Lampiran 2.2.3 Instruksi Kerja

Pemerintah Kabupaten
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Lampiran 2.2.3 Instruksi Kerja
Layanan Kesehatan Dasar
Riwayat Perubahan Dokumen

No. Tanggal Isi Revisi Halama Paraf Paraf
Revis Berlaku n Penyusun Pengesah
i
No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
1 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
No. Unit /GKM Nama Petugas

1 Loket ( Pendaftaran Pasien) Sudarman
2 Loket (Pelayanan Kes. Rujukan & Penunjang) Sudarman
3 Poly Umum Putri Marni Devi,Amd.Kep
4 Poly Lansia Amelia Putri, Amd.Kep
5 UGD/Rawatan Aida Fitri,Amd.Kep
6 Poly Gigi Drg.Utari Bakti
7 Poly KA/MTBS Duslaini, S.ST
8 Poli KI/KB Essy Maivasni, Amd.Keb
9 Imunisasi Nurraji, S.ST
10 Laboratorium Meslinawati,Amk.AK
11 Konseling PM (TB Paru) Hernijus. A.Md.Kep
12 Konsultasi PTM (Gizi) Dwi Rustanti,AMG
13 Konsultasi PM (sanitasi) Eddra Yunita. A.Md Kesling
14 Kamar Obat Zulfa Trisna, S.Farm,Apt
15 Gudang Obat Yuniarti
16 TU Dewi Maiza Leni
17 SP2TP Dewi Palneti

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
2 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Loket (Pendaftaran Pasien Baru)

Penanggung Jawab Sudarman
Penyusun Tim
Disetujui Ka. Puskesmas
No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan
1. Membersihkan ruangan 15 menit Per hari
2. Menyiapkan alat tulis 5 menit Per hari
3. Melayani pendaftaran pasien baru 8 menit Per pasien

perorangan dan mencatat identitas pasien
4. Memberikan nomor kartu indeks kunjungan 2 menit Per pasien
5 Mengklasifikasikan kasus sesuai dengan 1 menit Per Pasien
kelompok umur dan kasus penyakit
6 Pencatatan registrasi kunjungan pasien 3 menit Per pasien
harian
7. Mengantar status pasien dari Loket ke Poli 3 menit Per pasien
yang dituju
8. Penyusunan Family Folder 40 menit Per hari
Total Waktu 76 menit
Unit Loket (Pendaftaran Pasien Lama)

Penyusun Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
3 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
1. Membersihkan ruangan 15 menit Per hari

2. Menyiapkan alat tulis 5 menit Per hari
3. Melayani pendaftaran pasien Perorangan 6 menit Per pasien
dan mencatat identitas pasien
4. Memberikan nomor kartu indeks kunjungan 2 menit Per pasien
5 Mengklasifikasikan kasus sesuai dengan 1 menit Per Pasien
kelompok umur dan kasus penyakit
6 Pencatatan registrasi kunjungan pasien 3 menit Per pasien
harian
7. Mengantar status pasien dari Loket ke Poli 3 menit Per pasien
yang dituju
8. Penyusunan Family Folder 40 menit Per hari
Unit Loket (Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang)

Penyusun Tim
1. Mengidentifikasi pasien 2 menit Per Pasien

2. Mengisi blanko rujukan 5 menit Per Pasien
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
4 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
3. Menyiapkan dokumen rujukan dan layanan 2 menit Per pasien

kesehatan penunjang
4. Mencatat di buku rujukan 2 menit Per pasien
5. Mengarsipkan kegiatan rujukan dan layanan 3 menit Per pasien
kesehatan penunjang
Unit UGD / Rawat Inap

Penanggung Jawab Aida Fitri, Amd.Keb
Penyusun Tim
No. Kegiatan Jml Waktu Keterangan
1. Setiap pasien gawat darurat langsung

ditangani di UGD
2. Keluarga pasien mendatangi Petugas Loket
yang menangani Pendaftaran, dan Status
Pasien jika masih dalam pelayanan jam kerja
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
5 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
3. Untuk pelayanan di luar jam kerja, semua

administrasi pasieni tangani langsung di UGD
4. Dilakukan pemeriksaan (Anamnesa, 10 menit Per pasien
pemeriksaan fisik, riwayat trauma)
5. Konsul Pasien ke dokter umum
6. Ditentukan Diagnosa 5 menit Per pasien
7. Dirujuk ke RSUD/spesialis bila kasusnya berat Sesuai kasus Per pasien
dan tidak bisa di tangani di Puskesmas
8. Dilakukan tindakan bedah sesuai kasus
9. Dilakukan observasi penderita sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien
10. Pelayanan PONED sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien
11. Dokter menuliskan resep obat untuk pasien 2 menit
12. Menyiapkan ruang rawat inap untuk pasien 5 menit
rawat
13. Melakukan visite dokter di ruang rawat inap 15 menit
15. Melanjutkan pemberian therapy untuk pasien 15 menit
rawat inap
15. Menyiapkan ambulance untuk rujukan 5 menit Perpasien
16. Mensosialisasikan program (sewa ambulance) 1 menit Per pasien
17. Saran: 5 menit
 Kontrol bila kondisi memburuk
 Bila perlu dilakukan pemeriksaan Lab.
Penunjang
Total Waktu 63 menit/
sesuai kasus
Unit Poli Umum

Penanggung Jawab Putri Marni Devi, Amd.Kep
Penyusun Tim
1. Penderita dipanggil 1 menit Per pasien

2 Dilaksanakan anamnesa dan pemeriksaan 10 menit
fisik
3. Bila diperlukan dilakukan pemeriksaan lab. 2 menit
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
6 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
(untuk pemeriksaan: darah rutin, urine rutin,

sputum)
4. Setelah didapatkan hasil pemeriksaan dan 2 menit
hasil laboratorium baru ditentukan diagnosa
penyakit
5. Pasien diberikan terapi/resep 2 menit
6. Disarankan kepada pasien, bila tidak ada 5 menit
perubahan agar kontrol

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
7 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli Lansia

Penanggung Jawab Amelia Putri, Amd.Kep
Penyusun Tim

fisik
sputum)
penyakit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
8 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Konsultasi PTM (Gizi)

Penanggung Jawab Dwi Rustanti, AMG
Penyusun Tim
1. Menerima pasien rujukan dari Poli lain

2. Mencatat identitas pasien di Buku Register 1 menit Per pasien
Gizi berdasarkan status penderita
3. Mengukur dan mencatat TB, BB pasien 1 menit
sesuai umur penderita
4. Konsultasi gizi tentang hubungan penyakit 10 menit
yang diderita pasien dengan dilengkapi
contoh makanan (Food Model) dan
memperagakan pada pasien
5. Menyerahkan lembar hasil konsultasi gizi 1 menit
kepada pasien
6. Menghitung kebutuhan kalori sehari secara 10 menit
manual jika diperlukan

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
9 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Konsultasi Penyakit Menular ( Klinik Sanitasi)

Penanggung Jawab Eddra Yunita, A.Md.KL
Penyusun Tim
1. Menerima pasien rujukan dari Poli Umum, Poli

Lansia, Poli Gigi,Konsultasin Penyakit
Menular(TB paru) ,Konsultasi PTM,PKPR,
KI/KB dan Poli KA/MTBS
2. Mencatat identitas pasien di Kartu Status 1 menit Per pasien
Kesehatan Lingkungan berdasarkan status
penderita
3. Identifikasi masalah lingkungan dan perilaku 5 menit
pasien berupa Tanya Jawab sesuai dengan
daftar panduan wawancara di klinik sanitasi
4. Menyimpulkan hasil wawancara identititas 5 menit
masalah mengenai penyebab penyakitnya
5. Memberikan saran pemecahan masalah yang 5 menit
berkaitan dengan perilaku pasien dalam
menangani / mencegah penyakit yang
dideritanya
6. Mencatat hasil wawancara / konseling ke 2 menit
dalam buku register klinik sanitasi
TOTAL WAKTU 18 Menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
10 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Konseling Penyakit Menular (TB Paru)

Penanggung Jawab Hernijus, Amd.Kep
Penyusun Tim

1 Menerima pasien rujukan dari poli umum
2 Menjelaskan tentang penyakit pasien serta 10 menit Per Pasien
lamanya minum obat
3 Mengisi format persetujuan untuk minum obat 3 menit
secara teratur selama 6 bulan
4 Mencatat identitas pasien di kartu status form 5 menit
TB 01 dan form TB 02
5 Menimbang dan mencatat BB pasien dalam 3 menit
form TB 01
6 Menyiapkan obat TB sesuai BB pasien dan 10 menit
mencatat pemakaian obat di form TB 01
7 Menjelaskan cara minum obat dan efek 5 menit
samping akibat yang mungkin timbul dari
meminum obat TB
8 Menjelaskan tanggal kembali untuk 4 menit
mengambil obat berikutnya sebelum obat
habis (form TB 02)
9 Menjelaskan tindak lanjut pemeriksaan 3 menit
sputum berikutnya
10 Menyerahkan obat kepada pasien 1 menit
11 Merujuk pasien ke klinik sanitasi 1 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
11 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/KB (Ante Natal Care)

Penanggung Jawab Essy Maivasni, Amd.Keb
Pembuat Tim

1 Memanggil pasien
2 a. Anamnesa 10 menit
- Identitas ibu
- Riwayat penyakit
- Riwayat obstetri
- Kehamilan yang sekarang
- Screening status TT
- Status KtP
b. Pemeriksaan fisik
- Umum 10 menit
 TB
 BB
 Tekanan darah
 Lila
- Pemeriksaan Gigi
- Pemeriksaan Laboratorium 20-30 menit Untuk
( Hb, Sipilis, Malaria, Urine protein, urine 45-60 menit Kunjungan I
reduksi )
- Kehamilan ( pasien dipersilahkan naik ke
tempat tidur ) 20-30 menit
a. Inspeksi
 Konjungtiva
 Bentuk dan besar perut
 Varises
b. Palpasi
 Pembesaran kelenjar tiroid
 Payudara
 Tinggi Fundus Uteri
 Punggung Janin
 Letak janin
 Bagian terendah janin
 Oedem
c. Auskultasi
 Denyut jantung anak ( kehamilan di
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
12 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
atas 12 minggu)
d. Perkusi
 Reflek patela
3 Melakukan pelayanan pemberian imunisasi TT 5 menit
4 Menentukan ada tidaknya faktor Resiko/ 1 menit

komplikasi pada ibu dan janin
5 Menentukan diagnosa kehamilan ( usia 5 menit

kehamilan, kondisi kehamilan, kondisi janin
serta resiko/komplikasi pada ibu dan janin )
6 Konseling sesuai dengan keadaan pasien 10 menit
7 Rujuk atau Konsultasi ke klinik gizi/sanitasi
8 Memberi saran kapan periksa ulang dan 2 menit

menulis resep
9 Pendokumentasian 10 menit
Total waktu 148 –173

menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
13 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/KB (Post Natal Care)

Penanggung Jawab Essy Maivasni, Amd.Keb
Pembuat Tim

1 Memanggil pasien
- Identitas pasien
- Riwayat penyakit
- Riwayat obstetri
- TD
- Nadi
- Gejala penyakit
c. Pemeriksaan Laboratorium 10 - 45 menit Jika diperlukan
3 Menentukan dan menjelaskan hasil 5 menit Rujuk jika

pemeriksaan diperlukan
4 Memberikan konseling masa nifas dan KB 10 menit

pasca salin
5 Memberikan therapi 2 menit
Total Waktu 42 – 77 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
14 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/KB ( CATIN )

Penanggung Jawab Essy Maivasni,amd.Keb
Pembuat Tim

1 Memanggil pasien
- Identitas pasien
- Riwayat obstetri
- Status KtP/A
- Screening Status TT (utk pasien TT ulang)
- TD
- BB
- Lila
- Palpasi abdomen (jika terlambat haid)
c. Pemeriksaan Laboratorium
( Hb, Sipilis ) 20-30 menit
3 Melakukan pelayanan pemberian imunisasi TT 5 menit

a. Persiapan pasien
b. Persiapan alat
c. Memberikan suntikan TT
4 Konseling pra nikah ( persiapan kehamilan, 10 menit

PMS, KB)
5 Memberi saran kapan suntik ulang dan 2 menit

menulis resep
6 Pencatatan di Kartu TT dan buku imunisasi TT 2 menit
Total waktu 49 –59 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
15 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit IMUNISASI
Penanggung Jawab Nuraji,Amd.Keb
Pembuat Tim

1 Memanggil pasien
2 Anamnesa 5 menit
- Identitas pasien
- Riwayat kelahiran
- Riwayat imunisasi
- Riwayat penyakit
3 Pemeriksaan fisik 10 menit Rujuk ke ruang
- TB MTBS apabila ada
- BB penyakit
- Temperatur
- LIKA
- Gejala penyakit
4 Melakukan Deteksi Dini Tumbuh Kembang 10 menit Rujuk ke ruang

DDTK/dokter jika
ada kelainan
tumbuh kembang
5 Menentukan hasil pemeriksaan dan jenis 5 menit
imunisasi yang akan diberikan
6 Memberikan pelayanan imunisasi 10 menit

a. Persiapan petugas (cuci tangan)
b. Persiapan alat dan vaksin
c. Persiapan pasien
d. Memberikan suntikan imunisasi
7 Konseling pasca pelayanan 5 menit
8 Memberikan resep obat 1 menit
9 Melakukan pencatatan di Buku KIA, Kartu 10 menit

Anak, Buku Imunisasi dan kohort Bayi
TOTAL WAKTU 56 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
16 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/KB (KB)

Penanggung Jawab Afriyeni, Amd.Keb
Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Anamnesa 5 menit
- Identitas ibu
- Riwayat obstetri
- Riwayat penyakit
- Screening KtP
b. Pemeriksaan fisik 5 menit
- TD
- BB
- Gejala PMS
- Gejala Penyakit
3 Konseling pra pelayanan 15 menit
4 Pemeriksaan obstetric 10 menit Utk IUD
5 Menentukan hasil pemeriksaan dan jenis 10 menit
kontrasepsi yang akan digunakan
6 Pelayanan kontrasepsi sesuai dengan 5 – 45 menit
keputusan / keinginan akseptor
7 Konseling pasca pelayanan 10 menit
Total waktu 65 –105 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
17 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI / KB (Pemasangan Implant)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Melakukan pemeriksaan yang diperlukan 5 menit Per Pasien
3 Menyiapkan alat dan pasien 5 menit

4 Petugas cuci tangan dan memasang sarung 1 menit
tangan steril
5 Usap bagian yang akan diinsisi dengan larutan 1 menit
anti septic
6 Pasang kain steril berlubang untuk daerah 1 menit
insisi
7 Suntikkan obat anastesi 3 ml ke bawah kuit 3 menit
menyerupai kipas sebanyak 3 jalur dan
lakukan insisi pada pangkal kipas
8 Pasang inflant sesuai dengan petunjuk 10 – 15 menit
9 Pastikan inflant sudah terpasang dengan baik 1 menit
10 Tutup bekas insisi dengan kasa steril 1 menit
11 Petugas merendam alat dan melepas sarung 1 menit
tangan lalu cuci tangan
12 Catat pada kartu tindakan medik, kartu KB dan 2 menit
kohort KB
13 Observasi adanya perdarahan pada daerah 5 menit
yang diinsisi
14 Berikan konseling pasca pelayanan pada 5 menit
pasien
15 Membersihkan alat 2 menit
Total waktu 43 - 58 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
18 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI KB (Pencabutan Implant)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Melakukan pemeriksaan yang diperlukan 5 menit Per pasien
3 Menyiapkan alat dan pasien 5 menit
4 Petugas cuci tangan dan memasang sarung 1 menit
tangan steril
5 Usap bagian yang akan diinsisi dengan larutan 1 menit
anti septic
6 Pasang kain steril berlubang untuk daerah 1 menit
insisi
7 Suntikkan obat anastesi 3 ml ke bawah kuit 3 menit
menyerupai kipas sebanyak 3 jalur dan
lakukan insisi pada pangkal kipas
8 Cabut inflant sesuai dengan petunjuk 20-45 menit
9 Pastikan inflant sudah tercabut semua 1 menit

10 Tutup bekas insisi dengan kasa steril 1 menit
11 Petugas merendam alat dan melepas sarung 1 menit
12 Berikan konseling pasca pelayanan pada 5 menit
pasien
13 Observasi adanya perdarahan pada daerah 5 menit
yang diinsisi
14 Catat pada kartu tindakan medik, Kartu KB 2 menit
dan kohort KB

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
19 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/ KB (Pil KB / Kondom)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik 10 menit Per Pasien
3 Pemberian alat kontrasepsi yang dibutuhkan 1 menit
4 Berikan konseling dan atur tanggal kembali 5 menit
5 Pencatatan Kartu KB dan kohort KB 2 menit
Total waktu 18 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
20 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/ KB (Suntikan KB)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik 10 menit Per Pasien
3 Mempersiapkan pasien dan alokon KB 5 menit
4 Memberikan suntikan KB 2 menit
4 Berikan konseling dan atur tanggal kembali 5 menit
5 Pencatatan Kartu KB dan kohort KB 2 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
21 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/ KB (Pemasangan IUD)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
5 menit Per Pasien
2 Menyiapkan alat dan pasien
Petugas cuci tangan dan memasang sarung

3 1 menit
tangan steril
Melakukan pemeriksaan obstetri (pemeriksaan
4 5 menit
dalam)
Masukan lengan AKDR Cooper T dalam
5 1 menit
tabung.
Lakukan pemasangan IUD (pasang speculum,
6 15-20 menit
tenakulum, sonde uterus, AKDR)
7 Pastikan AKDR sudah terpasang dengan baik 1 menit
8 Potong benang AKDR dan lepaskan spekulum 1 menit
Petugas merendam alat dan melepas sarung
9 1 menit
Berikan konseling pasca pelayanan pada
10 10 menit
pasien .
11 Observasi adanya perdarahan dan syok 15-30 menit
Catat pada kartu tindakan medik, kartu KB dan
12 5 menit
kohort KB

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
22 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli KI/KB (Pencabutan IUD)

Penyusun Tim

1 Memanggil pasien
2 Menyiapkan alat dan pasien 5 menit Per Pasien
Petugas cuci tangan dan memasang sarung 1 menit
3
tangan steril
4 Pasang speculum untuk melihat benang AKDR 1 menit
5 Melakukan pencabutan AKDR 5-15 menit
Petugas merendam alat dan melepas sarung 1 menit
6
Berikan konseling pasca pelayanan pada 5 menit
7
pasien
Catat pada kartu tindakan medik, kartu KB dan 5 menit
8
kohort KB
Unit Poli KA/ MTBS

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
23 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Penanggung Jawab Duslaini, S.ST

Penyusun Tim

1 Pasien dipersilahkan duduk,
2 Anamnese dan pemeriksaan fisik (BB, 15 menit Dengan

Temperatur, RR) menggunakan
format MT BS
3 Bila perlu dilakukan pemeriksaan 10 menit

laboratorium
4 Tentukan diagnosa penyakit 3 menit
5 Bila perlu dikonsultasikan ke Pojok Gizi 10 menit

(Malnutrisi, KEK, Anemia); Klinik Sanitasi
(Diare, Disentri, Malaria, ISPA)
6 Pasien diberikan terapi (resep) 5 menit
Unit Laboratorium (Pengambilan darah kapiler)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
24 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Penanggung Jawab Meslinawati, Amd.AK

Pembuat Tim

1. Persiapan semua alat yang diperlukan untuk 60 detik
pengambilan darah kapiler
2. Dibersihkan ujung jari yang akan diambil 30 detik Per pasien
dengan kapas alkohol 70 %, biarkan kering
sendiri.
3. Pegang bagian yang akan ditusuk dan tekan 30 detik
sedikit kemudian tusuk dengan cepat
memakai lanset.
4. Lap tetesan darah pertama dengan 30 detik
menggunakan tisue.
5. Tetesan darah berikutnya boleh dipakai untuk 60 detik
pemeriksaan.
TOTAL WAKTU 3 menit 30 detik
Unit Laboratorium (Pengambilan darah Vena)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
25 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

Pembuat Tim

1. Persiapan semua alat yang dibutuhkan dan 5 menit
mengatur posisi pasien
2. Dibersihkan tempat yang akan diambil 1 menit Per pasien

dengan kapas alkohol 70 %, biarkan kering
sendiri
3. Pasang tourniquet dan mintalah pasien untuk 5 menit
menggenggam dan membuka tangannya
berkali-kali agar vena jelas terlihat
4. Tegangkanlah kulit diatas vena dengan jari 2 menit
supaya vena tidak dapat bergerak
5. Tusuk kulit dengan jarum dan semprit dalam 2 menit

tangan kanan sampai ujung jarum masuk ke
dalam vena
6. Lepaskan torniquet dan perlahan-lahan tarik 2 menit
penghisap semprit sampai jumlah darah yang
diperlukan didapat
7. Letakkan kapas di atas jarum dan cabut 1 menit
semprit dan jarum
8. Masukkan darah ke dalam tabung melalui 2 menit
dinding tabung perlahan-lahan
Unit Laboratorium (Mendapatkan Plasma)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
26 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1. Disiapkan tabung dan masukan EDTA serbuk 1 menit
± sepucuk pisau atau EDTA larutan 10%
sebanyak 2 tetes
2. Persiapan alat dan pasien sebelum 5 menit Per pasien
pengambilan darah vena
3. Diambil darah vena sebanyak 1 ml 10 menit
4 Darah dimasukkan kedalam tabung melalui 1 menit

dinding tabung perlahan-lahan
5 Kemudian tabung digoyang melingkar secara 2 menit

perlahan-lahan agar darah dan EDTA
tercampur homogen, biarkan sebentar.
6. Tabung dimasukkan ke dalam sentrifuge 10 menit
dengan kecepatan 1500-2000 rpm
7. Setelah centrifuge berhenti,diambil tabung 1 menit
darah tadi dan diletakan di rak tabung
Unit Laboratorium (Mendapatkan Serum)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
27 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1. Persiapan semua peralatan dan sediakan 2 menit
tabung yang bersih dan kering
2. Persiapan pasien 5menit dan diambil darah 15 menit
vena sebanyak 1ml 10menit (sesuai
kebutuhan untuk pemeriksaan )
3. Perlahan-lahan melalui dinding tabung 5 menit
masukkan darah tadi,biarkan sebentar
4. Tabung dimasukkan ke dalam centrifuge, putar 10 menit
dengan kecepatan 1500-2000 rpm
5. Setelah centrifuge berhenti, dikeluarkan 1 menit
tabung dari centrifuge, diletakkan pada rak
tabung.
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Malaria)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
28 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1. Sediakan objek glas yang bersih dan bebas 30 detik Perpasien
lemak, beri identitas pasien pada ujung objek
glas.
2. Dibersihkan ujung jari yang akan diambil darah 30 detik
dengan kapas alcohol 70%, biarkan kering
sendiri.
sedikit kemudian tusuk dengan cepat memakai
lanset
4. Tetesan darah pertama dihapus dengan 30 detik
menggunakan tissue atau kapas kering
5. Teteskan 3 tetes darah ke kaca objek glass 30 detik
sebelah kiri dan 1 tetes darah di tengah objek
glas, pada tetes darah tebal dengan objek glas
yang lain buat gerakan melingkar berlawanan
arah jarum jam, kemudian untuk tetes darah
tipis letakkan kaca penggeser menyentuh
tetesan darah, biarkan darah menyebar rata di
pinggir kaca penggeser.Segera geser kaca
tersebut ke kiri dengan sudut 300_450.
6. Slide dikeringkan di udara terbuka 15 menit
7. Setelah kering,sediaan tipis ditetesi methanol 20 menit
10%, biarkan sebentar.Kemudian dilakukan
pengecatan Giemsa dengan perbandingan
aquades ; 2 tetes giemsa stock untuk tiap 1 ml
aquadest, cat pulas giemsa yang telah
diencerkan tidak tahan lebih lama dari 1 hari,
letakkan sediaan di atas rak pengecatan dan
warnai dengan larutan giemsa selama 15
menit.
7. Cuci dengan air mengalir 30 detik
8. Sediaan diletakkan dalam sikap vertikal & 10 menit
biarkan dirak pengering

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
29 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
9. Sediaan yang sudah kering diperiksa dengan 10 menit

mikroskop pada perbesaran objektif 100 x
dengan oil imersi
10. Hasil dicatat di buku register lab dan formulir 2 menit
hasil pemeriksaan

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
30 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Rapid Test Malaria)

Pembuat Tim

1. Persiapkan semua alat dan rapid test malaria Perpasien
dan pasien
sendiri.
lanset
5. Tetesan darah yang keluar dihisap dengan 30 detik
pipet mikron kemudian masukkan ke dalam
dilubang sampel(s)
6. Teteskan 1 tetes kontrol ke dalam lubang 15 menit
kontrol,hasil dibaca dalam 5 menit
hasil pemeriksaan
8. Rapid tes yang telah digunakan dibuang 30 detik
ditempat sampah medis

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
31 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Filaria)

Pembuat Tim

1. Sediakan objek glas yang bersih dan bebas 30 detik Perpasien
lemak, beri identitas pasien pada ujung objek
glas.
sendiri.
lanset
5. Teteskan 3 tetes darah ke kaca objek glass 30 detik
sebelah kiri dan 3 tetes darah ke kaca objek
sebelah kanan pada tetes darah tebal kiri dan
kanan dengan objek glas yang lain buat
gerakan melingkar berlawanan arah jarum jam
6. Slide dikeringkan di udara terbuka 20 menit
7. Setelah kering,sediaan di hemolisa dengan air, 60 menit
kemudian dilakukan pengecatan Giemsa
dengan perbandingan aquadest 3:1 ; 17 tetes
Aquadest Ph 7,2 untuk tiap 3 tetes Giemsa
stock, cat pulas giemsa yang telah di encerkan
tidak tahan lebih dari 1 hari, letakkan sediaan
di atas rak pengecatan dan warnai dengan
larutan giemsa selama 60 menit
7. Cuci dengan air mengalir 30 detik

8. Sediaan diletakkan dalam sikap vertikal & 15 menit
biarkan dirak pengering
9. Sediaan yang sudah kering diperiksa dengan 20 menit
mikroskop pada perbesaran objektif 10 x dan
100x dengan oil imersi

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
32 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

hasil pemeriksaan

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
33 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Cholesterol total dengan Nesco all

new Multicheck)
Pembuat Tim

1 Strip kode cholesterol, dimasukkan ke dalam 30 detik Per pasien
Nesco all new Multicheck, dengan perlahan-
lahan cabut strip kode cholesterol
Di layar keluar kode angka (pastikan kode
yang keluar sesuai dengan kode pada botol
strip)
2. Diambil satu test strip cholesterol dan di 30 detik
masukkan ke dalam Nesco all new
Multicheck .
3 Bersihkan jari dengan kapas alcohol 70%, 1 menit
biarkan kering sendiri, tekan sedikit jari
kemudian secara cepat tusuk dengan lanset
4. Darah pertama dihapus dengan tisu atau 1 menit
kapas kering,disentuhkan ujung test strip
pada tetesan darah selanjutnya, akan
terdengar bunyi 1 kali
5. Layar akan menunjukkan waktu yang 1 menit
digunakan sampai hasil test muncul
6. Hasil test dicatat di buku register lab dan 1 menit
formulir hasil pemeriksaan.
7. Test strip yang telah digunakan dibuang di 1 menit
tempat sampah medis
TOTAL WAKTU 7 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
34 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Golongan Darah)

Pembuat Tim

1. Disiapkan kartu golongan darah dan beri 4 menit Per Pasien
identitas
2. Bersihkan jari dengan kapas alcohol 70 %, 1 menit
biarkan kering sendiri, kemudian dilakukan
pengambilan darah kapiler
3. Darah diteteskan sebanyak 1 tetes pada 1 menit
masing-masing lingkaran
4. Kemudian diteteskan 1 tetes antisera A,B,AB 2 menit
dan D pada masing-masing lingkaran
5. Campur homogen dan goyang secara 20 menit
perlahan dan keringkan di udara
6. Hasil tes dicatat di buku register lab, formulir 2 menit
hasil pemeriksaan dan kartu golongan darah

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
35 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Kehamilan Strip Planotes)

Pembuat Tim

1. Keluarkan test strip dari tempatnya dan 60 detik Per Pasien
letakkan pada perkuaan datar
2. Masukkan test strip kedalam botol berisi urine 15 detik
sampai tanda batas selama 10-15 detik
3. Dibaca dalam 3 menit 3 menit
4. Hasil tes dicatat di buku register lab, formulir 2 menit

hasil pemeriksaan dan kartu golongan darah

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
36 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Laboratorium (Test Untuk Mendapatkan Sediman Urine)

Pembuat Tim

1. Botol atau wadah urine dikocok perlahan 30 detik Per pasien
supaya sedimen bercampur dengan cairan
atas
2. Dimasukkan 3-4 ml urine ke dalam tabung 10 menit
centrifuge dan putarlah dengan menggunakan
centrifuge selama 5 menit pada 1500 – 2000
rpm
3. Tuanglah urine dari tabung centrifuge ke 30 detik
tabung yang lain dengan satu gerakan yang
agak cepat
4. Kemudian tegakkanlah lagi tabung hingga 30 detik
cairan yang masih melekat pada dinding
mengalir kembali ke dasar tabung
5. Kocoklah tabung untuk mencampurkan 30 detik
sedimen
6. Diambil 1 tetes sedimen tadi dengan pipet 1 menit
tetes dan letakkan di atas objek glass
kemudian tutup dengan deck glass
7. Periksa di bawah mikroskop dengan 15 menit
pembesaran obyektif 10 x & 40 x
8 Hasil dicatat di buku register lab dan formulir 2 menit
hasil pemeriksaan
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Sputum / BTA)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
37 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

Pembuat Tim

1. Kaca obyek diberi kode/ identitas 1 menit Per pasien
2. Hidupkan bunsen dengan korek api kemudian 1 menit
panaskan ose sampai ujung ose berubah
menjadi merah
3. Ose dibiarkan agak dingin di masukkan ke 10 menit
pot/wadah yang berisi dahak, ambil yang
berwarna kuning kehijau-hijauan dan kental,
oleskan dahak secara spiral dan merata
ukuran 2 x 3 cm
4. Masukkan ose ke botol yang berisi alcohol 1 menit
70% dan berisi pasir ( setinggi 2 – 5 cm ),
goyang-goyang ose sehingga partikel lepas
( botol harus diganti setiap hari ), bakar ose di
lampu spritus sampai membara
5. Sediaan slide dikeringkan di udara terbuka 30 menit
6. Setelah sediaan kering, lakukan fiksasi di atas 1 menit
lampu spritus, dengan cara lewatkan apusan
dahak yang megendap ke atas, lewatkan di
atas lampu spritus 3x
7 Letakkan sediaan dahak diatas rak 1 menit
pengecatan Teteskan larutan carbol fuchin 0,3
% sampai merata menutupi permukaan
sediaan
8 Panaskan sediaan slide di atas lampu spritus 10 menit
sampai keluar uap, tidak boleh mendidih /
kering, diamkan selama 5 menit
9 Setelah dingin sediaan slide dicuci dengan air 1 menit
mengalir.
10 Teteskan larutan asam alcohol 3% sampai 10 menit
warna merah hilang
11. Buang sisa larutan pada kaca sediaan, cuci 1 menit
dengan air mengalir.

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
38 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
12. Teteskan larutan methilen blue 0,3% sampai 1 menit

menutupi seluruh permukaan, diamkan 10-20
detik
13. Cuci dengan air mengalir secara perlahan- 1 menit
lahan
14. Keringkan sediaan di atas rak pengering di 10 menit
udara terbuka, jangan terkena sinar matahari
langsung
15. Setelah kering sediaan diperiksa dengan 30 menit
mikroskop perbesaran 1000x dengan oil imersi
16. Hasil dicatat dibuku register lab dan formulir 1 menit
hasil pemeriksaan
Unit Laboratorium (Menghitung Jumlah Trombosit)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
39 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1. Isaplah cairan Amonium Oxalat 10% ke dalam 1 menit Per pasien
pipet Eritrosit sampai garis tanda ”1” dan
buanglah lagi cairan itu
2. Isaplah darah sampai garis tanda “0,5” dan 3 menit
cairan Amonium Oxalat 10% sampai “101”
segeralah kocok
3. Buang cairan sebanyak 2 – 3 tetes kemudian 1 menit
masukan kedalam kamar hitung
4. Biarkan kamar hitung yang telah diisi sikap 10 – 15 menit
datar dalam cawan petri tertutup yang diberi
kapas basah (agar trombosit mengendap).
5. Hitung semua trombosit dalam seluruh bidang 25 menit
besar di tengah – tengah memakai lensa
objektif 40x
6 Hasil ditulis pada buku register laboratorium 2 menit

dan form hasil pemeriksaan lab
TOTAL WAKTU 42 - 47 menit
Unit Laboratorium (Menghitung jumlah Leukosit)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
40 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1. Isaplah darah sampai garis tanda ”0,5” tepat 30 detik Per pasien
2. Hapuslah kelebihan darah yang melekat pada 30 detik
ujung pipet
3. Masukan ujung pipet dalam larutan Turk 1 menit
sambil menahan darah pada garis tanda tadi.
Pipet dipegang dengan sudut 45 derajat dan
larutan Turk dihisap perlahan – lahan sampai
garis tanda “11”
4. Angkatlah pipet dari cairan, tutup ujung pipet 1 menit
dengan ujung jari lalu lepaskan karet
penghisap
5. Kocoklah pipet selama 15 – 30 detik 1 menit
6. Buang cairan sebanyak 2 – 3 tetes dan 1 menit
masukan ke dalam kamar hitung
7 Hitung jumlah Leukosit pada 4 bidang lekosit 15 menit
8 Hasil dicatat pada buku register laboratorium 2 menit
dan form hasil pemeriksaan lab
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Hb Sahli)

Pembuat Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
41 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1. Dilakukan pengambilan darah kapiler 2 menit Perpasien
2. Tabung hemometer diisi dengan larutan HCl 30 detik
0,1 N sampai tanda 2
3. Hisaplah darah kapiler / vena dengan pipet 1 menit
sahli sampai tepat pada tanda 20 µl
4. Hapus kelebihan darah yang melekat pada 30 detik
ujung luar pipet dengan tissue dan masukan
darah sebanyak 20 µl kedalam tabung yang
berisi larutan HCl tadi
5. Bilas pipet sebelum diangkat dengan jalan 1 menit
menghisap dan mengeluarkan HCl dari dalam
pipet secara berulang kali
6. Inkubasi selama 5 menit untuk pembentukkan 5 menit
asam hematin
7. Kemudian encerkan dengan aquadest setetes 1 menit
demi tetes sambil diaduk dengan batang
pengaduk sampai didapatkan warna yang
sama dengan warna standar
8. Baca hasil dan catat hasil dibuku register 2 menit
Laboratorium dan formulir hasil
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Glukosa Urine Dengan Benedict)

Pembuat Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
42 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
1. Dimasukkan 2,5 ml reagen benedict ke dalam 1 menit Per pasien

tabung reaksi
2. Teteskan ke dalam tabung tadi 4 tetes urine 30 detik
3. Panaskan secara perlahan-lahan di atas api 3 menit
selama 2 menit, tetapi jangan sampai
mendidih
4. Angkatlah dan kocok isi tabung 30 detik
5. Bacalah hasil reduksinya 1 menit
hasil
TOTAL WAKTU 8 menit
Unit Laboratorium ( Protein Urine Dengan Asam Asetat 10%)

Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
43 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1. Masukkan 2ml urine yang akan diperiksa 1 menit Per pasien
kedalam tabung reaksi
2. Tambahkan 3 tetes reagen asam asetat 10 % 1 menit
3. Bakar pada lampu spritus sehinga 1 menit

mengluarkan uap
4. Kekeruhan dilihat dengan latar belakang gelap 1 menit

atau ditempat yang sangat terang
hasil
TOTAL WAKTU 6 menit
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Bilirubin urine metode Harrison )

Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
44 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1. Dimasukkan 5ml urine kedalam tabung reaksi 1 menit Per pasien
2. Tambahkan 5 ml barium clorida 10% 2 menit

3. Campur dan saring dengan kertas saring 3 menit
4. Kertas saring yang berisi endapan diangkat 2 menit

dari corong dan biarkan beberapa lama
sampai agak kering
5. Teteskan 2-3 tetes reagen fauchet keatas 30 detik

presipitat pada kertas saring
6. Perhatikan warna yang terjadi 1 menit
7.. Dicatat hasil pemeriksaan ke dalam buku 2 menit

register dan form hasil pemeriksaan
Unit Laboratorium (Pemeriksaan glucose urine dengan Gluco test)

Pembuat Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
45 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1. Diambil strip gluco test (kantong aluminium 30 detik Per pasien
jangan dibuka sebelum digunakan)
2. Dibuka kantong aluminium (jangan menyentuh 30 detik
test area)
3. Dicelupkan strip ke dalam urine selama 30 30 detik
detik
4. Dibaca hasil test dengan membandingkan 30 detik
warna pada standard warna yang ada
5. Dicatat hasil pemeriksaan pada buku register 2 menit
laboratorium dan pada form hasil pemeriksaan
laboratorium
TOTAL WAKTU 4 menit
Unit Laboratorium (Pemeriksaan glucose dan protein urine dengan

strip gluco protein)
Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
46 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1. Diambil strip gluco protein test (kantong 30 detik Per pasien
aluminium jangan dibuka sebelum digunakan)
2. Dibuka kantong aluminium (jangan menyentuh 30 detik
test area)
3. Celupkan strip ke dalam urine segar ( 5 detik ) 30 detik
sampai semua test area terendam dalam urine
4. Dibaca hasil test dengan cara 1 menit
membandingkan warna pada standart warna
yang tersedia
5. Dicatat hasil pemeriksaan pada buku register 2 menit
laboratorium dan pada form hasil pemeriksaan
laboratorium
Unit Laboratorium (Pemeriksaan glukosa darah dengan Nesco all

New Multicheck)
Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
47 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
1. Ditekan tombol on untuk menghidupkan Nesco 1 menit Per pasien

all New Multicheck, ambil strip kode glukosa,
masukan ke dalam Nesco all New Multicheck
dengan perlahan-lahan kemudian cabut strip
kode trigliserida (bunyi satu kali) di layar keluar
kode angka (pastikan kode yang keluar sesuai
dengan kode pada kotak strip)
2. Ambil sebuah test strip glukosa dan masukkan 1 menit

ke dalam Nesco all New Multicheck, di layar
keluar kode angka (pastikan kode yang keluar
sesuai dengan kode pada kode strip dan tanda
bunyi 2 kali), sampai ada tanda darah pada
Nesco all New Multicheck
3. Bersihkan jari dengan kapas alcohol 70 %, 2 menit
biarkan kering sendiri, kemudian tusuk jari
dengan lanset,tetes darah pertama dilap
dengan tisu/kapas kering
4. Ambil setetes darah dari jari dan letakkan di 1 menit
atas test strip glukosa
5. Layar akan menunjukkan waktu yang 3 menit

digunakan sampai hasil tes muncul
6. Hasil test dicatat pada buku register 2 menit
laboratorium dan formulir hasil pemeriksaan
Unit Laboratorium ( Pemeriksaan Dengue Dx )

Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
48 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1 Disiapkan tabung yang berisi anti koagulan 1 menit Per pasien
EDTA
2. Dilakukan pengambilan darah vena 15 menit
3 Kemudian darah tersebut dimasukkan ke 1 menit

dalam tabung yang berisi antikoagulan ,
goyang perlahan-lahan
4. Buka kantong tes dan keluarkan tes. Letakkan 1 menit
di tempat bersih, kering dan datar
5. Dengan menggunakan disposable dropper, 1 menit

tambahkan 3 tetes sampel ke dalam sumur
(well) sampel bertanda (S)
6. Jika tes berjalan dengan baik, akan terlihat 15-20 menit
pergerakan warna ungu sepanjang jendela
hasil menuju kebagian tengah tes.
Interpretasikan hasil setelah 15-20 menit.
Jangan membaca hasil setelah 20 menit
karena dapat memberikan hasil palsu
7. Dicatat hasil pemeriksaan ke dalam buku 2 menit

register laboratorium dan Formulir hasil
pemeriksaan laboratorium
TOTAL WAKTU 36 – 41 menit
Unit Laboratorium (Pemeriksaan Faeces)

Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
49 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1 Siapkan semua alat 1 menit
1. Dengan pipet tetes diambil 1 tetes larutan 1 menit Per pasien
eosin 1-2 %, lalu teteskan di atas objek glass
2. Dengan lidi pengaduk ambil seujung lidi 2 menit
faeces dan campurkan dengan larutan eosin
tadi
3. Tutup dengan deck glass campuran tadi 1 menit
4. Periksa di bawah mikroskop dengan 15 menit
pembesaran obyektif 10x dan 40x, dilihat ada
tidaknya telur cacing dan identifikasi telur
cacing
5. Hasil pemeriksaan dicatat di buku register lab 1 menit
dan formulir hasil pemeriksaan
Total 21 menit
Unit Poli Gigi (Pencabutan Gigi Susu)

Penanggung Jawab Drg. Elmita
Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
50 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam 1 menit
ruangan periksa dan duduk di Dental Chair
2 Persiapan Operator : 1 menit
 Cuci tangan
 Pakai masker
 Pakai sarung tangan
3 Anamnesa dan Diagnosa: 6 menit
 Keluhan Utama
 Status kesehatan umum, Riwayat penyakit :
(Jantung,DM,Haemophili,TBC,Hepatitis,Alergi,HI
V, dll))
 Status kesehatan gigi
4 Pemeriksaan klinis ( Extra oral dan Intra Oral ) 3 menit
 Pemeriksaan Extra Oral
o Muka : Simetris / Asimetris
o Kelenjar Lymphe :
a. kanan tidak
teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
b. kiri tidak
teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
 Pemeriksaan Intra oral
o Gigi Geligi : Sondasi,perkusi,mobility
o Jaringan lunak mulut : Palpasi,
tekanan
Menentukan diagnosa
5 Pengisian Surat Persetujuan Tindakan Medis 3 menit Bila
dilakukan
tindakan
6 Persiapan tindakan anestesi Topikal 1 menit
Bahan:
Chlor Ethyl, Cotton Roll
7 Anestesi: 2 menit
 Menyemprotkan Chlor Etyl ke kapas
 Operator meletakkan kapas ber Chlor Etyl pada
gigi yang akan dicabut
 Menunggu obat anestesi bekerja
8 Persiapan tindakan Ekstraksi 1 menit Sesuai gigi yg
Alat: akan dicabut
 Tang gigi anak
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
51 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
9 Tindakan Ekstraksi: 5 menit

 Ekstraksi gigi
 Membersihkan daerah bekas pencabutan
 Memberi tampon ber Betadine pada daerah
pencabutan
10 DHE (Dental Health Education) 2 menit
 Petunjuk-petunjuk kepada orang tua pasien
(pasien bila usia memungkinkan) tentang
pemeliharaan kebersihan rongga mulut dan luka
setelah pencabutan.
Unit Poli Gigi (Pencabutan Gigi Tetap)

Pembuat Tim

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
52 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
No. Kegiatan Jmh Keterangan

Waktu
1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam ruangan 1 menit

periksa dan duduk di Dental Chair
 Cuci tangan
 Pakai masker
3 Anamnesa 6 menit
 Keluhan Utama
(Jantung,DM,HT,TBC,Hepatitis,Alergi,HIV,Haemophili,
dll))
o Kelenjar Lymphe :
a. kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
b. kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
o Jaringan lunak mulut : Palpasi, tekanan
 Menentukan diagnosa
5 Pengisian Surat Persetujuan Tindakan Medis 3 menit
6 Persiapan tindakan anestesi local 2 menit

Bahan
 Disposable Syringe 3 cc, Betadine, Cotton pellet
 Lidocain comp 2cc
7 Anestesi: 5 menit
 Memasukkan obat Anestesi ke dalam Disposable
Syringe
 Mengeluarkan udara dalam Disposable Syringe
 Mengoles Betadine pada Mukosa yang akan

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
53 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
dilakukan penyuntikan
 Tindakan Anestesi (Infiltrasi, blok, atau keduanya)
8 Menunggu obat anestesi bekerja 10
menit
9 Persiapan tindakan ekstraksi gigi 1 menit Sesuai gigi
Alat : yang akan
 Instrumen dasar, Bein, tang, dan Cryer bila perlu dicabut
10 Tindakan Exodontia: 10-20
 Ekstraksi gigi menit
 Membersihkan daerah bekas pencabutan
 Memberi tampon ber Betadine pada daerah
pencabutan
 Petunjuk-petunjuk kepada pasien tentang
pemeliharaan kebersihan rongga mulut dan luka
setelah pencabutan
Total waktu 44- 45 64 Menit

menit ( jika sulit )
Unit Poli Gigi (Pembersihan Karang Gigi)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
54 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

Waktu
1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam ruangan 1 menit

periksa dan duduk di Dental Chair
 Cuci tangan
 Pakai masker
3 Anamnesa 6 menit
 Keluhan Utama
dll))
o Kelenjar Lymphe :
a. kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
b. kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
Menentukan diagnosa
5 Persiapan Tindakan 1 menit
Alat:
Instrumen dasar
Scaller manual
6 Scalling 30 Per rahang
menit (3 sektan )
7 Pemolesan betadine keseluruh permukaan gigi 1 menit

Petunjuk-petunjuk kepada pasien tentang bagaimana

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
55 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
cara menyikat gigi yang benar dan efektif

Pasien diminta untuk kembali memeriksakan giginya
setiap 6 bulan
Pasien disarankan supaya mengunyah makanan
menggunakan kedua belah sisi
Total 45
menit
Unit Poli Gigi (Penambalan Gigi Sementara)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
56 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

Waktu
1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam ruangan 1

periksa dan duduk di dental Chair menit
2 Persiapan Operator : 1
 Cuci tangan menit
 Pakai masker
3 Anamnesa 6
 Keluhan Utama menit
dll))
4 Pemeriksaan klinis ( Extra oral dan Intra Oral ) 3
 Pemeriksaan Extra Oral menit
o Kelenjar Lymphe :
 kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
 kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
5 Persiapan tindakan penambalan 2
 Persiapan Alat menit
o Instrumen dasar
o Alat preparasi : bor
o Spatula sement
o Glass slab
o Plastis Instrumen
 Persiapan bahan
o Kapas gulung
o Kapas butir
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
57 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
o Eugenol
o Fletcher
6 Tindakan penambalan gigi 15 - 20
 Preparasi menit
 Kapas Eugenol
 Tumpatan Sementara
Sesudah 1 Minggu bila tidak ada keluhan
 Bongkar tutup sementara
 Ekskavasi
 Tambalan tetap
7 DHE ( Dental Health Education ) 2
 Untuk pasien yang dilakukan tumpatan sementara menit
dilarang mengunyah pada sisi gigi yang ditambal
selama ± 30 menit
 Petunjuk – petunjuk kepada pasien tentang
pemeliharaan, kebersihan rongga mulut dengan
menyikat gigi minimal 2x sehari
 Kurangi makan yang manis dan yang mudah
menempel pada gigi
 Perbanyak makan makanan yang befserat dan
berair
Total 30 - 35
menit
Unit Poli Gigi (Penambalan Gigi ART )

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
58 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

Pembuat Tim

Waktu
1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam ruangan 1 Per pasien

 Pakai masker
3 Anamnesa 6
dll))
o Kelenjar Lymphe :
 Kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
 Kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
 Persiapan Alat dan Bahan tambalan menit
o Instrumen dasar
o Agate spatula
o Plastis Instrumen
o Kapas gulung
o Kapas butir
o alkohol
o Glas lonomer

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
59 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

 Ekskavasi menit
 Preparasi kavitas
 Pembersihan kavitas
 Pemberian Liquid
 Pengadukan bahan tambalan
 Penumpatan
 Pengurangan kelebihan tambalan
 Pemberian varnish/butter
 Untuk pasien yang dilakukan tumpatan ART dilarang menit
mengunyah pada sisi gigi yang ditambal selama ±
30 menit
menempel pada gigi
 Perbanyak makan makanan yang berserat dan
berair
Total waktu 30 –35
menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
60 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli Gigi (Penambalan Gigi Amalgam )

Pembuat Tim

Waktu

 Pakai masker
3 Anamnesa 6
dll))
o Kelenjar Lymphe :
 Kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
 Kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
o Instrumen dasar
o Spatula sement
o Amalgam stoper
o Amalgam pistol
o Burnisher
o Pengaduk amalgam
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
61 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
o Matrix
o Plastis Instrumen
o Alat poles
 Persiapan bahan
o Kapas gulung
o Kapas butir
o Alkohol
o Eugenol
o Zn Fosfat
o Merkuri
o Amalgam Alloy
6 Tindakan penambalan gigi 30 -
 Ekskavasi 40
 Preparasi kavitas menit
 Pembersihan kavitas
 Pengadukan bahan tambalan
 Penumpatan
 Pemolesan tambalan (I hari setelah penambalan)
 Untuk pasien yang dilakukan penambalan amalgam menit
selama ± 60 menit
menempel pada gigi
berair
Total waktu 45 –
55
menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
62 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli Gigi (Penambalan Gigi dengan perawatan

pulp capping tidak langsung )
Penanggung Jawab Drg. Ella Tjahyawati S
Pembuat Tim

Waktu

 Pakai masker
3 Anamnesa 6
dll))
o Kelenjar Lymphe :
 kanan tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak
sakit
 kiri tidak teraba/kenyal/lunak/sakit/tidak sakit
o Instrumen dasar
o Spatula sement
o Burnisher
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
63 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
o Glass slab
o Plastis Instrumen
o Alat poles
 Persiapan bahan
o Kapas gulung
o Kapas butir
o Alkohol
o Fletcher
 Preparasi menit
 Pelindung Pulpa
 Tumpatan Sementara
Sesudah 1 bulan bila berhasil
 Bongkar tutup sementara
 Ekskavasi
 Tambalan tetap
 Untuk pasien yang dilakukan tumpatan sementara menit
selama ± 30 menit
menempel pada gigi
berair
Total waktu 45 –
55
menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
64 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Poli Gigi (Perdarahan Sesudah Pencabutan )

Pembuat Tim

Waktu
1 Pasien dipanggil, dipersilahkan masuk ke dalam ruangan 1 menit Per pasien

periksa dan duduk di dental Chair
 Cuci tangan
 Pakai masker
3 Anamnesa 6 menit
 Keluhan Utama
dll))
4 Pemeriksaan Klinis dan Diagnosa: 3 menit
 Pemeriksaan luka pencabutan
5 Persiapan tindakan 2 menit
 Persiapan Alat
o Instrumen dasar
 Persiapan bahan
o Kapas gulung
o Kapas butir
o Tampon
o Adrenalin
o Spongostan
6 Tindakan Perdarahan 10
 Luka pencabutan diberi spongostan atau kapas menit
adrenalin
 Tampon digigit
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
65 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
 Bila masih berdarah rujuk RSUD

 Petunjuk – petunjuk kepada pasien tentang menit
pemeliharaan luka sesudah perdarahan adalah tidak
boleh banyak kumur dan pemeliharaan kebersihan
rongga mulut dengan menyikat gigi minimal 2x
sehari
 1 hari setelah pencabutan boleh kumur dengan air
garam
Total waktu 25
menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
66 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Kamar Obat (Memberikan Obat Non Racikan)

Penanggung Jawab Zulfa Trisna, S.Farm, Apt
Pembuat Tim
1 Mengambil resep dari pasien, memberi 1 menit Per pasien

nomor urut dan menskrining resep
2 Menyediakan wadah plastik 1 menit
3 Menyiapkan jumlah obat dan 3 menit

memasukkan obat ke dalam
wadah/plastik sesuai permintaan resep
4 Menulis etiket / label dan 2 menit

memasukkannya ke dalam wadah
plastik obat
5 Menyerahkan obat kepada pasien dan 3 menit

memberikan informasi obat (PIO) serta
konseling untuk pasien tertentu

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
67 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Kamar Obat (Memberikan Obat Racikan)

Penanggung Jawab Zulfa Trisna, S.Farm, Apt
Pembuat Tim

1 Menerima resep dari pasien, memberi 1 menit
nomor urut resep dan menskrining
resep
2 Menyiapkan dan menyusun kertas 1 menit Per pasien
puyer sesuai permintaan resep
3 Menyiapkan mortir dan stamper yang 2 menit
telah dibersihkan dengan menggunakan
kapas yang sudah dibasahkan dengan
alcohol 70%.
4 Menyiapkan jumlah obat sesuai 1 menit
permintaan resep
5 Menggerus obat dalam satu arah 2 menit
sampai rata dan halus
6 Membagi puyer ke dalam kertas puyer 2 menit
sampai rata
7 Membungkus Puyer 3 menit
8 Memasukkan puyer ke dalam wadah / 1 menit
plastik
9 Memberi etiket / label dan memasukkan 1 menit

ke dalam wadah / plastik
10 Menyerahkan obat kepada pasien dan 3 menit
memberikan informasi obat (PIO)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
68 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Pengarsipan Surat Masuk Internal dan Ekternal)

Penanggung Jawab Yurnita
Pembuat Tim

1 Surat diterima 1 menit
2 Masukan nomor surat pada buku surat 1 menit

masuk
3 Identifikasi jenis surat, asal, isi surat 5 menit
4 Buat Disposisi surat untuk diserahkan 1 menit

Kepala Puskesmas
5 Surat disampaikan pada Kepala 1 menit

Puskesmas
6 Tentukan tindak lanjut sesuai instruksi 5 menit

pimpinan
7 Arsipkan surat sesuai klasifikasi arsip 2 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
69 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Pengarsipan Surat Keluar Internal dan Ekternal)

Pembuat Tim

1 Tentukan perihal surat 2 menit Sesuai instruksi
pimpinan, feed back
terhadap surat keluar,
undangan, laporan,
promosi dan lain-lain
2 Tulis surat yang telah ditentukan 25 menit
3 Buat arsip surat 5 menit
4 Buat surat pengantar bila diperlukan 2 menit
5 Surat yang telah ditanda tangani dan 1 menit
dibubuhi stempel Puskesmas
dimasukkan dalam amplop
6 Masukkan identitas surat ke dalam 1 menit
buku ekspedisi surat keluar
7 Kirim surat ke alamat tujuan ( sertakan 5 menit
buku ekspedisi )

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
70 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Absensi)

Pembuat Tim

1 Buat Daftar Absen Pegawai setiap 1 10 menit
bulan
2 Kumpulkan Absen bulan lalu 5 menit

3 Rekap Absen perbulan 30 menit
4 Buat surat pengantar untuk laporan 5 menit

rekap absen yang ditujukan ke Badan
Kepegawaian Daerah, tembusan ke
Dinas Kesehatan Kota
5 Berkas dikirim 5 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
71 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (DUK)

Pembuat Tim

1 Buat Daftar Urut Kepegawai setiap 1 120 menit
tahun sekali (awal tahun pada bulan
Januari/Februari)
2 Revisi data kepegawaian setiap 240 menit
semester
3 Arsipkan DUK 5 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
72 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (DP3)

Pembuat Tim

1 Ajukan Form isian DP3 PNS pada 5 menit
Kepala Puskesmas untuk dinilai
2 Buat DP3 PNS sesuai Form isian DP3 10 menit
dari Kepala Puskesmas
3 Buat surat pengantar untuk 5 menit
mengusulkan DP3 PNS ke Dinas
Kesehatan Kota
5 Bagikan DP3 PNS ke masing-masing 5 menit
pegawai sesuai nama setelah di
tandatangani atasan yang berwenang
dari Dinas Kesehatan Kota
6 Arsipkan DP3 1 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
73 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Surat Tugas)

Pembuat Tim

1 Terima Daftar Pegawai yang diberi 5 menit
Tugas Luar dari Kepala Puskesmas
2 Mengisi Form Surat Tugas sesuai Data 5 menit
Pegawai yang diberi Tugas
3 Serahkan Surat Tugas ke Kepala 5 menit
Puskesmas untuk ditandatangani
4 Berikan Surat Tugas kepada Pegawai 5 menit
yang bersangkutan
5 Arsipkan Surat Tugas 5 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
74 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (SPPD)

Pembuat Tim

1 Terima Daftar Pegawai yang diberi 5 menit
Tugas Luar dari Kepala Puskesmas
2 Mengisi Form SPPD sesuai Data 5 menit
Pegawai yang diberi Tugas
3 Serahkan SPPD ke Kepala Puskesmas 5 menit
untuk ditandatangani
4 Berikan SPPD kepada Pegawai yang 5 menit
bersangkutan
5 Arsipkan Surat Tugas 5 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
75 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Tata Usaha (Surat Izin Keluar Puskesmas)

Unit
Pembuat Tim

1 Pegawai Mengisi Form Surat Izin 5 menit
Keluar dan diajukan ke Kepala
Puskesmas
2 Terima Form Surat Izin Keluar dari 5 menit
Pegawai yang telah disetujui Kepala
Puskesmas
3 Catat dalam buku register Surat Izin 5 menit
Keluar Pegawai
3 Berikan Surat Izin Keluar Pegawai 5 menit
kepada Pegawai yang bersangkutan
4 Arsipkan Lembar Arsip Surat Izin Keluar 5 menit
dari Pegawai yang telah disetujui
Kepala Puskesmas

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
76 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Surat Penunjukan)

Pembuat Tim

1 Terima Daftar Pegawai yang ditunjuk 5 menit
dari Kepala Puskesmas
2 Membuat Surat Penunjukan sesuai 5 menit 5 menit per 1 petugas
daftar yang ditunjuk
3 Catat dalam buku register Surat 5 menit
Penunjukan
4 Serahkan Surat Penunjukan kepada 5 menit
Kepala Puskesmas untuk
ditandatanggani
5 Berikan Surat Penunjukan kepada 5 menit
petugas yang bersangkutanuntuk
diketahui
6 Arsipkan Lembar Arsip Surat 5 menit
Penunjukan Petugas yang telah
disetujui Kepala Puskesmas

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
77 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Surat Pelimpahan Wewenang)

Pembuat Tim

1 Persiapkan Data Pegawai(Personal 5 menit
Record) untuk menentukan spesifikasi
latar belakang pendidikan
2 Membuat Surat Pelimpahan Wewenang 5 menit
sesuai daftar data Pegawai
4 Catat dalam buku register Surat 5 menit
Pelimpahan Wewenang
5 Serahkan Surat Pelimpahan Wewenang 5 menit
kepada Dokter Puskesmas untuk
setujui dan ditandatanggani
6 Kemudian Serahkan Surat Pelimpahan 5 menit
Wewenang kepada Kepala Puskesmas
untuk ditandatanggani
7 Berikan Surat Pelimpahan Wewenang 5 menit
kepada petugas yang
bersangkutanuntuk diketahui
8 Arsipkan Lembar Arsip Surat 5 menit
Pelimpahan Wewenang

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
78 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Surat Pengantar atau Surat Rekomendasi)

Pembuat Tim

1 Registrasi Surat Pengantar atau Surat 1 menit
Rekomendasi : Penomoran, masukan
dalam buku agenda keluar surat Surat
Pengantar atau Surat Rekomendasi
2 Petugas mengisi blanko Surat 10 menit
Pengantar atau Surat Rekomendasi
3 Pastikan Surat Pengantar atau Surat 1 menit Surat Pengantar,
Rekomendasi telah ditanda tangani Rekomendasi Izin
oleh Kepala Puskesmas atau yang Belajar,
bertanggung jawab dalam pemberian Rekomendasi
Surat Pengantar atau Surat Pindah, dll
Rekomendasi
4 Pastikan Surat Pengantar atau Surat 1 menit
Rekomendasi telah distempel
5 Petugas menyerahkan Surat Pengantar 2 menit
atau Surat Rekomendasi kepada yang
dituju

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
79 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Jadwal Kegiatan Ka. Puskesmas)

Pembuat Tim

1 Terima Surat Undangan dan daftar 5 menit
kegiatan Kepala Puskesmas
2 Catat dalam buku jadwal kegiatan 5 menit
kepala Puskesmas
3 Catat pada papan jadwal kegiatan 5 menit
kepala Puskesmas
6 Arsipkan Surat Undangan dan daftar 5 menit
kegiatan Kepala Puskesmas

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
80 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Surat Keterangan)

Pembuat Tim

1 Registrasi surat keterangan : 1 menit
Penomoran, masukan dalam buku
agenda keluar surat keterangan
2 Petugas mengisi blanko surat 10 menit
keterangan
3 Pastikan surat keterangan telah ditanda 1 menit SKD, SKS, Visum et
tangani oleh dokter yang bertanggung repertum, dll
jawab dalam pemberian surat
keterangan
4 Pastikan surat keterangan telah 1 menit
distempel
5 Petugas menyerahkan surat keterangan 2 menit
kepada klien

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
81 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Cuti)

Pembuat Tim

1 Terima Form isian ajuan cuti dari 5 menit
pegawai
2 Buat surat cuti 5 menit
3 Ajukan ajuan cuti PNS ke Kepala 5 menit
Puskesmas
4 Buat daftar cuti pegawai 5 menit
5 Buat surat pengantar cuti ke Dinas 5 menit
Kesehatan Kota
7 Arsipkan Surat cuti 5 menit

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
82 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Unit Tata Usaha (Ajuan Cuti Melahirkan)

Pembuat Tim

1 Terima Form isian ajuan cuti melahirkan 5 menit
dari pegawai setelah pemeriksaan
Bidan
2 Buat surat keterangan Istirahat untuk 5 menit
cuti melahirkan
3 Buat surat pengantar ke instansi yang 5 menit
pegawai yang bersangkutan
5 Arsipkan Surat cuti 5 menit
Unit Tata Usaha (Permintaan Barang atau Barang Habis Pakai/ATK)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
83 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

Pembuat Tim

1 Mengisi Form Permintaan Barang atau 5 menit
Barang Habis Pakai/ATK
2 Ajukan Form yang telah diisi ke Kepala 5 menit
Puskesmas untuk persetujuan
3 Ajukan Form yang telah disetujui ke 5 menit Permintaan Barang
Kepala Puskesmas ke Bagian atau Barang Habis
Pengadaan Barang Pakai/ATK
4 Cek/Periksa Barang yang diterima 5 menit
5 Simpan barang 5 menit
6 Arsipkan berkas permintaan barang 5 menit
Unit Tata Usaha (Usulan Kenaikan Pangkat)


PK3-01-17 0 03 Januari 2017
84 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1 Tentukan pegawai yang telah 5 menit
memenuhi persyaratan untuk diajukan
kenaikan pangkat
2 Verifikasi kelengkapan berkas usulan 10 menit
3 Buat surat pengantar yang ditujukan ke 5 menit
Dinas Kesehatan Kabupaten, untuk
pegawai fungsional cq Tim Penilai
Kabupaten
4 Berkas dikirim 5 menit Untuk periode

pangkat bulan April
dikirim bulan
Februari, untuk
kenaikan pangkat
bulan Oktober berkas
dikirim bulan Juni
Unit Tata Usaha (Usulan Kenaikan Gaji Berkala)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
85 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1 Tentukan pegawai yang telah 5 menit
memenuhi persyaratan untuk diajukan
kenaikan Gaji Bekala
2 Verifikasi kelengkapan berkas usulan 10 menit
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4 Berkas dikirim 5 menit Untuk Kenaikan gaji

Berkala dikirim
selambat-lambatnya
satu bulan sebelum
jatuh tempo
Unit Data/SP2TP (Laporan Bulanan)

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
86 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1 Kumpulkan data Lb1, Lb3, Lb4, selama 60 menit
1 bulan dari unit terkait, Puskel dan
Poskeskel setiap tanggal 25
2 Tabulasi data sesuai format laporan 240 menit

bulanan yang akan dikirim

Dinas Kesehatan kabupaten
Unit Data/SP2TP (Laporan Tahunan)

Pembuat Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
87 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1 Kumpulkan / tentukan data yang akan 30 menit
dikirim (Lt1)
2 Tabulasi data sesuai format laporan 5 menit

tahunan yang akan dikirim
3 Buat surat pengantar yang ditujukan ke 5 menit Berkas dikirim setiap

Dinas Kesehatan Kota awal tahun (Bulan
Januari)
Unit Konseling PKRR

Penanggung Jawab Duslaini, S.ST
Pembuat Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
88 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

1 Menerima Pasien 1 menit
2 Anamnesa dan Curah Masalah 15 menit
3 Memberikan konsultasi sesuai dengan 15 menit

masalah yang dihadapi
4 Pencatatan di format 3 menit
Unit Klinik Henti Rokok

Penanggung Jawab Dr. Sulistia Rossa
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
89 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
Pembuat Tim

1 Menerima Pasien 1 menit
2 Anamnesa patien 5 menit

- Identitas Patien
- Riwayat Merokok
3 Memberikan Penyuluhan bahaya 10 menit

merokok bagi kesehatan
4 Totok Rokok 60 menit
4 Penentuan jadwal follow up lanjutan 2 menit
Unit PM (DBD)
Penanggung Jawab Riry Martha, Amd.Kep
Penyusun Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
90 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen

fisik
sputum)
penyakit
7 Jika pasien datang lagi dianjurkan untuk 1 menit
dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan
darah selanjutnya
Unit PTM
Penanggung Jawab Amelia Putri, Amd.Kep
Penyusun Tim
PK3-01-17 0 03 Januari 2017
91 of 115
Dinas Kesehatan
Puskesmas Gambok
Judul Dokumen
1. Menerima pasien rujukan dari poli umum dan 1 menit Per pasien
lansia
2 Mencatat identitas pasien ke dalam buku 5 menit
register
3. Memberikan penyuluhan tentang penyakit 10 menit
yang diderita pasien

PK3-01-17 0 03 Januari 2017
92 of 115

Lampiran 2.2.3 Instruksi Kerja

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Lampiran 2.2.3 Instruksi Kerja

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Pemerintah Kabupaten

Riwayat Perubahan Dokumen

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

No. Unit /GKM Nama Petugas

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Loket (Pendaftaran Pasien Baru)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Membersihkan ruangan 15 menit Per hari

2. Menyiapkan alat tulis 5 menit Per hari

3. Melayani pendaftaran pasien baru 8 menit Per pasien

Unit Loket (Pendaftaran Pasien Lama)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Membersihkan ruangan 15 menit Per hari

Unit Loket (Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Mengidentifikasi pasien 2 menit Per Pasien

3. Menyiapkan dokumen rujukan dan layanan 2 menit Per pasien

Unit UGD / Rawat Inap

No. Kegiatan Jml Waktu Keterangan

1. Setiap pasien gawat darurat langsung

3. Untuk pelayanan di luar jam kerja, semua

Unit Poli Umum

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Penderita dipanggil 1 menit Per pasien

(untuk pemeriksaan: darah rutin, urine rutin,

Total Waktu 22 menit

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Poli Lansia

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Penderita dipanggil 1 menit Per pasien

Total Waktu 22 menit

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Konsultasi PTM (Gizi)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Menerima pasien rujukan dari Poli lain

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Konsultasi Penyakit Menular ( Klinik Sanitasi)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

1. Menerima pasien rujukan dari Poli Umum, Poli

TOTAL WAKTU 18 Menit

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Konseling Penyakit Menular (TB Paru)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Poli KI/KB (Ante Natal Care)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

3 Melakukan pelayanan pemberian imunisasi TT 5 menit

4 Menentukan ada tidaknya faktor Resiko/ 1 menit

5 Menentukan diagnosa kehamilan ( usia 5 menit

6 Konseling sesuai dengan keadaan pasien 10 menit

7 Rujuk atau Konsultasi ke klinik gizi/sanitasi

8 Memberi saran kapan periksa ulang dan 2 menit

Total waktu 148 –173

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

Unit Poli KI/KB (Post Natal Care)

No. Kegiatan Jmh Waktu Keterangan

c. Pemeriksaan Laboratorium 10 - 45 menit Jika diperlukan

3 Menentukan dan menjelaskan hasil 5 menit Rujuk jika

4 Memberikan konseling masa nifas dan KB 10 menit

5 Memberikan therapi 2 menit

Total Waktu 42 – 77 menit

No. Dokume4 No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman