente

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