BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGHAPUSAN SUMUR Pada hain SEMEN, tngga.. 2.2. NOM: 22°, perdcaan p.__Rermelronan Changer TG bl > NY = 2009, 8 DDiadakan pemeriksaan lapangan terhadep sumur Bor! Pantek di 1, Nama Pemilic we yerwadani (Shedulishwte Nusautarn . ‘Alama! Lokasi Sumur gyurs SAiD 3, Kelurahan’ Kecamatan nee L, 97% Cask” ‘wileyah Dae- se’, Nomor Vakd Rek Hasit Pemerksaan 4. SPA — {ano 5. Sumurke ©. Cam), 6. Nomor Meter > Bee ascs ly . 7. Merek & Ukuran Meter HOU 2a. 8. Stand Meter Terekhir 2907 M? tee 10. Pa Janpeng ipa Naik 2. Kelerangan ‘Dengan demikian perlu dllakukan hal-hal sebagai berikut18, Selanjutaya ditindak lanjti dengan pemerixsaan acministrasi untuk kemungkinan ‘linapuskan dari daftar Sumur Bor! Pantek Dinas Perindusinian dan Energi Provinsi DiC Jakarta Demikian Berita Acara ini dapat digunakan setagaimana mestinys, joe, ee Pet emi’ Koneumen = Petugas Pelaksane, 1 Niwan coral (Buds 2 Sse Le 3. Papi le ‘ es crec es iq ‘Tembusan +. Kepala Dinas Perindustrian dan Energi Prov. DK! Jakerta 2. Kopala Sekretariat Dinas Perindustrian dan Energi Prov. DKI Jakerta,GQ DINAS PERINDUSTRIAN DAN ENERGI 3 Pada hat ini... SEMIN... tanggat 12. blah. SOY, ov estanun. 28, tta diakukan pengeceran sumur Dewatering / Bor Patek, dengan has sebagai berkut 1. Nama PerusahaerdPemili an PERUAPAN IHATULISRUA NUSARTARA - Alamat, DUL HR RASGNA” S410, 2. Kelurahanvkecamatan Eee LEM B08 a St 4 aunieene 5 8 Penuiukan : 7. Merk Meter PAST Nomor Meter Bee OSG) a Unease ae 0. Stand Meter #1. KeterangeniKeeinpulen ile beset TAAL OT COR 06. Gani. Demikian Berta Acara ini dibuat untuk dapat dipergunekan sebagaimana mestinya. Petugas Pengawasan NAMA INSTANS! 17 Oe eat ore ae 2 Nip Seta Gut” ae a 7 G Mengetahui Kepala Seksi Pemanfaatan Air Tanah,