1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. Sumiarsih SUKU : PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 45 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pola makan 3 kali sehari, sedikit makan snak
Suka makan sayur seperti : daun sawi, kol, daun singkong, rebung suka buah-buahan terutama dibuat juice
Hasil recall :
Energi = 1700 kkal
Protein = 63,75 gram
Lemak = 47,2 gram
Karbohidrat = 255 gram
Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) KH (gram)
Asupan recall 1700 63,75 47,2 255
Kebutuhan 1869 70,1 51,9 280,3
% 90,95 90,94 90,94 90,97
Kesimpulan: asupan oral adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Data Laboratorium:
- TSH : 6,93 mlU/L (tinggi) -> normal = 0,2 – 5,5 mlU/L
- T4 : 0,34 ng/dl (rendah) -> normal = 0,93- 1,7 ng/dl
- T3 : 0,54 ng/dl (rendah) -> normal = 0,8-2,0 ng/ml
- Kadar Hb 11.1 gr/dl (rendah) -> normal = 12 gr/dl

Kesimpulan : TSH tinggi, T4, T3, dan Hb rendah

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

 2
• BB sekarang= 60 kg
• BB satu bulan yang lalu = 57 kg
• TB= 150 cm
• BBI= TB-100 (karena usia >40 th)
= 150-100
= 50 kg (bb berlebih)
• IMT= 60 kg/ (1,5 m)2 = 26,6 kg/m2 kategori obesitas I (normal 18,5-24,99 kg/m2)

Kesimpulan : pasien mengalami obesitas I

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

- Keluhan yang dirasakan badan lelah

- Berat badan bertambah,
- Kulit kering dan kasar
- Sering konstipasi
Diagnose dokter menderita hypotiroidisme
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
- Sering konstipasi
- Belum pernah mendapat konseling gizi dari ahli gizi lain.
- Didiagnosa dokter menderita hypotiroidisme
- Pasien tidak pernah olahraga
Kesimpulan : kurang aktivitas fisik

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 NB-1.7 Sering mengonsumsi bahan makanan Sering mengonsumsi daun sawi,kol,daun
ketidaksesuaian sianogenik singkong,dan rebung
dalam pemilihan
bahan makanan

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

(NB-1.7) Ketidaksesuaian dalam pemilihan bahan makanan berkaitan sering mengonsumsi bahan
makanan sianogenik ditandai dengan sering mengonsumsi daun sawi, kol, daun singkong, dan
rebung.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Memberi anjuran tentang pembatasan bahan makanan yang mengandung sianogenik

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BMR= 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7xU)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 150) – (4,7X45)
= 655 + 480 + 270 – 211,5
 3
= 1198,5 kkal

TEE = BMR x Fa x Fs
= 1198,5 x 1,3 x 1,2
= 1869 kkal (1819 -1919)
Protein= 15% x 1869 kkal= 280,4/4 = 70,1 gr
Lemak= 25% x 1869 kkal= 467,2/ 9= 51,9 gr
KH= 60% x 1869 kkal= 1121,4/ 4 = 280, 3 gr
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet makanan biasa Oral 3x makan utama Sesuai kebutuhan
2x snack
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makanan setiap hari Metode recall Sisa makanan <20%
(dimakan oleh pasien)
Edukasi akhir edukasi Wawancara Pasien mengurangi
konsumsi bahan
makanan yang
mengandung sianogenik

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
a. Garam beryodium a. Mengandung banyak gula sederhana
b. Sumber KH kompleks Gula pasir, gula jawa, sirup, jeli, buah-buahan yang diawetkan
Nasi, roti, gandum/putih, mie, dengan gula, susu kental manis, es krim.
kentang, ubi, havermout, sereal, b. Makanan yang menggandung alkohol atau soda seperti brem
singkong, dan sagu. dan soft drink
c. Protein rendah lemak c. Bumbu masakan yang memiliki aroma dan rasa yang cukup
Ikan, ayam tanpa kulit, tempe, tahu,
tinggi seperti cabai, merica, cuka, dll.
dan kacang-kacangan
d. Semua jenis buah-buahan d. Mengandung banyak lemak
e. Sumber lemak dalam jumlah terbatas Cake, fast food, goreng-gorengan.
Makanan yang mudah dicerna : Bersifat goitrogen (singkong, kedelai, sayuran seperti brokoli
makanan yang dipanggang, disetup, dan kol)
dikukus, dan direbus.
 4

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 3P 150 525 12 0 120
Lauk Hewani 2P 110 190 20 12 0
Lauk Nabati 3P 250 240 18 9 24
Sayur 3P 300 150 9 0 30
Buah 9P 725 360 0 0 90
Minyak 4P 20 180 0 20 0
Gula 3P 24 90 0 0 22.5
Susu 1P 200 130 7 7 9

JUMLAH
1865 66 48 295.5

KEBUTUHAN 1869 70,1 51,9 280, 3

% 99,7 % 94,1% 92,4 % 105 %

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : FAHMI NURUL H NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN KH (gram)
(gram) (kkal) (gram) (gram)

Pagi Nasi Beras 50 175 4 0 40

Tumis Ayam
tempe ayam 25
suwir 47,5 5 3 0
Tempe 50 80 6 3 8
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Tumis Brokoli
100
brokoli 50 3 0 10
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0
Buah Papaya 100
40 0 0 10
 5

Snack Mix jus

Mangga 50
buah 40 0 0 10
Pisang 50 40 0 0 10
Jeruk manis 100 40 0 0 10
Gula 8
30 0 0 7.5

Siang Nasi Beras 50 175 4 0 40

Telur mata 60
Telur
sapi 95 10 6 0
Minyak 5 45 0 5 0
Tumis tahu Tahu 100 80 6 3 8
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Tumis
buncis Buncis 50
wortel 25 1.5 0 5
Wortel 50 25 1.5 0 5
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Buah Apel 75 40 0 0 10

Snack Smoothies
Melon 100
buah 40 0 0 10
Pir 75 40 0 0 10
youghurt 200 130 7 7 9
Gula 8 30 0 0 7.5

Malam Nasi Beras 50 175 4 0 40

Tumis bola
bola tahu Daging sapi 25
daging 47,5 5 3 0
Tahu 100 80 6 3 8
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Tumis
putren Putren 50
wortel 25 1.5 0 5
wortel 50 25 1.5 0 5
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Buah Pisang 75 40 0 0 10
 6

Snack Jus buah melon 100 40 0 0 10

Gula 8 30 0 0 7.5
 7
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka