BAB III

TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Na. L.M
b. Umur / TTL : 19 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen
e. Pendidikan : SMA
f. Suku/Bangsa : Toraja/ Indonesia
g. Tanggal / Jam MRS : 07.06.2011
h. Tanggal / Jam Pengkajian : 08.06.2011
i. No. Med. Rec : 280631
j. Diagnosa Medis : CKD
2. Penanggung jawab
a. Nama : Ny. B.M
b. Umur : 23 Tahun
c. Pekerjaan : Mahasiswa
d. Agama : Kristen
e. Hubungan dengan klien : Kakak kandung.
3. Keluhan utama : Badan terasa lemah.
4. Riwayat Kesehatan.
a. Riwayat kesehatan sekarang
Kram- kram di alami klien sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya penderita sedang duduk tiba-tiba dirasakan kram-kram di seluruh bagian badan.
Kram/ kesemutan terasa kurang lebih sekitar dua jam, kemudian berkurang dengan sendirinya secara
perlahan-lahan. Klien dilakukan pendekatan dengan terapuetik, menjelaskan tentang penyakit yang di
derita klien serta di lakukan Asuhan Keperawatan untuk mengatasi masalah keluhan klien.
P : Kedua pinggang kiri dan kanan terasa sakit
Q : klien merasakan nyeri di kedua pinggang kiri dan kanan
R : Pinggang kiri dan kanan
S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : Pada pagi hari berlangsung sekitar 15 menit.
b. Riwayat Kesehatan dahulu
1) Riwayat imunisasi klien lengkap
 2) Penyakit masa kanak-kanak yaitu flu, batuk, sakit kepala.
3) Klien pernah mengalami hipertensi dan terkontrol dengan terapi oral catopril
4) Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik obat dan makanan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi.

Genogram

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Klien / Klien :
Tinggal serumah :
Garis keturunan :
Meninggal :
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien : tampak sakit sedang
b. Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
SB : 35.5 ºC
N : 98x/ m
R : 20x/ m
6. Riwayat psikososial
1) Pola konsep diri
a) Sebelum sakit :
Klien sebagai ibu rumah tangga, klien sering mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari.
 b) Saat dikaji :
Klien mengatakan dirinya tidak mampu mengerjakan pekerjaan rumah lagi karena sedang sakit
sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga juga terganggu karena penyakitnya.
2) Pola kongnitif
a) Sebelum sakit :
Klien sudah mengetahui tentang nama penyakit yang dideritanya yaitu diabetes mellitus tetapi klien
belum mengetahui cara penanganannya.
b) Saat dikaji :
Klien menanyakan tentang penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar berkumpul
kembali dengan keluarganya.
3) Pola koping
a) Sebelum sakit :
Apabila ada masalah dalam keluarga, klien sering berkumpul dan bertukar pendapat satu dan yang
lain, terutama pada suaminya.
b) Saat dikaji :
Klien mengatakan dalam mengatasi masalahnya, klien selalu menceritakan pada keluarganya terutama
pada suaminya.
4) Pola interaksi
a) Sebelum sakit :
Klien selalu bersosialisasi dengan tetangga dan masyarakat di tempat tinggalnya.

b) Saat dikaji :
Klien selalu berhubungan baik dengan keluarganya dan juga sesama klien di rumah sakit.
a. Riwayat spiritual
1) Ketaatan klien beribadah
a) Sebelum sakit :
Klien rajin beribadah di gereja.
b) Saat dikaji :
Klien mengatakan beragama kristen protestan dan klien hanya dapat berdoa di tempat tidur.
2) Dukungan keluarga klien
a) Sebelum sakit :
Keluarga klien berharap agar sakit yang diderita klien dapat sembuh.
b) Saat dikaji :
Klien mengatakan keluarga klien selalu berdoa kepada tuhan agar klien diberi kekuatan dan dapat
sembuh dari penyakit yang dialaminya.
 3) Ritual yang biasa dilakukan klien
a) Sebelum sakit :
Klien selalu beribadah di gereja setiap minggu dan mengikuti ibadah-ibadah ditempat lain.

b) Saat dikaji :
Klien mengatakan hanya mampu berdoa ditempat tidur karena tidak mampu kegereja.
7. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun, sikat gigi dan pasta gigi, serta menggunakan pakaian
yang bersih
Saat sakit :
Klien belum bisa mandi, hanya membasu muka, tangan dan kaki.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur, dan minum 7-8 gelas/ hari.
Saat di kaji :
Klien makan bubur rendah garam dan minum air putih ± 3 gelas/ hari dan porsi makan tidak di
habiskan hanya 4-5 sendok saja.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Sebelum dan sesudah sakit 1x sehari, kosistensi padat, bau khas feses.
Saat di kaji :
Sebelum sakit :3-4x sehari, kosistensi jernih, bau khas amoniak. Saat sakit : 4-5x sehari, warna
kuning, bau khas amoniak.

d. Pola aktivitas
Sebelum sakit :
Klien tidak bekerja hanya tinggal di rumah.
Saat di kaji :
Klien terbaring di rumah sakit dalam keadaan lemah dan aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan
perawat.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
 Pola tidur teratur, kadang tidur siang karena bekerja malam klien tidur jam 21.00 sampai 05.00.
Saat di kaji :
Klien kadang sekali tidur siang, kalau malam sebelum tidur minum obat klien tidur jam 01.00 sampai
04.00.
f. Pola pengetahuan
Sebelum sakit :
Klien mengetahui jati dirinya
Saat di kaji :
Klien belum dapat melaksanakan apa-apa karena klien sedang sakit.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit :
Klien mengetahui info kesehatan lewat media cetak dan elektronik.
Saat di kaji :
Klien mengetahui dirinya dalam keadaan sakit dan dilakukan pengobatan.
h. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit :
Klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti arisan, ibadah di rumah maupun digereja.
Saat dikaji :
Klien mampu berinteraksi dengan keluarga, perawat, maupun masyarakat yang datang menjenguknya
i. Pola manajemen stress
Sebelum sakit :
Klien mampu menghadapi stress dalam menghadapi masalah-masalah.
Saat dikaji :
Klien sering kali tidak dapat menghadapi stress karena berhubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
j. Pola nilai kepercayaan
Sebelum sakit :
Klien beragama kristen protestan dan rajin beribadah digereja maupun
dirumah.
Saat dikaji :
Klien tidur terbaring ditempat tidur dan hanya mampu berdoa agar cepat sembuh.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien : tampak sakit sedang
b. Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg, SB : 35.5 ºC, N : 98x/ m, R : 20x/ m
c. Sistem pernafasan
1) Hidung : Simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung normal.
2) Sekret : Tidak terdapat sekret
3) Polio : Tidak ada
4) Leher : Pembesaran kelenjar, tidak ada
5) Tumor : Tidak ada
6) Dada :
a) bentuk dada : simetris
b) Gerakan dada ( kiri dan kanan)
c) Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversal
d) Suara nafas : normal
e) Otot bantu pernafasan : tidak ada
d. Sistem cardiovaskuler
1) Konjungtiva anemia, bibir pucat, arteri karotis lemah, tekanan vena jugularis tidak meninggi.
2) Ukuran jantung tidak terkaji
3) Suara jantung tidak terkaji
e. Sistem pencernaan
1) Bibir : Kering/ pecah-pecah.
2) Mulut : kamampuan menelan baik
3) Gaster : tidak kembung, tidak nyeri.
4) Feses : tidak encer

f. Sistem indra
1) Mata
Sklera : Tidak ikterus
Konjungtiva : Anemis
Alis : Ada
Lapang pandang : Normal
2) Hidung
Penciuman : Baik
Perih dihidung : Tidak ada
Mimisan : Tidak ada
Secret : Sekret tidak ada
3) Telinga
Keadaan dalam telinga : simetris kiri dan kanan
 Serumen : Tidak ada
Fungsi pendengaran: Normal
Membran timpani :-
g. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral :
a) Status mental orientasi : Baik
b) Daya ingat : Baik
c) Bahasa : Baik
d) Bicara : Ekspresif

2) Fungsi cranial :
a) Nervus I : Olfaktorius (fungsi penciuman) klien dapat membedakan bau
b) Nervus II : Visus baik,lapang pandang baik
c) Nervus III,IV,VI : Gerakan bola mata baik, pupil isokor
d) Nervus V : Sensorik ada, kontraksi tonus otot baik
e) Nervus VII : Sensorik baik, otonomi baik, motorik baik
f) Nervus VIII : Pendengaran baik, keseimbangan baik
g) Nervus IX : Saraf glosofaringeus
h) Nervus X : Gerakan ovula baik, rangsangan menelan baik
i) Nervus XI : Sternokledomatoideus tidak ada, Trapexius tidak ada
j) Nervus XII : Gerakan lidah, klien dapat menggerakan lidah kekiri dan ke kanan
3) Fungsi motorik :
Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas
4) Fungsi sensorik :
Suhu : SB : 35,5◦C
Nyeri : sedang (6) menggunakan skala nyeri 1-10
Getaran : tidak ada

5) Fungsi cerebellum :
Koordinasi baik, keseimbangan baik
h. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala : kepala simetris, gerakan kepala baik
2) Vertebrata : scoliosis - , lordosis - , kifosis - , ROM normal, fungsi gerakan - .
3) Lutut : bengkak : tidak ada, gerakan : baik
 4) Kaki : tidak bengkak, baik
5) Tangan : Bengkak tidak ada, gerakan kurang baik.
i. Sistem integuman
1) Rambut :
a) Warna : hitam
b) Temperatur :-
c) Mudah dicabut : Tidak
2) Kulit :
a) Warna : Hitam
b) Temperatur :-
c) Kelembaban : lembab
d) Bulu kulit : ada
e) Erupsi :-
f) Tahi lalat :-
g) Ruam :-
j. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : baik
2) Ekskresi urine : normal
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : negatif
k. Sistem perkemihan
1) Oedema palpebra : tidak ada
2) Moon face : tidak
3) Keadaan kandung kemih : normal
4) Nocturia (mikturisi pada malam hari) : tidak
5) Dysuria (berkemih yang nyeri) : tidak
6) Kencing batu : tidak
7) Penyakit hubunga seksual : tidak
l. Sistem imun
1) Alergi : tidak pernah alergi
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca yaitu flu
m. Pemeriksaan penunjang
Tanggal pemeriksaan : 08-06-2011 Jam 07.00
 Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Satuan
6,3-8,3
Protein total 5,5 g/dl

Creatinine darah 11,9 0,5-1,5 Mg/dl

Ureum darah 121 20-40 Mg/dl

Albumin Tap 3,5-5,7 g/dl

Globulin Tap 2,5-3,5 g/dl

Natrium darah 104 135-153 Mcq/L

Kalium darah 3,1 3,4-4,5 Mcq/L

Clorida darah 70 98-109 Mcq/L

n. Therapi / Pengobatan
Tabel 3.3
Nama obat Dosis Indikasi Kontra Efek samping
indikasi
Cairan NaCl 0,9 % Lebih dari Bahan aktif Untuk klien Keracunan
0,9% sebagai penyakit hati NaCl di
injeksi IV pengganti perifer, udema sebabkan oleh
3-5% ion Na+, Cl- atau indikasi yang
dalam 100 dalam tubuh pulmonalis gagal dan dapat
ml selama udema, menyebabkan
1 jam. kelainan hipernatremia
fungsi ginjal. yang memicu
terjadinya
trombosit. Dan
hemorage.
Injeksi Ranitidine Tukak duo Pengobatan
denum jangka _ _
sehari 2 x pendek
150 mg tukak duo
(pagi dan denum dan
malam). lambung.
Furosemide Untuk Udema yang
dewasa : di sebabkan _ _
dosis awal oleh payah
20-80 mg jantung,
dosis sirosis hati,
tunggal penyakit
ginjal
termasuk
sindrom
nefrotik,
hipertensi
ringan
 sampai
sedang.
Valsartan Dosis awal Gagal hati Sakit kepala,
40 mg 2 x/ _ berat, sirosis pusing, lelah,
hari. Dapat hati, obstruksi hipokalemia,
di saluran hiperlurisemia
tingkatkan empedu,
menjadi 80 hamil dan
dan 160 laktasi.
mg 2 x per
hari
Panperidone Dewasa Mual, Hipersensitif, Mulut kering,
dan usia muntah akut penderita sakit kepala,
lanjut 10- dengan diare, rasa haus
20 mg 3 x plolaktinoma cemas dan
sehari. gatal

9. Klasifikasi data
Tabel 3.1 Klasifikasi data
No Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan bengkak pada bagian - Pergelangan klien bengkak.
pergelangan tangan dan klien mengatakan - Tanda-tanda vital :
jarang BAK. R : 20x/mnt,
N : 98x/mnt
SB : 360C
TD : 140/90mmHg
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/
menit.
- Kesadaran Compos Mentis.

2. Klien mengatakan kurang nafsu makan - Nafsu makan menurun

- Porsi makan tidak dihabiskan

3. Klien mengatakan nafas terasa sesak. - Respirasi klien: 20x/m

- Klien terbaring, tidak melakukan
aktivitas seperti berjalan.

10. Analisa Data

Tabel 3.2 Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan Retensi Na Kelebihan volume
bengkak pada bagian ↓ cairan.
 pergelangan tangan dan klien Total CES menurun
mengatakan jarang BAK. ↓
Tek. Kapiler naik
DO : Pergelangan klien ↓
bengkak. Peningkatan volume
- Tanda-tanda vital : intertisial
R : 20x/mnt, ↓
N : 98x/mnt Kelebihan volume
SB : 360C cairan
TD : 140/90mmHg
- Terpasang IVFD NaCl
0,9% 12 gtt/ menit.
- Kesadaran Compos Mentis.
2. DS : Klien mengatakan kurang Sekresi eritropoitis Resiko gangguan
nafsu makan. ↓ nutrisi
DO : Produksi Hb menurun
- Nafsu makan menurun ↓
- Porsi makan tidak Anoreksia
dihabiskan ↓
Suplai nutrisi dalam
darah turun
↓
Resiko kekurangan
nutrisi
3. DS : Klien mengatakan nafas Menurunnya suplai Intoleransi aktivitas
terasa sesak. O2
DO : ↓
- Respirasi klien: 20x/m Intoleransi aktivitas
Klien terbaring, tidak
melakukan aktivitas seperti
berjalan.

11.

Obstruksi saliran kemih

Zat toksik

vaskuler

Infeksi
Penyimpangan KDM Kasus.

Iritasi/ cedera jaringan

Batu besar dan kasar

Retensi urin

Tertimbun ginjal

Reaksi antigen antibodi

Arterio sklerosis
B. Diagnosa keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan volume interstisial.
b. Gangguan nutrisi dan kebutuhan berhubungan dengan suplai nutrisi dalam darah turun.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai Oksigen menurun.

C. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.4 Perencanaan Keperawatan

Nama : Ny. L.M

No.Med.Rec : 24.06.31
Umur : 19 Tahun
Diagnosa Medic : Chronic Kidney Disease
No

1.
2.
Implementasi Evaluasi
 Selasa, 08 juni 2011 08 Juni 2011
Jam 10.00 Jam : 21.00
1. Timbang berat badan harian S:
Keseimbangan masukan dan haluaran Klien mengatakan bengkak berkurang
Turgor kulit dan adanya oedema Tekanan O:
darah, denyut dan irama nadi Pergelangan tangan klien tidak terlalu
Jam 10.10 bengkak
2. Membatasi masukan cairan A:
Jam 10.15 Masalah teratasi sebagian.
3. Mengidentifikasi sumber potensial cairan. P:
Jam 10.20 Lanjutkan intervensi keperawatan
4. Menjelaskan pada keluarga klien tentang 1,2,3,4,5 dan 6
pembatasan cairan.
Jam 10.30
5. Menjelaskan pada klien tentang
pembatasan cairan.
Jam 10.45
6. Tentukan kemampuan klien untuk
berpartisipasi dalam aktifitas perawatan
diri. ( skala 0 – 4 ).
berikan bantuan dengan aktifitas yang
diperlukan
anjurkan keluarga untuk membantu
pemenuhan ADL klien ditempat tidur.
bantu keluarga dalam perawatan diri klien
ditempat tidur.
anjurkan keluarga untuk menganti alas
bokong jika basah.

Jam 11.30 Rabu,09 Juni

1. Warna kulit pada tangan kemerahan. 2011
Jam 11.35 Jam 17.00
2. Jaringan udem lebih cenderung S:
kemerahan. Klien mengatakan kemerahan pada kulit
Jam 11.40 tangan sudah hilang.
3. Mengurangi pengeringan , kulit O:
kemerahan. Kemerahan pada kulit tangan klien
Jam 11.45 berkurang.
4. Mnganjurkan klien menggunakan A:
kompren lembab dan dingin untuk Masalah teratasi
memberikan tekanan pada area pruritus. P :-

Jam 15.00
1. Memantau klien melakukan aktivitas.
Jam 15.30 Rabu,09 Juni
2. Mengkaji faktor penyebab keletihan yaitu: 2011
suplai O2 menurun. Jam : 21.00
Jam 15.35 S:
3. Ajarkan ROM atau rentang gerak pada Klien mengatakan sesak berkurang.
 klien. O:
Jam 16.00 Respirasi klien 24x/m
4. Kolaborasi dengan perawat Gizi tentang Klien sudah mulai berjalan sendiri menuju
pe.mberian diet untuk kamar mandi.
5. pemenuhan nutrisi guna peningkatan A:
energy klien Masalah teratasi
P:-

D. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi
No Ta Diagn Imple Eva
ngg osa menta lua
al Keper si si
awata
n
1.

2.
3.