Fisiopatología de la hipertensión

arterial
Wilmer Guzmán Ventura
INTERNISTA - NEFRÓLOGO
El riesgo de mortalidad cardiovascular aumenta con nivel de presión arterial
Diagnóstico
de
hipertensión
arterial

2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1
September 2018, Pages 3021–3104
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation,
and Management of High Blood Pressure in Adults
 Classification of hypertension stages according to blood pressure levels, presence of cardiovascular risk factors,
hypertension-mediated organ damage, or comorbidities.

BP = blood pressure; CKD = chronic kidney disease; CV = cardiovascular; DBP =

From: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
diastolic blood pressure; HMOD = hypertension-mediated organ damage; SBP =
Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339) systolic blood pressure; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation
Aspectos genéticos en
hipertensión arterial

Identificación monogénica 2%
HTA esencial >98%, poligénica
Combinación génica y ambiente
Factores determinantes de presión arterial

Contractilidad miocardio
Volumen intravascular

Activación simpática y
parasimpática

Distensibilidad vascular
Cambios funcionales y anatómicos en
arterias 100 a 400 µm) y arteriolas
Determinantes de la presión arterial
 Volumen intravascular
Depende de la acción del ion
sodio

El efecto del sodio en la presión arterial proviene del

hecho de que dicho ion está combinado con cloruro

Aumento del gasto cardiaco

Menor capacidad del riñón para excretar sodio

Mayor producción ALDOSTERONA que retiene sodio
El óxido nítrico media el aumento de resistencia vascular en personas sal sensibles

SVR: systemic vascular resistance

RVR: renal vascular resistance
ADMA: asymmetrical dimethyl arginine
ENaCs:epithelial sodium channels
 Función adrenérgica

c) Intensifica reabsorción de sodio 7. Relaja el músculo liso de los vasos y los dilata
 Barorreflejo: control de
presión a corto plazo
• Barorreceptor se activa por cambios posturales,
estrés emocional, cambios fisiológico o cambios de
volumen sanguíneo
• Se reajusta a un nivel mas alto por HTA sostenida
• Se reduce su actividad a presiones mas altas
• Cuando existe disfunción autonómica PA es muy lábil

CORTO PLAZO: reflejos adrenérgicos

LARGO PLAZO: función adrenérgica junto a
factores hormonales y volumétricos
Acción sobre receptores depende:
• Afinidad
• Número
• Eficiencia del acoplamiento
receptor/efector
Barorreflejo: control de
presión a acorto plazo

Bajo llenado arterial

Activación baro receptores de presión
Señales aferentes a NTS
Señales eferentes sistema nervioso simpático
Vasoconstricción periférica directa
Estimula SRAA-vasopresina
 Efectos del aumento de la actividad nerviosa
simpática renal sobre los tres neuroefectores renales

1. Células granulares
yuxtaglomerulares: aumenta
secreción de renina por
estimulación receptores
adrenérgicos β-1 (β 1)
2. Epitelio tubular: aumenta la
reabsorción tubular sodio
por estimulación receptores
adrenérgicos α-1β (α 1B )
3. Vasos renales disminuye
flujo sanguíneo renal por la
estimulación de los α 1A
La obesidad causa hipertensión por sobreactividad simpática

CB: cuerpo carotideo

El feocromocitoma causa hipertensión arterial por sobreactividad simpática
Componentes sistémico y tisular
del sistema de la renina y la
angiotensina
ESTÍMULOS DE RENINA
1. Menor transporte de ClNa parte distal de rama
gruesa del asa Henle (MACULA DENSA) Sintetizada en arteriolas renales aferentes
2. Disminución de presión en arteriola aferente
(mecanismo barorreceptor)
3. Disminución de estiramiento en arteriola aferente
4. Estimulación simpática β1 de células reninógenas

Sistema renina
angiotensina
RECEPTORES AT2
Induce vasodilatación
Mejora excreción de sodio

aldosterona
Inhibición proliferación celular
Inhibe formación de matriz
Efectos de la activación
del receptor AT1
Hipertensión arterial
renovascular
 Hipertensión
arterial por
hiperaldosteronismo
RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES

Enfermedad de Cushing
Sindrome de Cushing
Hiperaldosteronismo

Hipertensión
por cortisol
 RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES
Daño renal
Daño cardiaco
Disfunción endotelial
Mecanismos vasculares
en hipertensión arterial
RESISTENCIA depende de radio interior y distensibilidad arterial

