Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 21 November 2018 9203055206570001 NY. MUTIARA TATOR NY. MUTIA

2 21 November 2018 9203055506630002 NY. ST. HAJIJA K NY. HAJIJA
3 21 November 2018 9203054706660001 NY. MUNA MURI NY. MUNA
4 21 November 2018 9203055003620001 NY. UMI TATOR NY. UMI
5 21 November 2018 9203054605720001 NY. AISYA TATOR NY. AISYA
6 21 November 2018 9203056308910001 NY. JULEHA PATIRAN NY. JULEHA
7 21 November 2018 TN UMAR MUMUAN TN. UMAR
8 21 November 2018 9203054405630001 NY. AMA GINUNI NY. AMA
9 21 November 2018 9203052504690001 TN. NURDIN MUMUAN NY. NURDIN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

12 June 1957 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

15 June 1963 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
07 June 1966 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
10 March 1962 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
06 May 1972 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
23 August 1991 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
04 April 1989 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
04 May 1963 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
25 April 1969 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O
Diploma IRT/Tidak Bekerja Belum O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
SD/SLTP Nelayan Menikah O
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 149 69 143 47 84

Tidak Tidak 221 102 140 46 90
Tidak Tidak 144 81 149 68 105
Tidak Tidak 130 62 147 68 111
Tidak Tidak 163 89 143 52 98
Tidak Tidak 117 61 153 55 84
Tidak Tidak 136 84 158 50 78
Ya Tidak 179 103 148 70 96
Tidak Tidak 146 98 167 64 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-11-21 9203055206570001 NY. MUTIARA TATOR NY. MUTIA 1957-06-12 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203055506630002 NY. ST. HAJIJA K NY. HAJIJA 1963-06-15 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203054706660001 NY. MUNA MURI NY. MUNA 1966-06-07 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203055003620001 NY. UMI TATOR NY. UMI 1962-03-10 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203054605720001 NY. AISYA TATOR NY. AISYA 1972-05-06 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203056308910001 NY. JULEHA PATIRAN NY. JULEHA 1991-08-23 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 TN UMAR MUMUAN TN. UMAR 1989-04-04 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203054405630001 NY. AMA GINUNI NY. AMA 1963-05-04 P Islam KAMPUNG UNIPOKPOK

2018-11-21 9203052504690001 TN. NURDIN MUMUAN NY. NURDIN 1969-04-25 L Islam KAMPUNG UNIPOKPOK
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda O 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A 2 1 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
Diploma IRT/Tidak Bekerja Belum O 2 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP Nelayan Menikah O 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 149 69 143 47 84
2 2 2 2 221 102 140 46 90
2 1 2 2 144 81 149 68 105
2 2 2 2 130 62 147 68 111
2 2 2 2 163 89 143 52 98
2 2 2 2 117 61 153 55 84
1 1 2 2 136 84 158 50 78
2 2 1 2 179 103 148 70 96
2 2 2 2 146 98 167 64 90
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu