FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny.Y DI RUANG .... RS ....

I. PENGKAJIAN
Tgl / jam :
Jam :
A. Data Umum
1. Inisial Klien : Ny. Y
2. Umur : 34 Tahun
3. Alamat : Sragen
4. Agama : Islam
5. Pengkajian :
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pendidikan terakhir : SMA
8. No. Registrasi : 17xxx
9. Nama Suami : Tn. X
10. Umur : 45 Tahun
11. Pekerjaan : Petani
12. Pendidikan Terakhir : SMA

B. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 155 cm / 58 kg
2. BB Sebelum Hamil : 50 kg
3. Masalah kesehatan Khusus :
4. Obat-obatan : ibu mengatakan bahwa dirinya tidak
menggunakan obat-obatan selama kehamilan kecuali obat yang diberikan oleh
dokter
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
6. Eliminasi BAK
Sebelum hamil : ibu mengatakan BAK 3-5 kali sehari
Selama hamil : ibu mengatakan BAK sebanyak 5-7 kali sehari
7. Eliminasi BAB
Sebelum hamil : ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari
Selama hamil : ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari
8. Pola tidur :
Sebelum hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama
6-7 jam
Selama hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama
6 jam. Karena selama besar kehamilan ibu susah tidur.
9. Kenyamanan :

C. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan sekarang :
 2. Riwayat haid :
a. Menacrch : ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 12 tahun
b. Siklus : ibu mengatakan siklus haidnya 28-30 hari
c. Lama : ibu mengatakan lama haid ± 5-7 hari
d. Banyaknya : ibu mengatakan ganti pembalut selama haid sekitar 2-3
kali sehari
e. Teratur / tidak : ibu mengatakan haidnya teratur
f. Sifat darah : ibu mengatakan bahwa sifat darahnya encer
g. Disminorebel : ibu mengatakan bahwa tidak pernah merasakan nyeri
selama haid
3. Status obstretikus :
4. HPHT :
Usia Kehamilan
HPL :
5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Riwayat Umur
No. Cara Lahir BB lahir Keadaan
kehamilan sekarang
1. 03/01/2014 Normal - 6 tahun
2. 07/03/2016 Normal - 4 tahun
3. 12/03/2019 Normal 3000 gram 1 hari

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan saat ini

7. Masalah kehamilan sebelumnya
8. Masalah persalinan yang sebelumnya
9. Masalah kehamilan sekarang
10. Riwayat KB
11. Riwayat menyusui
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini
13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhan adalah

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginah)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan
2. Keadaan umum
3. TTV
4. Mata
5. Hidung
6. Mulut
7. Telinga
8. Leher
 9. Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
10. Payudara
11. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
12. Ekstremitas
13. Genetalian
14. Integumen

F. Pemeriksaan Penunjang
G. Terapi Medis

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : jam :
2. TD : Nadi : Suhu : RR :
3. Terpasang cairan
4. Terpasang O2
5. Pemeriksaan palpasi abdomen
6. Hasil pemeriksaan dalam
7. Persiapan perineum
8. Dilakukan huknah
9. Pengeluaran pervaginam
10. Perdarahan pervaginam
11. Kontraksi uterus
12. Denyut jatung janin
13. Status janin

II. KALA PERSALINAN

KALA I
a. Mulai tanggal : jam :
b. Lama Kala I
c. Tanda gan gejala
d. Hasil pemeriksaan
 e. Keadaan psikososial
f. Kebutuhan khusus klien : manajemen nyeri
g. Tindakan
KALA II
a. Mulai tanggal : jam :
b. Lama Kala II
c. Tanda gan gejala
d. Hasil pemeriksaan dalam
e. Persiapan perineum
f. Penjelasan upaya meneran
g. Keadaan psikososial
h. Tindakan
KALA III
a. Tanda dan gejala
b. Tindakan
c. Plasenta lahir jam
d. Cara lahir plasenta
e. Karakteristik plasenta
f. Panjang tali pusat
g. Pembuluh darah
h. Kelainan
i. Perdarahan
j. Keadaan psikososial
k. Keadaan fisiologis
l. Keadaan perineum
m. Kebutuhan khusus klien
n. Tindakan
o. Pengobatan
KALA IV
a. Mulai jam :
b. TTV :
c. Keadaan uterus :
d. Perdarahan :
e. Bonding ibu dan bayi :
f. Tindakan :
g. Pengobatan :

III. BAYI
1. Bayi lahir : tanggal : jam :
2. Jenis Kelamin
3. Nilai APGAR
APGAR SCORE 1 5 10
Jantung
Napas
Otak
Rangsang
 Warna
Total

4. BB/PP bayi : LD :
5. Karakteristik bayi
6. Kaput suksedanum
7. TTV
8. Anus
9. Perawatan tali pusat
10. Perawatan mata
11. Pengobatan

IV. KASUS
Seorang perempuan berumus 34 tahun G3P2AO datang kepuskesmas dengan keluhan
keluar lendir dari jalan lahir, perut kencang-kencangsetelah dilakukan pemeriksaan
dalam diketahui pembukaan 4 cm. Tanda vital DBM BB naik 8 kg, selama hamil kaki
tidak bengkak. Pemeriksaan antenatal terakhir TFU 35 cm, puka sudah masuk, riwayat
KB sebelumnya kalender, anak 1 usia 6 tahun anak ke 2 usia 4 tahun.
4 jam setelah periksa dalam pertama pembukaan lengkap (ada tanda-tanda persalinan
doran teknus porjol vukal) dipimpin persalinan oleh tenaga kesehatan lahir bayi secara
normal 300 gram 10 menit kemudian plasenta lahir lengkap. Saat ini pasien pada kala
4 TD 90/60 mmHg, Nadi 100x/menit, perdarahan 300cc. Pasien mengatakan lemas dan
ingin tidur .

V. ANALISA DATA
a. Analisa Data Kala I
Tgl /
No. Data Fokus Problem Etiologi Symptoms TTD
Jam
1 13 Ds : Ansietas Stressor Ditandai
Maret  Pasien (00146) (situasional dengan
2019 mengatakan menghadapi gelisah
Jam cemas persalinan )
07.00 dengan
proses
kelahiran
kali ini
 Pasien juga
merasa
gelisah saat
kontraksi
mulai
muncul
Do :
  Pasien
tampak
gelisah
 Pasien
tampak
tidak
nyaman

2 13 Ds : Nyeri Ekspulsif Ditandai

Maret  Pasien persalinan fetus kontraksi
2019 mengatakan (0056) uterus
Jam nyeri saat
07.00 kontraksi
 Pasien
mengatakan
perut
kenceng-
kenceng
Do :
P :proses persalinan
Q : perut slemet-
slemet
R : perut, pinggal
dan ekstremitas atas
S : skala 8
T : hilang timbul
setiap 10 menit

b. Analisa Data Kala II

No. Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom TTD
Jam
1. 13 Ds : Resiko
Maret  Pasien Cidera
2019 mengeluh
Jam sakit pada
12.00 alat kelamin
 Pasien
merasa
 sudah ingin
melahirkan
Do :
 Pembukaan
sudah
lengkap
 Pasien ada
tampak
dorongan
mengeran,
tekanan
pada anus,
perineum
tampak
menonjol,
vulva
membuka

2 13 Ds : Keletihan Peningkatan Kelelahan

Maret  Pasien kelelahan proses
2019 mengatakan fisik melahirkan
Jam mulai
12.00 merasa letih
 Pasien
mulai
merasakan
badan terasa
lemas
Do :
 Pasien
tampak
mulai letih
 Pasien
tampak
lemas

c. Analisa Data Kala III

No. Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom TTD
Jam
1. 13 Ds : Nyeri akut Agen injuri Rasa nyeri
Maret  Pasien biologis setelah
2019 mengeluh melahirkan
Jam nyeri pada
12.30 bagian perut
dan
ektermitas
bawah

Do :
 P :proses persalinan
Q : perut slemet-
slemet
R : perut, pinggal
dan ekstremitas atas
S : skala 6
T : hilang timbul
setiap 10 menit

2 13 Ds : Resiko
Maret  Pasien intoleransi
2019 mengatakan aktivitas
Jam sulit
12.00 bergerak
dan takut
untuk
berdiri dan
berjalan Do
Do : Pasien tampak
kesulitan dalam
berjalan dan
bergerak

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan stresor ditandai dengan gelisah
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetus ditandain dengan kontraksi
uterus
3. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik ditandai dengan
kelelahan proses melahirkan
4. Nyeri akuty berhubungan dengan agen injuris biologis ditandai dengan rasa nyeri
setelah melahirkan
5. Resiko cidera
6. Resiko intoleransi aktivitas

VII. FORMAT FOCUS / DAR

Hari / Tgl / Waktu Dx. Kep DAR (data, Action, Respon)
Rabu , 13 maret Diagnosa 1 (kala 1) Ds :
2019/ 07.00 WIB Ansietas  Pasien mengatakan cemas
berhubungan dengan dengan proses kelahiran kali
stresor ditandai ini
dengan gelisah  Pasien juga merasa gelisah saat
kontraksi mulai muncul
Do :

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak tidak nyaman
Action pengurangan kecemasan
(5820) :
 - Monitoring tingkat kecemasan
klien
- Bantu klien mengidentifikasi
yang memicu kecemasan
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasikan dengan tim
dokter jika terjadi syok

Diagnosa 2 (kala 1) Ds :
Nyeri persalinan  Pasien mengatakan nyeri saat
berhubungan dengan kontraksi
ekspulsi fetus  Pasien mengatakan perut
ditandain dengan kenceng-kenceng
kontraksi uterus Do :
P :proses persalinan
Q : perut slemet-slemet
R : perut, pinggal dan ekstremitas atas
S : skala 8
T : hilang timbul setiap 10 menit

Action manajemen nyeri (1400) :

- Observasi tingkat nyeri klien
- Lakukan pengkajian nyeri
- Edukasi keluarga untuk
memberi dukungan
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasikan dengan dokter
kandungan jika nyeri semakin
bertambah

Respon :
S : Ny. X mengatakan nyeri
hilang timbul efek dari
kontraksi
O : pasien tampak meringis dan
kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri klien
- Lakukan pengkajian nyeri
- Edukasi keluarga untuk
memberi dukungan
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasikan dengan dokter
kandungan jika nyeri semakin
bertambah
Rabu, 13 maret Diagnosa 1 (kala 2) Data
2019 / 12.00 Ds :
 Pasien mengeluh sakit pada
alat kelamin
 Pasien merasa sudah ingin
melahirkan
Do :
 Pembukaan sudah lengkap
 Pasien ada tampak dorongan
mengeran, tekanan pada anus,
perineum tampak menonjol,
vulva membuka

Action deteksi resiko (1908) :

Diagnosa 2 (kala 2) Data

Ds :
 Pasien mengatakan mulai
merasa letih
 Pasien mulai merasakan badan
terasa lemas
Do :
 Pasien tampak mulai letih
Pasien tampak lemas

Action manajemen energi (0180) :

- Monitoring tingkat kelelahan
- Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan
- Ajarkan untuk teknik nafas
dalam
- Edukasi untuk mengurangi
aktivitas
- Kolaborasikan dengan dokter
Spog untuk tindakan lanjutan
jika terjadi kegawatdaruratan
dalam proses persalinan

Respon
S : pasien mengatakan mulai terasa
letih
O : pasien tampak terasa lemas akibat
proses persalinan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitoring tingkat kelelahan
- Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan
 - Ajarkan untuk teknik nafas
dalam
- Edukasi untuk mengurangi
aktivitas
- Kolaborasikan dengan dokter
Spog untuk tindakan lanjutan
jika terjadi kegawatdaruratan
dalam proses persalinan

Diagnosa 1 (kala 3) Data

Ds :
 Pasien mengeluh nyeri pada
bagian perut dan ektermitas
bawah
Do :
P :proses persalinan
Q : perut slemet-slemet
R : perut, pinggal dan ekstremitas atas
S : skala 6
T : hilang timbul setiap 10 menit

Action manajemen nyeri (1400) :

- Lakukan pengkajian nyeri
klien
- Berikan informasi mengenai
nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan
- Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (seperti
teknik relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasikan dengan dokter
untuk tindakan lanjutan dan
kolaborasikan dengan keluarga
untuk memberikan dukungan

Respon :
S : pasien mengatakan mengeluh nyeri
pada bagian perut dan ekstremitas
bawah
O : P :proses persalinan
Q : perut slemet-slemet
R : perut, pinggal dan ekstremitas
atas
S : skala 6
T : hilang timbul setiap 10 menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
klien
 - Berikan informasi mengenai
nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan
- Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (seperti
teknik relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasikan dengan dokter
untuk tindakan lanjutan dan
kolaborasikan dengan keluarga
untuk memberikan dukungan
Diagnosa 2 (kala 3) Ds :