Resistencia al flujo varía inversamente a cuarta potencia de radio

Por cambios estructurales, mecánicos o funcionales

Remodelado vascular en
hipertensión arterial

Disminución luz, aumenta resistencia:

• Hipertrofia (incremento tamaño y depósito de
matriz intercelular)
• Apoptosis
• Inflamación mínima
• Fibrosis vascular
ATEROESCLEROSIS disminuye elasticidad del vaso
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA PRESION ARTERIAL MEDIA
Y PRESION DE PULSO
(diferencial)
 Transporte iónico en células de músculo liso vascular

Los iones modulan tono y proliferación vasos

Se hace por cambios en Ph intracelular:
• Intercambio de iones Na+/H+
• Intercambio de HCO3−/Cl− que depende de
sodio y el que no depende
HIPERTENSIÓN ARTERIAL aumenta actividad
• Intercambiador Na+/H y tono vascular
• Este activa intercambio de Na+/Ca2+
• Aumenta calcio intracelular
• Aumenta contractibilidad
• Induce proliferación células del músculo liso
vascular por facilitar sensibilidad a mitógenos.
La hipertensión ocasiona hipertrofia ventricular izquierda
 Paradigma propuesto para la
inflamación y la activación de células
inmunitarias en la hipertensión

Estímulos sobre diversas áreas cerebrales

Inicio respuesta simpática y eleva PA
Aumenta producción renal IL-6
Incremento estrés vascular incrementa ROS,
quimiocinas y moléculas de adhesión
Proteínas endógenas forman neo antígenos
captados por CD y presentadas a LT
LT activado interaccionan con
monocitos/macrófagos, acumulándose en riñón
IL-6 y TGF-β induce producción IL-17 por LT
IL-17 y otras citocinas generadas por los
linfocitos promueven la producción de ROS en
el músculo liso vascular y el riñón, con el
resultado de vasoconstricción, retención de
sodio y, finalmente, hipertensión grave
Mecanismos de hipertensión arterial en diabetes
Mecanismos generales de hipertensión arterial esencial
Manifestaciones clínicas según causa de hipertensión arterial
 FISIOPATOLOGÍA DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Síndrome

Causa: anomalías estructurales y/o

funcionales.

Produce: disnea y/o fatiga y edema

y/o estertores pulmonares
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EXPULSIÓN < 40%
 CAUSAS DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA CON
FRACCIÓN DE
EXPULSIÓN > 40%

Los trastornos de gasto alto rara vez causan

insuficiencia cardiaca en corazón sano, sino
cuando hay cardiopatía estructural subyacente
CAUSAS “DESCONOCIDAS” DE Ocurre en 20-30% con
INSUFICIENCIA CARDIACA disminución FE

Se nombra miocardiopatía no
isquémica, dilatada o idiopática

Antecedentes infecciones virales o

toxinas: alcoholismo,
quimioterapia

Hereditarias o genes que codifican

proteínas citoesqueleto: desmina,
miosina, vinculina, laminina
INSUFICIENCIA CARDIACA

Súbito o insidioso daño con pérdida miositos

funcionales
FISIOPATOLOGÍA

Súbita o insidiosa incapacidad de generar

fuerza de contracción

Reducción de capacidad de bombeo del

corazón

Asintomáticos por activación de mecanismos

compensadores

Síntomas por falla de mecanismos

compensadores
 Activación sistemas de
renina-angiotensina-
aldosterona
MECANISMOS COMPENSADORES DE

Retención de sal y agua

Activación sistema nervioso
adrenérgico
INSUFICIENCIA CARDIACA

Aumento de contractilidad
miocárdica
Péptidos natriuréticos

Evita vasoconstricción
Prostaglandinas PGE2 y
periférica excesiva con
PGI2
vasodilatadores

Oxido nítrico
Modulación función según
genes, género, edad,
entorno
 Desconocido
MECANISMOS DESCOMPENSADORES DE

Incremento sostenido
INSUFICIENCIA CARDIACA

neurohormonal

Incremento sostenido
adrenérgico

Incremento sostenido
citocinas

Cambios adaptativos

REMODELACIÓN
VENTRICULAR
 Disfunción diastólica
CONSERVACIÓN FRACCION DE EXPULSIÓN
MECANISMOS INSUFICIENCIA CARDIACA CON

Aumento rigidez vascular

Insuficiencia renal Claudio Ronco et al. JACC 2008;52:1527-1539

 Hipertrofia miocitos

Mecanismos celulares de
remodelación ventricular Alteración contractibilidad miocitos

Necrosis, apoptosis y autofagia miocitos

Desensibilización de receptores adrenérgicos β

Anomalías producción energía y metabolismo

miocitos

Reorganización matriz extracelular

Disolución del colágeno estructural organizado

Sustitución por matriz de colágeno intersticial

 Mayor tensión mecánica miocito
Estímulos biológicos para
hipertrofia ventricular

Incremento neurohormonal:
noradrenalina, angiotensina II

Incremento citocinas inflamatorias TNF,

Incremento factores de crecimiento

TGF-β1

Estrés oxidativo
 Despolarización sarcolema cardiaco
Biología célula muscular
Ca2+ ingresa citoplasma
cardiaca

Activa salida de Ca2+ retículo

sarcoplásmico

Activa ciclo contracción relajación

Calcio vuelve a salir por intercambiador

Na+/Ca2+ y bomba sarcolémica de Ca2+

Sístole máxima concentración Ca 2+ y

diástole es mínima
Flujos de calcio en
acoplamiento
excitación
contracción
 PASOS DEL PROCESO
CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
Sistemas de señales
activados por
adrenérgica β.
 Disfunción trifosfatasa de
adenosina de Ca2+ de ret
sarcoplásmico (SERCA2A)
Activación neurohormonal y sobrecarga
mecánica sostenida

Disminuye captación calcio en

retículo sarcoplásmico
Cambios transcripción génica proteínas
de excitación-contracción y
acoplamineto
Hiperfosforila receptor para
rianodina que permite fuga de
MECANISMOS BÁSICOS DE calcio del SR

LA INSUFICIENCIA Miocitólisis

CARDIACA SISTÓLICA Menor expresión cadena pesada

miosina-α y mayor expresión
cadena pesada miosina-β
Interrupción uniones citoesqueléticas
entre las sarcómeras y la matriz
extracelular

MENOR CONTRACCIÓN y MENOR

FUNCIÓN SISTÓLICA
MECANISMOS BÁSICOS DE LA INSUFICIENCIA
En isquemia hay menor ATP y menor relajación
miocárdica

CARDIACA Disfunción diastólica

En hipertrofia o fibrosis hay menor
distensibilidad y retrasa llenado VI

Mayor frecuencia cardiaca acorta tiempo llenado

diastólico

La hipertrofia o mayor colágeno aumenta la

rigidez miocárdica

El aumento de presión de llenado telediastólicas

Aumenta presión en capilares pulmonares

 Cambios masa, forma y
REMODELAMIENTO VENTRICULAR
composición del ventrículo
izquierdo

Agrega carga mecánica y

GENERACIÓN DE

favorece progresión insuficiencia

cardiaca

Aumenta volumen telediastólico

Se produce adelgazamiento
pared

Dilatación ventricular
 Hipoperfusión
CONSECUENCIA DEL REMODELAMIENTO
subendocardio y menor
función VI

Estrés oxidativo y activación

génica TNF e IL 1β)
VENTRICULAR

Expresión génica por

dilatación Angiotensina II,
endotelina y TNF

Activación vías de
señalización de la
hipertrofia por distensión

Incremento tensión
músculos papilares
insuficiencia mitral
SINTOMAS INSUFICIENCIA CARDIACA FATIGA: disminución del gasto cardiaco, anemia,

DISNEA: estimulación receptores J por fuga capilar, menor distensibilidad pulmonar, aumento resistencia vías respiratorias,
fatiga muscular respiratoria, diafragma, anemia

ORTOPNEA y DISNEA PAROXISTICA NORCTURNA: redistribución de liquido en decúbito.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES: menor sensibilidad centros respiratorios a pCO2

ANOREXIA, NÁUSEAS, SACIEDAD PRECOZ: edema pared intestinal, congestión hepática

DOLOR ABDOMINAL: congestión hepática, distensión cápsula

 Evalúa tamaño y forma
corazón: cardiomegalia
RADIOGRAFÍA TORÁCICA
Líneas de Kerley

Congestión
peribronquial

Líquido en las cisuras

Derrame pleural

Determina otras causas

de disnea
ELECTROCARDIOGRAMA Valora ritmo cardiaco

Establece criterios
hipertrofia ventricular
izquierda

Evalúa antecedente de
infarto miocárdico (ondas Q)

Valora duración del complejo

QRS
 Ecocardiograma bidimensional con Doppler
IMÁGENES EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Tamaño y función ventricular izquierdo y

derecho

Fracción de expulsión (volumen

sistólico/volumen telediastólico)

Anomalías valvulares

Movilidad parietal regional

Dilatación auricular izquierda y derecha

Resonancia magnética características

antómicas y funcionales